............................................... ................................................

(nazwisko i imię zgłaszającego) (miejscowość i data)

...............................................

(stanowisko służbowe)

ZGŁOSZENIE WYPADKU PRZY PRACY

1. Informuję, że w dniu............................r. o godz ...... uległem wypadkowi przy pracy. Wypadek nastąpił w następujących okolicznościach ............................

.................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. W związku z wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący sposób:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Świadkowie mojego wypadku (imię nazwisko, miejsce zamieszkania, telefon)

a) ............................................................................................................................. .................................................................................................................................
b) ............................................................................................................................. .................................................................................................................................
4. Potwierdzeniem doznanych przeze mnie uszkodzeń ciała jest następująca dokumentacja medyczna:

a)..............................................................................................................................b)..............................................................................................................................c)..............................................................................................................................

...............................................................

(podpis poszkodowanego)

1

---