ŚWIEŻY ZAWAŁ SERCA - LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
Leczenie przedszpitalne:
Unieruchomienie.
Leki przeciwbólowe.
Jeżeli są powikłania to rozpocząć ich leczenie (zaburzenia rytmu, obrzęk płuc, wstrząs).
Szybkie umieszczenie w szpitalu.
Ad.2
PETIDYNA ( DOLARGAN)
działa ośrodkowo jak MORFINA,
działanie cholinolityczne,
po podaniu i.v. działanie przeciwbólowe po 10 min i utrzymuje się 4 h,
80 -100 mg PETIDYNY odpowiada działaniu przeciwbólowemu 10 mg MORFINY,
słabiej niż MORFINA kurczy mięśnie gładkie, nie podwyższa ciśnienia w drogach żółciowych - można ja stosować w kolce żółciowej i nerkowej,
u osób uzależnionych powoduje rozszerzenie źrenic - znaczenie diagnostyczne
Neuroleptoanalgezja: DROPERIDOL + FENTANYL
działanie po 3 - 12 min i utrzymuje się 20 30 min, bo FENTANYL ma krótki okres półtrwania,
działanie DROPERIDOLU utrzymuje się do 12 h.
PENTAZOCYNA ( FORTRAL)
jest ago-antagonistą receptora opioidowego,
30 - 50 mg PENTAZOCYNY odpowiada działaniu przeciwbólowemu 10 mg MORFINY,
działanie przeciwbólowe utrzymuje się 3 h,
dość dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego,
większe dawki powodują: ↑RR i ↑HR, bo uwalniają aminy katecholowe, czasami po nich objawy psychomimetyczne: niepokój, myśli obsesyjne, omamy,
jej przedawkowanie znosi wyłącznie NALOKSON
Chorego powinno się przewozić w pozycji leżącej
Ad.3
Zaburzenia rytmu serca: częstoskurcz nadkomorowy, komorowy, pobudzenia ektopowe:
LIDOKAINA i.v. 70 100 mg, wstrzykujemy wolno przez kilka minut.
Obrzęk płuc:
FUROSEMID i.v. 20 -40 mg.
Wstrząs:
HYDROKORTYZON i.v. 300 -600 mg + wlew z DEKSTRANU lub DOBUTAMINY 250 mg/500 ml 5% glukozy 2,5 - 10 mg/ kg/mc/min 10 -35 kropli/min.
Przeciwbólowe:
FENTANYL 0,1 mg (2 ml) + DEHYDROBENZPERIDOL 5 mg (2 ml) + ochronnie na ośrodek oddechowy : NALORFINA 2 mg (2 ml).
PETIDYNA (DOLARGAN) 25 - 50 mg i.v. lub 50 - 100 mg i.m.,
PENTAZOCYNA ( FORTRAL) 30 mg i.v. lub i.m.
MORFINA 10 - 20 mg i.m. lub 5 - 10 mg i.v.
Przyczyny zwężenia światła naczynia wieńcowego:
agregacja płytek krwi,
skrzeplina,
pęknięcie płytki miażdżycowej.
Leczenie trombolityczne:
STREPTOKINAZA (SK)
TKANKOWY AKTYWATOR PLAZMINOGENU (t - PA)
Istotny jest czas : najkorzystniejszy efekt, gdy lek jest podany w ciągu pierwszych 3 godzin od dokonania zawału (ale dobre wyniki również w pierwszych 12 godzinach)
SK do 12 h (słabszy efekt trombolityczny)
t - PA do 6 h ( silniejszy efekt trombolityczny)
SK 1,5 mln.j / 60 min - stały wlew dożylny
HEPARYNA 50 - 100 mg i.v. i dalej wlew 10 mg / h
ASA 80 -160 mg / 24 h
t-PA : 15 mg - bolus
0,75 mg / kg m.c. przez 30 min. (max. 50 mg)
0,50 mg / kg m.c. przez 60 min (max. 35 mg)
całkowita dawka : 100 mg
+ HEPARYNA i.v. 500 j.m. - bolus i dalej wlew 1000 j.m. / h
Przeciwwskazania do terapii fibrynolitycznej:
czynna choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,
skaza krwotoczna,
stan po udarze,
stan po reanimacji,
ciąża,
niekontrolowane ciśnienie tętnicze (200 / 110 mm Hg),
alergia.
Leczenie zmierzające do ograniczenia strefy zawału:
AZOTANY
W ostrej fazie dożylnie ( zwłaszcza w zawale ściany przedniej) 40 - 180 μg / min wlew. Jeżeli przy wlewie RR spadnie o 30 % lub HR wzrośnie o 30%, to przerywamy.
W ostrej niewydolności wieńcowej, gdy ↑↑ LVFP i ↓ RR, podajemy AZOTANY + leki o działaniu inotropowym (+):
NITORGLICERYNA (ISOKET, ISO MACK) 30 - 180 μg / min - rozszerza naczynia żylne, następuje spadek powrotu żylnego, spadek ciśnienia, spadek napełniania komory lewej, spadek obciążenia wstępnego lewej komory (↓ LVFP), przyczynia się to do lepszego jej opróżniania.
+ DOBUTAMINA 2,5 - 10 μg / kg m.c. / min
Celem tej terapii jest: ↓ preload,↑ wzrost siły skurczu, poprawa pojemności minutowej i ograniczenie strefy zawału.
B- ADRENOLITYKI
Gdy zawał jest rozległy i upośledzona jest funkcja lewej komory - to występuje wstrząs i nagły zgon, dlatego trzeba ograniczyć rozległość zawału (tromboliza) i zmniejszyć zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen (β-adrenolityki)
β-adrenolityki zapobiegają napadom migotania komór we wczesnej fazie zawału.
Przeciwwskazania do podawania β-adrenolityków:
stany spastyczne oskrzeli,
ostra niewydolność serca,
mała frakcja wyrzutowa,
blok przedsionkowo-komorowy
PROPRANOLOL 5 - 8 mg i.v. (5 min), później 40 mg / 24 h
ATENOLOL 5 mg i.v., później 50 mg p.o.
METOPROLOL 15 mg i.v., 50 mg p.o. co 8 h przez 2 dni
Trzeba stale monitorować rytm serca i RR ( ewentualnie podawać IZOPRENALINĘ, ATROPINĘ)
ANTAGONOŚCI KANAŁÓW WAPNIOWYCH:
U chorych z zawałem niepełnościennym (brak Q, spazm naczyniowy, niepełna okluzja naczynia po częściowym rozpuszczeniu skrzepliny. U tych chorych proces chorobowy jest ciągle nie zakończony - ANTAGONIŚCI WAPNIA przeciwdziałają powikłaniom:
WERAPAMIL
DILTIAZEM
INHIBITORY ACE
W rozległym zawale, z małą frakcja wyrzutową (mała EF).
W 2 - 3 dobie po zawale ( 6,25 mg KAPTOPRILU , 2,5 mg ENALAPRILU)
Z powodu braku dopływu tlenu spada ilość ATP, następuje zmiana glikolizy na beztlenową i spadek pH. Z powodu spadku ATP źle funkcjonuje pompa sodowa - następuje wzrost stężenia Na w miocytach, które są pozbawione glukozy.
↑N a+ powoduje wymianę Na + na Ca2+, co z kolei powoduje ↑Ca w miocytach - przykurcz niedokrwienny. Działanie kardioprotekcyjne mają : witamina E, B-ADRENOLITYKI, AZOTANY, INHIBITORY ACE.
TRIMETAZYDYNA
Podtrzymuje produkcje ATP, opóźnia wystąpienie glikolizy beztlenowej, przeciwdziała powstawaniu wolnych rodników, zmniejsza kwasicę.
W stabilnej dusznicy bolesnej podawana jest w dawce 3 x 20 mg.
3