Wykład 1

1. Podział gerontologii (nauka o starzeniu się, starości i problemach z tym związanych):

1. kliniczna (geriatria)

2. doświadczalna (zajmuje się starzeniem się na poziomie komórkowym, genetycznym, tkankowym - przemysł farmaceutyczny i kosmetologia)

3. społeczna (badania warunków życia i potrzeb ludzi starych, dążąc do zaspokojenia tych potrzeb, analiza roli i zadań człowieka starzejącego się w rodzinie - socjologia)

4. edukacyjna - ustawiczne kształcenie ludzi starszych (UTW - uniwersytet 3ciego wieku)

• 1973 - Francja

• 1975 - Warszawa

• 199 - Gdynia

Geriatria a gerontologia:

1. definicje:

• geriatria - sprawy medyczne dotyczące wieku podeszłego, termin wprowadzony w USA w 1909r, Nasher (termin wywodzi się z interny)

• gerontologia - nauka o starzeniu się i starości oraz wszystkich związanych z nią zjawiskach i problemach

grupy zawodowe:

• geriatrą może być tylko lekarz

• gerontologiem może być - lekarz, biolog, genetyk, socjolog, psycholog, fizjoterapeuta

• wykształconych geriatrów w Polsce jest 200, praktykuje 100

• Procenty :

1. 12,4% jest ludzi powyżej 65 roku życia, a powyżej 60 roku życia - 17,3%

2. kraje długowieczne - Skandynawia, Włochy (ok. 16%)

• Wiek:

1. kalendarzowy - chronologiczny

2. biologiczny:

• fizjologicznie - zdolność do maksymalnego zużycia tlenu w jednostce czasu

• całokształt ogólnej sprawności fizycznej i psychicznej, ogólnego stanu zdrowia, wyglądu i wyników badań dodatkowych

• osoby w tym samym wieku kalendarzowym mogą być w różnym wieku biologicznym

• psychologiczny - zdolność adaptacji (przystosowania się) do zmieniających się warunków i sytuacji życiowych

• zdrowy, starszy człowiek to ten, który jest zdolny do wykonywania codziennych czynności

• Cel nowoczesnej geriatrii - jak najdłuższe utrzymanie osoby starszej w środowisku naturalnym (dom itd. ) bez konieczności trwałej opieki instytucjonalnej; celem nie jest wyleczenie

• Ocena stanu zdrowia pacjenta wieku podeszłym:

1. problemy zdrowia somatycznego

2. problemy zdrowia psychicznego

3. problemy społeczno - ekonomiczne

4. leczenie geriatryczne jest leczeniem kompleksowym:

• stanu somatycznego i funkcjonalnego:

• farmakoterapia

• rehabilitacja

• stanu psychicznego:

• farmakoterapia

• psychoterapia

• ocena stanu ekonomicznego - należna pomoc socjalna

• zespół geriatryczny

• lekarz

• pielęgniarka

• fizjoterapeuta lub magister wychowania fizycznego

• psycholog

• pracownik socjalny

• Okresy wieku geriatrycznego:

1. podział na 3 okresy:

• od 65 do 74 roku życia - wiek podeszły

• od 75 do 84 roku życia - wiek starczy

• od 85 do … roku życia - wiek sędziwy

• podział na 2 okresy:

• od 65 do 79 roku życia - młodzi starzy („young old”)

• od 80 do … roku życia - starzy starzy („old old”)

• Patologia starcza:

1. skłonność do niewydolności narządowej

• niewydolność:

• krążenia

• choroba niewyleczona, jeśli jest w przybliżeniu 2lata życia ??

• nerek

• mózgu

• osłabienie reakcji procesu zapalnego

• brak objawów stanu zapalnego

• osłabienie reakcji immunologicznej:

• słabsza obrona

• nadprodukcja przeciwciał

• duża produkcja przeciwciał przeciw własnemu organizmowi

• wzrasta proces inwolucji , maleje proces adaptacji, wraz ze wzrostem wieku

• Problemy geriatryczne (zespoły objawów chorobowych):

1. zaburzenia pamięci

2. bóle głowy

3. zaburzenia wzroku - niedowidzenia, utrata wzroku

4. zaburzenia słuchu

5. zawroty głowy

6. upadki

7. drżenia

8. zatrzymanie moczu

9. nietrzymanie moczu

10. zaparcia

11. nietrzymanie kału

12. bóle stawów i kręgosłupa

13. brak apetytu

14. utrata wagi ciała

15. uczucie osłabienia i zmęczenia

16. bóle w klatce piersiowej

17. duszność

18. obrzęki

19. inne

Wielkie zespoły geriatryczne

10. Trzy zasady farmakoterapii:

1. najmniejsza dawka leku

2. najmniejsza ilość leków (unikanie polipragnazy)

3. najkrótszy okres leczenia (nie ma leków dożywotnio)

11. Parę słów o farmakoterapii:

1. 5 leków podawanych jednorazowo - 50% szans na wystąpienie objawów ubocznych

2. 8 leków podawanych jednorazowo - 100% szans na wystąpienie objawów ubocznych

3. dopuszczalna dawka paracetamolu - 1g/24h

4. dopuszczalna dawka toksyczna - 4g/24h

5. nie kojarzyć:

• aspiryny z ibupromem

• ibupromu z ……(1)

• pyralginy z ibupromem

6. NLPZ + ewentualnie paracetamol

• Wpływ wieku na farmakoterapię:

1. absorpcja (wchłanianie) - brak wpływu

2. dystrybucja (rozkład w organizmie) - wynika ze stężenia leku we krwi

3. eliminacja - opóźniona

4. metabolizm wątrobowy - mniejsza biotransformacja w wątrobie (wolniejsza)

5. wydalanie nerkowe - mniejsza ilość wydalanego moczu

6. dłuższy okres półtrwania leku w organizmie, stąd mniejsza dawka starcza u osób starszych

• Zasady farmakoterapii:

1. wiedzieć, jakie leki przyjmuje chory

2. nie stosować leków przy niewielkich objawach

3. wybierać leki o działaniu wielokierunkowym (beta - blokery - poprawiają ukrwienie i obniżają ciśnienie)

4. znajomość działań ubocznych i przeciwwskazań

5. zaczynać od najmniejszej dawki

6. poinformować chorego o sposobie przyjmowania leku

7. okresowe odstawianie leków

Wykład 2

1. Praca serca:

1. 1 min- 5 litrów

2. 1 godz.- 300 litrów

3. 1 doba- 7200 litrów

4. objętość krwi- 5 litrów

5. pojemność wyrzutowa- 70 ml (1 skurcz; z każdej komory)

6. pojemność wyrzutowa na minutę w spoczynku - 5 litrów

7. tętno

• 60 - 80/min - prawidłowe

• <60/min - bradykardia

• >80/min - tachykardia

• Schemat




3. Miażdżyca:

1. oznacza ogniskowe zmiany chorobowe wewnętrznej błony tętnic cechująca się nagromadzeniem ciał tłuszczowych ( lipidów, cholesterolu ), złożonych węglowodanów, soli wapnia, tkanki łącznej- przy niewielkim zajęciu błony środkowej tętnic

2. rozwija się najczęściej w odgałęzieniach tętnic; nie dotyczy żył

3. miażdżyca uogólniona - choroba wieńcowa+ demencja z objawami

4. efektem miażdżycy może być:

• niedotlenienie

• niedokrwienie ( serce, mózg, nerki, siatkówka oka )

• zawały

• zgorzel tkanki ( narządu ) do którego upośledzony jest dopływ krwi a więc dowóz tlenu na skutek zmian miażdżycowych

5. czynniki ryzyka miażdżycy:

MODYFIKOWALNE	NIEMODYFIKOWALNE
palenie papierosów/ nadciśnienie	genetyczny
hipercholesterolemia	płeć
cukrzyca	wiek
dna moczanowa	rasa
otyłość
stres
brak aktywności fizycznej
niedoczynność tarczycy

6. postacie kliniczne miażdżycy:

• miażdżyca serca- niedokrwienie serca = choroba wieńcowa ( CH.N.S) (ang. MJC) - pojawia się u mężczyzn i kobiet w wieku ok. 40- 50 lat

• miażdżyca tętnic kończyn dolnych- ( A.O ) - najczęściej występuje u mężczyzn w wieku ok. 50- 60 lat

• miażdżyca tętnic mózgowych - ( M.I.D ) - najczęściej dotyczy kobiet

7. parametry wartości lipidów:

Cholesterol całkowity ( TCH)	< 200 mg% / 5,2 mmol
Cholesterol frakcji LDL	< 130 mg% / 3,4 mmol
Cholesterol frakcji HDL	> 40 mg% / > 1 mmol
Trójglicerydy	< 150 mg% / < 1,7 mmol
Wskaźnik aterogenny TCH/HDL	< 5
HDL	> 20% TCH

8. wartości cholesterolu:

• 200 - 240 - nieznacznie podniesione

• 240 - 300 - umiarkowanie podniesione

• >300 - dużo za dużo (leczy się lekami)

9. nadmiar cholesterolu nie jest chorobą

10. standard badania na poziom cholesterolu:

• na czczo (12h bez jedzenia), aby badania były porównywalne

11. postępowanie:

• trzymiesięczna dieta niskotłuszczowa

• jeśli dalej poziom całkowitego cholesterolu i trójglicerydów jest wysoki - włącza się leki

• Myśli nieuczesane

1. ilość:

• zawałów w Polsce - 100.000

• udarów w Polsce - 65.000

• zaprogramowana genetyczne długość życia - 110-115lat

• nie ma korelacji pomiędzy nadciśnieniem tętniczym a cholesterolem

• palenie tytoniu też nie zwiększa stężenia cholesterolu

• palenie i nadciśnienie są niezależnymi czynnikami ryzyka

• Definicje:

1. prewencja:

• pierwotna

• wtórna - minimalizowanie negatywnych skutków chorób

• zachorowalność

• Leki obniżające poziom lipidów - cholesterolu:

1. inhibitory reduktazy HMG - statyny („pigułki szczęścia”)

• obniżają ilość lipidów

• skutki uboczne:

• skurcze mięsni

• wątroba

• fibraty - np. liphantyl267, bezofibrat; podaje się, gdy wysoki poziom lipidów

• ASA - aspiryna

• Nadciśnienie tętnicze:

1. podział nadciśnienia tętniczego 1 :

Kategorie	Skurczowe RR (SBP)	Rozkurczowe RR (DBP)
Optymalne Prawidłowe Wysokie	<120 <130 130-135	<80 <85 85-89
Nadciśnienie tętnicze: okres I okres II okres III	140-159 160-179 ≥180	90-99 100-109 ≥110

2. izolowane nadciśnienie skurczowe - bardzo częste u starszych osób

• ciśnienie skurczowe - ≥140

• ciśnienie rozkurczowe - <90

3. objawy nadciśnienia tętniczego:

• ból i zawroty głowy

• wzmożona drażliwość i pobudliwość nerwowa

• chwiejność emocjonalna

• łatwe wyczerpywanie się

• trudności z koncentracją

• bezsenność

• ogólne osłabienie

• tachykardia (przyspieszone bicie serca)

4. powikłania narządowe:

• powiększenie i przerost lewej komory

• zaburzenia rytmu serca

• niewydolność krążenia

• bóle dławicowe (choroba niedokrwienna serca) -> zawał serca

• niewydolność nerek

• zaburzenia widzenia

• badania dodatkowe:

• pomiar RR i tętna

• echo

• RTG klatki piersiowej

• TK

• USG

• MRI

• badania laboratoryjne (morfologia, OB, mocz, mocz ogólnie, kwas moczowy, kreatynina, itd.)

• podział nadciśnienia tętniczego 2 :

• pierwotne (90%) - przyczyny / skutki:

• wzrost objętości wyrzutowej serca (S)

• wzrost stężenia sodu w surowicy (S)

• spadek liczby nefronów w wyniku zaburzeń rozwoju nerek

• wzrost aktywności układu RAA (renina - angiotensyna - aldosteron)

• wzrost aktywności układu współczulnego (P)

• wzrost obwodowego oporu naczyniowego

• wtórne (5-10%) - przyczyny:

• przewlekłe choroby nerek

• bezdech nocny

• nadciśnienie polekowe - grupy leków mogące być przyczyną:

• NLPZ

• steroidy nadnerczowe (sterydy)

• pochodne efedryny i pseudoefedryny

• doustne leki antykoncepcyjne

• nadciśnienie naczyniowo - nerkowe

• choroby nadnerczy

• choroby tarczycy (nadczynność - musi, niedoczynność - może)

• nadczynność przytarczyc

• koarktacja aorty

• zatrucie

• w przebiegu ciąży

• radioterapia obszaru jamy brzusznej - głównie uszkodzenia popromienne nerek

• okres menopauzy

• grupy leków obniżające ciśnienie:

• diuretyki

• beta - blokery (leki blokujące receptory beta - adrenergiczne) - spadek częstości tętna i objętości wyrzutowej

• Ca - blokery (leki blokujące kanał wapniowy)

• inhibitory konwertazy angiotensyny

• leki blokujące receptor angiotensyny II

• alfa - blokery (leki blokujące receptory alfa - adrenergiczne)

• leki rozszerzające naczynia

• leki blokujące leki imidozolowe

• leczenie niefarmakologiczne:

• modyfikacja stylu życia

• ograniczenie NaCl poniżej 2g sodu (równoważne poniżej 5g soli/24h)

• ograniczenie spożycia alkoholu

• zaprzestanie palenia

• aktywność fizyczna

• metody relaksacyjne i psychoterapia

• dieta

• redukcja wagi ciała

• leczenie schorzeń współistniejących

• Zespół metaboliczny X - agregacja czynników ryzyka miażdżycy:

1. hiperlipidemia

2. otyłość

3. nadciśnienie tętnicze

4. cukrzyca

Wykład 3

1. COG - całkowita ocena geriatryczna:

1. wielokierunkowy, zintegrowany, diagnostyczny proces

2. cel wg WHO: ustalenie zakresu zaburzenia dobrostanu

3. ocena:

• czynnościowa

• zdrowia fizycznego

• stanu umysłowego

• socjalna

• Skala oceny podstawowych czynności (Katza) - ADL:

1. pytania:

• kąpanie się- samodzielne czy nie

• ubieranie się- samodzielne czy nie

• korzystanie z toalety

• poruszanie się

• kontrolowanie i wydzielanie moczu i kału

• jedzenie

• wyniki:

• zdrowy - 6 razy tak

• średni stopień upośledzenia - 4 razy tak

• ciężki stopień upośledzenia - 2 razy tak

• Skala Lawtona - IADL (skala oceny złożonych czynności życia codziennego):

1. ocena:

• 3 - bez pomocy

• 2 -z pomocą

• 1 - zupełnie bezradny

• pytania:

• czy potrafisz skorzystać z telefonu?

• czy możesz samodzielnie przyjmować leki?

• czy możesz samodzielnie posprzątać?

• czy możesz samodzielnie robić zakupy?

• czy sam potrafisz gospodarować pieniędzmi?

• ocena, czy jest poprawa po leczeniu

• Skala Barthela:

1. maksymalnie 100 punktów

2. im bardziej samodzielny tym więcej punktów

3. pytania:

• spożywanie posiłków

• przemieszczanie się z łóżka na krzesło

• utrzymywanie higieny osobistej

• korzystanie z toalety

• kąpiel

• wchodzenie i schodzenie po schodach

• ubieranie się i rozbieranie

• poruszanie się po powierzchniach płaskich

• kontrolowanie stolca i moczu

• wynik:

• poniżej 20 - stan bardzo ciężki

• 21-85 - stan średnio ciężki

• 86-100 - stan lekki

• Ocena zdrowia umysłowego - mini - mental stale examination (30 punktowe):

1. części:

• orientacja w czasie (który rok, dzień, miesiąc, pora roku)

• orientacja co do miejsca (miasto, piętro)

• zapamiętywanie (3 słowa, powtórzyć po chwili)

• powtarzanie wyrazu w wspak

• przypominanie (3 słowa wcześniej podane)

• nazywanie przedmiotów

• powtarzanie

• rozumienie

• czytanie

• pisanie

• kopiowanie (skopiować podany rysunek)

• wyniki:

• 24 - wynik prawidłowy

• <12 - ciężkie

• Test rysowania zegara:

1. wrysowanie w tarczę cyfr i wskazówek

2. wrysowanie w tarczę wskazówek na prawidłową godzinę

• Test sprawności umysłowej:

1. pytania:

• ile ma lat?

• która jest godzina?

• adres podany przeze mnie, który trzeba powtórzyć

• który mamy rok?

• jaki jest Pani adres zamieszkania?

• kiedy Pani się urodziła?

• w którym roku rozpoczęła się II wojna światowa?

• jak nazywa się prezydent?

• proszę policzyć wspak od 20 do 1

• powtórzyć adres, który był podany w punkcie 3

• ocena:

• powyżej 6 stan prawidłowy

• od 4 - 6 upośledzenie umiarkowane

• poniżej 4 upośledzenie ciężkie

• 9-pytaniowy skrócony test sprawności umysłowej AMTS:

1. 9 pytań + 10 - powtórzyć adres podany wcześniej

2. wynik:

• >6 - wynik prawidłowy

• 4 - 6 - upośledzenie umiarkowane

• 0 - 3 - upośledzenie ciężkie

• Geriatryczna skala oceny depresji:

1. proszę ocenić swoje samopoczucie w ciągu ostatnich 2 tygodni

• myśląc o całym swoim życiu, czy jest Pan(i) z niego zadowolony? T/N

• czy ma Pan(i)uczucie, że życie jest puste? T/N

• czy obawia się Pan(i), że może wydarzyć się coś złego? T/N

• czy przez większość czasu jest Pan(i) szczęśliwy? T/N

• wyniki (wersja długa - 15 pytań):

• 0 - 5 stan normalny

• 6 - 10 - stan umiarkowany

• 10 - 15 - depresja ciężka

• nie ma pytania o samobójstwo

• Skala depresji Becka:

1. 21 pytań, w tym pytania o samobójstwo

2. ocena samopoczucia w ciągu ostatnich kilku tygodni

3. wyniki:

• 0 - 11 - brak depresji

• 12 - 26 - łagodna depresja

• 27 - 49 - łagodnie umiarkowana depresja

• 50 - 63 - bardzo ciężka depresja

• Ocena stanu fizycznego - skala oceny równowagi i chodu - skala Tinettiego

1. ocena równowagi podczas

• siedzenia

• wstawania

• próby ustania w miejscu

• stania (z próbą trącania)

• ocena chodu:

• długość i wysokość kroków

• pozycja podczas chodzenia

• ciągłość chodu

• 16 pytań

• próba Romberga:

• próba oceny równowagi (neurologiczna)

• wstać bez podparcia

• nogi równolegle, nie dotykają się

• ręce wyciągnięte do przodu

• oczy zamknięte

• 3 - 5 s

• konieczna asekuracja !!!!

• próba palec - nos:

• w pozycji siedzącej u starszych

• ocena precyzji i działania kończyn

• wykonać jedną i drugą ręką

• szerokim gestem

• Skrócona skala Tinnetiego:

1. ocena ryzyka upadków

2. punktacja 0 - 2:

• bez pomocy

• z pomocą urządzeń

• z pomocą osób trzecich

• zadania:

• zmiana pozycji z siedzącej na stojącą

• unieruchomienie w pozycji stojącej na 5sek

• przejście 3 metrów

• obrót o 180 stopni

• przyjęcie pozycji siedzącej

• ryzyko upadków:

• 2 - minimalne ryzyko

• 1 - średnie ryzyko

• 0 - ryzyko duże

• MNA - stan odżywienia (skala bardzo rozbudowana)

1. BMI

2. obwód ramienia w połowie długości

3. obwód łydki

4. utrata wagi w ciągu ostatnich 3 miesięcy (ile?)

• Skala Nortona - skala oceny ryzyka rozwoju odleżyn

1. pytania:

• czy świadomy

• czy czynność zwieraczy zachowana

• czy może się poruszać

• samodzielność przy zmianie ułożenia

• wyniki:

• >14 - bez ryzyka

• <14 - zwiększone ryzyko

• Skala ciężkości odleżyn:

1. 4 stopnie - od zaczerwienienia do ubytku skóry

• Skala oceny ryzyka operacyjnego dla chorych po 70 roku życia, wg Cuminissa

Wykład 4

Choroba Alzhaimera

1. Postacie:

1. demencja (otępienie) - uszkodzenie funkcji intelektualnych wskutek choroby mózgu (brak pamięci); zachowana jest świadomość

2. zanik mózgu - zwłaszcza kory czołowej i hipokampa

3. zmiany mikroskopowe

4. zmiany metabolizmu

2. Dwie główne przyczyny demencji:

1. choroba Alzhaimera (zmiany zwyrodnieniowe komórek mózgowych)

2. miażdżyca (zaburzenia ukrwienia)

3. Za chorobą Alzhaimera odpowiedzialne są zmiany genetyczne

4. Zmiany mikroskopowe w mózgu:

1. blaszki starcze (β - amyloidy)

2. złogi naczyniowe (β - amyloidy)

3. zwyrodnienia nanofibrylane (sploty nieprawidłowo ufosforylowanego białka TAL)

5. Czynniki ryzyka choroby Alzhaimera:

1. wiek

2. czynniki genetyczne (15% przypadków)

3. płeć żeńska

4. przedwczesna menopauza

5. urazy głowy, udary mózgu

6. niski poziom wykształcenia

7. brak aktywności fizycznej i intelektualnej

8. przewlekły stres

6. Diagnozowanie:

1. ocena sprawności psychicznej (skala mini mental status)

2. badanie neurologiczne

3. ocena zmian mikroskopowych mózgu (post mortem)

4. eliminacja innych przyczyn otępienia, np. niedobór B12 lub kwasu foliowego

5. badania obrazowe MRI i SPECT (perfuzja mózgu pod gamma kamerą)

7. Trochę statystyki:

1. 10 - 15% powyżej 65 roku życia

2. 3% - 65 - 74 roku życia

3. 18% - 75 - 84 roku życia

4. 47% - powyżej 85 roku życia

8. Otępienie - częściej Alzhaimer, rzadziej miażdżyca (otępienie naczyniopochodne); najczęściej są mixy (przeważają zmiany zwyrodnieniowe nad naczyniopochodnymi)

9. Skala niedokrwienia S. Chachińskiego - różnicuje chorobę Alzhaimera z miażdżycą

1. MID - Multi Infarct Demencia

2. SDAT - starcza demencja typu Alzhaimera

3. demencja jest objawem choroby, a nie chorobą

4. różnice między MID a SDAT:

	MID	SDAT
Wiek wystąpienia	Po 50 roku życia	Po 60 roku życia
Płeć	Częściej u mężczyzn	Częściej u kobiet
Czynniki predystynujące	Bardzo często	Nie ustalone
Przebieg	Skokowy, ogniskowy	Postępujący, globalny
Upośledzenie wglądu	Późne	Wczesne
Skargi somatyczne	Występują	Nie występują
Objawy somatyczne i neurologiczne	Częste i wczesne	Nieliczne i późno
Dobowa zmienność stanu psychicznego	Nie występuje, często typowe zmiany ogniskowe	Nie występuje
Badanie psychologiczne

10. Geriatryzm/ateizm - negatywne nastawienie do ludzi starych

11. Zmiany psychologiczne związane ze starzeniem się:

1. zwiększająca się zależność od otoczenia

2. zmiana postawy, zachowań

3. potrzeba bezpieczeństwa

4. wycofywanie się z wcześniejszych form aktywności

5. skłonności hipochondryczne

6. egocentryzm

7. potrzeba akceptacji

8. potrzeba aktywizacji

12. Objawy depresji:

1. podstawowe:

• obniżenie nastroju powyżej 2 tygodni

• utrata zainteresowań i zdolności do radowania się (adhedonia)

• zmniejszenie energii, wzmożona męczliwość, osłabienie aktywności

2. dodatkowe:

• osłabienie koncentracji, uwagi i pamięci

• niska samoocena i mała wiara w siebie

• poczucie winy i małej wartości

• myśli i próby samobójcze

• zaburzenia snu

• utrata łaknienia

• osłabienie popędu płciowego

13. Depresja:

1. łagodna - objawy do 2 podstawowych i 2 dodatkowych

2. ciężka - objawy do 3 podstawowych i 4 dodatkowych

14. Czynniki ryzyka depresji:

1. płeć (kobiety)

2. zaburzenia psychiczne w przeszłości

3. ból

4. obecność chorób somatycznych

5. stopień uszkodzenia fizycznego

15. Leki mogące wywoływać depresję (przy długotrwałym stosowaniu):

1. digoksyna

2. kortykosteroidy

3. β - adrenolityki

4. L - DOPA (Parkinson)

5. benzodiazepiny

6. neuroleptyki

16. Choroby mogące być przyczyną depresji:

1. choroby OUN:

• choroba Alzhaimera

• choroba Parkinsona

• padaczka

• udar mózgu

2. choroby somatyczne:

• nowotwory

• choroba wieńcowa

• nadczynność tarczycy

• cukrzyca

• ból (objaw)

• czynniki psychospołeczne:

• samotność

• ubóstwo

• bezrobocie

• utrata osoby bliskiej

• zmiana miejsca pobytu

• wypis ze szpitala

• wiek >80 roku życia

12

---