STEMI I NSTEMI

LECZENIE

Aleksandra Rejus GS 45
III LEK

OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY (OZW)

Zespół objawów chorobowych

wywołanych gwałtownym zmniejszeniem

przepływu krwi przez naczynia wieńcowe i

w konsekwencji niedotlenieniem mięśnia

sercowego.

POSTACIE KLINICZNE OZW

•

Niestabilna dusznica bolesna

•

STEMI

•

NSTEMI

•

Nagła śmierć sercowa

NIESTABILNA DUSZNICA BOLESNA

•

Brak martwicy komórek serca;

•

Mioglobina, troponina i CK-MB ujemne;

•

Ból w spoczynku, dłużej niż 20 minut

•

Ból występuje: coraz częściej, przy coraz

mniejszym wysiłku i trwa coraz dłużej

LECZENIE- MONA

M

orfina (ból, duszność)

O

xygen (gdy saturacja <95%)

N

itrogliceryna (jeżeli nie ma niskiego

ciśnienia)

A

spiryna (jeśli nie ma uczulenia lub skazy

krwotocznej)

ROZPOZNANIE ZAWAŁU SERCA

Według aktualnych wytycznych zawał

serca rozpoznaje się na podstawie bólu

w klatce piersiowej trwającego co

najmniej 20 minut i nieustępującego po

przyjęciu nitrogliceryny.

BÓL, DYSKOMFORT W KLATCE PIERSIOWEJ

Statystycznie na 100 chorych zgłaszających

się z takimi dolegliwościami 20-25 ma

dolegliwości wieńcowe.

Na 100 chorych z dolegliwościami

wieńcowymi:



40 cierpi na niestabilną dusznicę bolesną



40 ma NSTEMI



20 ma STEMI

STEMI

(ST- SEGMENT ELEVATION

MYOCARDIAL INFARCTION)



Czyli zawał serca z uniesieniem odcinka ST.



Występuje gdy nagle uformuje się zakrzep

całkowicie blokujący tętnicę wieńcową.

Ten typ zawału może spowodować rozległe

uszkodzenia mięśnia sercowego.



Priorytetem w leczeniu STEMI jest szybkie

odblokowanie tętnicy, co umożliwia

uratowanie od martwicy jak największej

części serca.



w STEMI naczynie jest zamknięte na

ponad 60 minut



Duży obszar martwicy mięśnia

sercowego na pełną grubość jego

ściany

INNE WSKAZÓWKI DO

ROZPOZNANIA



Choroba wieńcowa w wywiadzie



Promieniowanie bólu do szyi, żuchwy lub

lewego ramienia



Nudności, wymioty, duszność, kołatanie

serca, omdlenie

ROZPOZNANIE STEMI



Stwierdzenie uniesienia odcinka ST w dwóch

sąsiadujących odprowadzeniach;



Oznaczenie troponiny sercowej T lub I;



Koronarografia w trybie pilnym;



Echokardiografia dwuwymiarowa.

ALGORYTM POSTĘPOWANIA

PCI



Czyli przezskórna interwencja wieńcowa



Celem jest podjęcie jej w przeciągu 90 minut od

pierwszego kontaktu z pacjentem



Jeśli w szpitalu nie ma warunków do wykonania

PCI – skuteczną opcją jest leczenie

farmakologiczne- FIBRYNOLITYCZNE



Leki fibrynolityczne otwierają tętnicę poprzez

rozpuszczenie zakrzepu

TIME IS MUSCLE

CZAS TO MIĘSIEŃ

MONACH

M

orfina 5-10 mg dożylnie

O

xygen 10-12 l/min

N

itrogliceryna 0,5 mg podjęzykowo

A

spiryna 300 mg doustnie

C

lopidogrel 300 mg NSTEMI/600 mg

STEMI

H

eparyna 5000 j. dożylnie

LECZENIE-ZALECENIA

ZWALCZANIE BÓLU



podać opioidy, np. morfinę dożylnie w

miareczkowanych dawkach. Pierwsza dawka 5 mg,

potem 2 mg co 5 minut- do ustąpienia bólu lub

wystąpienia działań niepożądanych



skutki uboczne: nudności, wymioty, hipotensja z

bradykardią, depresja oddychania



można podać jednocześnie lek przeciwwymiotny

-hipotensja i bradykardia ustępują po podaniu atropiny
-depresja oddychania ustępuje po podaniu naloksonu

CEL LECZENIA PRZECIWBÓLOWEGO



Poprawa samopoczucia chorego



Ból powoduje niekorzystne objawy ze strony

układu krążenia: wzrost ciśnienia krwi,

zwiększenie objętości wyrzutowej,

przyspieszenie czynności serca



Te zmiany zaburzają równowagę

metaboliczną serca- mogą prowadzić do

poszerzenia obszaru zawału.

ZWALCZANIE DUSZNOŚCI

-zastosować TLEN u chorych z hipoksemią

(saturacja <95%), dusznością lub ostrą

niewydolnością serca

ZWALCZANIE LĘKU

-należy ROZWAŻYĆ podanie środka

uspokajającego u chorych odczuwających

silny lęk

OGRANICZENIE STREFY NIEDOKRWIENIA:

NITROGLICERYNA



W świeżym zawale serca



znosi bóle niedokrwienne; zapobiega

obrzękowi płuc/usuwa go/łagodzi; zapobiega

nawrotom bólów zawałowych



zmniejsza ciśnienie końcowo rozkurczowe w LK



ułatwia przepływ w podwsierdziowych

warstwach mięśnia sercowego

NITROGLICERYNA



Te właściwości powodują zmniejszenie obszaru

niedokrwienia wokół ogniska martwicy.



WLEW DOŻYLNY, 5 ug/min, zwiększa się

stopniowo dawkę do 90 ug/min, utrzymuje

przez kilka dni



Po tym czasie azotany doustnie

LEKI Β-ADRENOLITYCZNE



Zmniejszają i opanowują ból niedokrwienny



Wstrzymują poszerzanie obszaru zawałowego

a nawet zmniejszają go



Zapobiegają wtórnemu zawałowi i groźnym

zaburzeniom rytmu serca

LEKI Β-ADRENOLITYCZNE



Podajemy w ciągu pierwszych kilku godzin od

wystąpienia zawału



Podanie DOŻYLNE 5-10 mg propranololu lub 15 mg

metoprololu, najlepiej w 2-3 porcjach



Monitorować ciśnienie i akcję serca. Gdy ciśnienie<90

mmHg lub akcja serca <40/min PRZERWAĆ

podawanie!



Kontynuować podawanie doustne po 15-30 minutach

od wlewu. (Np. 100-200 mg metoprololu/dobę)

LEKI Β-ADRENOLITYCZNE

PRZECIWWSKAZANIA



blok przedsionkowo-komorowy



ciśnienie skurczowe <100 mmHg



ostra niewydolność krążenia



częstość akcji serca <50/min



dychawica oskrzelowa w wywiadzie

LECZENIE FIBRYNOLITYCZNE



Podjąć w przeciągu 30 minut od pierwszego kontaktu

medycznego!



Zmniejsza śmiertelność i obszar zawału



Usprawnia czynność komór



Jeśli po 60 minutach uniesienie odcinka ST zmniejszy

się o <50% LECZENIE FIBRYNOLITYCZNE JEST

NIESKUTECZNE- podjąć ratunkową PCI

LECZENIE FIBRYNOLITYCZNE



Tenekteplaza (TNK-tPA) : pojedyncze wstrzyknięcie dożylne

30/35/40/45/50 mg w zależności od masy ciała od 60 do

powyżej 90 kg.



Alteplaza (t-PA) : 15 mg dożylnie; 0,75 mg/kg mc w ciągu 30

minut; potem 0,5 mg/kg mc w ciągu 60 minut dożylnie



Reteplaza (r-PA) : 2 wstrzyknięcia dożylne po 10 j. w odstępie

30 minut



Streptokinaza : 1,5 mln j. w ciągu 30-60 minut dożylnie

(REAKCJE ALERGICZNE U 1/3 PACJENTÓW)

PRZECIWWSKAZANIA DO LECZENIA

FIBRYNOLITYCZNEGO

a)

BEZWGLĘDNE



Przebyty krwotok wewnątrzczaszkowy lub udar mózgu o

nieznanej etiologii



Udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy



Uszkodzenie/nowotwór/malformacja tętniczo-żylna OUN



Poważny uraz/operacja/obrażenia głowy w ciągu ostatnich 3

tygodni



Krwawienie do przewodu pokarmowego w ciągu ostatniego

miesiąca



Znana skaza krwotoczna



Rozwarstwienie aorty



Nakłucie w miejscu niedającym się ucisnąć wykonane w ciągu

ostatnich 24 h ( biopsja wątroby, nakłucie lędźwiowe)

PRZECIWWSKAZANIA DO LECZENIA

FIBRYNOLITYCZNEGO

b) WZGLĘDNE



Napad przemijającego niedokrwienia mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy



Leczenie doustnym antykoagulantem



Ciąża i pierwszy tydzień połogu



Oporne nadciśnienie tętnicze (skurczowe> 180 mmHg i/lub rozkurczowe>110

mmHg)



Zaawansowana choroba wątroby



Infekcyjne zapalenie wsierdzia



Czynny wrzód trawienny



Przedłużona lub urazowa resuscytacja

ZALECENIA DOTYCZĄCE LECZENIA

FIBRYNOLITYCZNEGO



Stosować w ciągu 12 h od wystąpienia

objawów podmiotowych u chorych bez

przeciwwskazań, jeśli pierwotna PCI nie może

zostać wykonana w czasie 120 min od

pierwszego kontaktu medycznego.



Jeśli to możliwe rozpocząć leczenie przed

przewiezieniem chorego do szpitala.

LEKI PRZECIWPŁYTKOWE



Podajemy po lekach fibrynolitycznych



ASA : dawka początkowa 150-500 mg

doustnie lub 250 mg dożylnie



Klopidogrel : dawka nasycająca 300 mg

doustnie, następnie dawka podtrzymująca 75

mg/d

SZCZEGÓLNE SYTUACJE



Chory zażył aspirynę - nie podawać ASA



Chory zażył klopidogrel - nie podawać

klopidogrelu



Chory zażył acenokumarol - nie podawać

heparyny, podać leki przeciwpłytkowe

LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE



U chorych leczonych fibrynolitykami

zaleca się stosowanie leku

przeciwkrzepliwego do czasu

rewaskularyzacji lub zakończenia

hospitalizacji



Pozwala to uniknąć ponownego

zamknięcia naczynia

LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE



HNF (heparyna niefrakcjonowana) : 60 j./kg we

wstrzyknięciu dożylnym, następnie wlew dożylny

12 j./kg przez 24-48h



Enoksaparyna : 30 mg we wstrzyknięciu dożylnym;

po 15 minutach 1mg/kg podskórnie co 12h aż do

wypisania ze szpitala lub przez 8d



Fondaparynuks : 2,5 mg dożylnie; następnie

podskórnie po 2,5 mg raz dziennie do

wypisu/przez 8d

STEMI: PODSUMOWANIE-

KOLEJNOŚĆ LECZENIA

1.

Lek przeciwbólowy dożylnie

2.

Podłączyć tlen do oddychania u chorych z dusznością

3.

Nitrogliceryna podjęzykowo

(jeśli ciśnienie skurczowe

przekracza 90mmHg)

4.

Aspiryna- tabletka niepowlekana

5.

Leki fibrynolityczne

6.

Leki przeciwzakrzepowe

7.

Beta- blokery

8.

Inhibitory ACE i statyny

9.

Leki uspokajające i hipoglikemiczne w razie potrzeby

PRZYPADEK KLINICZNY 1

76-letnia otyła kobieta z wieloletnim, źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym i z

hipercholesterolemią, została przeniesiona do kliniki z innego szpitala w ramach ostrego dyżuru

hemodynamicznego z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego (OZW). Ból w klatce piersiowej z

promieniowaniem do żuchwy i lewego barku wystąpił 2 godziny wcześniej.
W badaniu podmiotowym: nawracający od około miesiąca ból o charakterze dławicowym,

występujący niezależnie od wysiłku fizycznego i ustępujący samoistnie.
W wywiadzie rodzinnym: udar mózgu u siostry w 62. roku życia.
W badaniu przedmiotowym przy przyjęciu stwierdzono: ciśnienie tętnicze 183/99 mm Hg, tętno miarowe

75/min, wzrost 156 cm, masa ciała 75 kg, BMI 30 kg/m2, obwód talii 100 cm (>88 cm – otyłość brzuszna),

bez innych nieprawidłowości.

EKG: rytm zatokowy miarowy, o częstotliwości

60/min, odstęp PQ 200 ms; patologiczny załamek Q

w odprowadzeniu III, uniesienie odcinka ST w

odprowadzeniach II, III, aVF, V6 o charakterze fali

Pardeego oraz poziome uniesienia odcinka ST w

odprowadzeniach V3–V5 maksymalnie o 1,5 mm,

obniżenie odcinka ST w odprowadzeniu aVL

ROZPOZNANIE: ZAWAŁ SERCA Z UNIESIENIEM ODCINKA ST

Postępowanie i leczenie



Koronarografia w trybie pilnym: stwierdzono zwężoną, a

następnie zamkniętą prawą tętnicę wieńcową w odcinku

dystalnym. Pozostałe naczynia bez zwężeń.



Przedszpitalnie 300 mg ASA



Po koronarografii tikagrelor w dawce 180 mg jako

przygotowanie do leczenia inwazyjnego



PCI



W okresie okołozabiegowym 5000 IU heparyny

niefrakcjonowanej



Chorą przekazano do dalszego leczenia na oddział

intensywnej opieki kardiologicznej

NSTEMI

(NON-ST ELEVATION MYOCARDIAL

INFARCTION)



Zamknięcie naczynia wieńcowego na 20-60 min lub

niecałkowite jego zamknięcie



Niewielki obszar martwicy



Innego rodzaju zakrzep niż w STEMI



Leczenie fibrynolityczne NIEEFEKTYWNE



PCI nie jest priorytetem

OBJAWY



Ból w klatce piersiowej



Duszność



Nudności, wymioty, pocenie

się



Palpitacje

NSTEMI- STREFA PÓŁCIENIA

Lub inaczej ciśnienia- PRES:

P

ain –

typowy ból

R

isk factors –

obecność czynników ryzyka zawału

(nadciśnienie, choroba wieńcowa, zawał/udar mózgu,

otyłość, palenie, cukrzyca)

E

KG –

zmiany niecharakterystyczne: obniżki ST, wysokie,

szpiczaste T

S

igns –

objawy kliniczne uszkodzenia serca: arytmia, spadek

ciśnienia, wstrząs, duszność, zastój w krążeniu płucnym, lęk

PRES- CECHY KLINICZNE ZAWAŁU

SERCA

PRES upoważnia do podejrzewania

zawału NSTEMI

zanim

inne badania

potwierdzą takie rozpoznanie – tzw.

wyjście z półcienia

ROZPOZNANIE NSTEMI



EKG: brak patologicznego załamka Q, brak

uniesienia odcinka ST



W badaniu enzymatycznym krwi dodatnio:

mioglobina, troponina, CK-MB

LECZENIE NSTEMI



Podłączyć tlen



Podać lek przeciwbólowy: 10 mg morfiny dożylnie,

może zajść konieczność powtórnego podania



Terapia przeciwpłytkowa:

Zapobiega agregacji płytek w tętnicy wieńcowej.

Podać doustnie kwas acetylosalicylowy: 250-500

mg. Leczenie kontynuować dożywotnio, po 100

mg/d.

LECZENIE NSTEMI



terapia przeciwzakrzepowa:

Zapobiega ponownemu powstaniu zakrzepu i

powikłaniom.

-Enoksaparyna: 1mg/kg mc podskórnie, 2x dziennie
-Dalteparyna: 120 j./kg mc podskórnie, 2x dziennie
-Fondaparynuks: 2,5 mg dziennie podskórnie

Β- BLOKERY

Redukują arytmie, obniżają częstość akcji serca,

ciśnienie krwi i zapotrzebowanie metaboliczne

mięśnia sercowego na tlen.
-Doustnie: atenolol 25-50 mg 2x dziennie; metoprolol

25-50 mg 2x dziennie; bisoprolol 5 mg raz dziennie.
-Dożylnie: atenolol 5-10mg, metoprolol 5-15 mg co 5

minut – u pacjentów z nadciśnieniem lub

tachykardią

Β-BLOKERY

Unikamy podawania beta-

blokerów:



w niewydolności serca,



w bloku przedsionkowo-

komorowym,



w niedociśnieniu,



w bradykardii.

AZOTANY



Rozszerzają naczynia i znoszą ból.



Początkowo podawane podpoliczkowo lub

podjęzykowo



Jeśli po 3 dawkach co 5 minut pacjent nadal

odczuwa ból w klatce piersiowej, podać dożylnie

triazotan glicerolu 0,6-1,2 mg/h aż do ustąpienia

bólu lub spadku ciśnienia skurczowego poniżej

100 mmHg



Doustne lub podjęzykowe azotany podawać po

ustąpieniu bólu

STATYNY

Niezależnie od poziomu cholesterolu u

pacjenta, wszyscy po NSTEMI powinni

otrzymać statyny, np. atorwastatynę,

prawastatynę- 40 mg/d.

STATYNY

Oprócz obniżenia poziomu cholesterolu

statyny redukują wielkość blaszki

miażdżycowej, powodując w niej

dominację wzmacniających blaszkę

włókien kolagenowych

. W efekcie

światło naczynia wieńcowego zostaje

poszerzone.

INHIBITORY ACE



Inhibitory ACE: ramipril, kaptopril podajemy 1-2

dni po NSTEMI. Leczenie inhibitorami

konwertazy angiotensyny redukuje

przebudowę mięśniówki komór, zapobiega

niewydolności serca i zmniejsza ryzyko

ponownego zawału.

ARB

ANTAGONIŚCI RECEPTORA ANGIOTENSYNY II



Inhibitory ACE mogą powodować

uporczywy suchy kaszel. W związku z tym

alternatywą są ARB- walsartan, losartan,

kandesartan.

LEKI PRZECIWBÓLOWE

Do zwalczania bólu zastosować silne

analgetyki, jak siarczan morfiny: 10 mg

powoli dożylnie lub podskórnie.

LEKI USPOKAJAJĄCE

Tzw

. trankwilizery do uspokojenia

psychicznego pacjentów

odczuwających duży lęk.

Np. diazepam 5-10 mg powoli dożylnie

lub podskórnie.

Podejrzenie OZW w wywiadzie

EKG natychmiast

STEMI nie ma STEMI

MONACH

podejrzenie NSTEMI

nie ma podejrzenia NSTEMI

Hemodynamika

MONACH

MONA

Hemodynamika

SOR

PRZYPADEK KLINICZNY 2

70-letni mężczyzna został przyjęty do szpitala z powodu nawracających od około 2 tygodni

dolegliwości dławicowych (ból i uczucie ucisku za mostkiem), które występowały w spoczynku, a

ustępowały w ciągu 5–15 minut po przyjęciu nitrogliceryny. W ciągu ostatnich kilku tygodni nasilały się

wysiłkowe dolegliwości dławicowe z towarzyszącą dusznością. Chory przebył 4 lata temu zawał ściany

dolnej serca z uniesieniem odcinka ST – wykonano wówczas pierwotną PCI prawej tętnicy wieńcowej z

wszczepieniem stentu. Przed 15 laty wykryto u niego nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemię, a 10 lat temu

cukrzycę typu 2 (otrzymuje doustne leki hipoglikemizujące). Dotąd przyjmował następujące leki:

metoprolol 25 mg 2 x dziennie, enalapryl 10 mg 2 x dziennie, kwas acetylosalicylowy (ASA) 75 mg raz

dziennie, gliklazyd 80 mg raz dziennie, simwastatynę 20 mg raz dziennie.

Przy przyjęciu stwierdzono:
1) masa ciała 97 kg, BMI 32 kg/m2
2) rytm serca miarowy o częstotliwości 89/min
3) ciśnienie tętnicze 160/100 mm Hg
4) EKG– rytm zatokowy miarowy o częstotliwości 89/min, normogram, patologiczne załamki Q w odprowadzeniach II,

III i aVF, ujemne załamki T w II, III, aVF, przetrwałe uniesienie odcinka ST o 1 mm w III i o 0,5 mm w aVF, QS w V1–V5
5) RTG klatki piersiowej: powiększona sylwetka serca, bez cech zastoju w krążeniu płucnym.

ROZPOZNANIE: OZW BEZ UNIESIENIA ODCINKA ST

Postępowanie i leczenie
1) wlew insuliny krótko działającej pod kontrolą glikemii
2) eptyfibatyd i.v. (wstrzyknięcie 180 mg/kg mc., a następnie wlew 2 mg/kg mc./min do 72 h)
3) klopidogrel 300 mg jednorazowo, a następnie 75 mg 1 x dz.
4) ASA jednorazowo 300 mg, a następnie 150 mg 1 x dz.
5) heparynę niefrakcjonowaną i.v. (wstrzyknięcie 5000 IU, a następnie wlew 1000 IU/h) pod

kontrolą APTT [50–75 s])
6) nitroglicerynę – wlew i.v. 10 mg/kg/min pod kontrolą ciśnienia tętniczego
7) karwedilol 6,25 mg 2 x dz.
8) ramipryl 5 mg 1 x dz.
9) atorwastatyna 80 mg 1 x dz. wieczorem.

Uzyskano szybkie ustąpienie zgłaszanych przy przyjęciu dolegliwości dławicowych, powrót

rytmu zatokowego, obniżenie ciśnienia tętniczego oraz poprawę kontroli glikemii.

Dziękuję za uwagę