Biegunki u psów - etiopatogeneza, diagnostyka i leczenie

Ostre stany nieżytowe przewodu pokarmowego u psów i kotów, które z reguły objawiaja sie biegunką, mogą być wywołane przez różne czynniki.

ETIOLOGIA

ZAKAŹNE

• wirusy - coronawirus, parwowirus, FIP, FIV

• bakterie - E.coli, salmonella, shigella, clostridium perfingens

• grzyby - Candidia albicans

• pasożyty - Giardia, Isospora bigemina, nicienie, tasiemce

NIEZAKAŹNE

• pokarmowe - zepsuta karma

• substancje toksyczne - glikol propylenowy

• zaburzenia wydzielania gruczołów trawiennych - ZNT

• alergie pokarmowego

• nerwowe - stres

• leki przeczyszczające

ETIOPATOGENEZA

• polietiologiczna

• w wyniku zaburzenia funkcji transportowej komórek jelitowych

• w wyniku zaburzeń równowagi między mechanizmami kontrolującymi wydzielanie w jelitach, a mechanizmami wchłaniania, przy równoczesnym przyśpieszeniu perystaltyki jelit

• powstaje wskutek zmniejszonego wchłaniania lub zwiększonej sekrecji w obrębie jelita cienkiego

BIEGUNKA - TYPY

• osmotyczna

• wydzielnicza(sekrecyjna)

• mooryczna

BIEGUNKI OSMOTYCZNE

PRZYCZYNY

• wywołane przez wirusy - parwo, rota, corona

• uszkodzenie enterocytów kosmków jelitowych - głównie jelita cienkie

• atrofia kosmków i zaburzenie ich funkcji trawiennych i absorpcyjnych

• akumulacja substancji odżywczych, wody i elektrolitów w świetle jelita

Obecność źle wchłanianych rozpuszczalnych substancji w obrębie światła jelita powoduje:

• wzrost ciśnienia osmotycznego treści jelita

• zahamowanie resorbcji wody z jelita

• przechodzenie wody z plazmy w kierunku światła jelita

Niestrawione węglowodany mają największe działanie osmotyczne dzięki swojej doskonałej rozpuszczalności. Węglowodany przekształcone przez bakterie jelitowe w krótkie kwasy organiczne mogą dalej wspomagać efekt osmotyczny.

Szczególna właściwością biegunki osmotycznej jest to, że w krótkim czasie po odstawieniu pokarmu dochodzi do jej ustania.

BIEGUNKI SEKRECYJNE

PRZYCZYNY

• Salmonella

• Campylobakter

• E.coli

Do biegunki sekrecyjnej dochodzi podczas nadmiernej działalności wydzielniczej błony śluzowej.

Bakterie dzięki właściwością wytwarzania enterotoksyn mogą wpływać na międzykomórkowy transport elektrolitów.

Przyczyną mogą być DWA procesy

PROCES PIERWSZY

• pasywny

• spowodowany wzmożonym ciśnieniem hydrostatycznym w obrębie tkanek, żył i naczyń limfatycznych, co prowadzi do powiększenia odstępów między poszczególnymi komórkami błony śluzowej i wzmożonego przepływu wody i elektrolitów do światła jelit ( wzmożona przepuszczalność błony śluzowej )

PROCES DRUGI - będący najczęstszą przyczyną biegunek sekrecyjnych prowadzi do aktywnego wydzielania jonów i wody do światła jelita

W wyniku działania różnych substancji takich jak:

• enterotoksyny bakteryjne

• hormony żołądkowo- jelitowe

• prostoglandyny

• kwasy żółciowe

dochodzi do wzrostu cyklicznych nukleotydów komórkowych.

AMP - adenozyno monofosforan

GMP - guanozyno monofosforan

Nukleotydy są podstawowymi cegiełkami kwasów nukleinowych, które obok białek są druga bardzo ważną grupa związków wielkocząsteczkowych. W przyrodzie kwasy nukleinowe wystepuja przede wszystkim w połączeniach z białkami - nukleoproteidy.

Wolne nukleotydy występują we wszystkich komórkach żywych organizmów, gdzie spełniają wiele bardzo ważnych funkcji. Są one przenośnikami energii, składnikami enzymów(koenzymów) oraz regulatorami procesów biologicznych.

W celu zwalczania biegunek sekrecyjnych używa się związków mających hamujacy wpływ na syntezę cyklicznych nukleotydów. Wstrzymanie pokarmu nie poprawi stanu klinicznego.

Biegunki sekrecyjne prowadzą do:

• odwodnienia izotonicznego

• dużej utraty Na i cl

• wzrostu jonów K w surowicy krwi

• kwasicy metabolicznej

Chociaż główną role w aktywacji tego procesu odgrywają cykliczne nukleotydy, to jednak jak wykazują najnowsze badania niezbędna jest obecność jonu Ca albo białek związanych z wapniem.

ZABURZENIA MOTORYKI JELITOWEJ

Różne czynniki mogą doprowadzić do zmian w motoryce jelit:

• zwolnienie lub przyśpieszenie perystaltyki

• odwrócenie jej kierunku

• zaburzenia w segmentacji

W przypadku zwolnienia perystaltyki może dojść do wzmożonego wzrostu bakterii.

W przypadku przyśpieszenia perystaltyki kontakt treści pokarmowej z błoną śluzową zostaje znacznie skrócony, wskutek czego dochodzi do zwiększenia efektu biegunkowego.

ZMIANY METABOLICZNE SPOWODOWANE BIEGUNKĄ

ODWODNIENIE

W biegunkach ilość płynów, która w ciągu doby ulega poprzez komórki nabłonka jelitowego wydaleniu powoduje szybką dehydratację, doprowadzając w ciężkich przypadkach do wystąpienia szoku i śmierci.

Stopień odwodnienia zależy od ilości i czasu, w jakim dochodzi do utraty wody wraz z kałem oraz wieku zwierzęcia.

Podczas ostrych biegunek dochodzi do bardzo szybkiej utraty płynów międzykomórkowych, obniżenia ilości krwi. Dochodzi do trwałego zwężenia naczyń włosowatych, niedotlenienia, spadku ciśnienia w kłębuszkach nerkowych i spadku produkcji moczu oraz nadmiernej produkcji kwasu mlekowego. To tłumaczy ogólne zakwaszenie organizmu podczas długotrwałych biegunek.

KWASICA

Przyczyny:

• niedotlenienie

• utrata tkankowych dwuwęglanów z kałem i nagromadzenie nadmiernej ilości jonów wodorowych

• zmniejszenie wydalania jonów wodorowych przez nerki spowodowane zmniejszoną filtracją kłębkową w wyniku odwodnienia.

ZMNIEJSZANIE ILOŚCI POTASU(?)

W kwasicy metabolicznej wywołanej nadmiarem jonów H dochodzi do wyparcia jonów potasu z komórek. Obniża się poziom potasu w komórkach. Uwolniony (pozakomórkowy) potas zostaje wydalany głównie z kałem. W zależności od intensywności poszczególnych etapów tego procesu, ilość potasu w surowicy krwi może wzrosnąć , obniżyć się lub pozostać niezmienna, przy czym ogólna ilość potasu w organizmie zostaje zachowana(?)

Przy zmniejszaniu ilości potasu wewnątrzkomórkowego zmniejsza się stosunek potasu wewnątrzkomórkowego do zewnątrzkom.

Wzrost potasu zewnątrzkomórkowego może być przyczyną względnego zatrucia potasem, przy ogólnie zmniejszonej jego ilości w organizmie.

OBJAWY ZATRUCIA POTASEM

• zmniejszenie napięcia mięśni

• zaburzenia pracy serca

Przed podaniem potasu należy oznaczyć stężenie jonów potasowych w surowicy krwi lub oznaczyć równowagę kwasowo-zasadową.

ROZPOZNANIE

1. WYWIAD

Najczęściej z wywiadu wynika, że biegunka wystąpiła na kilka godzin przed zgłoszeniem pacjenta do lekarza i bardzo często wraz z objawami wymiotów, ogólnego osłabienia, osowiałością, brakiem apetytu. Biegunka często charakteryzuje się płynnym kałem, niekiedy z krwią.

Częstotliwość oddawania kału może być różna, zawsze jednak częściej niż 4 razy na dobę,. Pojawia się charakterystyczny odgłos jelitowy związany ze wzmożoną perystaltyką płynnej treści jelitowej połączonej ze znacznym nagromadzeniem gazów w jelicie.

ZMIANY KLINICZNE

Zależą od stopnia biegunki i jej rodzaju.

W przebiegu ostrym głównym symptomem jest odwodnienie. Stopień odwodnienia uzależniony jest od ilości i częstotliwości oddawania kału oraz czasu trwania biegunki.

Podczas ostrej, ciężkiej biegunki dochodzi do utraty płynów śródtkankowych. Po zmniejszeniu się ilości krwi następuje zwężenie naczyń włosowatych i obniżenie temperatury ciała.

BADANIE KAŁU

W celu wykluczenia ewentualnych inwazji pasożytniczych - minimum trzy badania kału. Związane jest to z okresowym wydalaniem jaj przez niektóre rodzaje pasożytów jelitowych np. Trichuris vulpis. Niezbędne jest także badanie bakteriologiczne oraz wirusologiczne kału.

W celu określenia stopnia i rodzaju odwodnienia należy oznaczyć:

• hematokryt

• objętość krwinki czerwonej

• ilość białka w surowicy

• pełne badanie hematologiczne

• badanie biochemiczne surowicy krwi (w tym poziom elektrolitów, trasaminaz, bilirubiny, mocznika)

• równowaga kwasowo-zasadowa

• badanie moczu

• badanie kału(rozmaz, białko, łuszcz i skrobia)

• osmolalność kału

O rozprzestrzenianiu się schorzenia poza układ pokarmowy lub zaostrzeniu się choroby, świadczy:

• acetonemia

• podwyższona liczna białych krwinek

• wzrost enzymów wątrobowych

• wzrost temperatury

Czasem dokładna diagnoza z powodu braku czasu albo oszczędności finansowych nie jest możliwa do ustalenia i powinniśmy rozpocząć leczenie objawowe.

LECZENIE

Wybór metody leczenia jest uzależniony od stopnia zaawansowania choroby. Pacjenci, u których nie stwierdza się dehydratacji, a także ich stan kliniczny nieznacznie odbieg od normy, mogą być leczeni ambulatoryjnie. Wszystkie inne przypadki wymagają leczenia stacjonarnego.

TERAPIA NAWADNIAJĄCA

Najważniejszym celem jest zwalczanie odwodnienia. Przed podjęciem terapii potrzebne jest okreslnie stopnia odwodnienia, ustalenie równowagi kwasowo-zasadowej oraz poziomu elektrolitów. Dopiero po ustabilizowaniu hemodynamicznych stosunków w organizmie należy zwrócić uwagę na zwalczanie symptomów towarzyszących odwodnieniu oraz usunięciu przyczyny choroby.

Ma na celu:

• zwalczanie odwodnienia

• wyrównanie zaburzeń elek.

• Wyrów. Zab. Rów kwas-zas

• zaspokojenie potrzeb energet.

Celem terapii jest uzupełnienia płynów i elektrolitów w ciagu 18-24 godzin po przyjęciu pacjenta. Szybkość podawania płynów - 4 krople/ kg m.c. , w ciagu minuty przez 40-60 min

OCENA ODWODNIENIA - na podstawie utraty masy ciała

• 4% - I stopień -podwyzszenie Ht do 50%

• 6% - II stopiń - suche spojówki, zmniejszenie elastyczności skóry, Ht 55%

• 8%- III stopień - suche błony śluz., brak elastyczności skóry, zapadnięcie gałek ocznych, oliguria, wysoki c.w. Moczu, Ht 60%

OBLICZANIE DAWKI HCO

• BE(mEq/l) x 0,3 m.c. = ilość ml 8,4% NA2HCO3

• podawać dożylnie w postaci rozcieńczonej w 5% roztworze glukozy w stosunku 1:1

ODCIĄŻANIE PRZEWODU POKARMOWEGO

• wprowadzenie 24 do 48 godzinnej głodówki, a potem podawanie przez 24-48 godzin pokarmów półpłynnych. Następnie żywienie- początkowo rozdrobniony drób z ryżem (1:4 w postaci papki) a później rozdrobnione mięso wołowe

U młodych i małych zwierząt trzeba zwrócić uwagę na potrzeby energetyczne. Nie wolno doprowadzić do obniżenia poziomu glukozy i dalszej dehydratacji. Korzystne okazuje sie to dodatkowe dożylne podanie glukozy.

Dzięki diecie można zapobiec innym komplikacjom jak:

• brak treści pokarmowej powoduje zniesienie mechanicznego tarcia pomiędzy uszkodzoną ścianą jelita a pokarmem (kosmki jelitowe zmienione zapalnie łatwo ulegają uszkodzeniu i oddzieleniu od błony podstawowej )

• bakterie znajdujące sie w pokarmie mogą łatwo zasiedlić się w uszkodzonym nabłonku

• nie dochodzi do zalegania w jelicie niestrawionych węglowodanów, które często wzmagają efekt osmotyczny, przyczyniając się do zwiększenia natężenia biegunki

• wprowadzona dieta powinna być podawana w małych ilościach

• tłuszcz powinien być unikany, gdyż jego wchłanianie jest procesem bardzo skomplikowanym

• laktoza nie powinna znajdowac się w diecie, ponieważ ilość laktozy odpowiedzialnej za rokład tego cukru w jelicie zdrowym, a jeszcze bardziej chorym jest niewystarczajaca.

• 3-5 dni po ustapieniu symptomów klinicznych mozna powrócić do normalnego zywienia

ŚRODKI OŁANIAJĄCE I RESORBUJĄCE

• Bismuthum subcitrale

• subnitricum - tabl

• Venter - tabl ( wodorotlenek glinu+ wielosiarczan sacharozy)

• Alugastrin - syr

• Smecta - syr

• Carbo medicinalis

• wywar z siemienia lnianego

ŚRODKI WPŁYWAJĄCE NA KURCZLIWOŚC JELIT:

Ważne jest osiągnięcie dwóch celów - zmniejszenie nadmiernie pobudzonej perystaltyki i wzmocnienie skurczów segmentujących jelita, działających przeciwstawnie perystaltyce

• Loperamid

ANTYBIOTYKI

Wskazaniem do stosowania jest wystąpienie podwyższonej temperatury, leukocytoza. Doustne podawanie wraz ze środkami chroniącymi ścianie jelita jest niewskazane ponieważ dochodzi do powstawania nieczynnych biologicznie związków. Zły dobór antybiotyku może powodować zahamowanie rozwój normalnej flory bakteryjnej jelita.

STOSOWAC MOŻNA:

• sulfonamidy

• linkomycyne

• ampicyline

• amoxycyline

• penicyline + streptomycyne

• gentamycyne

• cefalosporyne

• spiramycyne

• metronidazol itp

WITAMINY

• a, c, b6, b12, b1 b2

• catosal, combivit, cocarboxylasum

PROBIOTYKI

• Lakcid

• Lactobif

• Lactowac

• Bifidovac

• Enteroferment

LEKI PRZECIWPASOŻYTNICZE

• prazikwantel, pyrantel, fenbendazol , iwermektyna itp

---