Bakterie Gram-dodatnie

Ziarenkowce Gramdodatnie

• Tlenowe/ Względnie beztlenowe

• Micrococcus spp.

• Staphylococcus spp.

• Streptococcucs spp.

• Enterococcus spp.

• Beztlenowe

• Peptococcus

• Peptostreptococcus

Ziarenkowce Gramdodatnie
Tlenowe/ Względnie beztlenowe

• Katalazo-dodatnie

• Micrococcus spp.

• Kocuria spp

• Kytococcus spp

• Staphylococcus spp

• S. aureus

• S. epidermidis

• S. saprophiticus

• S. haemolyticus

• S. lungduensis

• Katalazo-ujemne

• Streptococcucs spp.

• S. pyogenes

• S. penumoniae

• S. agalactiae

• Enterococcus spp.

• E. faecalis

• E. faecium

Staphylococcus spp.
Podział na podstawie zdolności ścinania osocza

• Koagulazo-dodatnie

• S. aureus

• S. intermedius (zwierząt)

• Koagulazo-ujemne

• S. epidermidis

• S. saprophiticus

• S. haemolyticus

• S. lungduensis

Czynniki wirulencji z Murraya
S. aureus

Choroby

• Skórne

• Ropne zapalenie z miejscową martwica tkanek, z wytworzeniem miejscowego ropnia

• Zapalenie mieszków włosowych

• Czyraki

• Jęcznienie

• Czyraki mnogie

• Uogólnione

• Zapalenie szpiku i kości

• Zapalenie płuc

S. epidermidis

• Flora fizjologiczna bł. Śluzowych i skóry

• Zakażenia najczęściej są wynikiem kontaminacji biomateriału w momencie jego implantacji lub następstwem przejściowej bakteriemii

• Objawy zakażeń BAI (biomaterial−associated infection) mogą wystąpić w krótkim czasie po wykonaniu implantacji, ale zdarzają się również po upływie kilku tygodni, miesięcy lub lat

Staphylococcus
hodowla i identyfikacja

Staphylococcus spp
hodowla i identyfikacja

• Rosną na podłożach prostych i wybiórczych - Chapman agar - mannitol

• Hemoliza β - S. aureus

• Hemoliza γ - S. epidermidis

• Latex test - białko A, CF

• S. aureus

• API STAPH

• S. aureus

• Koagulazoujemne gronkowce

Streptococcus spp

• S. pyogenes

• S pneumoniae

• S agalactiae

• Enterococcus

• E. faecalis - 80-90%

• E. faecium - 5-10%

Typy infekcji wywoływane przez S. pyogenes

S. pyogenes - czynniki wirulencji

• Umożliwiają one tej bakterii kolonizacje organizmu gospodarza, obronę przed układem immunologicznym, rozprzestrzenianie się w zakażonym organizmie oraz niszczenie komórek i tkanek.

• najważniejszych związane z komórka bakterii

• białko M wraz z białkami towarzyszącymi - Główna adhezyną, a jednocześnie głównym czynnikiem wirulencji Przeciwciała skierowane przeciwko białku M zabezpieczają przed ponownym zakażeniem GAS, sa jednak serotypowo specyficzne, wiec zakadzenie określonym serotypem będzie zabezpieczało wyłącznie przed infekcja szczepami o takim samym serotypie 90 serotypów

• białka wiążące fibronektyne

• enzym C5a-peptydaza

• kwas hialuronowy

• pozakomórkowe,

• streptolizyna O i S

• enzymy (proteazy, DNazy, streptokinaza)

• toksyny cytolityczne (hemolizyny) oraz toksyny pirogenne (egzotoksyn

• superantygeny)

S. pyogenes

• Rezerwuar - bł. śluzowe

• Kolonizacja nosogardła 5% populacji

• Do najczęstszych zakażeń

• ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych (angina paciorkowcowa)

• płonica.

• Infekcja gardła o etiologii GAS występują przede wszystkim u dzieci w wieku 5-15 lat, natomiast dorośli chorują rzadziej

• Znacznie poważniejszymi w bezpośrednich skutkach są zakażenia skóry i tkanki podskórnej

• Liszajec zakaźny

• Celullitis

• Martwicze zapalenie powięzi

Liszajec zakaźny jest miejscowym ropnym zapaleniem skóry, występującym najczęściej u dzieci w wieku od 2 do 5 lat.

• Paciorkowcowy zespół wstrząsu toksycznego streptococcal toxic shock syndrome, STSS)

• Martwicze zapalenie powięzi necrotising fascitis, NF) - gwałtownie postępujące zakażenie w obrębie tkanki podskórnej i powięzi przebiegające z wtórna martwica skóry;

• Zakażenie w których nie stwierdzono STSS lub NF, ale charakteryzujące sie izolacja S. pyogenes z fizjologicznie jałowych tkanek I narządów. W grupie tej znajduje się bakteriemia o% nieznanym źródle pochodzenia oraz infekcje takie jak zapalenie płuc, opon-mózgowo rdzeniowych, otrzewnej, szpiku i kości, septyczne zapalenie stawów oraz zakażenia okołoporodowe (gorączka połogowa).

S. pyogenes - powikłania

• Gorączka reumatyczna jest powikłaniem tylko infekcji gardła, ale Ostra gorączka reumatyczna może być powodem zniszczenia zastawek sercowych. Mniej niż 1% infekcji gardła spowodowanych S.pyogenes prowadzi do gorączki reumatycznej, jednak powroty choroby są częste i zaleca się długotrwałe stosowanie antybiotyków.
  

• białka M są reumatoidalne gdyż zawierają epitopy antygenowe zbliżone z antygenami w mięśniu sercowym (wsierdziu) i może to prowadzić do gorączki reumatycznej, choroby autoimmunologicznej objawiającej się zapaleniem stawów i/lub serca.

• Cecha charakterystyczna S. pyogenes jest produkcja szeregu toksyn, zaliczanych do dwóch klas: cytolizyn oraz toksyn pirogennych (superantygenów).

• Główne cytolizyny GAS - streptolizyna O i streptolizyna S, które odpowiedzialne sa za tworzenie otworów w błonach komórkowych, a co za tym idzie, lize komórek gospodarza. Bezposrednim efektem działania streptolizyn jest hemoliza typu β, widoczna podczas wzrostu na podłozu wzbogaconym krwia

• Inna grupa toksyn destabilizujacych błone komórek eukariotycznych sa fosfolipazy. W szczepach GAS zidentyfikowano fosfolipaze A2 (streptococcal phospholipase

• Wykazuje ona wysoki poziom podobienstwa strukturalnego do toksyny zawartej w jadzie australijskiego weza z gatunku Pseudonaja textilis. Zdolnosc do produkcji Sla zwiazana jest bezposrednio ze wzrostem zjadliwosci szczepów GAS i miała najprawdopodobniej wpływ na klonalne rozprzestrzenianie sie wysoce wirulentnych klonów serotypu M3

Egzotoksyny pirogenne

• Są one zewnątrzkomórkowymi białkami, w większości należącymi do dużej rodziny toksyn pirogennych o właściwościach superantygenów (pyrogenic toxin superantigens, PTSAgs). Toksyny Spes

• sa spokrewnione z wytwarzanymi przez Staphylococcus aureus PTSAgs, do których należą toksyna wstrząsu toksycznego (toxic shock syndrome toxin-1, TSST-1) i gronkowcowe enterotoksyny

• Do superantygenów zalicza sie toksyny, które powodują nadmierna mobilizacje układu immunologicznego z pominięciem drogi klasycznej, wywołując niespecyficzna poliklonalna aktywację limfocytów T

• Dzieje sie tak dlatego, że toksyny te nie reagują z unikatowym miejscem wiążącym antygen, jakim jest kompleks TCR (T-cell receptor) i MHC (major histocompatibility complex) klasy II, ale przyłączają sie bezpośrednio do zewnętrznej powierzchni receptora TCR (fragment zmienny łańcucha }, V}) i do zewnętrznej części cząsteczki MHC klasy II. W ten sposób pobudzone zostaja liczne klony limfocytów T (ok. 20%) o różnej swoistości antygenowej, których wspólna cecha jest region VI} receptora TCR

• Aktywowane przez superantygeny limfocyty T uwalniają cytokiny prozapalne, takie jak

• czynnik martwicy nowotworu alfa, TNF-{ (tumor necrosis factor alpha),

• interleukiny IL-1 i IL-6 czy

• interferon gamma IFN-~ (nterferone gamma),

• wydzielane w nadmiarze działają silnie uszkadzające na tkanki ustroju, prowadząc do objawów wstrząsu toksycznego

S. pneumoniae

• Rezerwuar - bł śluzowe nosogardła

• Nościelstwo - dzieci 50%, dorośli 20%

• chory

• Otoczka - polisacharydy - podstwawą podziału na grupy serolgiczne - 90

Enterococcus spp

• czynników wirulencji należą białka wydzielane na zewnątrz komórki

• Cytolizyna

• Hialuronidaza

• Żelatynaza

• Otoczka polisacharydowa

• składniki ściany komórkowej

• Wielocukry

• kwas lipoteichowy

• zdolne są również do bytowania w środowisku szpitalnym

• dzięki dużej tolerancji na wysokie temperatury

• stężenia soli

• stosowane środki czystości

• zdolności do wzrostu w pH>9

Enterococcus spp

• Główną przyczyną utrzymywania się enterokoków w środowisku szpitalnym jest ich naturalna oporność na wiele antybiotyków i chemioterapeu tyków, takich jak:

• cefalosporyny, aminoglikozydyw małych stężeniach, trimetoprim/sulfametoksazol, streptograminy A i linkozamidy.

• Niezmiernie istotne, z terapeutycznego punktu widzenia, są fenotypy nabytej oporności na leki, do których zalicza się oporność na duże stężenia antybiotyków

• aminoglikozydowych HLAR (High−Level Amino−

• glycoside−Resistance) oraz oporność na glikopep−

• tydy VRE (Vancomycin−Resistant Enterococcus

Paciorkowce
hodowla i identyfikacja

S. pneumoniae hodowla i identyfikacja

• Otoczki widoczne w preparatach z materiału

• Wymaga podłóż wzbogaconych

• Hemoliza α

• Wielocukier C - mocz

• Rozpuszczalność w żółci- dezoksycholan sodu

• API STREP

• Wrażliwość na optochinę

S. pyogenes
hodowla identyfikacja

• Wymaga podłóż wzbogaconych

• Hemoliza β

• Latex Test - grupowo-swoistego wielocukru C w ścianie komórkowej

• API STREP

• Wrażliwość na bacytracynę

• ASO - antystreptolizyna O - powikłania

Enterococcus spp

• Wymaga podłóż wzbogaconych

• Wybiórczych Coccosel agar - rozkłada esculinę - czarne kolonie

• API STREP

Pałeczki Gramdodatnie

Pałeczki Gramdodatnie

• Tlenowe

• Nocardia

• Corynebacterium

• Erisipelotrix

• Beztlenowe

• Actinomyces

• A. israelii - promienica

• A. naeslundi - promienica

• Propionibacterium

• P. acnes - trądzik młodzieniczy

• Lactobacillus

• Mobiluncus spp

• M. curtisii - zapalenie pochwy

Kwas mykolowy

• Związki te to jeden z podstawowych elementów budowy ściany komórkowej bakterii

• rzędu Actinomycetales,

• podrzędu Corynebacterineae,

• rodzin:

• Corynebacteriaceae,

• Mycobacteriaceae

• Nocardiaceae

Pozostałe nie posiadają

• Dietziaceae

• Gordoniaceae

• Segniliparaceae

• Tsukamurellaceae

• Williamsiaceae

Nokardia spp - nokardioza

• Bakterie glebowe

• Izolowane ze skóry, jamy nosowo-gardłowej ludzi i zwierząt

• N. brasiliensis - klimat tropikalny i subtripokalny

• N. asteroides - umiarkowany

• Przypadki nokardioz u ludzi odnotowywane są sporadycznie, u chorych z obniżoną odpornością wywołując infekcje w obrębie

• Osierdzia

• Nerek

• Skóry

• tkanek miękkich

• układu oddechowego

Corynebacterium spp

• Rodzaj Corynebacterium obejmuje bardzo liczne drobnoustroje, zarówno saprofityczne, jak i chorobotwórcze dla roślin, zwierząt i ludzi.

• Maczugowce stanowią istotny składnik stałej mikroflory skóry i błon śluzowych człowieka.

• w jamie nosowo-gardłowej,

• krtani,

• końcowym odcinku jelita cienkiego i w jelicie grubym

• w układzie moczowo-płciowym oraz worku spojówkowym.

• Szczepy nietoksynotwórcze odpowiadają za zakażenia oportunistyczne u osób z osłabionym układem odpornościowym, stając się przyczyną

• zakażeń krwi,

• dróg moczowo-płciowych,

• zakażeń związanych ze stosowaniem biomateriałów.

Corynebacterium spp

• Wśród czynników predysponujących do zakażeń Corynebacterium można wymienić:

• immunosupresję

• długotrwałą i szeroko zakresową antybiotyko-/sterydoterapię

• wiek > 60 lat

• choroby podstawowe (m.in. choroba niedokrwienna serca, cukrzyca niewydolność oddechowa/nerek)

• wielonarządowe urazy

• zakażenie wirusami HIV i CMV

• wcześniactwo

• Nie mniej ważną rolę odgrywa przeprowadzanie inwazyjnych procedur diagnostycznych i leczniczych skutkujących przerwaniem ciągłości skóry i błon śluzowych (amputacje, transplantacje, cewnikowanie, mechaniczna wentylacja).

C. diphtheriae - Patogeneza

• nie wszystkie szczepy maczugowca błonicy są toksynotwórcze, a jedynie te, które uległy zakażeniu fagiem (konwersja lizogenna, fag beta niosący gen tox).

• Poza obecnością profaga w chromosomie bakterii, na syntezę toksyny wpływa także dostępność żelaza. Szybkie tempo wzrostu drobnoustroju powoduje miejscowe wyczerpanie zasobów żelaza, co z kolei aktywuje ekspresję genów "decydujących" o produkcji toksyny.

C. diphtheriae - błonica ostra choroba zakaźna

• przenoszonej najczęściej drogą kropelkową, bądź też w wyniku bezpośredniego kontaktu z osobą chorą lub nosicielem (obecność bakterii w jamie nosowej/gardle); zdecydowanie rzadziej poprzez uszkodzenia skóry czy przedmioty zakażone wydzieliną zawierającą

• Okres inkubacji jest dość krótki i wynosi średnio 2-5 dni. Chory pozostaje zakaźny do 4 tygodni.

• Toksyna błonicza hamuje syntezę białek w komórce docelowej (hamowanie czynnika elongacyjnego EF-2 podczas translacji

• Patogen, rozmnażając się w miejscu wtargnięcia, wytwarza bowiem egzotoksynę, która będąc absorbowana przez organizm przenika z pierwotnego ogniska zakażenia do krwiobiegu, prowadząc tym samym do ogólnej intoksykacji.

• Toksyna błonicza działając wybiórczo na różne narządy (szczególnie podatne na uszkodzenia są serce, nerki i ukł.nerwowy)

• uszkadza mięsień sercowy lub jego układ przewodzący (zapaść)

• zaburza akomodację

• odpowiada za porażenie mięśni ruchowych, kończyn, podniebienia miękkiego. Z kolei zmiany w nerkach i układzie nerwowym mają najczęściej

C. diphtheriae - błonica

• Błonica gardła (dyfteryt) -

• początkowo objawy są podobne do anginy:

• ból gardła,

• obrzmiałe i bolesne węzły chłonne podżuchwowe,

• utrudnione połykanie

• gorączka (> 38 st.C)

• złe samopoczucie, bladość;

• może pojawić się gęsta, śluzowo-ropna, czasem krwawa wydzielina z nosa.

• W krótkim czasie na migdałkach pojawia się charakterystyczny

• szary nalot, często łączący się w jednolitą błonę rzekomą, rozprzestrzeniającą się na języczek i łuki podniebienne.

• W ciężkiej postaci błonicy naloty są rozległe i krwawią podczas pobierania wymazu. towarzyszy im znaczne powiększenie węzłów chłonnych ("szyja Nerona").

• toksyna zatruwa organizm zaburzając

• pracę serca (zmiany martwicze i zapalne mięśnia sercowego, przyspieszone tętno),

• uszkadzając układ nerwowy (porażenie nerwów), porażając mięśnie układu oddechowego. W poważnych przypadkach chory traci przytomnoś i umiera w ciągu 1-2 dni od wystąpienia pierwszych objawów.

C. diphtheriae - błonica postacie kliniczne

• 2. Błonica krtani (krup/dławiec) - powstające w krtani błony rzekome zwężają szpary głośni i utrudniają oddychanie, prowadząc do nasilającej się duszności.

• 3. Błonica nosa - najlżejsza postać choroby, bez objawów ogólnego zatrucia organizmu. Niewielkim zmianom błony śluzowej nosa towarzyszą śluzowo-ropna lub krwawa wydzielina, oraz nadżerki nozdrzy i górnej wargi.

• 4. Błonica skóry - występuje rzadko, jako zakażenie przyranne. Na skórze mogą pojawić się żółtawe plamy lub płaskie, ostro odgraniczone owrzodzenia pokryte szarym nalotem.

• 5. Błonica ucha, spojówek, pępka, zewnętrznych narządów płciowych - rzadkie, o łagodnym przebiegu, bez charakterystycznych objawów.

C. diphtheriae - błonica diagnostyka

• Diagnostyka laboratoryjna zakażeń wywoływanych przez C. diphtheriae polega

• na wykryciu drobnoustroju w preparatach bezpośrednich barwionych metodą Grama i Neissera,

• hodowli na podłożach namnażających i wybiórczo-różnicujących,

• wykazaniu zdolności do wytwarzania toksyny oraz

• określeniu antybiotykooporności.

C. diphtheriae - błonica diagnostyka

• Materiał do badań stanowią:

• wymazy z nalotów na migdałkach i podniebienia,

• wydzielina z chorobowo zmienionych śluzówek gardła i nosa,

• owrzodzeń spojówek oka, przewodów usznych, ran

• Posiewu badanego materiału i hodowli maczugowców dokonuje się najczęściej na:

• agarze Columbia (podłoże namnażające z krwią)

• podłożu Loefflera

• podłożach wybiórczo-różnicujących - Clauberga (agar z dodatkiem krwi baraniej i tellurynu potasu.

• Zróżnicowana morfologia kolonii biotypów C. diphtheriae:

• gravis

• mitis

• intermedius) iTinsdale'a (telluryn potasu; wytwarzanie cystynazy = małe, brązowo-czarne kolonie otoczone brązową strefą).

• API Coryne

C. diphtheriae - błonica oznaczanie toksynotwórczości

• test Eleka (wynik dodatni testu to pojawiające się linie precypitacyjne, powstające na skutek reakcji antygenu - toksyny błoniczej - z przeciwciałami obecnymi w antytoksynie)

• techniki PCR, jednakże uzyskany wynik wymaga potwierdzenia testem fenotypowym.

C. diphtheriae - błonica Leczenie/Profilaktyka

• W przypadku podejrzenia błonicy bardzo ważne jest jak najszybsze podanie pacjentowi antytoksyny (surowicy)

• przeciwbłoniczej w celu zniesienia właściwości biologicznych egzotoksyny.

• Stosowanie antybiotyków (erytromycyna, penicylina) w leczeniu błonicy ma znaczenie drugorzędowe (skracanie czasu trwania choroby, zapobieganie wtórnym zakażeniom).

• Podstawową czynnością po stwierdzeniu zakażenia maczugowcem błonicy jest zbadanie osób, które mogły mieć

• kontakt z chorym w czasie 4-6 dni przed wystąpieniem u niego objawów choroby. Zarówno chorych, jak i

• potencjalnych nosicieli należy odizolować od otoczenia.

• W celu zapobiegania chorobie przeprowadza się obowiązkowe szczepienia szczepionką skojarzoną (trójwalentną) Di-Per-Te

Promienica

Promienica

Zakażenie mieszane o pochodzeniu endogennym

• Promienica jest rzadką chorobą bakteryjną, lokalizującą się najczęściej w obrębie twarzy i szyi

• Przebiegającą z tworzeniem nacieków, często imitujących chorobę nowotworową

• Promienica nie jest chorobą zaraźliwą,

aby doszło do rozwoju zakażenia, bakterie muszą znaleźć się w obszarze, w którym miał miejsce uraz lub okolicy charakteryzującej się zmniejszoną odpornością

• źródłem są najczęściej:

• zęby z zaawansowaną próchnicą

• zainfekowane kanały korzeniowe

• szczeliny dziąsłowe

• krypty migdałków

• zębodół po ekstrakcji;

• uszkodzenia tk. miękkich;

Promienica - etiologia

• A. israeli

• najczęstszy czynnik etiologiczny promienicy

• należy do naturalnej mikroflory j. ustnej;

• schorzenia przyzębia,

• zakażenia po zabiegach chirurgicznych j. ustnej;

• tworzą wyraźne agregacje widoczne gołym okiem, określane jako „ziarenka siarkowe”

• A. naeslundi - kolonizują powierzchnię zębów (zwłaszcza na obnażonym kostniwie szyjki ); kieszonki dziąsłowe, zmiany promienicze twarzoczaszki, klp, brzucha;

• Actinomyces odontolyticus - silne powinowactwo do hydroksyapatytu tk. zębowych; udział w rozwoju próchnicy zębów (korzeni) i schorzeniach przyzębia;

• Actinomyces hominis - ozębna,

Promienica

• 1. twarzowo-szyjna Najczęstsza. obrzęk i stwardnienie dziąseł, obejmuje następnie tkanki miękkie. powstaje charakterystyczne niebolesne ‚deskowate' stwardninienie w kącie żuchwy. możliwe zropienie, powstanie przetok skórnych, zajęcie jamy czaszki i mózgu.

• 2. piersiowa

• Przez ciągłość z jamy brzusznej lub szyi, czasem pierwotne umiejscowienie infekcji o niejasnym punkcie wniknięcia (aspiracja zakażonego materiału z jamy ustnej ?). możliwe nacieczenie żeber i kręgosłupa, powstanie przetok płucno-opłucnowych, ropniaka opłucnej. zwykle znaczne zniszczenia tkanki płucnej.

• 3. brzuszna

• zwykle po połknięciu plomby lub zranieniu mięśniówki jelita przez ciało obce. czasem objawia się jako perforacja wyrostka lub okrężnicy z nieznanych przyczyn. tendencja do formowania ropni otrzewnowych penetrujących do przyległych pętli jelitowych, przestrzeni zaotrzewnowej, kręgosłupa i skóry. możliwy krwiopochodny rozsiew do wątroby. groźnym powikłaniem jest przebicie przepony.

• 4. miedniczna

• Prawie wyłącznie u kobiet używających spiral antykoncepcyjnych (rozpoczyna się od kolonizacji spirali). w przeciwieństwie do pozostałych postaci często przebieg skryty (subkliniczny), możliwa jednak ropna infekcja mięśnia macicy i przydatków. rzadko spotyka się w tej postaci typowe dla innych form promienicy ‚ziarna promienicze' - siarkowożółte kolonie bakteryjne o średnicy do 3 mm, znajdywane w wydzielającej się z przetok ropie.

Promienica

• Mikroskopowo - ropna reakcja zapalna bez cech specyficznych, z dużą tendencją do formowania niczym nie wyróżniającej się ziarniny. o rozpoznaniu decyduje znalezienie w badanym histologicznie materiale (wycinki tkankowe, ropa) kolonii promieniowców:

• W pracy przedstawiono przypadek 18-letniego chłopca, u którego rok po zabiegu usunięcia nowotworu złośliwego podniebienia miękkiego w badaniach obrazowych (RM, PET-CT) stwierdzono naciek sugerujący wznowę procesu nowotworowego.

• Dopiero ocena histopatologiczna wycinka ze zmiany pozwoliła na rozpoznanie promienicy i skuteczną terapię antybiotykiem

• Obecne 18-letni chłopiec został przyjęty do Kliniki Chirurgii Szczękowej UM w Łodzi w 2004 r. w wieku 12 lat z powodu guza podniebienia miękkiego po stronie prawej.

• Guz wyłuszczono,badanie histopatologiczne potwierdziło utkanie myoepithelioma.

• Chłopiec pozostawał pod obserwacją, po 3 latach od zabiegu pierwotnego stwierdzono w loży pooperacyjnej nawrót guza wielkości 1,8×1,5×1 cm oraz obecność guzka satelitarnego wielkości 1,5×1×1 cm.

• W czerwcu 2007 r. przeprowadzono zabieg usunięcia zmian, a po badaniu histopatologicznym postawiono rozpoznanie carcinoma mucoepidermale o niskim stopniu złośliwości. Wobec niedoszczętności mikroskopowej zabiegu chłopiec był ponownie operowany w lipcu 2007 r. Badanie histopatologiczne potwierdziło całkowite usunięcie guza. Dodatkowe badania obrazowe wykazały brak przerzutów odległych. Chłopiec pozostawał pod opieką specjalistów chirurgii szczękowej, a od września 2007 r. - pod opieką Poradni Onkologicznej przy Klinice Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii UM w Łodzi. W marcu 2008 r. dziecko przebyło kolejny, rekonstrukcyjny zabieg w obrębie podniebienia miękkiego. Nie obserwowano zaburzeń połykania, a wobec niewielkich zaburzeń mowy chłopiec wymagał rehabilitacji logopedycznej.

• W kontrolnym badaniu rezonansem magnetycznym (RM) twarzoczaszki wykonanym rok po zabiegu usunięcia wznowy guza oraz 3 miesiące po zabiegu rekonstrukcji podniebienia miękkiego u chłopca stwierdzono obecność masy patologicznej wielkości 2,8×2,9 cm położonej przy bocznej, lewej ścianie gardła, ze wzmocnieniem kontrastowym lewej części podniebienia miękkiego,

• bez powiększenia okolicznych węzłów chłonnych (ryc. 1). Chłopiec nie zgłaszał żadnych dolegliwości, badaniem klinicznym nie stwierdzano obecności guza w obrębie podniebienia. Wobec niejasnego obrazu zmian (masa położona po stronie przeciwnej od guza pierwotnego) wykonano badanie PET-CT (pozytronowa tomografia emisyjna - positron emission tomography). Wzmożony metabolizm glukozy w obrębie masy sugerował rozpoznanie rozpoznanie zmiany rozrostowej o charakterze złośliwym w lewej przestrzeni okołogardłowej (ryc. 2) Chłopiec został zakwalifikowany do ponownego zabiegu operacyjnego (pobranie wycinka ze zmiany) w Klinice Otolaryngologii Szpitala Czerniakowskiego w Warszawie.

• Weryfikacja histopatologiczna nie potwierdziła wznowy carcinoma mucoepidermale, w preparatach stwierdzono natomiast obecność licznych kolonii Actinomyces oraz ziarniny.

• Wobec rozpoznania promienicy u chłopca podjęto decyzję o 3-miesięcznej doustnej kuracji antybiotykowej (amoksycylina z kwasem klawulanowym w dawce 1000 mg co 12 godzin). Wykluczono obecność nacieków promieniczych w obrębie płuc i jamy brzusznej.

• Przeprowadzono sanację uzębienia. Kolejne kontrolne badania twarzoczaszki z użyciem rezonansu magnetycznego potwierdziły obecność zmian bliznowatych pooperacyjnych po stronie prawej gardła, zmniejszenie migdałka podniebiennego po stronie lewej oraz brak wzmocnienia kontrastowego lewej połowy podniebienia miękkiego. Chłopiec pozostaje w remisji choroby nowotworowej (4,5 roku od zabiegu usunięcia guza).

• PROMIENICA MIEDNICY MNIEJSZEJ, OBEJMUJĄCA JAJNIK,

• JAJOWÓD, PĘCHERZ MOCZOWY, ODBYTNICĘ I ESICĘ

• ORAZ ŚCIANĘ MIEDNICY, IMITUJĄCA ROZSIANY

• PROCES NOWOTWOROWY

Mycobactereium spp

Mycobacterium spp

• Mycobacterium to zróżnicowana grupa bakterii kwasoopornych, wśród których wyróżniamy bezwzględnie patogenne:

• Mycobacterium tuberculosis complex - gruźlicę

• M. leprae - trąd

• grupę prątków niegruźliczych (NTM MOTT) wywołuje choroby u osób

• z niedoborami immunologicznymi,

• niewykazujących niedoborów odporności

• M. marinum

• M. ulcerans

• M. xenopi.

• Są to prątki środowiskowe, występujące głównie w rozwijających się krajach Afryki, ale mogą być także przenoszone na inne kontynenty.

• Prątki takie powodują głównie

• zmiany skórne (przebarwienia, guzy, owrzodzenia)

• zapalenie stawów.

Mycobacterium spp

• Pałeczki, lekko zakrzywione

• Wymagają podłóż wzbogaconych wybiórczych Lowensteina-Jensena

• Kwasooporne Ziehla-Neelsena

• W warunkach tlenowych na podłożach sztucznych prątki rosną w postaci różnorodnych kolonii - gładkich, szorstkich, przezroczystych i barwnych. Zabarwienie kolonii występuje ze względu na wytwarzane przez mikobakterie barwniki karotenoidowe, których produkcja może być indukowana jest przez światło

Mycobacterium - ściana komórkowa

• Charakterystyczną cechą prątków jest budowa ściany komórkowej, której skład nawet w 60% mogą stanowić lipidy.

• budowie ściana komórkowa prątków ma charakter hydrofobowy

• zapewnia im dużą kwasooporność

• ochronę przed wysuszeniem, niskim

• wysokim pH

• względnie podwyższoną temperaturą.

Prątki niegruźlicze

• są szeroko rozpowszechnione w środowisku,

• występują głównie w glebie i zbiornikach wodnych

• saprofity, kolonizują

• drogi oddechowe,

• przewód pokarmowy i

układ moczowo-płciowy

• Nie ma dowodów na przenoszenie zakażenia ze zwierząt na ludzi ani pomiędzy ludźmi

• Zachorowania u ludzi są najprawdopodobniej spowodowane kontaktem z prątkami znajdującymi się w środowisku

• W obronie przed infekcją istotne znaczenie ma nieuszkodzony naskórek, kwaśna treść żołądka oraz sprawny mechanizm oczyszczania dróg oddechowych

Podział i przykładowe gatunki MOTT

• wolnorosnące (wzrost trwa 2-7 tygodni):

• Fotochromatogenne - wydzielają barwnik pod wpływem światła:

• M. marinum

• M. simiae

• M. kansasii

• M. asiaticum

• M. genavense

• Skotochromatogenne - wydzielają barwnik bez względu na obecność lub brak światła:

• M. flavescens (zaliczany też do szybkorosnących)

• M. xenopi

• M. gordonae

• M. cooki

• Niefotochromatogenne - nie wydzielają barwnika:

• M. avium-intercellulare - najczęściej izolowany MOTT, obejmuje kilka gatunków serologicznie nierozróżnialnych (określany również jako M. avium complex - MAC)

• M. malmoense

• M. haemophilum

• M. ulceranus

• M. shimoidei

• M. terre complex - kilka gatunków serologicznie nierozróżnialnych

• M. gastri

• M. nonchromasenicum

• Podział i przykładowe gatunki MOTT:

• Szybkorosnące (RGM - ang. rapidly growing mycobacteria):

• M. fortuitum complex

• M. smegmatis

• M. vaccinae - zmutowany szczep BCG

• M. phlei

• M. chelonae

• M. abscessus

• Inne MOTT:

• M. scrofulaceum

• M. peregrinum

• M. celatum

• M. mucogenicum

• M. szulgai

• M. paratuberculosis

Mikobakterioza

• na 100 000 osób na 1,4 (w 1970 r.) i 4,3 liczbę zachorowań na mikobakteriozy na przestrzeni ostatnich dwudziestu lat

• Większą liczbę zachorowań można częściowo tłumaczyć udziałem zakażeń prątkami niegruźliczymi w rosnących populacjach pacjentów należących do grup ryzyka, między innymi: chorych na AIDS mukowiscydozę ,leczonych immunosupresyjnie i preparatami osób po transplantacji narządów

• najczęściej - choroba płuc,

• znacznie rzadziej - inne narządy

• zapalenie węzłów chłonnych

• Skóry

• tkanek miękkich

• chorobę rozsianą u osób z zaburzeniami odporności

Mikobakteriozy - epidemiologia

• Udział poszczególnych gatunków prątków w wywoływaniu mikobakteriozy u ludzi różni się w poszczególnych częściach świata.

• Najczęściej izolowany MAC

• W dalszej kolejności częstość patogennych prątków niegruźliczych zależy od rejonu geograficznego:

• w Stanach Zjednoczonych są to

• M. kansasii

• M. abscessus

• w Kanadzie, Wielkiej Brytanii i niektórych częściach Europy

• M. xenopi

• w północnej Europie i Skandynawii

• M. malmoense

• W populacji polskiej, według Słupek

• M. kansasii,

• MAC i M. xenopi.

Czynnikami ryzyka zachorowania na mikobakteriozy

• są stany, w których dochodzi do uogólnionych zaburzeń odporności (choroby nowotworowe, zakażenie HIV, leczenie immunosupresyjne alkoholizm)

• Do rzadkich przyczyn rozwoju mikobakteriozy, występującej niekiedy u wielu członków rodziny, są zaburzenia genetyczne dotyczące receptora dla IFN-g i IL-12

• deformacje klatki piersiowej: kifoskolioza i klatka piersiowa lejkowata ze współistniejącym wypadaniem płatka zastawki mitralnej

• z lokalnymi zaburzeniami odporności, które występują u chorych z przebytą lub aktualnie toczącą się chorobą płuc. Należą do nich: przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), mukowiscydoza,

• przebyta gruźlica płuc, torbielowatość płuc, pylica krzemowa, alergiczna aspergilloza oskrzelowo-płucna i proteinoza pęcherzykowaPłuc

• Ważną grupą czynników ryzyka mikobakteriozy płuc są stany sprzyjające aspiracji treści żołądkowej (refluks żołądkowo-przełykowy, achalazja przełyku)

• dializy, zabiegi kardiochirurgicznei chirurgii plastycznej, długotrwale utrzymywane cewniki do wkłuć centralnych

Mycobacterium - patogeneza

• Do infekcji mikobakteriami dochodzi najczęściej poprzez inhalację małych (1 - 10 µm) kropel zawierających kilka komórek bakteryjnych.

• Pierwotne ognisko infekcji usytuowane jest zazwyczaj w dolnych partiach płuca.

• W momencie osiągnięcia dolnych dróg oddechowych bakterie fagocytowane są przez makrofagi pęcherzyków płucnych, a ponieważ są oporne na wewnątrzkomórkowe zabijanie, pozostają w fagocytach.

• Uwolnienie zawartych w endosomach bakterii następuje po zniszczeniu makrofagów.

• Mikobakterie infekują kolejne komórki, namnażają się i tworzą ognisko pierwotne. 

• Następnie osiągają naczynia limfatyczne i krwionośne, co umożliwia im migrację do innych rejonów organizmu.

• Ta faza zakażenia jest klinicznie niezauważalna, zazwyczaj towarzyszy jej lekka gorączka. W większości przypadków w okresie tym dochodzi do rozwinięcia się stanu odporności u zakażonego osobnika, co manifestuje się dodatnim wynikiem skórnego testu tuberkulinowego.

• Pierwotne ogniska gruźlicze zazwyczaj ulegają wygaszeniu i goją się, pozostawiając małe ziarniniaki (granuloma) zawierające żywe prątki.

• Granuloma są otoczone cienką warstwą włóknistej tkanki odgraniczającej guzki gruźlicze od zdrowej tkanki płuc. Zmiany takie mogą być wykryte radiologicznie.

• Przypadki, w których nie rozwija się odporność, a zakażenie przechodzi w formę objawową są niezbyt częste.

Objawy kliniczne mikobakteriozy płuc

• kliniczne mikobakteriozy płuc są niecharakterystyczne, często wynikają z chorób współistniejących, towarzyszących zakażeniom prątkami niegruźliczymi.

• Większość pacjentów ma

• przewlekły lub nawracający kaszel

• często z wykrztuszaniem wydzieliny

• osłabienie, zmęczenie, stany podgorączkowe, duszność, krwioplucie, ból w klatce piersiowej, chudnięcie

• Mikobakterioza płuc ma kilka postaci radiologicznych.

• zmian włóknisto-jamistych (podobnie do gruźlicy)

• zmian guzkowych z rozstrzeniami oskrzeli

• Mogą też pojawiać się dobrze wysycone nacieki zapalne lub pojedyncze guzki w płucach

Diagnostyka mikobakteriozy płuc

• Przy pobieraniu materiałów do badania w kierunku mikobakteriozy istotne jest unikanie kontaktu z wodą wodociągową, w której mogą być obecne prątki niegruźlicze.

• Diagnostyka zakażeń prątkami niegruźliczymi obejmuje ocenę bakterioskopową, hodowlę na selektywnych dla prątków podłożach płynnych (Bactec 460TB, MGIT ) i stałych (Middlebrooka i Lowensteina- Jensena) oraz identyfikację gatunków

• Do wykrywania prątków w badaniu bakterioskopowym stosuje się barwienia

• fluorochromowe

• Ziehl-Neelsena.

• W hodowlach są wstępnie oceniane szybkość wzrostu i zabarwienie kolonii.

• Za obecnością prątków niegruźliczych przemawia szybki wzrost kolonii (< 7 dni świadczy o obecności RGM) albo obecność barwnych kolonii o gładkiej powierzchni.

Diagnostyka mikobakteriozy płuc

• Do identyfikacji gatunków prątków niegruźliczych służą analiza chromatograficzna kwasów mykolowych techniką wysokociśnieniowej chromatografii cieczowej (HPLC, high performance liquid chromatography) oraz metody molekularne

• PCR. Obejmują one technikę hybrydyzacji, amplifikację, sekwencjonowanie DNA oraz analizę długości fragmentów restrykcyjnych (RFLP, restriction fragments length polymorphism)

• W wielu laboratoriach stosuje się testy komercyjne — sondy DNA, które służą do szybkiej identyfikacji prątków: M. avium, M. intracellulare, M. kansasii, M. gordonae, w krótkim (kilka godzin) czasie, z czułością powyżej 90%

Zasady rozpoznawania mikobakteriozy płuc

• Rozpoznanie mikobakteriozy opiera się

• objawach subiektywnych,

• badaniu radiologicznym

• badaniu bakteriologicznym.

• W rozpoznawaniu mikobakteriozy są stosowane wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Płuc (ATS, American Thoracic Society) opracowane w 2007 roku

• Mikobakteriozę płuc można rozpoznać u chorego spełniającego kryteria kliniczne i mikrobiologiczne.

• Kryteria kliniczne (konieczne spełnienie obu) obejmują:

• Kryteria mikrobiologiczne obejmują:

Zasady rozpoznawania mikobakteriozy płuc

• Kryteria kliniczne (konieczne spełnienie obu) obejmują:

• 1. objawy choroby układu oddechowego i zmiany guzkowe lub jamiste w badaniu radiologicznym klatki piersiowej albo wieloogniskowe rozstrzenie oskrzeli z wieloma drobnymi guzkami stwierdzanymi w badaniu TKWR;

• 2. wykluczenie innych chorób.

Zasady rozpoznawania mikobakteriozy płuc

• Kryteria mikrobiologiczne obejmują:

• 1. dodatnie wyniki posiewów plwociny, przynajmniej z dwóch oddzielnie pobranych próbek

• 2. dodatni wynik przynajmniej jednej hodowli popłuczyn oskrzelowych lub płynu z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego lub

• 3. dodatni wynik badania histologicznego (ziarniniaki i nacieki typowe dla zakażeń wywołanych przez prątki lub stwierdzenie obecności prątków kwasoopornych) i jednocześnie dodatni wynik hodowli z przezoskrzelowej lub w inny sposób wykonanej biopsji płuc lub

• 4. dodatni wynik badania histologicznego preparatu z biopsji płuc i dodatni wynik hodowli jednej lub więcej niż jednej próbki plwociny lub popłuczyn oskrzelowych.

Zasady rozpoznawania mikobakteriozy płuc

• Kryteria rozpoznania są tak rygorystyczne, gdyż często zdarza się wyhodowanie prątków, które nie są przyczyną choroby, a zostały wyhodowane przypadkowo, jako wynik zanieczyszczenia pochodzącego ze środowiska.

• Źródłem prątków były skażone

• bronchofiberoskopy, myte wodą pobieraną z sieci wodociągowej,

• zanieczyszczone preparaty do znieczulenia miejscowego

• Chorzy z podejrzeniem choroby płuc, wywołanej przez prątki niegruźlicze, którzy nie spełniają kryteriów diagnostycznych, powinni być obserwowani do czasu ostatecznego potwierdzenia lub wykluczenia mikobakteriozy

Mycobacterium leprae

Mycobacterium leprae

• Według Światowej Organizacji Zdrowia (ŚOZ), jeszcze w połowie lat 80-tych XX wieku liczba osób chorujących na trąd wynosiła 10-12 milionów.

• Jedynie połowa przypadków była rozpoznawana i rejestrowana z czego zaledwie część podlegała skutecznemu leczeniu

• W roku 1988 w 122 krajach trąd szerzył się endemicznie, stanowiąc poważny problem społeczny

• Liczne badania i obserwacje wykazały, że M. leprae jest słabo patogennym mikroorganizmem, o niewielkiej sile inwazyjnej, wywołującym chorobę po długim okresie wylęgania (średnio 5-10 lat), który u małych dzieci może ulec skróceniu nawet do 3 miesięcy.

• Zakażenie następuje najczęściej po długotrwałym, intensywnym kontakcie bezpośrednim, zwłaszcza z uszkodzoną skórą lub wydzieliną z jamy nosowo-gardłowej chorego na lepromatyczna postać trądu, a także drogą kropelkową i pyłową.

Mycobacterium leprae - postacie kliniczne

• Tuberkuloidową - 80%

• U około 80%

• Chorzy wykazują obecność niewielkiej liczby zmian skórnych, zwanych leprydami

• Zmiany te są nieliczne (1-5). Występują najczęściej na twarzy lub tułowiu, w sposób niesymetryczny. Powierzchnia zmian jest szorstka, sucha, niekiedy pozbawiona włosów.

• W obrębie zmian występują zaburzenia czucia: dotyku, ciepła, a nawet bólu. Badanie neurologiczne obwodowego układu nerwowego pozwala na stwierdzenie bolesności zgrubiałych i stwardniałych pni nerwów powierzchniowych.

Mycobacterium leprae - postacie kliniczne

• lepromatyczna.

• Jest to najcięższa postać trądu.

• Procesem chorobowym objęta jest skóra, układ nerwowy, narządy wewnętrzne, kościec.

• Zmiany na skórze są liczne (>5), umiejscowione przeważnie symetrycznie.

• Zmiany w układzie nerwowym mają charakter zapaleń wielonerwowych z pogrubieniem, obrzękiem i bolesnością pni nerwowych.

• Przebiegają z niedowładami ze zmniejszaniem czucia na dotyk, ciepło a nawet ból.

• Zmiany mogą rozszerzać się na układ chrzęstny i kostny.

• Z narządów wewnętrznych najczęściej atakowane są: węzły chłonne, wątroba, narządy rozrodcze, narząd wzroku.

Trąd - leczenie

• Aż do lat 50-tych XX wieku praktycznie nie było skutecznego sposobu leczenia trądu

• Dapson - sulfonamid - w 1946 roku w Indiach. (4,4-dwuamino-dwufenylosulfon)

• lekiem tanim, dobrze tolerowanym przez chorych.

• Zażywanie go jednak nieregularnie lub w zbyt niskich dawkach szybko wywołuje oporność prątków na ten lek.

• Oporność na dapson w latach 70-tych stwierdzano u 50% (Chiny), a nawet 70% (Nepal) osób leczonych tym lekiem. Inne leki przeciwprątkowe były wielokrotnie droższe od Dapsonu

• w 1981 r. WHO zaleciło leczenie chorych na trąd systemem wielolekowym MDT - Multidrug Therapy

• Zasada terapii wielolekowej (MDT) powoduje, że rifampicyna jako najsilniejszy lek przeciwprątkowy, po podaniu trzech kolejnych dawek zabija > 99,999% prątków trądu, a dwa pozostałe leki: dapson i klofazimina zapewniają eliminację rifampicynoopornych mutantów w populacji pozostałych prątków.

• nie zarejestrowano ani jednego przypadku rifampicynoopornego po leczeniu

• systemem MDT.

Trąd - leczenie

• - trąd licznoprątkowy (MB), w którym stwierdza się więcej niż 5 zmian skórnych oraz dodatni wynik badania bakteriologicznego.

• Chorzy na licznoprątkową postać trądu leczeni są przez okres 24 miesięcy.

• Leczenie osoby dorosłej obejmuje:

• rifampicynę podawaną pod kontrolą lekarza jeden raz w miesiącu w dawce 600 mg oraz

• dapson (100 mg)

• klofaziminę (300 mg) przyjmowane samodzielnie przez chorego jeden raz dziennie.

• - trąd skąpoprątkowy (PB) ograniczony do jednej zmiany skórnej oraz charakteryzujący

• się ujemnym wynikiem badania bakteriologicznego (wymaz z nosa badany w kierunku obecności prątków M. leprae

• charakteryzujący się występowaniem 2-5 zmian skórnych oraz ujemnym wynikiem badania bakteriologicznego,

• Chorzy na skąpoprątkową postać trądu leczeni są przez 6 miesięcy. Leczenie ograniczone jest do rifampicyny i dapsonu podawanych w sposób identyczny jak opisany wyżej.

Laseczki Gramdodatnie

Laseczki Gramdodatnie

1. Tlenowe laseczki zarodnikujące

• • Bacillus anthracis - laseczka wąglika choroba odzwierzeca

• • Bacillus cereus - laseczka woskowa zatrucia pokarmowe

2. Beztlenowe laseczki zarodnikujące

• • Clostridium perfringens - laseczka zgorzeli gazowej

• • Clostridium difficile - laseczka rzekomobłoniastego zapalenia jelit

• • Clostridium botulinum - laseczka jadu kiełbasianego

• C. butyricum, C. Baratii

• • Clostridium tetani - laseczka tężca

• C. sordelli

Czynniki predysponujące do zakażeń bakteriami beztlenowymi

• zaburzenia ukrwienia

• odmrożenia

• oparzenia

• zabiegi operacyjne

• szerokospektralna antybiotykoterapia (C. difficile)

• tkanka martwicza

• tkanka nowotworowa

Pobieranie transport zasady posiewu
i identyfikacja materiału w kierunku bakterii
beztlenowych

Uzyskanie wartościowego diagnostycznie materiału

• Materiał pobieramy przed podaniem antybiotyków

• kontrolę po leczeniu wykonujemy nie wcześniej niż trzy dni od zakończenia antybiotykoterapii

• Jeżeli pacjent przyjmuje antybiotyk podajemy czas podawania oraz informacje jaki to lek

Uzyskanie wartościowego diagnostycznie materiału

Uzyskanie wartościowego diagnostycznie materiału Rany

Zmiany powierzchowne

• - skórę w okolicy rany należy starannie odkazić 70% alkoholem

• - pobrać wymaz jałową wymazówką zwilżoną solą fizjol. I umieścić w podłożu transportowym

Owrzodzenia pokryte zaschniętą wydzieliną

• obrzeże rany i jej górną powierzchnię przemyć alkoholem,

• jałowym skalpelem lub pęsetą usunąć zaschniętą warstwę

• wymazówką ruchem obrotowym pobrać materiał z jak najgłębszych warstw

• umieścić w podłożu transportowym

Rany rozległe

pobrać materiał z pogranicza i centralnej części rany

Ropnie powierzchowne

skórę nad ropinem przemyć alkoholem i pozostawić do wyschnięcia

nakłuć ropień, odrzucić pierwszą porcję ropy

pobrać jałową wymazówką lub strzykawka do podłoża

transportowego

Ropnie głębokie

pobrać przez nakłucie jałową strzykawka lub wymazówką

Materiał pobieramy na dwie wymazówki posiew i preparat

Hodowla i identyfikacja

• Preparat bezpośredni

• Podłoża selektywne wzbogacone VIT K1 i heminą, cystyną, tioglikolanem sodu- obniżają potencjał redox

• Inkubacja 1-7 dni

• API 20 A

• Zestawy automatyczne

Dziękuję za uwagę

---