CHOROBA OPARZENIOWA

„Oparzenie jest to martwica koagulacyjna tkanek, spowodowana bezpośrednim kontaktem ze źródłem energii”. Oparzenia dzielą się w zależności od rodzaju energii jaka zadziałała na tkanki, na:

• oparzenia termiczne - wywołane zadziałaniem wysokiej temperatury;

• oparzenia chemiczne - wywołane zadziałaniem środków żrących;

• oparzenia promieniowania jonizującego - spowodowane zadziałaniem np. promieni rentgenowskich;

• elektryczne;

• oparzenia mieszane.

Można podzielić oparzenia uwzględniając ich:

• rozległość;

• głębokość;

• okolice występowania;

• czas trwania zmian oparzeniowych.

PATOFIZJOLOGIA OPARZEŃ

Oparzenia cieplne

Wywołane są przepływem energii przez skórę do głębszych warstw powłok. Do uszkodzenia dochodzi w zależności od czasu i wysokości działającej energii. Temperatura progowa to 44^OC - chyba, że działa po wyżej 6 godzin. W temperaturze 44 - 51^OC w określonym czasie - zakres uszkodzenia podwaja się ze wzrostem temperatury o 1^OC. po wyżej 70^OC uszkodzenie skóry następuje w ciągu 1 sek.

Wzrasta przepuszczalność naczyń włosowatych co prowadziło przechodzenia do przestrzeni międzykomórkowej wody i osocza. Utrata wody, elektrolitów i białka może sięgnąć połowy objętości krwi krążącej i doprowadzić do głębokiego wstrząsu hipowolemicznego. W zagęszczonej krwi hematokryt wzrasta do 60 - 70% - zwiększając opory w krążeniu. W oparzonej tkance toksyczne produkty rozpadu białek i kwasów tłuszczowych nasilają uszkodzenia. Jony potasu uwolnione z rozpadu komórek mogą powodować zaburzenia miarowości pracy serca. Dochodzi do utraty 2000 - 3000 kcal dziennie. Prowadzi to do wyczerpania rezerw energetycznych (białko, węglowodany i tłuszcze, ujemnego bilansu azotowego i wyniszczenia a co za tym idzie obniżenia odporności.

Bezpośrednio po oparzeniu wyodrębnia się trzy typy tkankowych zmian patologicznych:

• martwica;

• zastój;

• przekrwienia.

W oparzeniach chemicznych rozległość oparzenia zależy od stężenia i mechanizmu działania środka chemicznego:

• redukcji - środki redukujące wywołują denaturację białek;

• utleniania - szybko zachodzące utlenianie znane jest pod nazwą - spalania;

• korozji - w korozji biologicznej - do zniszczenia tkanek dochodzi na granicy styku szkodliwej substancji lub środowiska z powierzchnią powłok;

• zatrucia protoplazmatycznego - niektóre trucizny tworzą estry z białkami lub łącząc, lub blokując jony nieorganiczne, które są niezbędne do normalnej czynności komórki;

• wysuszanie - uszkodzenie odbywa się na drodze ekstrakcji wody z tkanek przez środki higroskopijne. Uszkodzenie to nasila się w reakcji egzotermicznej;

• tworzenia pęcherzy -zdolność wytwarzania pęcherzy polega na zniszczeniu komórek podstawnych i uwolnieniu z lizosomów proteaz. Oddzielanie naskórka od skóry właściwej i powstanie pęcherza.

Do skażenia środowiska człowieka może dojść w skutek:

• kontaktu środka chemicznego ze skórą;

• zatrucia wziewnego;

• zatrucia pokarmowego.

Skażenie może wywołać:

• zaburzenia oddychania;

• bóle i nieostre widzenie;

• zawroty głowy;

• podrażnienie skóry, gardła spojówek;

• oparzenia skóry;

• nienormalne zachowanie się;

• brak koordynacji ruchowej;

• bóle, skórcze żołądka, biegunkę.

Oparzenia promieniami jonizującymi

Do oparzenia może dojść w zależności od rodzaju promieniowania:

• promieniowanie alfa i beta;

• promieniowanie gama;

• promieniowanie rentgenowskie.

OCENA OPARZEŃ

STOPNIOWANIE OPARZEŃ

Oparzenia możemy podzielić wg stopnia głębokości urazu na:

I^o - uszkodzenie naskórka, bolesny rumień;

II^o - (powierzchowny) - zewnętrzne warstwy skóry są zniszczone, pojawiają się pęcherze wypełnione płynem surowiczym, rumień, który staje się biały pod wpływem ucisku;

II^o - (głęboki) - nieuszkodzone tylko najgłębsze warstwy skóry, skóra blada, pęcherze, obrzęki;

III^o - cały naskórek oraz cała skóra właściwa są zniszczone, obszar ten jest znieczulony, suchy biały.

W literaturze mowa jest jeszcze o czwartym stopniu oparzenia - najcięższym, kiedy dochodzi do zwęglenia, a uszkodzeniem mogą być objęte również mięśnie i kości.

TABELA LUNDA I BROWDERA

W ocenie ciężkości i rozległości oparzenia u dzieci do 14 roku życia nie stosuje się „reguły 9”, tylko tabele Lunda i Browdera.

KARTA LUNDA I BROWDERA

%
Okolica		PTL	FTL
Głowa
Szyja
Tułów przód
Tułów tył
Prawe remię
Lewe ramię
Pośladki
Genitalia
Prawa noga
Lewa noga
Całkowita Powierzcnia oparzenia

Ignorować zwykłe zaczerwienienia.

Uszkodzenia częściowo głębokie (partial thickeness loss - PLT)

Uszkodzenia głębokie (full thickness loss - FTL).

Stack Ch., Dobbs P. Podstawy intensywnej terapii dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, s. 195.

TABELA POMIARÓW POWIERZCHNI CIAŁA U DZIECI (W %)

Wiek (lata)	0 - 1	1 - 4	4 - 9	10 - 14
Głowa	19	17	13	10
Szyja	2	2	2	2
Tułów (przód)	13	17	13	13
Tułów (tył)	13	13	13	13
Pośladek	2,5	2,5	2,5	2,5
Ramię	4	4	4	4
Przedramię	3	3	3	3
Udo	5,5	6,5	8,5	8,5
Podudzie	5	5	5	6
Stopa	3,5	3,5	3,5	3,5

Pod redakcją Szretera T. Intensywna terapia dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, s. 294.

REGUŁA „9”

Stosowane jest u dzieci starszych powyżej 14 roku życia i dorosłych.

9% całkowitej powierzchni ciała stanowi:

• powierzchnia całej głowy;

• powierzchnia całej kończyny górnej;

• przednia lub tylna powierzchnia kończyny dolnej;

• połowa przedniej lub tylnej powierzchni tułowia.

• krocze - 1%.

LECZENIE CHOROBY OPARZENIOWEJ

Wyróżnia się trzy fazy choroby oparzeniowej:

1. wstrząs, do którego dochodzi bezpośrednio po oparzeniu, ale mogący wystąpić także drugiego i trzeciego dnia;

2. okres rozpadu tkanek - faza kataboliczna, toksemia - trwający 2 - 3 tygodni;

3. okres gojenia - faza anaboliczna .

W przypadku osoby poparzonej, która trafia do szpitala najważniejsza jest faza pierwsza choroby oparzeniowej. Przede wszystkim w pierwszej kolejności należy zapewnić drożność dróg oddechowych i określić czynniki, które spowodowały oparzenie.

1. Ocena kliniczna.

1. zapewnienie drożności dróg oddechowych i podjęcie czynności resuscytacyjnych;

2. wywiad dotyczący wypadku;

1. osoba, która uległa poparzeniu w pomieszczeniu zamkniętym, może mieć obrażenia spowodowane wdychaniem oparów;

2. jeśli do oparzenia doszło na skutek wypadku samochodowego lub wybuchu, a także skoku z płonącego budynku, mogą wystąpić inne urazy.

2. Postępowanie:

1. jak we wstrząsie urazowym;

2. zapewnienie drożności dróg oddechowych;

3. sonda żołądkowa, cewnik w pęcherzu moczowym;

4. dostęp naczyniowy;

5. pomiary parametrów życiowych, minimum co godzinę:

1. ciśnienia tętniczego krwi;

2. tętna;

3. ciepłoty ciała;

4. oddechów;

5. diurezy;

1. podawanie leków przeciwbólowych;

2. przeciwdziałanie zakażeniom;

3. ocena rozległości oparzeń;

4. sprawdzenie i ewentualne uzupełnienie szczepień przeciwtężcowych;

5. płynoterapia;

6. badania labolatoryjne.

ZASADY PŁYNOTERAPII W CHOROBIE OPARZENIOWEJ

W chorobie oparzeniowej obok wstrząsu urazowego ze wszystkimi jego cechami, mamy do czynienia z ucieczką osocza na zewnątrz, co zaburza bilans białkowy i wodno - elektrolitowy.

Płynoterapię można prowadzić wg trzech reguł:

I. Reguły Evansa

• 1 ml krystaliodw / kg / %powierzchni oparzonej ciała / 24 godziny;

• 1 ml roztworu koloidów / kg / % oparzonej powierzchni ciała / 24 godziny;

• 2000 ml 4% glukozy / 24 godziny.

II. Reguły Brook`a:

• 1,5 ml roztworu krystaloidów / kg / % powierzchni oparzonej ciała / 24 godziny;

• 0,5 ml koloidów / kg / % oparzonej powierzchni ciała/ 24 godziny;

• 2000 ml 5% glukozy / 24 godziny.

III. modyfikowanej reguły Brook`a:

• 2 ml roztworu mleczajowego Ringera / kg / % oparzonej powierzchni ciała / 24 godziny.

IV. Reguły parklandzkiej:

• 4 ml roztworu krystaloidów / kg / % oparzonej powierzchni ciała / 24 godziny.

Ważne jest aby wcześnie rozpocząć resuscytację płynową. W ciągu pierwszych 8 godzin należy przetoczyć połowę wyliczonej ilości płynów. Do tej ilości należy dodać dobowe zapotrzebowanie płynowe osoby zdrowej w tym samym wieku. Pozostałą część płynów należy przetoczyć w ciągu 16 godzin.

Agresywna płynoterapia ma na celu zapobieżenie rozwojowi znacznej hipowolemii i wstrząsu hipowolemicznego. Można ją wyliczyć ze wzoru Baxtera / Parklanda:

4 ml / kg x % powierzchni oparzonej.

Kontrola poprawnej płynoterapii powinna być oparta na kontroli:

1. godzinowej diurezy, która powinna wynosić:

• u dzieci po wyżej pierwszego roku życia 1ml / kg / godzinę;

• u niemowląt 2 ml / kg / godzinę;

• u dorosłego 30-50 ml / godzinę.

2. ciśnienia tętniczego, ośrodkowego ciśnienia żylnego, tętna;

3. szczególną uwagę należy zwrócić na ciepłotę ciała i parowanie związane z rozpoczynającym się procesem zapalnym i możliwością wzrostu temperatury ciała;

4. poziomu elektrolitów i białka w badaniach laboratoryjnych.

Jeżeli jest zachowana perystaltyka część zapotrzebowania płynowego, elektrolitowego i białkowego można pokryć doustnie.

POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE

• ugasić płonąca odzież - NIE ODRYWAĆ OD CIAŁAL;

• w razie oparzeń w zamkniętym pomieszczeniu natychmiast rozpocząć podawanie 100% tlenu;]

• schłodzić bieżąca zimną woda mniejsze oparzenia; ROZLEGŁYCH OPARZEN I OPARZEŃ U MAŁYCH DZIECI NIE SCHŁADZAĆ WODĄ;

• w przypadku stwierdzenia innych oparzeń kierować się zasadami ATLS;

• rozpocząć przetaczanie płynów;

• podać drogą pozajelitową leki przeciwbólowe.

CECHY KLINICZNE WSKAZUJĄCE NA USZJKODZENIE DRÓG ODDECHOWYCH

• pogarszający stan przytomności;

• ślady oparzenia na twarzy lub w jamie ustno-gardłowej;

• chrypka, świst oddechowy;

• obecność sadzy w nozdrzach lub w odksztuszanej wydzielinie;

• rzężenia wydechowe;

• utrudnione połykanie;

• wyciekanie śliny z ust.

ODMROŻENIA

Odmrożenie jest to uraz spowodowany działaniem zimna, co prowadzi do uszkodzenia tkanek miękkich.

W przebiegu zmrożenia występuje bezpośredni wpływ na najmniejsze tętnice i zwieracze przedwłośniczkowe powodując skór i ograniczenie przepływu krwi do naczyń włosowatych. Dochodzi do odcięcia od krążenia ogólnego układu naczyń włosowatych co prowadzi do zastoju krwi i tworzenia się zakrzepów. Proces rozszerza się na naczynia włosowate a później tętniczki. Innym objawem zamarzania jest tworzenie się kryształków wody w tkankach i ich niszczenie

Miejsca narażone na odmrożenia to dystalne części ciała.

Czynniki sprzyjające to:

• alkohol;

• bezruch;

• wilgotna odzież;

• wiatr;

• zmęczenie;

• wyniszczenie;

• narkotyki;

• palenie papierosów;

• choroby przewlekłe naczyń obwodowych.

W zależności o głębokości odmrożenia podzielono na stopnie, różniące się objawami klinicznymi:

STOPIŃ	OBJAWY	ZMIANY PATOLOGICZNE	GOJENIE
I^o	obejmuje powierzchowne warstwy naskórka; skóra jest blada, zimna; dochodzi do obrzęku i upośledzenia ruchów palców; po ogrzaniu zaczerwienienie swędzenie, mrowienie, czucie zachowane	Zniszczenie naskórka, obrzęk głębszych warstw skóry	Gojenie na ogół samoistne, długo utrzymuje się swędzenie i pieczenie okolicy odmrożonej; przez wiele miesięcy może utrzymywać się wrażliwość na zimno oraz sinawoczerwone przebarwienie skóry
II^o	Obejmuje wszystkie warstwy naskórka z ogniskami w skórze właściwej; po kilku godzinach powstają pęcherze z zawartością surowiczokrwistą; długo utrzymuje się znaczny obrzęk; czucie zachowane	Martwica sięga miejscami do warstw skóry właściwej; zmiany zakrzepowe drobnych naczyń	Przeważnie gojenie samoistne, w miejscach ziarninujących blizny; nawet drobne ubytki goją się wiele tygodni; długo lub trwale utrzymują się przebarwienia, swędzenia i mrowienia
III - IV^o	Utrata czucia nawet po ogrzaniu; szybko powstają pęcherze i znaczny obrzęk wykraczający poza okolicę odmrożoną; skóra żółtawa, następnie o brunatnym i czarnym zabarwieniu zabarwieniu; odgraniczenie martwicy ok. 14 dnia; powstaje zwykle wąski, czerwony pasek odgraniczający tlenki martwicze; po wielotygodniowej demarkacji powstaje blada blizna	Martwica sucha lub rozpływna skóry i tkanek miękkich; uszkodzenie (zakrzepica) drobnych naczyń mięśniowych; główny pień tętnicy pozostaje drożny; zmiany naczyniowe (nawet dalszej okolicy) nie cofają sie	Leczenie chirurgiczne; bez zakażenia samoistna demarkacja palców; w razie wystapienia martwicy rozpływanej (ogólne zakażenie) może wystąpić wstrząs septyczny; często po wielu miesiącach wskazania do amputacji; jeżeli brak zakażenia, odjęcia dokonuje się najwcześniej po 2 - 3 tyg.; ubytki pokrywa się przeszczepami, które wygajaja się opornie

POSTĘPOWANIE:

I^O

• przerwanie narażenia na zimno;

• zdjęcie mokrej odzieży;

• ogrzanie odmrożonych części ciała;

• odmrożonych części ciała nie należy pocierać - kryształki lodu mogłyby pogłębić uszkodzenia;

II^O

• przerwanie narażenia na zimno; przeniesienie poszkodowanego do ogrzanego pomieszczenia;

• zdjęcie mokrej odzieży;

• nie pocierać odmrożonych części ciała; okryć jałowym suchym opatrunkiem;

• okrycie kocem - w celu zahamowania dalszej utraty ciepła;

III - IV^O

• przerwanie narażenia na zimno, przeniesienie do pomieszczenia, zdjęcie mokrej odzieży;

• ogrzewanie części ciała najbardziej narażonych, szczególnie kończyn, w ciepłej wodzie, innych części ciała takich jak nos, uszy ogrzać własnymi dłońmi;

• po osuszeniu ogrzanych części ciała należy okryć te miejsca, jeśli dostępny jest jałowym opatrunkiem, w przypadku odmrożenia stóp opatrunek można umieścić między palcami;

• okryć kocem aby zapobiec dalszej utracie ciepła;

• ciepłe płyny do picia.

POMOC DORAŹNA:

1. natychmiastowe ogrzanie miejsc odmrożonych wilgotnymi środkami rozgrzewającymi (kąpiel, okładry);

2. ogrzewanie rozpoczynamy od temperatury 25^OC i szybko podnosimy ja do 40^OC. kąpiele i okłady stosujemy tylko do uzyskania ogrzania tkanek. Zbyt długie ogrzewanie jest szkodliwe.

3. równocześnie stosujemy ogólne rozgrzewanie, podając choremu ciepłe napoje bez alkoholu, oraz środki krążeniowe.

4. rozpoczynamy dożylne podawanie heparyny.

5. podajemy anatoksynę przeciwtężcową i surowicę przeciwtężcową.

6. nie wolno rozcierać miejsc odmrożonych śniegiem i masować, ogrzewamy względnie szybko, zbyt powolne ogrzewanie przedłuża działanie zimna i powoduje dalszy kurcz naczyń.

7. PRZESTRZEGAMY ZASADY JAŁOWOŚCI !!!!!!!!!

---