115. Mechanizmy regulacji układu podwzgórze-przysadka i jajnikowy cykl płciowy.

PODWZGÓRZE:

- nadrzędny ośrodek regulacji hormonalnej

- hormony uwalniane do krążenia wrotnego łączącego podwzgórze z przysadką mózgową
- podwzgórze wydziela:

a) hormony uwalniające tzw. liberyny

b) hormony hamujące tzw. statyny

Liberyny		Statyny
Hormon	Działanie	Hormon	Działanie
Somatoliberyna GHRH Kortykoliberyna CRH Tyreoliberyna TRH Gonadoliberyna GnRH Hormon pobudzające uwalnianie PRL	Uwalnia GH Uwalnia gł. ACTH Uwalnia TSH Uwalnia LH i FSH Prawdopodobnie VIP	Somatostatyna SIH Hormon hamujący uwalnianie protaktyny PIH	Hamuje uwalnianie GH i TSH Hamuje uwalnianie PRL i TSH

GnRH (gonadoliberyna):

- neurohormon zbudowany z 10 aminokwasów

- wydzielana w j. łukowatym podwzgórza

- wydzielanie w sposób pulsacyjny

- gonadoliberyna pobudza przysadkę do uwalniania i produkcji gonadotropin → folitropiny (FSO) i lutropiny (LH)

- czynniki pobudzające wydzielanie GnRH → noradrenalina, adrenalina, neuropeptyd Y

- czynniki hamujące wydzielanie GnRH → beta-endrofina, dopamina, melatonina

Regulacja osi podwzgórze-przysadka-jajnik:

• pętla długa - sprzężenie zwrotne między hormonalną czynnością jajnika a czynnością podwzgórza i przysadki

• pętla krótka - sprzężenie zwrotne między hormonalną czynnością przysadki a czynnością podwzgórza

• pętla ultrakrótka - zmiany stężenia hormon uwalniającego w obrębie komórki

PRZYSADKA:

- przedni płat syntetyzuje:

a) adrenokortykotropinę (ACTH) → stymulacja prod. kortyzolu

b) tyreotropinę (TSH) → stymulacja prod. T4 i T3

c) hormon wzrostu (GH)

d) prolaktynę (PRL) → nadmiar ma działanie antygonadotropowe

e) folitropinę (FSH) → stymulacja rozwoju i wzrostu pęcherzyków w jajniku, rozwój pęcherzyka przedowulacyjnego

f) lutropinę (LH) → stymuluje sam proces owulacji i rozwój ciałka żółtego

- tylny płat syntetyzuje:

a) wazopresynę (ADH)

b) oksytocynę

Ciągła komunikacja miedzy podwzgórzem, przysadką mózgową i jajnikiem jest utrzymywana na podstawie pętli sprzężeń zwrotnych.

ESTRADIOL ogrywa najważniejszą rolę w tej regulacji przez sprzężenie zwrotne ujemne i dodatnie.

Sprzężenie zwrotne ujemne:

- między stężeniami hormonu wydzielanego z jajnika a wydzielaniem hormonów w podwzgórzu i przysadce

- hamowanie uwalniania GnRH i FSH i LH w odpowiedzi na wzrost estradiolu

Sprzężenie zwrotne dodatnie:

- między stężenami estradiolu uwalnianymi z pęcherzyka przedowulacyjnego a wydzielaniem hormonów przez podwzgórze i przysadkę

- wzrost wydzielanie GnRH oraz LH i FSH w odpowiedzi na pik estradiolu

JAJNIK:

• C-21 steroidy → progestageny, kortykosteroidy

• C-19 steroidy → androgeny

• C-18 steroidy → estrogeny

- steroidogeneza w jajniku, nadnerczach i łożysku

Estrogeny:

• estradiol → największa aktywność biologiczna w okresie rozrodczym, 95% pochodzi z jajnika, 5% z konwersji z estronu i androgenów, związane w 60% z albuminami

• estron → 5-krotnie mniej aktywny, główny estrogen w okresie pomenopauzalnym

• estriol → działa najsłabiej, metabolit estradiolu i estronu w wątrobie

- produkcja w jajniku, łożysku i w wyniku obwodowej konwersji z androstenodionu i testosteronu

- działanie biologiczne estrogenów:

• rozwój II- i III-rzędowych cech płciowych

• proliferacja błony śluzowej macicy i przygotowanie na dzialanie progesteronu

• ↑ masy macicy i perystaltyki jajowodów

• rozluźnienie mięśni okrężnych szyjki macicy i ↑ przezroczystego śluzu ułatwiająceo penetrację plemników

• pobudzanie wzrostu i złuszczania komórek nabłonkowych pochwy

• pobudzenie wzrostu nabłonka kanalików i pęcherzyków w gruczole sutkowym

• ↑ libido

- działanie metaboliczne estrogenów:

• wpływ na biosyntezę tłuszczów, białek, zasad purynowych i pirymidynowych

• ↑ syntezy białka wiażącego steroidy płciowe (SHBG), kortyzol (CBG) i tyroksynę (TBG)

• działanie prozakrzepowe

• hamowanie osteolizy, pobudzanie kościotworzenia

• wpływ na romieszczenie tkanki tłuszczowej o typie kobiecym

• zatrzymywaniw wody w ustroju

• korzystny wpływ na stan psychoemocjonalny

Gestageny:

• progesteron → produkowany przez ciałko żólte i łożysko, 80% zwiazany z albuminami, 18% z transkortyną

- działanie biologiczne progesteronu:

• cykliczne zmiany sekrecyjne błony śluzowej macicy przygotowujące do ciąży

• rozpulchenienie i przekrwienie macicy, ↓ jej kurczliwości i perystaltyki jajowodów

• śluz szyjkowy gęsty i nieprzenikliwy dla plemników

• działanie synergistyczne z estrogenami w gruczołach sutkowych

- działanie metaboliczne progesteronu:

• wpływ na ↑ syntezy glukagonu

• ↓ hipoglikemizującego działania insuliny

• działanie diuretyczne → zablokowanie aldosteronu w nerkach

• ↑ temp. ciała

• działanie antyandrogenne

Androgeny:

• testosteron

• androstendion

• dehydroepiandrosteron

- narządem docelowym skóra → konwersja testosteronu do aktywnego dihydrotestosteronu

- działanie androgenów:

• rozwój II- i III-rzędowych cech płciowych

• działanie anaboliczne

• pobudzanie kościotworzenia i przyspieszanie kostnienia nasad kości długich

• ↑ libido

• przy nadmiarze hirsutyzm i zmiany skórne z łojotokiem

CYKL JAJNIKOWY:

1. Faza folikularna

• 16.-20. tydz. ciąży największa liczba pęcherzyków pierwotnych w obu jajnikach, ok. 6-7 mln

• w momencie urodzenia ok. 2 mln pęcherzyków pierwotnych

• w okresie dojrzewania ok. 300 tys. pęcherzyków pierwotnych

• pęcherzyki pierwotne zawierają niedojrzałą komorkę jajową tzw. oocyt

• rekrutacja pęcherzyków w pierwszych dniach cyklu (85 dni dojrzewania):

• pęcherzyk pierwotny

• pęcherzyk preantralny → stymulacja FSH, wzrost kom. jajowej, proliferacja kom. ziarnistych i produkcja przez nie estrogenów

• pęcherzyk antralny → produkcja płynu pęcherzykowego i tworzenie wzgórka jajonośnego

• pęcherzyk dominujący → 6.-8. dzień cyklu, reguluje oś podwzgórze-przysadka-jajnik

• pęcherzyk przedowulacyjny → gwałtowny wzost wytwarzania estrogenów na 24-36 h przed owulacją, luteinizacja i produkcja niewielkiej ilości progesteronu

2. Owulacja

• 10-12 h po piku LH

• 14-24 h po piku estradiolu

• progesteron → destabilizacja ściany pęcherzyka

• degeneracja ściany pęcherzyka przed owulacją

• FSH, LH i progesteron → aktywacja enzymów proteolitycznych

• oddzielenie kompleksu oocyt-wzgórek jajonośny od pozostałych warst komórek ziarnistych

• ↑ stężenia prostaglandyn → pęknięcie ściany pęcherzyka

3. Faza lutealna

• akumulacja zółtego pigmentu tzw. luteiny w kom. ziarnistych

• waskularyzacja ciałka żółtego 8.-9. dzień po owulacji → szczyt wydzielania progesteronu

• trwa ok. 14 dni

• regresja ciałka żółtego 10.-11. dni po owulacji

CYKL ENDOMETRIALNY:

1. Faza miesiączkowa

• 1.-5. dzień cyklu

• złuszczenie warstwy czynnościowej błony śluzowej macicy

• pozostaje cienka warstwa podstawowa endometrium

• prostaglandyny → obkurczenie tt. spiralnych i skurcze macicy

2. Faza proliferacyjna

• 6.-13. dzień cyklu

• zależna od estrogenów

• wzrost pęcherzyków

• odnowa nabłonka endometrium

3. Faza owulacyjna

• 14. dzień cyklu

• dalsze pogrubianie błony śluzowej endometrium

4. Faza sekrecyjna

• 15.-28. dzień cyklu

• dalsze zwiększanie grubości błony śluzowej, szerokie gruczoły, obrzęk podścieliska

• przygotowanie do implantacji jaja płodowego → gdy brak implantacji 1-2 dni przed miesiączką zmiany degeneracyjne w endometrium, niedokrwienie

Inny podział:

1. CYKL JAJNIKOWY

2. CYKL MACICZNY

1. ZMIANY W BŁ. ŚLUZOWEJ MACICY

1. faza miesiączkowa

2. faza folikularna

3. faza owulacyjna

4. faza lutealna

2. ZMIANY ŚLUZU SZYJKOWEGO

I. faza od 10. dnia, śluz obfitszy, bardziej przezroczysty, rozciągliwy, na szkiełku krystalizuje w „liście paproci”

II. faza ok. 23. dnia, śluz gęsty, nieprzezroczysty, bezpostaciowy po wysuszeniu, serowaty

3. ZMIANY NABŁONKA POCHWY

I. faza przewaga kom. powierzchniowych kariopyknotycznych i kwasochłonnych

II. faza spadek wskaźnika kariopyknotycznego i kwasochlonności, przewaga komórek warstwy pośredniej, komórki grupują się i zwijają jak „płatki róży”

116. Fizjologia i patologia pokwitania u dziewcząt.

POKWITANIE (pubertas)

Def.: okres przejściowy między wiekiem dziecięcym a dojrzałym u osobnika żeńskiego, trwa 3-5 lat i na okres ten przypada pierwsza w życiu miesiączka (menarche).

Endokrynologia:

• NADNERCZA

• poziom 17-ketosterydów podnosi do 8-10 rż.

• gwałtownie około 13 rż. → 4-9 mg/dobę

• w 18 rż. → 8-9 mg/dobę

• PRZYSADKA

• niski poziom gonadotropin do 10 rż.

• ok. 13 rż. FSH 10-25 j./litr moczu

• LH w większych ilościach ok. 15 rż.

• menarche i następne krwawienia są cyklami jednofazowymi

• dopiero po pewnym czasie cykle dwufazowe

• UKŁ. PODWZGÓRZOWO-PRZYSADKOWY

• bardzo labilny

• stabilizacja ok. 15-16 rż.

• ↑ ACTH, TSH, GH

POKWITANIE:

• rozpoczyna się pojawieniem II-rzędowych cech płciowych, a kończy pojawieniem cyklów dwufazowych

• pokwitanie dzieli się na 2 fazy:

I. FAZA POKWITANIA

(1) szybki rozwój gr. sutkowych (thelarche) → E, PRL, GH

(2) pojawienie się owłosienia łonowego i pachowego (pubarche) → androgeny nadnerczowe

(3) szybki wzrost ciała na długość 10-12 rż. → GH

(4) pierwsza miesiączka 12-14 rż. (menarche) → ↑ i ↓ E, pełne cykle dwufazowe 1-2 lata po menarche

II. FAZA POKWITANIA

(1) pełne wykształcenie II-rzędowych cech płciowych

• gr. sutkowe → P

(2) zwolnienie tempa wzrostu 13-16 rż. → wpływ E i androgenów na zamknięcie chrząstek nasadowych kości

(3) dwufazowe cykle płciowe → faza wzrostu i faza wydzielnicza

LECZENIE:

• w pierwszych 2 latach po menarche zaburzeń miesiączkowych nie leczy się, chyba, że miesiączki są zbyt długie i obfite, lub zbyt częste i utrudniające życie dziewczynki

• niedojrzałość i labilność ukł. podwzgórzowo-przysadkowego

• nieprawidłowa czynność sekrecyjna podwzgórza, wtórna niedomoga przysadki, jajników i kory nadnerczy

PATOLOGIA:

1. PRZEDWCZESNE

2. OPÓŹNIONE

3. BRAK CAŁKOWITY

117. Przedwczesne dojrzewanie płciowe.

PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE (pubertas praecox)

Def.: pojawienie się przed 8-10 rż. III-rzędowych cech płciowych z krwawieniem miesiączkowym lub bez niego.

1. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE PRAWDZIWE (pubertas praecox vera)

• przedwczesne uczynnienie neurosekrecji podwzgórza i uruchomienie produkcji na osi przysadka-jajnik-nadnercze

• typy:

1. IDIOPATYCZNY

• poch. nerwowego, często występuje rodzinnie

2. MÓZGOWY

• guzy, zapalenia opon, wodogłowie

3. W Z. ALBRIGHTA

• rozrost tk. łącznej włóknistej z nowotworzeniem odczynowym kości

4. W NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY

• objawy:

• powiększenie jajników, dojrzewanie p. Graafa, owulacja → możliwa ciąża

• rozwój gr. sutkowych i owłosienia płciowego

• zahamowanie wzrostu dziecka

• problemy wychowawcze → rozwój umysłowy nie dorównuje płciowemu

• leczenie:

• medroksyprogesteron w dużych dawkach

2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE RZEKOME (pseudopubertas praecox)

• typy:

1. JAJNIKOWY

• hormonalnie czynne guzy jajnika → ziarniszczak, otoczkowiak

• nieregularne krwawienia

• bardzo wczesne występowanie objawów

• guz przydatków w bad. ginekologicznym i USG

• E wysokie wartości

• gonadotropiny niskie wartości

• leczenie operacyjne

2. NADNERCZOWY

• guz wirylizujący nadnercza lub z. nadnerczowo-płciowy

• wirylizacja → przerost łechtaczki, hirsutyzm, obniżenie głosu

• brak rozwoju gr. sutkowych

• brak miesiączki

• wysoki poziom 17-KS

• leczenie operacyjne

• prednizon

3. JATROGENNY

• długotrwałe stosowanie estrogenów

• przebarwienie brodawek sutkowych, kresy białej

• przerost łechtaczki

4. EKTOPOWY

• wydzielanie hormonów płciowych przez wątrobę, śledzionę

118. Patologiczne i opóźnione pokwitanie u dziewcząt.

OPÓŹNIONE POKWITANIE (pubertas tarda)

• brak rozwoju II- i III-rzędowych cech płciowych pomimo ukończenia 13 rż.

• brak menarche mimo ukończenia 16 rż.

• postaci:

1. KONSTYTUCJONALNA

• pierwotny brak miesiączki

• prawidłowy rozwój II- i III-rzędowych cech płciowych

• wzrost prawidłowy lub eunochoidalny

• różnicować z brakiem miesiączki poch. macicznego

• leczenie ogólnowzmacniające, witaminy, poprawa warunków

2. INFANTYLNA

• brak miesiączki

• niedorozwój II- i III-rzędowych cech płciowych

• złe warunki higieniczne, niedożywienie jakościowe, nadmierne obciążenie psychiczne, przepracowanie fizyczne, przebyte ciężkie schorzenia ogólne

• wykluczyć pierwotny niedorozwój jajników, czystą dysgenezję gonad

BRAK DOJRZEWANIA PŁCIOWEGO

(1) POCHODZENIA PODWZGÓRZOWEGO

• czaszkogardlak, zmiany pozapalne, urazy

• objawy:

• pierwotny brak miesiączki

• otyłość

• owłosienie łonowe skąpe lub brak

• srom słabo rozwinięty

• gruczoły sutkowe słabo rozwinięte

• E

(2) POCHODZENIA PRZYSADKOWEGO

A. KARŁOWATOŚĆ PRZYSADKOWA

• niedomoga całej przysadki

• niski wzrost

• brak dojrzewania płciowego

B. ODOSOBNIONY BRAK GONADOTROPIN

• brak produkcji FSH lub LH

• jajniki małe

• brak miesiączki

• brak rozwoju II- i III-rzędowych cech płciowych

• budowa eunuchoidalna

• gr. sutkowe niewykształcone

• owłosienie skąpe

• srom słabo rozwinięty

• macica typu dziecięcego

• brak E, brak lub niskie wartości gonadotropin

• małe dawki E

• stymulacja owulacji za pomocą gonadotropin

(3) POCHODZENIA JAJNIKOWEGO

A. USZKODZENIE JAJNIKÓW PRZEZ PROCES CHOROBOWY

• gruźlica, energia promienista

• bardzo wysoki poziom FSH i LH

• leczenie substytucyjne

B. DYSGENEZJA GONAD

• brak rozwoju II- i III-rzędowych cech płciowych

• pierwotny brak miesiączki

• brak E, gonadotropiny podwyższone

119. Krwawienia młodocianych.

KRWAWIENIA MŁODOCIANYCH (metrorrhagia iuvenilis)

Def.: przewlekłe i obfite krwawienia czynnościowe występujące w okresie pokwitania lub pozostające w wyraźnym związku z tym okresem

Patogeneza:

• zaburzenia czynności ukł. podwzgórzowo-przysadkowego

↓

cykle bezowulacyjne

↓

opóźniona atrezja przetrwałego pęcherzyka Graafa i przedłużony wpływ estrogenów

↓

zmiany wzrostowe i rozrostowe bł. śluzowej

↓

krwawienia

• inne czynniki potęgujące: koagulopatie, niedożywienie, stres, infekcje

Klinika:

• niecyklicznie krwawienia 7-10 dni

• często kilkumiesięczne przerwy w cyklach

• krwawienia są obfite i nawracające

• wtórna niedokrwistość

• duże podniecenie psychiczne

Różnicowanie:

• zaburzenia krzepnięcia krwi

• polipy

• urazy

• nowotwory

• stany zapalne narz. płciowych

Badania:

• estrogeny wartości od niskich do wysokich

• 17-KS w normie

Leczenie:

1. OBJAWOWE

• przetaczanie krwi

• uszczelnienie śródbłonka → rutyną

• poprawa stanu ogólnego

2. HORMONALNE

• ETAP SZPITALNY

• same gestageny albo progestageny przez 5 dni

• sekwencyjnie estrogeny + gestageny przez 10 dni

• mieszane preparaty estrogenowo-progestagenowe przez 10 dni w opornych przypadkach

• ETAP AMBULATORYJNY

• sekwencyjnie estrogeny w dawkach wzrastających + gestageny w cyklach 21-dniowych

• same progestageny w drugiej połowie cyklu przez 10 dni

• preparaty estrogenowo-progestagenowe cyklicznie przez 21 dni z 7-dniową przerwą

Rokowanie:

• na ogół dobre

• po kilku miesiącach pojawiają się cykle dwufazowe

• NIE STOSOWAĆ łyżeczkowania jamy macicy

• UNIKAĆ dużych dawek estrogenów → hamowanie podwzgórza i wzrostu

120. Fizjologia i patologia okresu pokwitania.

PRZEKWITANIE = KLIMAKTERIUM

Def.: okres przejściowy w życiu kobiety między okresem pełnej dojrzałości płciowej a starością, w którym następuje utrata cyklicznej funkcji jajnika, głównie w zakresie wydzielania estrogenów, na ten okres przypada ostatnia miesiączka tzw. menopauza

• MENOPAUZA → ok. 49-50 rż., ostatnia miesiączka w życiu, po której przez co najmniej 12 mcy nie występuje krwawienie

• OKRES PREMENOPAUZALNY → okres kilku lat poprzedzający ostatnią w życiu kobiety miesiączkę, zaznaczają się zmiany metaboliczne i hormonalne związane z wygasaniem funkcji jajników

• OKRES POSTMENOPAUZALNY → okres życia kobiety następujący po menopauzie do 65 rż.

• KLIMAKTERIUM → OKRES PREMENOPAUZALNY + OKRES POSTMENOPAUZALNY

• SENIUM → okres starzenia się ustroju rozpoczynający sie po klimakterium

PATOGENEZA:

starzenie się jajników

↓

niewydolność ciałka żółtego

↓

zanik jajeczkowania

↓

zmniejszone stężenie estrogenów

↓

wtórny ↑ stężenia gonadotropin, a następnie ↓

OKRESY:

1. HYPO- lub ALUTEALNY → premenopauza

• zaburzenia cyklu miesiączkowego

• niepłodność

• krwawienia czynnościowe

2. HYPOESTROGENOWY → postmenopauza

• zaburzenia wegetatywne i psychiczne

3. HYPOHORMONALNY → senium

• starzenie się ustroju

• procesy zanikowe

• spokój hormonalny

ZESPÓŁ KLIMAKTERYCZNY

Def.: to zespół objawów związanych z przekwitaniem, głównie w okresie postmenopauzalnym, trwa 1-2 lata, do których zalicza się:

• objawy naczynioruchowe

• uderzenia gorąca

• nocne poty

• objawy somatyczne

• zawroty/bóle głowy

• parestezje

• dreszcze

• kołatanie serca

• objawy psychiczne

• zaburzenia snu

• chwiejność emocjonalna

• obniżenie nastroju

• depresja

• zaburzenia pamięci

SCHORZENIA GINEKOLOGICZNE OKRESU PRZEKWITANIA

• PREMENOPAUZA

• krwawienia czynnościowe

• mięśniaki macicy

• rak szyjki macicy

• polipy szyjkowe

• POSTMENOPAUZA

• rak trzonu macicy

• wypadanie narz. rodnego

• neo jajników

• schorzenia sromu

ZESPÓŁ POKASTRACYJNY

Def.: tzw. sztuczna menopauza, po usunięciu chirurgicznym jajników lub ich zniszczeniu energią promienistą, objawy zespołu klimakterycznego w 7-30 dniu od zabiegu, często otyłość, miażdżyca

PATOLOGIA:

• PRZEDWCZESNE PRZEKWITANIE menopauza przez 45 rż.

• OPÓŹNIONE PRZEKWITANIE menopauza po 55 rż.

ZMIANY OGÓLNOUSTROJOWE

• choroba niedokrwienna serca

• narastająca insulinooporność tkanek obwodowych → nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, miażdżyca

• ↓ anabolizmu → otyłość

• osteoporoza

• starzenie

• zmiany zanikowe w układzie moczowo-płciowym → suchość pochwy, obniżenie narządu rodnego, wysiłkowe nietrzymanie moczu

• depresja

ZMIANY HORMONALNE

• ↓ stężenia estrogenów, główny estrogen to estron 20-60 pg/ml

• ↓ stężenie androgenów jajnikowych (testosteron, androstendion) i nadnerczowych (DHEA,DHEAS)

• ↓ stężenia hormonu wzrostu

• ↑ stężenia gonadotropin 5-10-krotnie

LECZENIE:

PREMENOPAUZA

• krwawienia czynnościowe leczymy po wykluczeniu zmian organicznych

• cykliczne stosowanie estrogenów i progestagenów przez kilka miesięcy w sposób sekwencyjny lub preparatów estrogenowo-gestagenowych

POSTMENOPAUZA

• psychoterapia, hydroterapia

• słabe trankwilizatory

• środki sympatykolityczne

• estrogeny naturalne i syntetyczne przez 21 dni z 7-dniową przerwą

SENIUM

• leczenie hormonalne w stanach zapalnych pochwy

• testosteron miejscowo w zmianach zanikowych sromu

• estrogeny i śr. anaboliczne w osteoporozie

HTZ

• estrogeny naturalne

• 17-beta-estradiol

• estriol

• estrogeny skoniugowane

• z moczu źrebnych klaczy

• związki steroidowe o częściowym działaniu estrogennym

• tibolon

• gestageny

• progesteron

• pochodne 17-hydroksyprogesteronu i 19-noretysteronu

• po., plastry, dopochwowo, domacicznie

• fitoestrogeny

• przy przciwwskazaniach do HTZ i przy odmowie przyjmowania HTZ przez pacjentkę

1. terapia doustna

• przeciwwskazania:

kamica pęcherzyka żółciowego

zaburzona czynności wątroby

hipertriglicerydemia

zapalenie trzustki

nadciśnienie tętnicze

TG >500 mg/dl

zapalenie żył w wywiadzie

• ↓ stężenia cholesterolu całkowitego i LDL, ↑ HDL i TG

2. terapia parenteralna

• plastry, implanty podskórne, wstrzyknięcia domięśniowe, kremy, żele, krople donosowe, preparaty dopochwowe i domaciczne

1. Monoterapia estrogenowa (po histerektomii)

a) schemat cykliczny → 21 dni przyjmowania estrogenów, 7 dni przerwy

b) schemat ciągły → estrogeny przyjmowane codziennie

2. Terapia estrogenowo-progestagenowa

a) schemat sekwencyjny → estrogeny przez 21 dni, gestagen przez 10-13 ostatnich dni stosowania estroenów

b) schemat ciągły → estrogeny + gestageny przyjmowane codziennie

Przeciwwskazania do HTZ:

• niezdiagnozowane krwawienia z narządu płciowego

• niektóre schorzenia mózgu, np. naczyniowe choroby OUN, oponiaki

• ostra faza zakrzepicy naczyń głębokich

• ostra niewydolność wątroby

• przebyty lub aktualnie występujący nowotwór złośliwy piersi

• rak endometrium

• otyłość

• anemia sierpowata

• nie leczone nadciśnienie tętnicze

• migrena

• TG >500-750 mg/dl

121. Diagnostyka endokrynologiczna, biochemiczna, kliniczna, morfologiczna, próby i testy czynnościowe.

(1) BADANIA KLINICZNE

• WYWIAD

• BADANIE PRZEDMIOTOWE

(2) PODSTAWOWE BADANIA ENDOKRYNOLOGICZNE

• POMIAR PORANNEJ CIEPŁOTY CIAŁA

• właściwości progesteronu do podnoszenia ciepłoty ciała o 0,4-0,6°C

• pomiar rano, o tej samej porze, po przebudzeniu, na czczo, w stałym miejscu

• codzienne zapisywanie pomiaru

• zaznaczenie faktów mogących mieć wpływ na p.c.c.

• najniższy poziom p.c.c. przypada na dzień jajeczkowania

• z chwilą wytworzenia ciałka żółtego następuje skok p.c.c.

• BADANIE ŚLUZU SZYJKOWEGO

1. oglądanie śluzu w ujściu zew. podczas badania we wzierniku

2. ocena stopnia rozciągliwości śluzu

3. ocena krystalizacji śluzu pobranego na szkiełko i wysuszonego

• przy wysokim poziomie estrogenów śluz jest przejrzysty, rozciąga się na 10-15 cm

• krystalizacja śluzu przypomina liście paproci lub palmy

• w okresie działania hormonu ciałka żółtego krystalizacja zanika

• ROZMAZY CYTOHORMONALNE POCHWOWE

• np. met. Papanicolaou

• wskaźniki: dojrzewania, kariopyknozy, kwasochłonności

• ocena czynności estrogenowej

• ocena czynności progesteronowej

• ocena czynności androgennej

• BAD. RYSOWYCH WYSKROBIN BŁ. ŚLUZOWEJ MACICY

• pośrednia ocena czynności estrogennej jajników lub ciałka żółtego

• badanie między 21-26 dniem cyklu

(3) DODATKOWE BADANIA ENDOKRYNOLOGICZNE

• BADANIA CYTOGENETYCZNE

1. oznaczanie chromatyny płciowej

2. analiza chromosomalna

• OZNACZANIE HORMONÓW

1. ESTROGENY

• norma w moczu dobowym 8-60 μg

• poziom w zależności od fazy cyklu

2. PROGESTERON

• norma w moczu dobowym 0,5-5 mg

• oznacza się metabolit pregnandiol

3. ANDROGENY

• norma 17-ketosterdów w moczu dobowym 10 ± 5 mg

• norma DHEA w moczu dobowym 0,5-2,5 mg

4. 17-HYDROKSYKORTYKOSTEROIDY

• norma w moczu dobowym 3-6 mg

5. GONADOTROPINY

• norma LH w osoczu w okresie jajeczkowania 30-60 j./ml

• norma FSH w osoczu w okresie jajeczkowania 15-30 j./ml

(4) PRÓBY CZYNNOŚCIOWE

• PRÓBA PROGESTERONOWA

• 5 dni po 10 mg progesteronu im. lub po. 2x2 mg progestagenów

• (+) próba → krwawienie po 3-5 dniach, czynność wegetatywna jajników zachowana, jajniki produkują estrogeny, ale brak owulacji i wytwarzania ciałka żółtego

• (−) próba → brak krwawienia świadczy o ciąży, braku miesiączki pochodzenia macicznego, niewydolności wegetatywnej jajników

• PRÓBA ESTROGENOWA

• 14 dni mestranol 0,1 mg lub stilbestrol 0,5-0,75 mg

• (+) próba → krwawienie po 4-5 dniach, bł. śluzowa wrażliwa na estrogeny i zdolna do wzrostu, jajniki nie produkują estrogenów

• (−) próba → brak reaktywności bł. śluzowej, brak miesiączki poch. macicznego

• PRÓBA GONADOTROPINOWA

• 3 dni FSH, potem duże dawki HCG

• (+) próba → krwawienie poprzedzone wzrostem podstawowej ciepłoty ciała, prawidłowa wrażliwość jajników na gonadotropiny

• (−) próba → pierwotna przyczyna jajnikowa

• PRÓBA Z ACTH

• ACTH iv. 25-50 mg przez 4-8 h lub im. po 25 mg przez 3-5 dni

• oznaczenie wydzielania 17-KS i 17-OHKS przed próbą i w 4-5 dobie

• u osób z prawidłową wrażliwością wzrost wydalanych 15-KS o 50-100% i 17-OHKS o 150-200% w moczu dobowym

• PRÓBA Z LH-RH

• iv. 25 lub 100 μg LH-RH

• oznaczenie gonadotropin we krwi przed oraz 10, 20 i 60 min po podaniu

• u zdrowych osobników wzrost poziomu gonadotropin

122. Zaburzenia krwawienia miesięcznego w cyklu płciowym.

Zaburzenia krwawienia miesięcznego mogą dotyczyć:

• nieprawidłowości rytmu krwawień → zbyt częste, zbyt rzadkie lub brak

• nieprawidłowości związanych z obfitością → skąpe, obfite

• występowania krwawień dodatkowych w cyklu → przed miesiączką, po miesiączce, w połowie cyklu

1. EUMENORRHOEA

• regularne, dwufazowe cykle o prawidłowym nasileniu i trwaniu krwawienia

• długość cyklu 24-30 dni

• odchylenia cykli w poszczególnych miesiącach nie przekraczają 1-2 dni

• fizjologiczna utrata 30-70 ml krwi:

• krwawienie skąpe 2 wkładki/d

• krwawienie prawidłowe 3-4 wkładki/d

• krwawienie silne 5-6 wkładek/d

• krwawienie nadmierne >6 wkładek/d

2. AMENORRHOEA

• brak krwawienia miesięcznego

• podział:

• primaria → pierwotny brak miesiączki u kobiet, które ukończyły 18 rż.

• paraprimaria → brak miesiączki u chorych, u których wywołano jedno lub więcej krwawień przez podanie estrogenów lub progesteronu

• secundaria → wtórny brak miesiączki trwający > 3-4 miesiące

• fizjologiczny: ciąża, laktacja, okres postmenopauzalny

• patologiczny prawdziwy: zaburzenia czynności jajników

• patologiczny rzekomy: pochodzenia macicznego, np. po zabiegach

• generativa → jajniki zdolne do produkcji estrogenów, ale nie występuje jajeczkowanie, np. w PCO

• vegetativa → brak czynności hormonalnej jajników, np. dysgenezja gonad

3. OLIGOMENORRHOEA

• zbyt rzadkie miesiączki

• cykle dłuższe niż 31 dni

• mogą być:

• jednofazowe → w okresie premenopauzalnym, w PCO

• dwufazowe

4. POLIMENORRHOEA

• zbyt częste miesiączki

• skrócone cykle, krótsze niż 21-24 dni

• mogą być:

• jednofazowe

• dwufazowe

5. HYPOMENORRHOEA

• skąpe miesiączki

• utrata krwi <30 ml

• zazwyczaj organiczna przyczyna → hipoplazja jajników, niewydolność podwzgórza, gruźlica jajników

6. HYPERMENORRHOEA

• o czasie, nieprzedłużone, ale nadmiernie obfite krwawienia miesiączkowe

• utrata krwi >100 ml

• 90% przyczyny genitalne → mięśniaki macicy, polipy

• 10% przyczyny pozagenitalne → zaburzenia krzepnięcia, nadciśnienie tętnicze

7. METRORRHAGIAE

• acykliczne, przedłużające się krwawienia

• postać acykliczna → rak szyjki macicy, rak trzonu macicy

• postać częściowo cykliczna → w mertrorrhagia iuvenilis lub climacterica

8. MENORRHAGIAE

• bardzo obfite, przedłużone krwawienie miesiączkowe pojawiające się o czasie

• 90% zmiany organiczne → mięśniaki podśluzówkowe, polipy, przerost błony śluzowej macicy, zmiany zapalne, zaburzenia krzepnięcia

9. MENOMETRORRHAGIAE

• miesiączka krwotoczna

• krwawienie o dużym nasileniu

• w terminie miesiączki

10. DYSMENORRHOEA

• bolesne miesiączkowanie

• bóle w podbrzuszu i krzyżu

• nudności i wymioty

11. ALGOMENORRHOEA

• bolesne miesiączkowanie bez objawów wegetatywnych

KRWAWIENIA OWULACYJNE → ok. 14 dnia cyklu, wywołane przejściowym spadkiem estrogenów

KRWAWIENIA PRZEDMIESIĄCZKOWE → na skutek przedwczesnego, stopniowego spadku hormonów

KRWAWIENIA POMIESIĄCZKOWE → następstwo zapalenia bł. śluzowej

123. Zaburzenia genetyczne, dysgenezja gonad.

ZABURZENIA GENETYCZNE

(1) ZABURZENIA DETERMINACJI PŁCI

• zmiany ilościowe w chromosomach

• nieprawidłowe rozdzielenie się chromosomów płciowych tzw. nondysjunkcja

• zmiany jakościowe w chromosomach

• delecje chromosomu płciowego

• translokacje części chromosomów

• ukształtowanie pierścieniowe chromosomu X

• izochromosomy

• mozaicyzm

(2) ZABURZENIA RÓŻNICOWANIA PLCI

• we wczesnym okresie różnicowania się zygoty

• następstwo uszkodzenia gonad

• układ chromosomów prawidłowy, ale rozwój płciowy wadliwy

PŁEĆ GENETYCZNA

chromosomy płciowe

chromatyna płciowa




PŁEĆ GONADOLNA

obecność jąder lub jajników




PŁEĆ HORMONALNA

hormony płciowe określające rozwój

I-, II- i III-rzędowych cech płciowych




PŁEĆ SOMATYCZNA






ZEW. NARZ. PŁCIOWE WEW. NARZ. PŁCIOWE III-RZĘDOWE CECHY








PŁEĆ METRYKALNA PŁEĆ PSYCHICZNA

DYSGENEZJA GONAD

Def.: dysgenezja gonad charakteryzuje sie: (1) pierwotnym brakiem miesiączki, (2) brakiem rozwoju II- i III-rzędowych cech płciowych oraz (3) obecnością szczątkowych gonad pozbawionych gonocytów.

Przyczyny:

• genetyczne zaburzenie determinacji płci w wyniku aberracji chromosomalnej

• zaburzenie różnicowania płci we wczesnym okresie zarodkowym

Postacie kliniczne:

(1) ZESPÓŁ TURNERA 45,X

• niski wzrost <150 cm

• płetwiasta szyja

• koślawe łokcie i kolana

• beczkowata klatka piersiowa

• szeroko rozstawione brodawki gr. sutkowych

• wady rozwojowe ukł. moczowego i krążenia

• owłosienie łonowe skąpe lub brak

• niedorozwinięte narz. plciowe, trzon macicy typu płodowego

• estrogeny bardzo niski poziom

• gonadotropiny podwyższone

• w ⅔ ujemna chromatyna płciowa

• gonady z tk. łącznej włóknistej bez gonocytów

• laparoskopia

• różnicowanie z karłowatością przysadkową, dojrzewaniem opóźnionym, hipogonadyzmem hipogandotropowym

• duże dawki estrogenów i estradiolu

(2) CZYSTA DYSGENEZJA GONAD 46, XY i 46, XX

• wzrost prawidłowy lub częściej eunuchoidalny

• gonady szczątkowe

• brak rozwoju cech II- i III-rzędowych

• różnicowanie z hipoplazją jajników, hipoonadyzmem hipogonadotropowym

(3) JEDNOSTRONNA DYSGENEZJA GONAD

• zw. mieszaną

• po jednej stronie dysgenetyczna gonada, a po drugiej jądra lub jajnika

• usunięcie jądra i terapia hormonalna

124. Obojnactwo rzekome i prawdziwe, zespół feminizujących jąder, zespół nadnerczowo-płciowy.

OBOJNAK to osobnik, u którego występują równocześnie cechy właściwe płci przeciwnej.
Rozróżnia się:

(1) OBOJNACTWO PRAWDZIWE (hermaphroditismus verus)

• obecność zarówno tk. jajnikowej, jak i jądrowej

• jedna gonada jest jądrem, druga jajnikiem lub ovotestis

• zew. narządy albo obojnacze, albo zmaskulinizowane

• bardzo rzadko

(2) OBOJACTWO RZEKOME MĘSKIE

• obojnak mający jądra

(3) OBOJNACTWO RZEKOME ŻEŃSKIE

• obojnak mający jajniki

OBOJACTWO RZEKOME MĘSKIE (pseudohermaphroditismus masculinus)

1) Z. FEMINIZUJĄCYCH JĄDER (feminisatio testicularis)

Def.:

• typowo kobieca budowa ciała (fenotyp żeński)

• obecność jąder (genotyp męski)

• pierwotny brak miesiączki

• obecność ślepego zachyłka pochwy

Patogeneza:

• wrodzona oporność tkanek na androgeny

• genetycznie uwarunkowana niewydolność androgenna jąder

• nieprawidłowości w metabolizmie testosteronu

Postaci:

1. postać klasyczna

• wrodzona oporność na androgeny

• pierwotny brak miesiączki

• budowa ciała kobieca

• gr. sutkowe dobrze rozwinięte

• brak owłosienia łonowego i pachowego

• zew. narz. płciowe typu kobiecego

• brak pochwy

• przepukliny pachwinowe

• gonady są jądrami w jamie brzusznej, kanale pachwinowym lub w wargach sromowych

• 46, XY, ujemna chromatyna płciowa

• usunięcie jąder

• estrogenoterapia

2. niezupełny zespół feminizujących jąder

• obecność owłosienia łonowego typu kobiecego

• przerost łechtaczki

• brak rozwoju narz. sutkowych

• zupełny brak pochwy

• jądra w kanale pachwinowym

• usunięcie jąder

• amputacja łechtaczki

2) OBOJNACTWO RZEKOME MĘSKIE Z ZEW. NARZ. PŁCIOWYMI OBOJNACZYMI LUB MĘSKIMI

Def.:

• płeć gonadalna i genetyczna męska

• wew. i zew. narządy płciowe rozwinęły się w większym lub mniejszym stopniu w kierunku żeńskim, jednak z zachowaniem dominacji cech męskich

Klinika:

• budowa eunuchoidalna, dominacja cech męskich

• brak rozwiniętych gr. sutkowych

• srom żeński, mosznowaty z przerosłą łechtaczką

• brak pochwy i macicy

• jądra w kanale pachwinowym lub w wargach sromowych

• 46, XY, chromatyna płciowa ujemna

Leczenie:

• usunięcie jąder

• terapia hormonalna feminizująca

• zmiana płci

OBOJNACTWO RZEKOME ŻEŃSKIE (pseudohermaphroditismus femininus)

1) Z. NADNERCZOWO-PŁCIOWY (syndroma androgenitale congenitum)

Def.:

• wrodzona postać obojnactwa rzekomego żeńskiego

• wirylizacja

• pierwotny brak miesiączki

• nadczynność androgenów

• upośledzona synteza glukokortykoidów

Patogeneza:

• brak 21-hydroksylazy

• ↓ lub zahamowanie syntezy kortyzolu

• nadmiar ACTH

• przerost kory nadnerczy i nadmiar androgenów

Postaci:

1. zwykła

2. z nadciśnieniem

3. z utratą soli

Klinika:

• łechtaczka przerosła na kształt prącia

• wargi mniejsze przypominają mosznę

• wąska pochwa

• niski wzrost

• męska budowa ciała

• krótkie kończyny

• brak gr. sutkowych

• owłosienie łonowe typu męskiego

• 17-KS wybitnie wysokie

• gonadotropiny i kortyzol obniżone

• 46, XX, chromatyna płciowa dodatnia

Leczenie:

• kortyzon i pochodne

• amputacja przerosłej łechtaczki

• plastyka przedsionka pochwy

125. Przysadkowo-podwzgórzowa pierwotna i wtórna niewydolność jajników.

PRZYCZYNY:

• choroby podwzgórza i przysadki

• pierwotne schorzenia jajników wrodzone i nabyte

• dysgenezja gonad

• hipoplazja jajników

• jajniki policystyczne

• guzy hormonalnie czynne

• schorzenia kory nadnerczy, trzustki, tarczycy

• zmiany anatomiczne w obrębie narządu płciowego

• wrodzony lub pooperacyjny brak macicy

• zarośnięcie jamy macicy, szyjki, pochwy, błony dziewiczej

OBJAWY:

1. brak miesiączki

2. zaburzenia cyklu płciowego

3. niepłodność czynnościowa

4. nieprawidłowy rozwój II- i III-rzędowych cech płciowych

1. ZABURZENIA OSI PRZYSADKA-PODWZGÓRZE

1. NIEWYDOLNOŚĆ PODWZGÓRZOWA WRODZONA (hypothalamosis idiopathica)

• czynniki szkodliwe w okresie życie płodowego

• schorzenia wczesnego dzieciństwa

• nieregularne cykle płciowe

• odtworzenie cyklu miesiączkowego

• stymulacja jajników klomifenem lub gonadotropinami

• rokowanie dobre

2. NIEWYDOLNOŚĆ PODWZGÓRZOWA PSYCHOGENNA (hypothalamosis psychogenes)

• POSTAĆ REAKTYWNO-PSYCHOGENNA

• wstrząsy psychiczne - konflikty międzyludzkie, seksualne, wypadki, wyczerpanie umysłowe

• brak miesiączki po doznanym wstrząsie

• nadmierne łaknienie, ↑ wagi ciała

• psychoterapia

• leki uspokajające

• JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY

• psychogenny wstręt do jedzenia

• objawy niedożywienia

• zaburzenia ośrodków głodu i sytości

• ↓ estrogenów i gonadotropin

• rokowanie poważne

• CIĄŻA RZEKOMA (graviditas spuria)

• wywołanie krwawienia po zastosowaniu próby progesteronowej

3. NIEWYDOLNOŚĆ PODWZGÓRZOWA ORGANICZNA (hypothalamosis organica)

• guzy mózgu, procesy zapalne i zwyrodnieniowe, urazy mózgu, zatrucia

• nadmiar lub niedobór wagi

• zanik gr. sutkowych, zew. i wew, narz. płciowych

• objawy neurologiczne

• ↓ estrogeny

• próba progesteronowa (+) lub (-)

4. NIEWYDOLNOŚĆ PODWZGÓRZOWA POCIĄŻOWA (hypothalamosis post graviditatem)

• następstwo patologicznego przebiegu ciąży, poronienia lub porodu

• wywołana przez krwotoki, niedotlenienie, stany zapalne lub toksyczne

5. NIEWYDOLNOŚĆ PODWZGÓRZOWA PO ODCHUDZENIU (hypothalamosis e denutritione)

• po intensywnym odchudzeniu

• zbyt duży reżim dietetyczny

6. NIEWYDOLNOŚĆ PODWZGÓRZOWA Z LAKTACJĄ (hypothalamosis cum galactorrhoea)

• utrzymująca się laktacja po urazach psychicznych i fizyczynych, po operacjach brzusznych, po niektórych lekach

• klomifen

7. POPORODOWA NIEWYDOLNOŚĆ PRZYSADKI (hypopituaitarismus post partum)

• z. Sheehana

• poporodowa martwica przysadki spowodowana jej zawałem w przebiegu pokrwotocznego wstrząsu

• ↓ estrogenów, gonadotropin, 17-KS, 17-OHCS

• leczenie substytucyjne: prednizon, estrogeny

8. GUZY PRZYSADKI

• gruczolaki barwnikooporne

• gruczolaki barwnikochłonne

• gruczolaki mieszane

9. ZESPÓŁ ODOSOBNIONEGO BRAKU GONADOTROPIN

• hipogonadyzm hipogonadotropowy

• pierwotny brak miesiączki

• budowa eunuchoidalna

• brak rozwoju II- i III-rzędowych cech płciowych

• zew. i wew. narządy płciowe słabo rozwinięte

• niski poziom estrogenów

• brak gonadotropiny lub bardzo niski poziom

2. PIERWOTNA NIEWYDOLNOŚĆ JAJNIKÓW

1. PCO

• z. Stein-Leventhala

• niepłodność

• zaburzenia cyklu miesiączkowego

• obustronnie powiększone jajniki

• hirsutyzm

• klinowa resekcja

• klomifen

2. DYSGENEZJA GONAD (dysgenesis gonadum)

3. NIEDOROZWÓJ JAJNIKÓW (hypoplasia ovariorum)

• pierwotny lub wtórny brak miesiączki

• słaby rozwój II- i III-rzędowych cech płciowych

• niski poziom estrogenów

• wysoki poziom gonadotropin

4. ZESPÓŁ PRZEDWCZESNEGO WYGAŚNIĘCI CZYNNOŚCI JAJNIKÓW (menopausa praecox)

• wtórny brak miesiączki

• przedwczesna inwolucja jajników

• zanik II- i III-rzędowych cech płciowych

• niski poziom estrogenów

• wysoki poziom gonadotropin

• terapia substytucyjna

5. GUZY JAJNIKÓW HORMONALNIE CZYNNE

• guzy feminizujące

• ziarniszczak

• otoczkowiak

• guzy maskulinizujące

• jądrzak

• guz z kom. wnękowych

• gonadoblastoma

6. STANY ZAPALNE JAJNIKÓW

3. OBJAWOWA NIEWYDOLNOŚĆ JAJNIKÓW PRAWDZIWA

1. NIEWYDOLNOŚĆ KORY NADNERCZY

• ch. Addisona

2. NADCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY

• z. nadnerczowo-płciowy nabyty

• hirsutyzm samoistny

3. SCHORZENIA TARCZYCY

• nadczynność tarczycy

• niedoczynność tarczycy

4. ZABURZENIA PRZEMIANY MATERII

• cukrzyca

• niedożywienie

• schorzenia wątroby

• ch. zakaźne

• alkoholizm

4. OBJAWOWA NIEWYDOLNŚĆ JAJNIKÓW RZEKOMA (NIEHORMONALNA)

1. brak miesiączki POCHODZENIA MACICZNEGO

2. brak miesiączki PO WRODZONYM lub NABYTYM ZAROŚNIĘCIU SZYJKI, POCHWY i BŁ. DZIEWICZEJ

126. Zespół napięcia przedmiesiączkowego.

SYNDROMA TENSIONIS PREMENSTRUALIS

Def.: zespół dolegliwości ogólnych i miejscowych, występujący w drugiej fazie cyklu płciowego, najczęściej na 8-10 dni przed spodziewaną miesiączką

Etiopatogeneza:

• względny nadmiar estrogenów

• niedomoga ciałka żółtego

• choroby wątroby → redukcja estradiolu

• bezwzględny nadmiar estrogenów

• zatrzymywanie NaCl i wody

• ↑ płynu pozakomórkowego pozanaczyniowego i obrzęki

• obrzęk OUN → ból głowy, nudności, objawy psychiczne

• obrzęk jelita → wzdęcie brzucha

• obrzęk macicy → uczucie ciężaru w podbrzuszu

• obrzęk tkanki podskórnej → uczucie napięcia

• obrzęk i ból gr. sutkowych

Klinika:

• u 50% kobiet

• najczęściej w 4. dekadzie życia

• czasami od 20 rż.

Objawy:

• labilność emocjonalna

• wzmożona drażliwość

• depresja

• lęki

• bezsenność

• bolesne obrzmienie piersi

• bóle głowy

• wzdęcie brzucha, uczucie pełności

Leczenie:

• dieta

• ograniczenie soli i płynów w drugiej fazie cyklu

• wit. A, B₆, D i E

• psychoterapia

• unikanie przepracowania fizycznego i psychicznego

• unikanie konfliktów

• leki

• diuretyki

• od 16 do 25 dnia progesteron 10 mg co 2. dzień

• od 16 do 25 dnia progestageny 1-2 tabl. dziennie

• okresowo testosteron 10 mg co 2. dzień

• fizykoterapia

127. Zasady terapii hormonalnej ze szczególnym uwzględnieniem indukcji jajeczkowania.

RODZAJE LECZENIA HORMONALNEGO:

1. SUBSTYTUCYJNE

2. STYMULUJĄCE

3. HAMUJĄCE

4. MIEJSCOWE

5. W NIEENDOKRYNOLOGICZNYCH STANACH CHOROBOWYCH

1. P/ZAPALNE

2. P/NOWOTWOROWE

3. W ENDOMETRIOZIE

Powinno być możliwe LECZENIE PRZYCZYNOWE po ustaleniu prawidłowego rozpoznania.

1. ESTROGENY

• naturalne

• estradiol, estron, estriol

• syntetyczne

• etynylestradiol, meatranol, stilbestrol

2. POGESTERON i PROGESTAGENY

• syntetyczne

• pochodne 17α-hydroksyprogesteronu

• pochodne testosteronu

• pochodne nortestosteronu

3. PREPARATY ESTROGENOWO-PROGESTAGENOWE

• leczenie zaburzeń miesiączkowych

• antykoncepcja

4. ANDROGENY

• testosteron

• metyltestosteron

• niebezpieczeństwo wirylizacji > 100-300 mg/miesiąc

• w ciąży mogą spowodować wirylizację płodu

5. GLUKOKORTYKOIDY

• kortyzon

• prednizon

• obniżają odporność

• mogą zaostrzyć proces gruźlicy

• choroba wrzodowa żołądka

• złe gojenie się ran

• polekowy z. Cushinga, cukrzyca sterydowa, psychozy

6. GONADOTROPINY

• HCG ludzka gonadotropina kosmówkowa → LH

• HMG ludzka gonadotropina menopauzalna → FSH

• HPG ludzka gonadotropina przysadkowa → FSH i LH

7. LH-RH

• hormon uwalniający LH

• syntetyczny dekapeptyd

1. ODTWARZANIE CYKLU

Wskazania:

wtórny brak miesiączki z całkowitą niewydolnością jajników

dysgenezja i hipoplazja jajników

oligomenorrhoea

polymenorrhoea

podwzgórzowa niewydolność jajników

Cel:

wywołanie zmian miejscowych

rytmiczne pobudzenie ukl. podwzgórzowo-przysadkowego

efekt psychiczny

Zasada:

od 5-6 dnia estrogeny

potem dodatkowo progesteron/progestageny

po 2-8 dniach krwawienie trwające 2-4 dni

2. HAMOWANIE OWULACJI

Wskazania:

cykle bezowulacyjne - wywołanie rebound-effect

dysmenorrhoea

endometrioza

antykoncepcja

Zasada:

od 4 do 25 dnia prep. estrogenowo-progesagenowe

1 tabl. wieczorem

3. PRZESUNIĘCIE OWULACJI

Wskazania:

polymenorrhoea z dwufazowymi cyklami

ZasadaL

hamowanie zbyt szybkiego dojrzewania pęcherzyków przez krótkotrwałe podanie estrogenów

iniekcja w 2. i 6. dniu cyklu estradiolu a 5 mg

od 2. do 8. dnia cyklu etynestradiol a 0,02 mg lub mestranol a 0,1 mg 2 tabl.

PRZEDŁUŻENIE FAZY LUTEALNEJ

Wskazania:

niewydolność ciałka żóltego

polymenorhoea

niepłodność

infertilitas

Zasada:

od 2 do 3 dnia po wzroście ciepłoty ciała

HCG 4x1000-5000 j. co 2. dzień

prep. mieszane estrogenowo-progestagenowe 3x1 tabl. 10 dni

progesteron od 17. do 25. dnia cyklu codziennie lub co 2. dzień

depot gestagenów 200-500 mg + 10 mg estradiolu

PRZESUNIĘCIE MIESIĄCZKI

Wskazania:

określone sytuacje życiowe

podróż

egzaminy

zawody sportowe

Zasada:

przyspieszenie od 3-5 dnia do 8-14 dnia 1 tabl. 1-3 dziennie estrogenowo-progestagenowa

opóźnienie przed spodziewaną sie miesiączką 10-12 dni 1 tabl. 1-3 dziennie estrogenowo-progestagenowa

LECZENIE KRWAWIEŃ CZYNNOŚCIOWYCH

Wskazania:

przetrwały pech. Graafa

Zasada:

etap I. zahamowanie krwawienia

etap II. zapobieganie nawrotom krwawienia

CIĄŻA RZEKOMA - HORMONALNA

Wskazania:

dysgenezja gonad

niedorozwój sutków

niepłodność pierwotna czynnościowa

endometioza

Zasada:

preparaty estrogenowo-progestagenowe w dawkach stałych 8-12 tyg.

preparaty estrogenowo-progestagenowe w dawkach wzrastających 6-8 tyg.

HCG 150 j. co 2. dzień 5-7 razy na 4-5 dni

DOLEGLIWOŚCI CYKLU MIESIĘCZNEGO

Dysmenorrhoea

jak w antykoncepcji

jak w ciąży rzkomej hormonalnej

Krwawienia pomiesiączkowe

opóżniona regeneracja bł. śluzowej estrogeny od 2 do 10. dnia cyklu

opóźnione wydalanie bł. śluzowej 5 dni przed miesiączką preparaty estrogenowo-progestagenowe

Krwawienia przedmiesiączkowe

2-3 dni przed plamieniem małe dawki estrogenów do 25 dnia cyklu

od 17 do 25 dnia cyklu preparaty estrogenowo-progestagenowe

Krwawienia owulacyjne

od 12. dnia cyklu przez 3-4 dni male dawki estrogenów lubz dodatkiem gestagenów

2 dni przed krwawieniem 5 mg estradiolu

Hypermenorrhoea

progestageny od 18. dnia cyklu przez 10 dni 2-3 razy dziennie

Hypomenorhhoea

HIRSUTYZM i WIRYLIZM

leczenie tylko przy nadczynności kory nadnerczy

kortyzon lub prednizon przez 3-5 dni

INDUKCJA JAJECZKOWANIA

GONADOTROPINY

Wskazania:

kobiety z brakiem misiączki pochodzenia przysadkowo-podwzgórzowego

kobiety po hypofizektomii i rtg guza przysadki

kobiety z brakiem owulacji i niewydolnością ciałka żółtego nie reagujące na inne typy leczenia

kobiety z z. Stein-Leventhala leczone bezskutecznie klomifenem

kobiety z hiperprolaktynemią nie reagujące na leczenie bromokryptyną

Metody:

Gamzella

Crooke'a

Schematy:

Lunefelda

Steammlera

Laurtilena

Grot-Wassinka

ANTYESTROGENY

Klomifen

Cyklofenil

Epimestrol

Tamoxyfen

LH-RH

BROMOKRYPTYNA

ESTROGENY i PROGESTAGENY

Stymulacja gonadotropinowa

128. Epidemiologia nowotworów narządów płciowych, zachorowalność, umieralność, podział guzów.

• 25% neo złośliwych w Polsce to neo narz. płciowych

• zachorowania u kobiet 20-60 rż.

• gwałtowny wzrost zachorowalności po 35-50 rż.

• występowanie:

• 43% neo szyjki macicy

• 24% neo jajnika

• 23% neo trzonu macicy

• 5% neo sromu

• 105 inne neo narządów rodnych

ZACHOROWALNOŚĆ to liczba nowych zachorowań zarejestrowanych w ciągu roku przypadająca na 100.000 ludności

UMIERALNOŚĆ to liczba zgonów odnotowanych w ciągu roku w przeliczeniu na 100.000 ludności.


CHOROBOWOŚĆ to liczba aktualnie chorych w danym roku w przeliczeniu na 100.000 ludności.


ŚMIERTELNOŚĆ to stosunek liczby zgonów odnotowanych w ciągu roku na 100.000 ludności do liczby nowych zachorowań w ciągu roku na 100.000 ludności (umieralność : zachorowalność).


ZACHOROWALNOŚĆ ♀:

1. rak sutka

2. rak szyjki macicy 13,1/100 000

3. rak trzonu macicy 11,3/100 000

4. rak jajnika 10,1/100 000

5. rak sromu 1,0/100 000

6. rak pochwy 0,4/100 000

UMIERALNOŚĆ ♀:

1. rak sutka

2. rak szyjki macicy 6,8/100 000

3. rak trzonu macicy 2,4/100 000

4. rak jajnika 6,7/100 000

5. rak sromu 0,5/100 000

6. rak pochwy 0,2/100 000

PODZIAŁ:

1. NOWOTWORY NIEZŁOŚLIWE

• KLINICZNIE ZŁOŚLIWE

• niezłośliwe torbielaki jajnika dające wznowę po latach

• NOWOTWORY ZŁOŚLIWE

• KLINICZNIE

• HISTOLOGICZNIE

129. Neo sromu i pochwy.

NOWOTWORY SROMU (neo vulvae)

• 5% neo narz. rodnego

Stany przedrakowe (↓ lub brak estrogenów):

• rogowacenie białe sromu (leucoplakia vulvae) → biało-szare, szorstkie plamy

• marskość sromu (kraurosis vulvae) → zaniki, ubytki, peknięcia, zmiany swędzące

• VIN (vulvar intraepithelial neoplasia) - śródnabłonkowa neoplazja sromu

• VIN I małego stopnia

• VIN II średniego stopnia

• VIN III dużego stopnia + ca. in situ

Leczenie: proste wycięcie sromu (vulvectomia simplex)

Nowotwory niezłośliwe:

• gruczolak potowy (hydradenoma)

• naczyniak rogowaciejący (angiokeratoma)

• włókniak (fibroma)

• mięśniak gładkokomórkowy (leyomioma)

• mięśniak prążkowanokomórkowy (rhabdomyoma)

• tłuszczak (lipoma)

• nerwiak (neuroma)

Nowotwory nienabłonkowe złośliwe:

• mięsak (sarcoma) → 40 rż., różna wielkość, spoistość, utkanie, duża złośliwość, prognoza zła, radykalne usunięcie sromu

• czerniak złośliwy (melanoma malignum) → jeden z najbardziej złośliwych neo, w obrębie znamienia barwnikowego, szybki wzrost, owrzodzenia, krwawiąca powierzchnia, niepromienioczuły, radykalny zabieg + ww. chłonne pachwinowe

Nowotwory nabłonkowe złośliwe:

• rak płaskonabłonkowy (ca. planoepitheliale) → 96% neo sromu, 60-90 rż.

• stany przedinwazyjne

• rak przedinwazyjny prosty → proces dotyczy tylko nabł. pokrywającego

• choroba Bowena → wyniosłe, różowe, sączące ogniska

• stany inwazyjne

• rak kolczystokomórkowy rogowaciejący → masy rogowe tzw. perły rakowe, zmiana jak przekrój cebuli

• rak płaskonabłonkowy

• rak podstawnokomórkowy (ca. basocellulare) → 2-4% neo sromu, z przydatków skóry, rośnie powoli, nie daje przerzutów, guzek bladożołty

• rak gruczołowy (adenocarcinoma)

• rak gruczołu Bartholina → twardy, niebolesny guzek, potem martwica i twór torbielowaty

• rak gruczołów potowych (hydradenocarcinoma) → bardzo złośliwy

• choroba Pageta → rak z gr. apokrynowych, naciekający, najczęściej jednak w sutku, ognisko czerwonej barwy, wilgotne, błyszczące, obrzęknięte, twarde

Rak sromu:

• 85-95% rak płaskonabłonkowy

• 51-65 rż.

• egzo- lub endofityczny guz, często owrzodzenie

• może naciekać łechtaczkę i cewkę moczową

• szerzy się przez ciągłość

• przerzuty drogą naczyń chłonnych → ww. chłonne pachwinowe powierzchowne i głębokie, miednica mniejsza

• objawy:

• świąd

• ból

• krwawienie

• trudności w oddawaniu moczu i stolca

• klasyfikacja i leczenie:

• stopień 0 - rak przedinwazyjny

• miejscowe wycięcie zmiany

• stopień I - zmiana ≤ 2 cm na sromie lub kroczu, bez przerzutów do ww. chłonnych

• IA do 1 mm nacieku w głąb wycięcie miejscowe zmiany

• IB wycięcie miejscowe z jednostronnym usunięciem ww, chłonnych pachwinowych i udowych

• alternatywnie radykalna vulvectomia z usunięciem obustronnym ww. chłonnych pachwinowych i udowych

• stopień II - zmiana > 2 cm na sromie lub kroczu, bez przerzutów do ww. chłonnych

• radykalna vulvectomia z usunięciem obustronnym ww. chłonnych pachwinowych i udowych, margines ≥10 mm

• stopień III - guz jakiejkolwiek wielkości z naciekiem dolnej części cewki moczowej i/lub pochwy lub odbytu i/lub przerzut do ww. chłonnych

• radykalna vulvectomia z usunięciem obustronnym ww. chłonnych pachwinowych i udowych

• napromienianie pól pachwinowych i miednicy

• stopień IVa - guz nacieka górną część cewki moczowej, bł. śluzową pęcherza, bł. śluzową odbytnicy, kości miednicy i/lub obustronne przerzuty do ww. chłonnych

• stopień IVb - każdy odległy przerzut łącznie z przerzutami w obrębie miednicy mniejszej

• brak skutecznej met. leczenia

• chirurgia metodą z wyboru:

1. wycięcie sromu (vulvectomia)

- częściowe

- calkowite

¤ powierzchowne

¤ głębokie

¤ wycięcie ww. pachwinowych powierzchownych

¤ wycięcie ww. udowych

¤ wytrzewienie

• chemioterapia i napromienianie

NOWOTWORY POCHWY (neo vaginae)

• rzadko występujące zmiany narz. rodnego

• dzielą się na złośliwe i niezłośliwe

Nowotwory niezłośliwe:

• torbiele (cystes) → z przewodów Müllera, Gartnera, na tylnej i bocznej ścianie pochwy, małe, przeświecające guzki, przeszkoda w spółkowaniu, wyłuszczenie, marsupializacja

• polipy (polipus) → małe twory, najczęściej na krótkiej szypule, zwykle włókniste o bogato unaczynionym zrębie, krwawienia zwłaszcza urazowe, odcięcie polipa

• włókniakomięśniak (fibromyoma) → z podścieliska pochwy, śródścienny, czasem uszypułowany, wyłuszczenie lub przecięcie szypuły

• włókniaki (fibroma)

Nowotwory złośliwe:

• rak pochwy (ca. vaginae)

• mięsak pochwy (sarcoma vaginae)

• mięsak groniasty (sarcoma botryoides)

Rak pochwy:

1. PIERWOTNY

• 1% raków narz. płciowego

• 60% tylna ściana górnej części pochwy

• twardy guzek → twór kalafiorowaty, naciek z owrzodzeniem → przerzuty do ww. chłonnych

2. WTÓRNY

• przez ciągłość z szyjki macicy, z trzonu, z pęcherza moczowego

3. PRZERZUTOWY

• przednia ściana dolnej części pochwy

• z jajnika, z sutka, z trzonu, z przewodu pokarmowego

• objawy:

• krwawienie z pochwy

• krwawienie kontaktowe

• upławy podbarwione krwią

• przykry zapach z pochwy

• ból przy oddawaniu moczu i stolca

• ból gdy naciekanie przymacicza i tk. okołopęcherzowej

• klasyfikacja i leczenie:

• stopień 0 − rak przedinwazyjny

• szerokie wycięcie miejscowe z lub bez wszczepu

• częściowe lub całkowite usunięcie pochwy

• napromienianie śródpochwowe

• stopień I − ograniczony do ścian pochwy

• brachyterapia ± teleradioterapia

• miejscowe szerokie wycięcie lub całkowite wycięcie pochwy z jej rekonstrukcją

• stopień II − rak naciekający sąsiedztwo pochwy, nie dochodzi do ścian miednicy

• brachyterapia + teleradioterapia na pochwę i pola węzłowe

• stopień III − naciek nowotworowy dochodzi do ścian miednicy

• leczenie jw.

• stopień IV − nowotwór przechodzi poza ściany miednicy, nacieka bł. śluzową odbytnicy i pęcherza moczowego

Mięsak pochwy:

• bardzo rzadko, do 2% neo pochwy

• u dojrzałych kobiet

• powolny wzrost

• uciska często p. moczowy

• słabo reaguje na chemio- i radioterapię

Mięsak groniasty:

• dziewczynki przed 6 rż.

• z zarodkowej tk. mezenchymalnej

• groniasty, kruchy, krwawiący guz

• tk. kostna, chrzęstna, mięśniowa

• krwiste upławy, krwawienia, dolegliwości bólowe

• szybki wzrost, szybko daje przerzuty drogą naczyń krwionośnych, nacieka okoliczne tkanki

• leczenie operacyjne + radioterapia

• rokowanie złe

130. Nadżerka części pochwowej szyjki macicy.

NADŻERKA CZĘŚCI POCHWOWEJ SZYJKI MACICY (erosio colli uteri)

• u 25% kobiet

• w 1,5-2,5% jest punktem wyjścia raka szyjki macicy

• we wczesnych okresach współistnieje z rakiem szyjki macicy w 95% przypadków

Typy nadżerek:

(1) NADŻERKA PRAWDZIWA (erosio vera)

• ubytek nabłonka powierzchniowego tarczy części pochwowej

• często głębokie zmiany w podścielisku

2. NADŻERKA GRUCZOŁOWA (erosio glandularis)

• obecność na tarczy części pochwowej żywoczerwonego nabłonka gruczołowego, który może ponownie ulegać epidermizacji, co jednak nie oznacza pełnego wyleczenia

Przyczyny:

• dokładnie nie są poznane

• hormonalne → w życiu płodowym nabł. gruczołowy schodzi aż do pochwy, a w 6 miesiącu ciąży cofa się do kanału szyjki

• zapalne → wirusy, chlamydie, bakterie

Objawy:

• brak

• białe/żółte upławy

• krwawienia

• ból podbrzusza lub krzyża

• śluz ma odczyn zasadowy

Podział kliniczny:

1. stopień

• mała, okrągła, gładka nadżerka o równej, aksamitnej powierzchni i jednostajnie czerwonej barwie

• u pierworódek

• słabo barwi się jodem

• powierzchnia wilgotna, połyskliwa, utworzona przez ektopowy nabł. walcowaty

2. stopień

• u wieloródek

• na podłożu świeżego lub zadawnionego uszkodzenia poporodowego szyjki

• powierzchnia i granice nierówne, żywoczerwone

• łatwo krwawi przy dotyku

• może być pokryta ropną lub śluzową wydzieliną

• odbija się od otoczenia

• słabo barwi się jodem

3. stopień

• w obszarze zadawnionego uszkodzenia poporodowego

• przerosła, nierówna, grzybiasta powierzchnia, o zmiennym zabarwieniu

• granice nieregularne, słabo zarysowane

• ujścia gruczołów przykryte nabłonkiem płaskim → torbiele Nabotha

• próba jodowa wykazuję pola jodo(+) i jodo(-)

• wzmożony rysunek naczyniowy na obwodzie

4. stopień

• określana jako stan po wygojeniu

• powierzchnia nierówna, pagórkowata

• rozdęte gruczoły → jajeczka Nabotha

• próba jodowa wykazuje obszary jodo(+) o suchej, matowej powierzchni

• wzmożony rysunek naczyniowy na obwodzie

• rogowacenie białe (leukoplakia)

• stwardnienie tkanek

Leczenie:

• elektrokoagulacja

• krioterapia

• konizacja

• przyżeganie azotanem srebra

131. Stany przedrakowe szyjki macicy.

1) NADŻERKA ODNAWIAJĄCA SIĘ (erosio semiepidermisata)

• długotrwała nadżerka, częściowo zepidermizowana

• 1,5-2,5% wyjście dla raka szyjki macicy

• 95% współistnieje z początkowym stadium raka

2) LEUKOPLAKIA (keratosis hypertrophica)

• rogowacenie przerostowe

• płaska, biała, zwykle ostro odgraniczona zmiana na szyjce macicy, nie dająca się zetrzeć np. wacikiem → zmiany grzybicze dają się usunąć

• badanie histopatologiczne → przemiana nabłonka nierogowaciejącego w rogowaciejący

• konizacja, krioterapia

3) BRODAWCZAK PŁASKONABLONKOWY (papilloma planoepitheliale coli)

• nowotwór niezłośliwy w 10-30% ulegający przemianie w raka płaskonabłonkowego

• szaroróżowy, kruchy, krwawiący twór

• różnicować z kłykcinami kończystymi → nie złośliwieją, na pochwie i sromie

• bad. cytologiczne, kolposkopia

• bad. histopatologiczne obejmujące podstawę brodawczaka

• wycięcie, elektokoagulacja, krioterapia

4) DYSPLAZJA (dysplasia)

• zmiana nie wykrywalna makroskopowo

• badanie histopatologiczne:

• macrocytosis → powiększenie całej komórki

• polynucleosis → wielojądrzastość

• vacuolisatio → wodniczkowatość

• hyperchromatosis → nadbarwliwość jądra

• heteronucleosis → różny kształt jąder i nadbarwliwość

• hypernucleosis → powiększenie jąder i nadbarwliwość

• zmniejszenie ilości cytoplazmy

• liczne figury podziału

• w zależności od nasilenia zmian:

• dysplasia gradus minoris

• dysplasia gradus maioris

• konizacja

• krio- lub laseroterapia

5) POLIPY SZYJKOWE

• rzadko złośliwieją 0,2%

• różowoczerwone, wielkości od ziarna prosa do dużej fasoli lub większa

• zwykle uszypułowane

• upławy, krwawienia kontaktowe

• histologicznie podobne do nadżerki

• ukręcenie polipa

6) PRZEWLEKŁE STANY ZAPALNE SZYJKI I MACICY

Rozpoznawanie:

1. CYTOLOGIA

• badanie rozmazów barwionych metodą Papanicolaou

• topografia cytologiczna → 5 rozmazów

• wycinki celowane do bad. histopatologicznego

2. KOLPOSKOPIA

3. KOLPOMIKROSKOPIA

Leczenie:

• ELEKTROKOAGULACJA

• ELEKTROKONIZACJA

• pętla trójkątna

• LECZENIE P/ZAPALNE

• PRZYŻEGANI

133. Rak szyjki macicy (ca. coli uteri).

• drugi po raku sutka najczęściej występujący nowotwór złośliwy u kobiet

• występuje najczęściej u między 40 rż. a 60 rż.

• rozwija się na podłożu stanów przedrakowych:

• odnawiająca się nadżerka

• leukoplakia

• brodawczak płaskonabłonkowy

• dysplazja

• polipy szyjkowe

• w etiologii najważniejsza rola zakażenia HPV

Czynniki zwiększające ryzyko zachorowania:

1) główne

• infekcja HPV

• wczesne rozpoczęcie życia seksualnego

• duża liczba partnerów seksualnych

• duża liczba porodów

• palenie papierosów

• niski status socjo-ekonomiczny

• wcześniejsza patologia w badaniu cytologicznym

• partnerzy podwyższonego ryzyka

2) prawdopodobne

• wieloletnie stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych

• niewłaściwa dieta

• zakażenie wirusem HIV

• stany zapalne narządu płciowego przenoszone droga płciową inne niż HPV

Histopatologicznie:

• 95% rak płaskonabłonkowy

• 3-5% rak gruczołowy

4 postacie kliniczne:

• rak egzofityczny

• rak endofityczny

• rak naciekający

• rak wewnątrzszyjkowy

Objawy:

• początkowo bezobjawowo

• upławy surowiczo-ropne, potem krwiste

• krwawienia nie związane z cyklem, urazowe, krwotoki

• bóle podbrzusza i okolicy krzyżowej

Klasyfikacja:

• stopień 0 - rak przedinwazyjny

• stopień Ia − rak ograniczony do szyjki macicy

• Ia₁ − głębokość naciekania do 3 mm, średnica do 7 mm

• Ia₂ − głębokość naciekania do 5 mm, średnica do 7 mm

• stopień Ib − przypadki zmian większych niż w stopniu Ia2

• Ib₁ − widoczna zmiana ≤ 4 cm

• Ib₂ − widoczna zmiana ≥ 4 cm

• stopień II − rak przechodzi poza szyjkę macicy, nie dochodzi do ścian miednicy, nacieka ⅔ górne długości pochwy i przymacicza

• IIa − naciek przechodzi na sklepienie i/lub pochwę, nie przekracza ⅔ górnych, bez naciekania przymacicz

• IIb − naciek przymacicz, nie dochodzi do ścian pochwy

• stopień III − rak dochodzi do ścian miednicy, naciek pochwy w ⅓ dolnej części, wodonercze lub nieczynna nerka

• IIIa − naciek ⅓ dolnej pochwy, nie dochodzi do kości

• IIIb − guzowate nacieki przymacicza do kości, wodonercze lub nieczynna nerka

• stopień IV − przejście raka poza teren miednicy mniejszej lub zajęcie śluzówki p. moczowego lub odbytnicy

• IVa − naciekanie narządów sąsiednich: p. moczowy, odbytnica

• IVb − odległe meta

Badania:

1. we wziernikach

2. przez pochwę

3. przez odbytnicę

4. skojarzone

5. histopatologiczne

Leczenie:

1. OPERACYJNE

2. ENERGIĄ PROMIENISTĄ

3. SKOJARZONE

0 → operacja oszczędzająca, konizacja, amputacja szyjki

→ w szczególnych przypadkach zabieg o szerszym zakresie, uzupełniająca brachyterapia

Ia₁ → wycięcie macicy drogą pochwową lub brzuszną z usunięciem mankietu pochwy z/lub bez przydatków

Ia₂ → wycięcie macicy drogą pochwową lub brzuszną z usunięciem mankietu pochwy z/lub bez przydatków

→ radioterapia uzupełniająca

Ib₁ → wycięcie macicy sposobem rozszerzonym drogą brzuszną + ww. chłonne miednicy mniejszej, górna ⅓ pochwy → zabieg Vertheima

→ radioterapia

Ib₂ → wycięcie macicy sposobem rozszerzonym drogą brzuszną + ww. chłonne miednicy mniejszej, górna ⅓ pochwy → zabieg Vertheima

→ radioterapia

IIa → leczenie chirurgiczne ± radioterapia

IIb → radiochemioterapia

IIIa → radiochemioterapia

IIIb → radiochemioterapia

IVa → radiochemioterapia

IVb → brak standardu leczenia

Rokowanie:

• przeżycia 5-letnie

• stopień I 76%

• stopień II 55%

• stopień III 30%

• stopień IV 7%

133. Stany przedrakowe trzonu macicy, zmiany rozrostowe błony śluzowej macicy.

STAN PRZEDRAKOWY TRZONU to patologiczna zmiana, z której częściej niż z innych rozwija się nowotwór.

1. ROZROST GRUCZOŁOWY Z ATYPIĄ

2. ROZROST TORBIELOWATY u kobiet po menopauzie

3. POLIP ENDOMETRIALNY

POLIP ENDOMETRIALNY

• zaliczany do stanów przedrakowych w zależności od obecności atypowego utkania

• trzon polipa stanowią rozrośnięte gruczoły i podścielisko bł. śluzowej z nabł. gruczołowym

• daje takie same objawy jak rozrost bł. śluzowej

Patologiczne rozrosty endometrium

Typy rozrostów:

(1) gruczolakowaty (atypowy) (hyperplasia glandularis adenomatosa)

• rzeczywisty stan przedrakowy

• przewaga nieprawidłowych cewek gruczołowych nad rozrostem podścieliska

(2) torbielowaty (hyperplasia glandularis cystica)

• rozrost cewek gruczołowych z ich torbielowatym poszerzeniem

• stan przedrakowy u kobiet po menopauzie

(3) zwykły

• równomierny rozrost cewek gruczołowych i podścieliska

Przyczyna:

• wywołane najczęściej przedłużonym pobudzaniem estrogenami produkowanymi w nadmiarze lub estrogenami niepełnowartościowymi, szczególnie przy braku równowagi z progesteronem

Klinika:

• najczęściej w okresie klimakterium

• 50% między 40 a 50 rż.

• mogą występować jednak w każdym wieku

• u kobiet w wieku rozrodczym przedłużone, obfite krwawienia miesiączkowe

• w okresie przekwitania przedłużone, nieregularne krwawienia

• u kobiet starszych krwawienia po menopauzie

Rozpoznanie:

• frakcjonowanie skrobanie macicy

1. kanał szyjki

2. jama macicy

Leczenie:

• H. GLANDULARIS SIMPLEX i CYSTICA

• PROGESTAGENY przez 6 miesięcy, jeśli krwawienie nie ustaje po 2 miesiącach frakcjonowane skrobanie macicy

• H. GLANDULARIS ADENOMATOSA

• u młodych kobiet leczenie zachowawcze progestagenami pod ścisłą kontrolą kliniczną i histopatologiczną

• u kobiet starszych i wieloródek proste wycięcie macicy

134. Rak trzonu macicy.

Rak trzonu macicy (ca. corporis uteri)

• 6% neo złośliwych u kobiet

• 20% neo złośliwych narządów płciowych, po raku szyjki i jajnika

• po 60 rż., rzadko <50 rż

• jest rakiem zależnym od działania hormonów → estrogeny przy niedoborze progesteronu

Predysponowane są kobiety:

• w wieku około- i pomenopauzalnym

• otyłe → konwersja androstendionu do estronu w tk. tłuszczowej

• niepłodne → cykle bezowulacyjne

• z niepowodzeniami położniczymi → poronienia, ciąże obumarłe

• z hormonalnie czynnymi guzami jajnika

• leczone estrogenami bez wstawek progesteronu

• z rodzinnym występowaniem raka piersi, endometrium i jelita grubego

• z PCO

• z rakiem sutka leczone tamoxifenem

Objawy kliniczne:

• nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych

• krwawienia po menopauzie

• bóle w podbrzuszu i okolicy krzyżowej

• ropno-krwiste upławy

• ropomacicze (pyometry)

• szerzenie się przez ciągłość

• przerzuty bliskie drogą naczyń chłonnych do ww. miednicy mniejszej i przyaortalnych oraz drogą krwi do pochwy i jajników

• przerzuty odległe w płucach, wątrobie, węźle nadobojczykowym lewym, w kościach

Rozpoznanie:

• decyduje wynik badań wyskrobin z jamy macicy

• 80% rak gruczołowy (adenocarcinoma)

• 20% utkanie brodawkowatego raka surowiczego lub jasnokomórkowego

• stopnie zróżnicowania:

• G1 rak gruczołowy wysoko zróżnicowany, do 5% utkania litego

• adenoma malignum

• G2 średnio zróżnicowany, 6-50% utkania litego

• adenocarcinoma papillare

• G3 nisko zróżnicowany, >50% utkania litego

• carcinoma solidum

• Gx nie ustalono stopnia zróżnicowania

Klasyfikacja:

• stopień 0 − rak przedinwazyjny

• stopień I − rak ograniczony do trzonu, z cieśnią włącznie

• Ia − zmiana ograniczona do ½ grubości ściany mięśniowej

• Ib − zmiana > ½ grubości ściany mięśniowej

• stopień II − rak zajmuje trzon i szyjkę macicy

• IIa − naciek zajmuje cewy gruczołowe szyjki

• IIb − naciek zrębu szyjki

• stopień III − rak przechodzi poza macicę, ale nie przekracza granic miednicy mniejszej

• IIIa − naciekanie bł. surowiczej macicy i/lub przydatków i/lub pozytywny wynik cytologii otrzewnowej

• IIIb − meta do pochwy

• IIIc − zajęte ww. chłonne miedniczne i okołoaortalne

• stopień IVa − naciekanie bł. śluzowej p. moczowego lub odbytnicy

• stopień IVb − meta odległe

Leczenie:

1. operacyjne

2. energią promienistą

3. skojarzone

4. hormonoterapia

1. octan noretysteronu

2. octan megesteronu

• I stopień → całkowite wycięcie macicy z przydatkami i sklepieniami pochwy, usunięcie ww. chłonnych miednicy mniejszej i okołoaortalnych, następowa radioterapia

• II stopień → leczenie skojarzone, całkowite wycięcie macicy z przydatkami i sklepieniami pochwy, usunięcie ww. chłonnych miednicy mniejszej i okołoaortalnych + brachyterapia + radioterapia

• III stopień → radioterapia + hormonoterapia, zabieg chirurgiczny odroczony

• VI stopień → leczenie systemow

135. Mięśniaki macicy.

MIĘŚNIAKI MACICY (myomata uteri)

• najczęstszy nowotwór narządów płciowych

• u ok. 25% kobiet

• najczęściej 35-50 rż.

• częściej u nieródek i kobiet z niepowodzeniami położniczymi

• rola przewlekłego hiperestrogenizmu

• 2% złośliwieje

• mogą być pojedyncze lub mnogie

• 90% występuje w trzonie

Podział:

1. podsurowicówkowe (subserosa)

2. śródścienne (intramurale)

3. podśluzówkowe (submucosa)

4. międzyblaszkowe

5. uszypułowane (pedunculatum)

6. rodzący się (nascens)

7. urodzony (natus)

Objawy:

• obfite, przedłużone krwawienia miesiączkowe

• objawy bólowe zależne od rozciągania otrzewnej

• uczucie parcia na pęcherz moczowy i odbytnicę

• objawy podrażnienia otrzewnej przy martwicy, zapaleniu, skręcie szypuły

• trudności z zachodzeniem w ciążę

Rozpoznanie:

1. badanie ginekologiczne

• trzon powiększony, twardy, guzowato nierówny w m. podsurowicówkowych

1. USG przezpochwowe i przezbrzuszne

2. laparotomia

Różnicowanie:

• guzy zapalne przydatków

• guzy jajników

• ciąża

Histopatologicznie:

1. MIĘŚNIAK (leiomyoma)

2. MIĘŚNIAK KOMÓRKOWY (leoimyoma cellulare)

• mało dojrzałe kom. mięśniowe

• duża liczba naczyń

• pojedyncze figury podziału

• nacieka i daje nawroty

Leczenie:

• bez objawów obserwacja co 6 miesięcy

(1) OPERACYJNE

• guzy szybko rosnące

• dające krwawienia

• dające dolegliwości bólowe, uciskowe

• ulegające martwicy i zakażeniu

• wyłuszczenie mięśniaka (enucleactio myoma)

• odcięcie uszypułowanego mięśniaka (myomectomia conservativa)

• ukręcenie uszypułowanego mięśniaka (detruncatio myomae)

• częściowe, klinowe wycięcie dna i trzonu (metroplastica)

(2) FARMAKOLOGICZNE

136. Mięsaki narządów płciowych.

(1) MIĘSAK GŁADKOKOMÓRKOWY (leiomyosarcoma)

• ok. 70% mięsaków

• 35-45 rż.

• podział:

• pierwotny → bardziej złośliwy

• wtórny → w obrębie istniejącego mięśniaka

• objawy:

• szybkie powiększanie trzonu macicy

• nieregularne krwawienia

• krwiste, cuchnące upławy w przypadku rozpadu

• bardzo złośliwy

• 30% 5-letnich przeżyć

• leczenie:

• radykalne usunięcie macicy

• chemioterapia → winkrystyna, adriamycyna

(2) MIĘSAK PODŚCIELISKOWY (sarcoma stromale)

• 10% mięsaków

• rozwija się z podścieliska bł. śluzowej

• bardzo złośliwy

• 20% 5-letnich przeżyć

• rozwój:

1. stromatosis

2. stromatosis endolymphatica

3. stromatosis maligna

4. sarcoma stromale

• leczenie:

• skojarzone → całkowite wycięcie macicy + napromienianie

• nawroty → progestageny

(3) GUZ MIESZANY MEZODERMALNY (tumor mixtus mesodermalis)

• 20% mięsaków

• 35-70 rż.

• wywodzi się z pozostałości zawiązków przewodów Müllera i Wolfa

• niedojrzałe ogniska tk. chrzęstniej, kostnej

• obecność kom. mięśniowych poprzecznie prążkowanych

• formy polipów zwisające do jamy macicy

• bardzo złośliwy, szybko rosnący guz, szybko dający przerzuty

• 90% przypadków zgon w ciągu 1 roku

• postaci:

• postać homologiczna MIĘSAKORAK (carcinosarcoma)

• postać heterologiczna ZŁOŚLIWY GUZ MÜLLERA

• leczenie:

• całkowite wycięcie macicy

• radioterapia

(4) MIĘSAKI Z TK. NACZYNIOWEJ

(5) MIĘSAKI Z TK. LIMFATYCZNEJ

137. Podział kliniczny i histopatologiczny raka jajnika.

PODZIAŁ KLINICZNY

stopień I - nowotwór ograniczony do jajników

Ia - zajęcie jednego jajnika, bez zajęcia torebki i bez wysięku otrzewnowego

Ib - zajęcie obu jajników, bez zajęcia torebki i bez wysięku otrzewnowego

Ic - zajęcie torebki, pęknięcie torebki, wodobrzusze lub obecność kom. neo w popłuczynach otrzewnowych

stopień II - nowotwór jednego lub obu jajników z zajęciem narządów miednicy mniejszej

IIa - zajęcie macicy lub jajowodów

IIb - zajęcie innych narządów miednicy mniejszej (pęcherz moczowy, odbytnica lub pochwa)

IIc - IIA lub B + IC

stopień III - nowotwór jednego lub obu jajników wychodzący poza miednicę mniejsza lub z przerzutami do węzłów chłonnych zaotrzewnowych

IIIa - mikroskopowe ogniska nowotworu poza miednicą mniejsza

IIIb - ogniska o średnicy < 2 cm

IIIc - ogniska o średnicy > 2 cm lub przerzuty w węzłach chłonnych

stopień IV - nowotwór jednego lub obu jajników z przerzutami odległymi (w tym, do wątroby lub opłucnej)

PODZIAŁ HISTOPATOLOGICZNY

1. NOWOTWORY NABŁONKOWE

• surowicze

• śluzowe

• endometrioidalne

• mezonefroidalne

• mieszane

• inne

2. NOWOTWORY GONADALNE

A. RÓŻNICUJĄCE SIĘ W KIERUNKU GONADY ŻEŃSKIEJ

• ziarniszczak

• otoczkowiak

B. RÓŻNICUJĄCE SIĘ W KIERUNKU GONADY MĘSKIEJ

• jądrzak

C. RÓŻNICUJĄCE SIĘ W KIERUNKU GONADY MĘSKIEJ I ŻEŃSKIEJ

3. NOWOTWORY Z PIERWOTNEJ KOM. ROZRODCZEJ

• rozrodczak

• rak zarodkowy

• potworniak

4. GUZ ZBUDOWANY Z ELEM. GONADALNYCH i PIERWOTNEJ KOM. ROZRODCZEJ

5. NOWOTWORY ŁĄCZNOTKANKOWE

• włókniak

• mięsaki

6. NOWOTWORY PRZERZUTOWE

7. NOWOTWORY NIESKLASYFIKOWANE

138. Neo hormonalnie czynne jajnika.

139. Guzy gonadalne i germinalne.

140. Neo jajowodów.

141. Leczenie operacyjne i radioterapia narządów płciowych.

142. Niepłodność pochodzenia jajowodowego (przyczyny, rozpoznawanie, leczenie).

NIEPŁODNOŚĆ ŻEŃSKA (sterilitas femininum)

Def.:

• brak zdolności posiadania potomstwa w małżeństwie na skutek niemożności:

1. spółkowania (impotentia coeundi)

2. poczęcia (impotentia concipiendi)

3. donoszenia ciąży (infertilitas)

• gdy po roku małżeństwa kobieta nie zachodzi w ciąże nie stosując żadnych środków zapobiegawczych, spółkując 3-4 razy w tyg.

Rodzaje niepłodności

1) NIEPŁODNOŚĆ BEZWZGLĘDNA (s. absoluta)

a) wady rozwojowe narządów płciowych

b) nabyte trwałe uszkodzenia

2) NIEPŁODNOŚĆ WZGLĘDNA (s. relativa)

a) stany i choroby narządu płciowego utrudniające zajście w ciążę

b) schorzenia ogólnoustrojowe utrudniające zajście w ciążę

3) NIEPŁODNOŚĆ OKRESOWA

a) po pokwitaniu

b) przed przekwitaniem

c) w pewnych okresach cyklu miesięcznego

4) NIEPŁODNOŚĆ DOWOLNA lub DOBROWOLNA

a) wywołana sztucznie

b) wstrzemięźliwość płciowa

c) ubezpłodnienie operacyjne

Klinicznie wyróżnia się:

1. NIEPŁODNOŚĆ PIERWOTNA (s. primaria)

• niemożność zajścia w ciążę od rozpoczęci życia płciowego

2. NIEPŁODNOŚĆ WTÓRNA (s. secundaria)

• niemożność powtórnego zajścia w ciążę wskutek zaistnienia jakiejkolwiek przyczyny

Przyczyny niepłodności:

• jajowodowe 40-50%

• jajnikowe 35-40%

• maciczne

• szyjkowe

• pochwowe

• psychiczne

• immunologiczne

JAJOWODOWE PRZYCZYNY NIEPŁODNOŚCI:

• 40-50% przyczyn niepłodności kobiecej

• zmiany patologiczne jajowodów stanowią przeszkodę w wędrówce komórek rozrodczych

• niedrożność jajowodów może być spowodowana:

1. wadą wrodzoną lub niedorozwojem

2. uszkodzeniem pochodzenia niezapalnego

3. czynnościową niedrożnością

4. procesem zapalnym

• wyróżniamy niedrożność:

1. całkowitą lub częściową

2. obustronną lub jednostronną

• niedrożność może występować:

1. w bańce

2. w ujściu brzusznym

3. w cieśni

4. na różnych wysokościach z powodu zrostów

• WADY ROZWOJOWE

1. wrodzony brak i zarośnięcie jednego lub obu jajowodów

2. długie wąskie jajowody o zwężonym świetle, falistym przebiegu i słabo wykształconej mięśniówce

3. niedorozwój jajowodów usposabiający do zakażeń

• wykonanie badania HSG

• NIEZAPALNE USZKODZENIA JAJOWODÓW

1. guzy macicy i jajników

• mechaniczna przyczyna niedrożności

• mięśniaki śródścienne jajowodu

• międzyblaszkowe guzy macicy

• guzy jajnika

2. gruczolistość jajowodu

• gruczolistość otrzewnej miednicy mniejszej i jajników powodująca zrosty w okolicy jajowodów i w jamie Douglasa

• krwiak jajowodu

• utrwalone przez zrosty tyłozgięcie i torbiele czekoladowe jajników pogarszają rokowanie

• bolesne, obfite, przedłużone miesiączkowanie

• zgrubienia w obrębie zagłębienia odbytniczo-macicznego, rogów macicy lub cieśni jajowodu

• bóle w okolicy krzyżowej, podczas defekacji, uczucie parcia na odbytnicę

3. zmiany pooperacyjne

• zrosty pooperacyjne, trwałe uszkodzenia jajowodów

• powikłania pooperacyjne, np. zapalenie otrzewnej

4. zmiany nowotworowe jajowodów

• bardzo rzadko

• zmiany łagodne: brodawczaki, gruczolaki

• zmiany złośliwe: raki

• najczęściej w części śródściennej i cieśni

• CZYNNOŚCIOWA NIEDROŻNOŚĆ JAJOWODÓW

1. zaburzenia kurczliwości mięśniówki

• w sensie jej nadwrażliwości

• skurcz zwykle w części śródściennej

• przy nadmiernej pobudliwości i w nerwicach

• HSG po podaniu środków rozkurczających i uspokajających

• ZAPALENIA I ZMIANY POZAPALNE JAJOWODÓW (najczęściej)

1. po zakażonych porodach i poronieniach

• 6% po porodach, zazwyczaj częściowa niedrożność

• 20% po poronieniach, zazwyczaj obustronna i całkowita niedrożność

• skrycie przebiegające zapalenie jajowodów

• zmiany w części śródściennej, cieśni, w ujściu brzusznym z wodniakiem jajowodu

2. na tle przebytej rzeżączki

• zrosty w okolicy ujścia brzusznego i macicznego

• otorbienia i ropnie

• całkowita i obustronna niedrożność

3. po zapaleniu wyrostka robaczkowego

• pęknięcie, ropień, szerzenie zapalenia przez ciągłość lub drogami chłonnymi

• zrosty pozapalne

• niedrożność częściowa lub całkowita

4. na tle gruźlicy

• szerzenie drogą krwionośną, chłonną, przez ciągłość z otrzewnej

• 90% umiejscowienie w jajowodach

• zmiany obustronne

• przewężenia i zgrubienia (tzw. postać różańcowa) oraz kręty przebieg jajowodów

• włóknienie i bliznowacenie

5. na tle innych schorzeń

• ostre i przewlekle zapalenie jelita grubego i cienkiego

• dur brzuszny

• czerwonka

• zapalenie otrzewnej

LECZENIE

• Zachowawcze:

1. bodźcowe, klimatyczne, fizykoterapia, promienie podczerwone, diatermia

2. hormonalne w endometriozie

• danazol

• analogi GnRH

• HYDROTUBACJE

• wstrzykiwanie leków do jajowodów przez szyjkę i jamę macicy

• od 5. dnia cyklu

• pod kontrolą USG

• 3 serie po 5 wlewek co 48 h

• antybiotyki, hydrokortyzon

• Operacyjne:

• po nieskutecznym leczeniu zachowawczym

1. uwolnienie ze zrostów → salpingoliza

2. usunięcie części jajowodu i zespolenie → saplingostomia i anastomoza

3. wszczepienie jajowodu do macicy → implantatio tubae uterinae ad uterum

4. wycięcie jajowodu i wszczepienie jajnika do macicy → salpingectomia et implantatio ovarii ad uterum

5. nacięcie/otworzenie ujścia brzusznego

143. Niepłodność pochodzenia jajnikowego (przyczyny, rozpoznawanie, leczenie).

PRZYCZYNY:

1. PIERWOTNA, WRODZONA NIEWYDOLNOŚĆ JAJNIKÓW

2. WTÓRNA, NABYTA NIEWYDOLNOŚĆ JAJNIKOW

PIERWOTNA NIEWYDOLNOŚĆ JAJNIKÓW

1. DYSGENEZJA GONAD

• zaburzenie genetycznej determinacji płci lub zaburzenie w różnicowaniu płci we wczesnym okresie płodowym

• pierwotny brak miesiączki

• brak rozwoju II- i III-rzędowych cech płciowych

• uderzenia krwi do głowy

• zlewne poty

• wysoki poziom gonadotropin w moczu

• niepłodność zupełna

• leczenie substytucyjne

2. ZESPÓŁ FEMINIZUJĄCYCH JĄDER

• obojnactwo rzekome męskie

• duże uszkodzenia rozwojowe w obrębie narządów płciowych

• zaburzenia endokrynologiczne

• zupełna niepłodność

3. ZESPÓŁ NADNERCZOWO-PŁCIOWY

• obojnactwo rzekome żeńskie

• androgenna nadczynność nadnerczy wywołana blokiem enzymatycznym w biosyntezie kortykosteroidów

• wirylizacja

• pierwotny brak miesiączki

• substytucja kortyzonu

4. NIEDOROZWÓJ JAJNIKÓW

• uszkodzenie gonady po jej zróżnicowaniu, tzn. po 10 tyg. życia płodowego

• objawy jak w dysgenezji gonad

• niedorozwój II-rzędowych cech płciowych

• najczęściej nie udaje się wywołać jajeczkowania

5. ZESPÓŁ POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

• klinowe wycięcie jajników

• klomifen

• leczenie balneologiczne

• fizykoterapia

WTÓRNA NIEWYDOLNOŚĆ JAJNIKÓW

1. PODWZGÓRZOWA

• uszkodzenie ośrodków w życiu płodowym, we wczesnym dzieciństwie lub w okresie dojrzewania

• odtworzenie cyklu → stilbestrol, progesteron, tyreoidyna, wit. E

• wywołanie owulacji → klomifen, gonadotropina kosmówkowa

2. PRZYSADKOWA

• niewydolność ciężkiego stopnia powoduje KARŁOWATOŚĆ PRZYSADKOWĄ → ↓ ACTH, GH, FSH, LH, TSH

• niewydolność łagodnego stopnia powoduje INFANTYLIZM PRZYSADKOWY → ↓ ACTH, FSH, LH

• u kobiet po porodach powikłanych wstrząsem

• zakażenia lub urazy czaszki

3. Z. PRZEDWCZESNEGO PRZEKWITANIA

• skutek działania czynników szkodliwych w życiu płodowym, w dzieciństwie, w wieku dojrzałym

• inwolucja jajników

• pierwotny brak miesiączki lub opóźniona menarche z nieregularnymi, skąpymi krwawieniami albo wtórny brak miesiączki

• niepłodność może być więc wtórna lub pierwotna

4. STANY ZAPALNE

• upośledzają czynność dokrewną jajnika

• najczęściej gruźlica

• pierwotny lub wtórny brak miesiączki

• biopsja endometrialna, HSG

5. NADNERCZOWA

• pośrednio przez uszkodzenie kory nadnerczy

• postać wrodzona i wtórna rozwijająca się w okresie dojrzewania lub dojrzałości

6. NA TLE SCHORZEŃ TARCZYCY

• hormon tarczycy uczula macicę na działanie hormonów płciowych

• niedoczynność powoduje niedobór estrogenów i brak owulacji

• nadczynność powoduje nadmierną pobudliwość płciową i polimenorrhoea

ROZPOZNANIE:

1. wywiad lekarski

2. badanie przedmiotowe

3. badania dodatkowe:

• FSH, LH

• PRL

• estrogeny

• progesteron

LECZENIE:

1. indukcja jajeczkowania

• estrogenowo-progesteronowa

• epimestrol

• klomifen

• HMG/HCG

• GnRH, LH-RH

• tamoksyfen

2. leczenie przeciwzapalne

3. leczenie operacyjne

• nowotwory

• PCO

4. leczenie skojarzone

• endometrioza

144. Niepłodność związana ze schorzeniami macicy.

PRZYCZYNY NIEPŁODNOŚCI ZE STRONY JAMY MACICY

1. WADY ROZWOJOWE

• bezwzględna niepłodność:

• wrodzony brak macicy

• macica szczątkowa

• macica dwurożna

• wrodzone lub nabyte zarośnięcie jamy macicy

• względna niepłodność:

• macica jednorożna

• macica dwurożna z rogiem szczątkowym

• macica dwudzielna

• macica podzielona

• leczenie operacyjne

2. NIEDOROZWÓJ MACICY

• spowodowany niewydolnością jajników w różnych okresach życia

• mały, twardy trzon

• niepodatna szyjka

• przewaga wielkości szyjki nad trzonem 2:1

• cienkie ściany trzonu

• HSG

• leczenie balneologiczne - wody rodanowe, podawanie estrogenów

3. ZROSTY ŚRÓDMACICZNE

• przyczyną zrostów są najczęściej:

• mechaniczne uszkodzenia pooperacyjne lub pozabiegowe po zgłębnikowaniu, tamponowaniu, przyżeganiu

• pozapalne uszkodzenia jako następstwo ostrych i przewlekłych stanów zapalnych

• ostre zapalenie trzonu - metritis dissecans

• zapalenie gruźlicze - zrosty Nettera

• zapalenie odczynowe - ciała obce

• HSG, histeroskopia

• próba zgłębnikowania i poszerzenia kanału szyjki oraz jamy macicy z rozerwaniem zrostów

• powtórne próby poszerzenia po stosowaniu estrogenów i lecz. balneologicznego

• operacja brzuszna

• operacje odtworzenia jamy macicy

4. ZAPALENIE ENDOMETRIUM

• na drodze wstępującej lub zstępującej

• powikłanie nie poronieniach

• po zabiegach diagnostycznych

• w gruźlicy

• zmniejszenie liczby rec. dla progesteronu i brak przemiany doczesnowej

• histopatologiczne badanie rysowe bł. śluzowej macicy - microabrasio

• HSG

• antybiotyki, kortyzon, hialuronidaza

5. MIĘŚNIAKI MACICY

• zależne od wielkości, liczby, umiejscowienia

• mięśniaki podśluzówkowe prowadzą do zmian troficznych i zanikowych bł. śluzowej macicy

• utrudnienie wędrówki plemników, kom. jajowej

• USG

• leczenie operacyjne

6. POLIP ENDOMETRIALNY

• utrudnienie zagnieżdżenia jaja płodowego

• krwawienia, skurcze mięśnia macicy

• HSG

7. ZABURZENIA KURCZLIWOŚCI

• czynnościowa niedrożność jajowodów w odcinkach śródściennych

• w niedorozwoju narz. płciowych z jednoczesną chwiejnością ukł. nerwowego

8. ENDOMETRIOZA

9. NADMIERNE PRZODOZGIĘCIE MACICY

• zmiana wrodzona

• trzon macicy zazwyczaj niedorozwinięty

• zmienione stosunki topograficzne utrudniają wędrówkę plemników i zapłodnienie

• bolesne miesiączkowanie

• nieregularne krwawienia

10. TYŁOZGIĘCIE MACICY

• 15% kobiet

• może lecz nie musi być przyczyną niepłodności lub poronień nawykowych

• niepłodność i tyłozgięcie wówczas najczęściej wynikają z zapalenia przydatków, zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej

• operacja, gdy tyłozgięcie powikłane mięśniakami macicy i guzami jajników

• zmiana pozycji podczas stosunku

• sztuczne unasienienie

SZYJKOWE PRZYCZYNY NIEPŁODNOŚCI 10%

1. WADY WRODZONE

• wrodzone zarośnięcie szyjki macicy → pierwotnie rzekomy brak miesiączki, cykliczne bóle podbrzusza, leczenie operacyjne

• wrodzona wąskość ujścia zewnętrznego → zwężenia mogą być nabyte, często towarzyszą zakażenia szyjki, nieprzenikliwy śluz, niedomoga jajników

• przerost szyjki macicy → może być także nabyty, szyjka jest wydłużona, przerośnięta, elektrokonizacja, operacja plastyczna

2. PRZEWLEKŁE ZAPALENIE SZYJKI MACICY

• zmieniony śluz, który stanowi barierę mechaniczną, chemiczną i bakteriologiczną

• zaburzona migracja plemników

• bad. cytologiczne, bakteriologiczne, histopatologiczne, śluzu szyjkowego

• antybiotyki, sulfonamidy, środki antyseptyczne

• elektrokoagulacja, elektrokonizacja

• balneoterapia

3. ZADAWNIONE PĘKNIĘCIE SZYJKI MACICY

• niezaopatrzone boczne pęknięcie ujścia podczas porodów, pęknięcie szyjki w poronieniach, rozerwanie w czasie zabiegów wewnątrzmacicznych

• nawykowe poronienia

• niemożność donoszenia ciąży - niewydolność cieśniowo-szyjkowa

• wywinięcie warg ujścia zew., skrócenie części pochwowej, stany zapalne

• operacja plastyczna przywracająca stosunki anatomiczne

4. NIEWYDOLNOŚĆ SZYJKI MACICY

• przyczyna porodów niewczesnych i przedwczesnych oraz poronień nawykowych

5. SKURCZOWE ZWĘŻENIE CIEŚNI MACICY

• niedorozwój z chwiejnością ukł. nerwowego i zmianami anatomicznymi narz. rodnych

• nadmierna pobudliwość psychiczna

• nadmierna reaktywność na PG nasienia

• środki uspokajające i spazmolityczne

145. Immunologiczne przyczyny niepłodności małżeńskiej.

DWA MECHANIZMY:

1. AUTOIMMUNIZACJA WŁASNYCH PLEMNIKÓW

• ♂ wytwarza autoprzeciwciała przeciw własnym plemników lub własnemu płynowi nasiennemu

• autoprzeciwciała hamują ruchliwość plemników na zasadzie reakcji antygen-przeciwciało

• aglutynacja plemników

• np. w zapaleniu dróg wyprowadzających nasienie

• przeciwciała miejscowe i krążące we krwi

2. IMMUNIZACJA ORGANIZMU KOBIETY

• ♀ produkuje autoprzeciwciała przeciwko własnym komórkom jajowym

• ♀ produkuje alloprzeciwciała przeciwko antygenom nasienia partnera

• w śluzie szyjkowym

• w endometrium

• w jajowodach

• ♀ produkuje alloprzeciwciała przeciwko różnym składowym plemników, a także przeciw glikoproteinom i innym składnikom płynu nasiennego partnera

• p/ciała unieruchamiające, aglutynujące, cytotoksyczne

• uogólniony odczyn na białka płynu nasiennego

LECZENIE:

• immunosupresja

• wstrzemięźliwość płciowa

• prezerwatywy

146. Niepłodność męska związana z zaburzeniami jąder.

NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA (sterilitas masculina)

1. NIEZDOLNOŚĆ SPÓŁKOWANIA (impotentia coeundi)

1. ZMIANY CZYNNOŚCIOWE

1. zaburzenia wzwodu prącia (i. erectionis)

2. zaburzenia wytrysku (i. ejaculationis)

3. zaburzenia popędu (libido)

2. ZMIANY ANATOMICZNE

1. zaburzenia rozwojowe zewnętrznych narz. płciowych

2. uszkodzenia prącia w wyniku urazu

3. zmiany w obrębie OUN

4. zmiany wywołane cukrzycą, miażdżycą, in.

2. NIEZDOLNOŚĆ ZAPŁADNIANIA (impotentia fertilisandi)

1. ZABURZENIA CZYNNOŚCI JĄDER

2. NIEDROŻNOŚĆ DRÓG NASIENNYCH

3. PRZYCZYNY CZYNNOŚCIOWE

Przyczyny niepłodności męskiej zw. zaburzeniami jąder (60%):

• PIERWOTNA NIEDOMOGA JĄDRA

→ uszkodzona funkcja samego jądra

→ niedomoga kom. śródmiąższowych i układu kanalików plemnikotwórczych

• zaburzenia genetyczne

• zaburzenia determinacji płci

• nieprawidłowe różnicowanie lub rozwój gonad

• uszkodzenie jądra w okresie płodowym

• zaburzenia zstępowania jąder

• uszkodzenie jądra w okresie pourodzeniowym

• do kresu pokwitania

• w okresie dojrzałości płciowej

• WTÓRNA NIEDOMOGA JĄDRA

→ zaburzenia czynności układów kontrolujących lub pośrednio wpływających na gonadę męską

• zaburzenia w ukł. podwzgórze-przysadka-jądro

• choroby tarczycy

• zaburzenia czynności kory nadnerczy

147. Niepłodność męska związana z zaburzeniami dróg wyprowadzających.

CAŁKOWITA lub CZĘŚCIOWA NIEDROŻNOŚĆ (30%):

1. WRODZONA

• brak przewodów wyprowadzających najądrzy

• brak połączeń między nasieniowodem i najądrzem

• częściowe lub całkowite niewykształcenie jednego lub obu nasieniowodów

2. NABYTA

1. ZMIANY POZAPALNE

• bliznowate zarośnięcie światła nasieniowodów w odcinkach przynajądrzowych

• rozległe zmiany bliznowate obejmujące najądrza, nasieniowody, stercz, pęcherzyki nasienne

• następstwo rzeżączki, gruźlicy, niespecyficznego zapalenia cewki moczowej

2. ZMIANY POURAZOWE

• dotyczą odcinka pachwinowego powrózka nasiennego

• również jatrogenne

• podwiązanie powrózka nasiennego

• podwiązanie tętnicy nasieniowodowej

148. Niepłodność męska czynnościowa.

NIEPŁODNOŚĆ CZYNNOŚCIOWA polega na niemożności posiadania potomstwa, mimo że obydwoje małżonkowie mają cechy warunkujące płodność.

ETIOLOGIA:

1. ZJAWISKA ODPORNOŚCIOWE

• procesy autoagresyjne w jądrze i uszkodzenie czynności plemnikotwórczej

• oligospermia i aspermia

• wytworzenie przeciwciał przeciwplemnikowych lub skierowanie ich przeciw składowym plemnika jak akrosom, czapeczka tylna, wstawka

• przeciwciała przeciwplemnikowe również wytwarzane przez kobiety

• zaburzenia ruchliwości plemników

• zaburzenie penetracji plemników przez śluz szyjkowy

• samoistna aglutynacja plemników w nasieniu

• uogólniony odczyn na białko płynu nasiennego

2. ZABURZENIA WYTRYSKU I WZWODU

• najczęściej czynnościowe

• rzadziej zmiany pozapalne, wady rozwojowe cewki moczowej

(1) FAŁSZYWY WYTRYSK

• zaburzony mech. ejakulacji

• wydalenie wydzieliny pęcherzyków nasiennych i gruczołu krokowego z małą ilością plemników

• pozorna oligospermia lub aspermia

(2) WSTECZNY WYTRYSK

• wytrysk do pęcherza moczowego

• skutek nieprawidłowości w obrębie zwieracza zew. cewki moczowej

(3) PRZEDWCZESNY WYTRYSK

• oraz nieprawidłowo skierowany wytrysk przy spodziectwie

• uniemożliwiają wprowadzenie nasienia do pochwy

3. ZBYT CZĘSTE i ZBYT RZADKIE STOSUNKI PŁCIOWE

• zbyt rzadkie stosunki mogą nie przypadać na okres owulacji

• zbyt często stosunki mogą prowadzić do wyczerpania zmagazynowanych postaci dojrzałych plemników w najądrzu

149. Ocena płodności męskiej, badanie nasienia i ocena jego składu.

Badania w ocenie płodności mężczyzny:

1. Wywiad

2. Bad. przedmiotowe

3. Bad. podmiotowe

4. Bad. nasienia

5. Bad. szczegółowe:

1. Biopsja jądra

2. Vasoepididymovesiculographia

3. Oznaczenie poziomu hormonów

4. Test czynności hormonalnej jądra

5. Kariotyp

BADANIE NASIENIA

• pobranie po 3-5 dniach wstrzemięźliwości płciowej

NORMOSPERMIA

• objętość 2-6 ml

• upłynnienie 15-30 min.

• pH 7.0-7.8

• zapach kwiatu kasztanowca

• liczba plemników > 40 mln/ml

• formy prawidłowe > 60%

• żywy ruch postępowy > 60% przez 4h

• kom. spermatogenne 2-4%

• przeżywalność po 24h 10-15%

• fruktoza > 1200 μg/ml

• leukocyty < 1%

1. Odchylenia w zakresie liczby plemników

(a) oligospermia I° 60-30 mln/ml

II° 30-10 mln/ml

III° >10 mln/ml

(b) kryptospermia < 1 mln/ml

(c) aspermia brak plemników

(d) azoospermia brak plemników, obecne kom. plemnikotwórcze

(e) polispermia > 250 mln/ml

2. Odchylenia w zakresie budowy plemników

(a) teratospermia I° liczba plemników nieprawidłowych 25-40%

II° liczba plemników nieprawidłowych 40-60%

III° liczba plemników nieprawidłowych > 60%

3. Odchylenia w zakresie ruchliwości plemników

(a) asthenospermia > 30% nie wykazuje ruchu po 1h

> 40% nie wykazuje ruchu po 4h

> 60% nie wykazuje ruchu po 6h

> 80% nie wykazuje ruchu po 12h

(b) akinesia brak ruchliwych plemników

ruchliwość po „próbie ożywienia” płynem Ringera

(c) necrospermia brak ruchliwości plemników

plemniki martwe, „próba ożywienia” ujemna

(d) spermagglutinatio

4. Odchylenia w związku z obecnością innych elementów

(a) leucospermia > 2000/ml

(b) haemospermia obecność krwinek czerwonych

(c) bacteriospermia obecność bakterii

5. Odchylenia w objętości nasienia

(a) asemia brak wytrysku

(b) parvisemia objętość < 1,5 ml

(c) multisemia objętość > 6 ml

150. Sztuczne zapłodnienie, sztuczne unasienienie.

ZAPŁODNIENIE (fertilisatio)

• zamiast w jajowodzie, w probówce

UNASIENIENIE (inseminatio)

• wprowadzenie nasienia do dróg rodnych kobiety

1. homologiczne nasieniem męża

• niemożność prawidłowego spółkowania

• ilościowe odchylenia w obrębie nasienia

2. heterologiczne nasieniem dawcy

• trwała niepłodność męża

• obciążony genetycznie wywiad ze strony męża

• wywiad konfliktowy

1978 r. EDWARD STEPTOE pierwsze dziecko z probówki

Wskazania:

151. Niemożność donoszenia ciąży.

INFERTILITAS

Def.: niemożność donoszenia ciąży lub urodzenia dzieci żywych i zdolnych do życia.

Przyczyny:

• zarówno po stronie kobiety, jak i mężczyzny

• infertilitas jest to objaw towarzyszący stanom chorobowym lub schorzeniom

• 10% poronienia samoistne

• 20% niepowodzenia w różnym okresie ciąży

Niezbędne są:

• prawidłowe kom. rozrodcze

• prawidłowe endometrium

• prawidłowa anatomia i fizjologia narz. płciowych

• prawidłowy rozwój kosmówki i łożyska

• optymalny stan psych. i fiz. ciężarnej

Kliniczne może objawiać się jako:

1. poronienia nawykowe

2. występujące po sobie porody przedwczesne

3. wady rozwojowe u kolejno urodzonych płodów i noworodków

4. martwe płody

Badania:

• zebranie wywiadu rodzinno-genetycznego i środowiskowego

• wywiad dotyczący progenezy

• badanie ginekologiczne z ocena biocenozy pochwy i pomiarem szerokości kanału szyjki

• biopsja endometrialna

• wykrycie ognisk zapalnych i zakażeń

• histerosalpingografia (HSG)

• wykrycie zaburzeń krzepnięcia krwi

• badanie biochemiczne

• ocena ogólnego stanu zdrowia

• badanie ogólne męża i badanie nasienia

Postępowanie:

• leczenie wykrytych zmian w obrębie narz. płciowych i schorzeń ogólnoustrojowych

• orientacyjne ustalenie terminu następnej ciąży

• dobór met. antykoncepcji

• podanie szansy urodzenia zdrowego dziecka

152. Metody zapobiegania ciąży.

METODY ZAPOBIEGANIA CIĄŻY

1. METODY NATURALNE

2. PREPARATY HORMONALNE

3. ŚRODKI CHEMICZNE

4. KSZTAŁTKI WEWNĄTRZMACICZNE

5. PREZERWATYWY

6. BŁONY POCHWOWE

7. METODY OPERACYJNE

Ad. 1)

• wstrzemięźliwość płciowa

• dobrowolna

• przymusowa

• metoda termiczna

• metoda owulacji Bilingsa

• metoda objawowo-termiczna

• stosunek przerywany

Ad. 2)

• estrogeny i progesteron w odpowiednich dawkach wstrzymują proces dojrzewania pęcherzyków Graafa w jajniku, a tym samym hamują jajeczkowanie

• mechanizm działania:

1. zahamowanie owulacji przez działanie na przedni płat przysadki

• hamowanie wydzielania gonadotropin i owulacji

• wstrzymanie przedowulacyjnego szczytu wydzielania LH

2. zahamowanie owulacji przez bezpośrednie działanie na jajnik

• ↓ reaktywności jajnika wobec gonadotropin

3. uniemożliwienie lub utrudnienie zagnieżdżenia zapłodnionego jaja w endometrium

• przedwczesnej wykształcenie sie fazy wydzielniczej w nabłonku gruczołowym

• brak pełnej przemiany wydzielniczej w II połowie cyklu

• zmiany zanikowe endometrium po 6-9 miesiącach

4. uniemożliwienie przenikania plemników przez śluz

• pod wpływem progesteronu śluz staje się gęsty

• zwężenie kanału szyjki

5. inaktywacja gonadotropin we krwi

6. zmiana kurczliwości jajowodów

• p/wskazania bezwzględne:

• ciąża

• czerwienica, białaczka szpikowa

• nowotwory narządu rodnego

• p/wskazania względne:

• ch. wątroby

• ch. zakrzepowa, duże żylaki kończyn dolnych

• nadciśnienie tętnicze, ch. układu sercowo-naczyniowego

• ch. nerek

• cukrzyca

• stwardnienie rozsiane

• depresja

• migreny

• ch. psychiczne

• nałogowe palenie tytoniu

• okres poporodowy i karmienie piersią

• metody:

METODA I - CYKLICZNA (jednofazowa, klasyczna)

• estrogeny + progestageny

• stosowanie tabl. od 5. dnia cyklu

• 21 dni po jednej tabletce

• 7 dni przerwy

• krwawienie z odstawienia

METODA II - SEKWENCYJNA (dwufazowa)

• estrogeny od 5. dnia cyklu przez 15 dni

• estrogeny + progestageny przez następne 5 dni

METODA III - CIĄGŁA

• w sposób ciągły małe dawki progestagenów

METODA IV - JEDNORAZOWEGO WSTRZYKNIĘCIA DUŻYCH DAWEK

• depot

• raz na kilka tygodni im. duże dawki wolno wchłaniąjącego się progestagenu

METODA V - MORNING AFTER

• duże dawki estrogenów

• objawy uboczne:

• zaburzenia w krwawieniach

• skąpe krwawienia

• obfite krwawienia

• brak miesiączki

• objawy ogólne

• nudności

• bóle żołądka

• bóle i zawroty głowy

• przyrost lub spadek wagi

• zaburzenia snu

• depresja

• zaburzenia libido

• zmiany w mech. krzepnięcia krwi

Ad. 3)

• kremy, galaretki, tabletki dopochwowe, kremy, pasty, proszki

• azotan/octan fenylortęciowy

• chloramina

• pochodne chininy

• pochodne kwasu rycynowego

Ad. 4)

• kształtki zakładane do jamy macicy w celu uniemożliwienia zagnieżdżenia zapłodnionego jaja

• wykonane z polichlorku winylu z dodatkiem jonów Cu, Ag oraz progesteronu

• wprowadzane za pomocą aplikatorów

• mechanizm działania:

1. działanie drażniące - odczyn w endometrium, nagromadzenie

2. uwolnione jony miedzi i srebra blokują receptory progestagenowe w endometrium i utrudniają jego przemianę lutealną, zaburzają ruchliwość plemników, zwiększają lepkość śluzu szyjkowego

3. jony Cu nasilają syntezę PG i zwiększają kurczliwość macicy i jajowodów

- p/wskazania:

• stany zapalne narządów płciowych i miednicy mniejszej

• wady rozwojowe macicy

• mięśniaki macicy

• stany dysplastyczne

• szeroki kanał szyjki macicy

• trudności techniczne przy założeniu

- przed założeniem należy wykonać:

• badanie cytologiczne wg Papanicolaou

• ocenę stopnia czystości pochwy

• ocenę kształtu i położenia macicy

- niepowodzenia:

• samoistne wydalenie

• zajście w ciążę

- powikłania:

• krwawienia

• stany zapalne

• przebicie macicy

• bóle podbrzusza

Ad. 5)

• tzw. kondom

• wsp. Pearle'a 6-8

Ad. 6)

• z maścią plemnikobojczą

Ad. 7)

• wielokrotne cięcia cesarskie

• zgoda/prośba pacjentki

153. Poradnictwo przedmałżeńskie w zakresie doboru partnerów z uwzględnieniem grup krwi, immunologii, zaburzeń hormonalnych.

ROLA PORADNICTWA PRZEDMAŁŻEŃSKIEGO

• ocena stanu zdrowia i płodności

• rola doradcza i informacyjna

• informacja nt. czynników mogących stanowić zagrożenie dla zdrowia i rozwoju przyszłego potomstwa

Przed zawarciem związku zwrócić uwagę na:

1. dobór partnerów w małżeństwie i stan zdrowia

2. zdolność rozrodcza partnerów

3. obciążenia dziedziczne partnerów

Ad. 1)

• liczne czynniki m.in. psychologiczne, ekonomiczne

• wiek

• optymalny wiek kobiety 20-25 rż.

• optymalny wiek mężczyzny 24-30 rż.

• schorzenia

• przewlekle postępujące: gościec, cukrzyca, ch. mięśniowe

• choroby zakaźne: gruźlica, kiła

• stany nerwicowe

• zaburzenia wytrysku

Ad. 2)

• ♂ bad. nasienia

• ♀ wykrycie wad rozwojowych narz. płciowych

• informowanie o szkodliwym wpływie czynników w okresie przedkoncepcyjnym i w okresie ciąży

• szkodliwy wpływ używek

Ad. 3)

• prawdopodobieństwo ujawnienia się schorzenia u dzieci

• 50% w chorobach dziedziczonych w sposób dominujący

• 25% w chorobach dziedziczonych w sposób recesywny, 75% klinicznie zdrowych potomków, ale aż ⅔ będzie przypuszczalnie nosicielami

• ocena pokrewieństwa małżonków

154. Zaburzenia życia płciowego u kobiet, szczególnie w okresie przekwitania.

OBNIŻENIE POPĘDU PŁCIOWEGO

• ↓ lub obniżenie siły popędu płciowego w okresie premenopauzy u 50% kobiet

• tylko u pojedynczych kobiet ↑ libido

• w postmenopauzie jeszcze silniejsze obniżanie popędu płciowego

• w okresie starości życie płciowe słabnie i wygasa

PSYCHICZNE ODHAMOWANIE

• bardzo rzadko

• ↑ dążenia do zaspokojenia popędu płciowego

155. Zaburzenia życia płciowego u kobiet w chorobach i po zabiegach.

ZABURZENIA ŻYCIA SEKSUALNEGO:

1. NERWICOWE → zaburzenie dotyczy samego aktu seksualnego

• ANORGAZMIA

• DYSPAREUNIA

2. ZBOCZENIA PŁCIOWE → nieprawidłowości obejmują popęd płciowy

Przyczyny:

• zmiany organiczne

• wady rozwojowe narządów płciowych

• zmiany położenia narządów płciowych

• zmiany zapalne

• urazy bądź zmiany pourazowe

• stany pooperacyjne

• nieprawidłowe cykle płciowe

• niepłodność

• okres przekwitania

• zmiany psychogenne

• WADY ROZWOJOWE

• zarośnięcie błony dziewiczej → uniemożliwia odbycie stosunku płciowego

• zarośnięcie całkowite pochwy (atresia vaginalis) i wrodzony brak pochwy (aplasia vaginae) → z. Rokitansky-Philipp, uniemożliwiają odbycie stosunku płciowego

• ZMIANY POŁOŻENIA NARZ. PŁCIOWYCH

• tyłozgięcie → szczególnie, gdy powikłane stanem zapalnym, powoduje znaczne bóle

• wypadanie narządów płciowych, poszerzenie światła pochwy → osłabienie mechanicznych bodźców

• STANY ZAPALNE

• ograniczenie lub zaniechanie współżycia

• anorgazmia w przewlekłych stanach zapalnych → prowadzi do oziębłości płciowej lub pochwicy

• niedostateczne pobudzanie płciowe

• upośledzenie wydzielania gruczołów przedsionkowych większych

• zmniejszenie zwilżenia pochwy

• ból podczas stosunku płciowego

• świąd

• URAZY

• rzadko przyczyna zaburzeń

• uraz psychiczny po uszkodzeniu okolicy przedsionka bądź ścian pochwy w następstwie odbytego stosunku płciowego

• STANY POOPERACYJNE

• po prawidłowo przeprowadzonych zabiegach nie ma zaburzeń w życiu płciowym

• szczególnie operacje plastyczne pochwy (kolporrhaphia anterior et posterior)

• psychogenne hamowanie reakcji płciowych

• CYKL MIESIĄCZKOWY

• wahanie siły popędu w trakcie cyklu

• ↑ libido jako reakcja na ↑ poziomu estrogenów

• libido wykazuje indywidualne wahania

• wpływ czynników psychologicznych i socjalnych

• NIEPŁODNOŚĆ

• psychogenne zmniejszenie atrakcyjności życia płciowego i doznań seksualnych

• OKRES PRZEKWITANIA

• ↓ lub obniżenie siły popędu płciowego

• tylko u pojedynczych kobiet ↑ libido

• życie płciowe słabnie i wygasa

DYSPAREUNIA bolesne spółkowanie

FRIGIDITAS oziębłość płciowa

NYMPHOMANIA nadmierne pobudzenie płciowe

VAGINISMUS spastyczny skurcz mięśni przedsionka, pochwica

156. Schorzenia ginekologiczne wieku dziecięcego.

Najczęściej są to:

• zmiany zapalne

• urazy

• ciała obce

• zaburzenia rozwojowe

• zaburzenia hormonalne

• nowotwory

ZMIANY ZAPALNE

Etiologia:

• 75% przypadków

• dotyczą pochwy i sromu:

1. zapalenie bakteryjne → zakażenie wstępujące, bakterie z przewodu pokarmowego i dróg moczowych

2. zapalenie w ch. zakaźnych wieku dziecięcego (błonica, płonica) → zakażenie na drodze limfatycznej i krwionośnej

3. zapalenie grzybicze → po leczeniu antybiotykami, w cukrzycy

4. zapalenie rzeżączkowe → przez przeniesienie z pościeli, toalety

5. zapalenie w przebiegu gruźlicy

6. zapalenie w przebiegu chorób pasożytniczych przewodu pokarmowego → lamblia

7. zapalenie alergiczne

8. kłykciny wirusowe

Objawy:

• upławy

• świąd, pieczenie

• ↑ zainteresowania własnymi narządami płciowymi i masturbacja

Leczenie:

• antybiotyki miejscowo

• wczesne rozpoznanie i leczenie stanów zapalnych w okolicy narządów płciowych:

1. zapalenie wyrostka robaczkowego → zmiany zapalnie otrzewnej i zrosty, niepłodność, dolegliwości bólowe w obrębie miednicy mniejszej

2. zapalenie dróg moczowych → może być jednym z pierwszych objawów cukrzycy dziecięcej

URAZY I OBRAŻENIE NARZĄDÓW PŁCIOWYCH

• najczęściej skaleczenia narządów płciowych zewnętrznych

• mogą to być:

1. otarcia naskórka

2. krwiaki

3. rozdarcia

4. pęknięcia

5. zmiażdżenia

• rozważyć konieczność podania surowicy p/tężcowej

• obrażenia jako wynik gwałtu → ustalić obecność lub nieobecność plemników na sromie lub w pochwie, podejrzenie zakażenia chorobą weneryczną

CIAŁA OBCE

• zwykle przedmioty codziennego użytku → guziki, zabawki

• wydzielina z pochwy o przykrym zapachu, niekiedy domieszka krwi

• ostre przedmioty trudno zlokalizować, gdyż mogą przebić ścianę pochwy

ZABURZENIA ROZWOJOWE

• u 0,1% dziewczynek

• manifestacja w różnym okresie życia, najczęściej w okresie pokwitania lub później

1. zarośnięcie błony dziewiczej, pochwy, szyjki macicy

→ brak wydzieliny na wargach sromowych u noworodka

→ charakter wrodzony lub nabyty po przebytych stanach zapalnych pochwy

→ zaleganie krwi miesiączkowej prowadzi do powstania:

• krwiaka pochwy (haematokolpos)

• krwiaka macicy (haematometra)

• krwiaka jajowodów (haematosalpinx)

→ pozorny brak miesiączek

→ okresowe bóle w obrębie miednicy mniejszej

2. obojnactwo

→ nieprawidłowy rozwój i wygląd zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych

→ zaburzenie rozwojowe gonad lub kory nadnerczy

→ bad. chromatyny płciowej, kariotypu, poziomu hormonów

ZABURZENIA HORMONALNE

• przedwczesne wystąpienie klinicznie uchwytnych cech dojrzewania płciowego u dziewcząt przed 10 rż.

• przedwczesne przekształcenie się macicy z typu dziecięcego w typ pokwitaniowy (przewaga trzonu nad szyjką 2:1)

• należy wykluczyć hormonalnie czynne neo jajnika

NOWOTWORY

• neo złośliwe i niezłośliwe w wieku dziecięcy są stosunkowo rzadkie

• najczęściej dotyczą:

1. jajników → torbiele, 25% potworniaki, 10% guzy hormonalnie czynne z pierwotnych komórek płciowych, np. thecoma, folliculoma

2. pochwy → mięsaki, raki

3. części pochwowej lub trzonu macicy → raki bardzo rzadko

Mięsak groniasty (sarcoma botryoides)

• guz mezodermalny

• wystaje z pochwy w postaci polipowatych wyrośli

• masy guza mogą wypadać

• krwista wydzielina

Objawy:

• szyjka/pochwa → krwista wydzielnia

• jajnik → bóle, powiększenie obwodu brzucha

• zaburzenia w krwawieniach miesiączkowych

Leczenie i rokowanie:

• leczenie operacyjne

• śródoperacyjne badanie histopatologiczne

• napromienianie

• rokowanie niepomyślne → dynamiczny rozwój neo

KRWAWIENIA

1. okres noworodkowy

• krwawienie fizjologiczne

• reakcja Halbana

• krwawienie patologiczne

• urazy

• nadciśnienie tętnicze

• wady rozwojowe

• krew spoza narz. płciowych

2. okres dziecięcy (ciszy hormonalnej)

• fizjologiczne krwawienie nie występujące

• krwawienie patologiczne

• urazy

• stany zapalne

• ciała obce

3. okres dojrzewania

• krwawienie fizjologiczne

• menarche

• miesiączka

• krwawienie patologiczne

• stany zapalne

• ciała obce

• urazy

• nadciśnienie tętnicze

37

---