Angiologia seminarium 3
TEMAT 1: PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ ŻYLNA
PRZYCZYNY PNŻ
WRODZONA- niewydolność występuje w postaci braku żył (APLAZJA) ich niedorozwoju (HIPOPLAZJA) lub nieprawidłowego rozwoju (ANGIODYSPLAZJA)
PIERWOTNA- rozwija się w wyniku działania nieznanych czynników etiologicznych
WTÓRNA- jest następstwem działania czynnika chorobotwórczego, którym zwykle jest zakrzepica żył głębokich (choroba zakrzepowo- zatorowa) rzadziej uraz
PATOLOGIA ŻYLAKÓW (dwie teorie)
HEMODYNAMICZNA (nadciśnienie żylne)
NIEWYDOLNOŚĆ ŚIANY ŻYLNEJ (zmiany w budowie, rozciągnięcie)
UKŁAD NACZYŃ ŻYLNICH: powierzchowne, łączne (przeszywające) głębokie (prowadzące krew do serca)
Ad A) TEORIA HEMODYNAMICZNA- czynnik sprawczy nadciśnienie hydrostatyczne w układzie żylnym, prowadzi do poszerzenia naczynia żylnego, wpływa na to m. in.: pionowa postawa ciała, wzmożone działanie tłoczni brzusznej, wzrost zastoju krwi w układzie żylnym, spowodowanym przez macicę kobiet w ciąży czy guzy, podwyższone ciśnienie uszkadza zastawki żył powierzchownych prowadząc do refleksu( masa cofająca się krwi stopniowo poszerza naczynie)
Ad B) TEORIA NIEWYDOLNOŚCI- na początku dochodzi do poszerzenia światła naczynia na skutek zmian chorobowych w jego ścianie, a to prowadzi do niewydolności zastawki i cofania się krwi
ŻYLAKI WTÓRNE-zespół pozakrzepowy kończyn dolnych jest najczęstszą postacią przewlekłej niewydolności żylnej, o etiologii wtórnej. Jego istotą jest upośledzenie pompy mięśniowej goleni ze wzrostem ciśnienia w układzie ciśnienia żył kończyn dolnych.
CZYNNIKI RYZYKA CHORÓB ŻYLNYCH
Wiek -40% mężczyźni, 50% kobiety po 70 roku życia, możliwość wystąpienia u młodych i postępowanie choroby
Płeć- K >M
Pozycja stojąca- czynnik pogarszający niewydolność żylna
Otyłość
Ciąża- jak okres większego uwidocznienia żylaków koniczyn dolnych
Czynniki genetyczne
Urazy komunikacyjne
Dieta ubogoresztkowa
Zaparcia- ucisk na tętnice biodrowe, wzrost ciśnienia w jamie brzusznej- rozszerzenie żył)
Zakrzepica żył głębokich
BADANIA
a) podmiotowe: ból, parastezje, zmiany zabarwienia, ucieplenia, omdlenia, objawy ubytkowe, czynniki ryzyka.
b) przedmiotowe
Inwazyjne- badanie fizykalne, próby wysiłkowe, USG, pletyzmografia, oksymetria przezskórna
Nieinwazyjne- laboratoryjne, TK, MR, angiografia, angioskopia, bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego
Objawy: poszerzenie naczyń podskórnych, tzw. Teleangiektazja, obrzęk, poszerzenie żył podskórnych.
Leczenie:
a) zachowawcze: kompresoterapia, farmakoterapia, elewacja kończyn, fizykoterapia.
b) chirurgiczne: usuniecie zmian żylnych, zniesienie nadciśnienia żylnego o obrzęku, trwały efekt kosmetyczny.
TEMAT 2: ROLA KOMPRESOTERAPII
KOMPRESOTERAPIA- polega na wytworzeniu stopniowego ucisku z najwyższym ciśnieniem na kosce, a najniższym pod kolanem, np. podczas zakładania bandaży należy utrzymać to samo napięcie- wówczas stopniowanie? Wynika ze wzrostu obwodu kończyn.
Celowe zastosowanie stopniowego ucisku uzyskuje się przez zastosowanie wielu praw i zasad:
PRAWO LAPLECEIA-(T- napięcie bandaża, N- ilość warstw, C- obwód kończyny, CW- szerokość bandaża)
SKUTECZNOŚĆ KOMPRESOTERAPII: właściwości materiału (napięcie elastyczność, rozciągliwość i dopasowanie), budowa kończyny, technika zakładania, chory i jego aktywność.
POMPA MIĘŚNIOWA-podczas aktywności mięśnie wywierają ucisk na żyły głębokie kierując krew w kierunku serca, zastawki natychmiast zapewniają jednokierunkowy przepływ i zapobiegają refleksowi podczas międzypoziomowego wzrostu ciśnienia.
(Efekt obniżenia ciśnienia- możliwy poprzez ułożenie kończyny na wysokości powyżej poziomu serca, bądź kompresoterapie )
FORMY KOMPRESOTPII
Pończochy elastyczne ( ciśnienie klasy A- 18-20 mmHg) tzw. profilaktyka
Pończochy kompresacyjne (KOMPRESACYJNE, ciśnienie 20-60 mmHg) tzw. lecznicze- niestosowane w miażdżycy
KLASY KOMPRESOTERAPII
Klasa I- 20-30mmHg
Klasa II- 30-40mmHg
Klasa III- 40-50mmHg
Klasa IV- 50-60mmHg
Dobieranie klasy wyznacza się przed wskaźnik kostka ramie + badanie dopplerowskie. Pończochy powinny być dobierane indywidualnie, powinny utrzymywać efektywne ciśnienie ucisku przez 6 miesięcy. Produkowane zgodnie z wymogami komisji ds. Standaryzacji.
INNE RODZAJE KOMPRESOTERAPII (wg, =CEAP)
Bez widocznych i badanych objawów żylnych C₀
Teleangiektazję lub /i żyły siateczkowate C₁
Żylaki C₂
Obrzęki C₃
Zmiany skórne w chorobach skór C₄
C4a- przebarwienia, wyprysk żylny
C4b- lipodermatosclerosis
Obok zmian skórnych jw. stwierdzamy obecność wygojonego owrzodzenia-C₅
Zmiany skórne jw. I występuje czynne owrzodzenie- C₆
(1/3 dolna część piszczelowa tylnia- najczęściej umiejscowione owrzodzenie, jej umiejscowienie zależy od stopnia zaawansowania niewydolności zastawek i żył)
OWRZODZENIE: powierzchowne, głębokie, drążące do powięzi i kości.
TEMAT 3: OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD CHORYM ZE ZWĘŻENIEM TĘTNIC SZYJNYCH
UNACZYNIENIE MÓZGU
Tętnice szyjne wewnętrzne: płaty+ jądra podkorowe, międzymózgowie+ gałki oczne
Tętnice kręgowe i podstawowe: płat potyliczny, móżdżek, część dolna i część środkowa pnia mózgu
Umiejscowienie zwężeń najczęściej przy rozwidleniu łuku aorty
UDAR- trzeci co do częstości, przyczyna zgonów i trwałego inwalidztwa, udary dzielimy na krwotoczne i niedokrwienne, 75-80% udarów niedokrwiennych w tym 20% spowodowane jest zwężeniem tętnicy szyjnych (wewnętrznej prawej i lewej)
CZYNNIKI UDARY NIEDOKRWIENNEGO
A) tzw. PEWNE
1. Związane ze stylem życia - przewlekły nikotynizm, alkoholizm, wiek, płeć męska, czynniki rodzinne i genetyczne
2. Chorobowe- miażdżyca tętnic, nadciśnienie tętnicze, choroby serca, podwyższone HT, fibrynogen i cukrzyca.
B) PRAWDOPODOBNE-doustne środki antykoncepcyjne, otyłość, dieta bogata w tłuszcze zwierzęce, wczesny zgon matki z przyczyn naczyniowych, warunki socjoekonomiczne, duża różnica ciśnień w kończynach górnych.
PRZYCZYNY BEZPOŚREDNIE NIEDOKRWIENIA MÓZGU
ZATOROWOŚĆ-spowodowane oderwaniem blaszki miażdżycowych i skrzeplin, zmiany miażdżycowe najczęściej zlokalizowane w tętnicy szyjnej wspólnej, po oderwaniu mogą przedostać się do tętnicy wewnątrzczaszkowych rozległość obszaru niedokrwienia mózgu zależy wówczas od wielkości światła zatknięciem tętnicy.
ZABURZENIA HEMODYNAMICZNE - zmienne zmniejszenie przepływu krwi u chorych ze zwężeniem tętnic szyjnych > 70% aż do całkowitego zamknięcia przedczaszkowego odcinka tętnicy szyjnej (tzw. udar masywny)
OBJAWY NIEDOKRWIENNE MÓZGU
Zaburzenia ruchowe (niedowłady i porażenia kończyn po stronie przeciwnej do zwężenia tętnicy, częściej kończyna górna niż dolna)
Zaburzenia czuciowe- znieczulenie lub przeczulice, parastezje, po stronie przeciwnej niż zwężenie tętnicy szyjnej
Zaburzenia widzenia- zaburzenia przemijające lub trwałe, występujące po stronie zwężenia tętnicy- zaburzenie jednooczne, chwilowa ślepota, połowicze lub kwadratowy ubytek w polu widzenia
Zaburzenia mowy- zarówno zaburzenia ruchowe jak i czuciowe w typie afazji- zaburzenie mowy występują w przypadku niedokrwienia dominującej półkuli mózgu
Objawy niespecyficzne- grupa niecharakterystycznych objawów spowodowanych niedokrwieniem mózgu tj. bóle i zawroty głowy, zaburzenia świadomości, szum w uszach czy zaburzenia równowagi
OBJAWY NASILENIA OBJAWÓW NIEDOKRIWENNYCH MÓZGU
Bezobjawowe zwężenie tętnic szyjnych->
1. Przemijający udar niedokrwienny (TIA) Słabo znaczące objawy <24h
2. Odwracalny udar niedokrwienny (RIND) objawy neurologiczne utrzymujące się >24h <3 tygodnie
3. Udar postępujący (SE) - objawy stopniowo się nasilają w przeciągu 24h
4. Udar dokonany (CS) - trwałe deficyty neurologiczne, nieodwracalne zmiany- śmierć neuronów
WSKAZANIA DO ZABIEGU
Zwężenie ≥70% u chorych, u których stwierdzono: pojedyncze lub mnogie epizody TIA w ciągu 6 miesięcy, mały udar (objawy neurologiczne niezaburzaną czynności życiowych) w okresie ostatnich 6 miesięcy)
Bezobjawowe zwężenie większe lub równe 70% w chorych powyżej 75 lat
Wskazanie jednostronne udrożnieni przed operacyjne na aorcie ( tętnice aorty brzusznej, zespól Lerishe'a) lub albo jednoznacznie operacja kardiologiczna
PRZECIWSKAZANIA DO ZABIEGU
Ciężkie schorzenia innych narządów i spodziewany krótki czas przeżycia (6-12 miesięcy)
Ciężki udar dokonany (CS) lub postępujący (SC)
Całkowita niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej (skrzeplina z reguły wypełnienia całą tętnice)
Choroby układu krążenia
LECZENIE
Leczenie operacyjne
Klasyczna- ENDEREKTOMIA (podczas zabiegu pacjent przytomny- zachowanie kontaktu z pacjentem + leki przeciwzakrzepowe)
Przez naczyniowy (stenty i balonikowanie)
PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU: wyjaśnienie sposobu znieczulenia, pole operacyjne, badania laboratoryjne, pomiary, ustalenie stosowania farmakoterapii
OPIEKA POOPERACYJNA
Zapewnienie bezpieczeństwa (fizyczne + psychiczne)
Pomoc w zaspokojeniu potrzeb fizjologicznych
Kontrola paramentów życiowych CRR, tętno- obie kończyny górne, oddechy)
Monitorowanie stanu świadomości i objawów neurologicznych
Ocena stanu opatrunku
Ocena drenażu Redona
Ocena natężenia bólu
Unieruchomienie adekwatne do potrzeb
Ocena siły mięśniowej (np. uścisk dłoni)
POWIKŁANIA
a) ogólne: spadek ciśnienia, wzrost ciśnienia ( niedotlenienie, obrzęk mózgu) zaburzenia rytmu serca, zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca, niewydolność oddechowa
b) miejscowe: ostry zakrzep tętnicy szyjnej, oderwanie skrzepliny (udar), krwawienie, przekrwienie mózgu (bóle: głowy, oka, twarzy, drgawki)