ZAWAŁ SERCA

Data badania:

Imię i nazwisko:

Wiek:

Płeć :

Zawód:

Kiedy wystąpił zawał?

Czy był to pierwszy zawał w życiu chorego?

Czy chory ma stwierdzone nadciśnienie? Jeśli tak to od kiedy?

Czy chory ma stwierdzoną chorobę niedokrwienną serca? Jeśli tak to od kiedy?

Klasa CCS ChnS:

Nikotynizm

• W jakim wieku rozpoczęły się próby palenia papierosów?.......................rok życia

• W jakim wieku zaczęła Pani/zaczął Pan palić papierosy regularnie?......... rok życia

Przez ile lat palił(a) Pan/Pani papierosy? …………. Ile sztuk dziennie?.................

Czy próbował Pan rzucać palenie? Tak  Nie  Ile razy?................

Jaki był najdłuższy okres kiedy udało się Pani/Panu rzucić palenie?....................miesięcy

Czy Pani/Pana rodzice palili? Matka….. Ojciec……

Wynik testu motywacji do rzucenia palenia:

Wynik testu Fagerströma (ocena stopnia uzależnienia od nikotyny):