JĄKANIE
to zaburzenie płynności, tempa i rytmu mówienia spowodowane nadmiernym napięciem mięśni oddechowych, fonacyjnych i artykulacyjnych (Mitrinowicz, 1952; Adamczyk, 1960; Kałużyński, 1971; Julmy, 1975; Quiros, 1975; Kaczmarek, 1981; Kondras, 1983; Własowa, Becker, 1983; Chęciek, 1993);
niepłynność mówienia wynikająca z, niezgodności (dyskoordynacji) i ruchów mięśni aparatu mowy, której mogą towarzyszyć reakcje lękowe oraz nadmierne napięcie mięśniowe (Engiel, 1976; Van Riper, 1982);
przerwa w mówieniu, w czasie której jąkający się wie, co chce powiedzieć, ale nie może tego uczynić z powodu mimowolnego powtarzania, przeciągania lub blokowania głosek lub sylab (Andrews i In., 1964)
zaburzenia płynności ekspresji słownej, charakteryzującej się mimowolnym, słyszalnym lub cichym powtarzaniem lub przedłużaniem głosek lub sylab, która to niepłynność występuje okresowo i nie podlega kontroli (Wintage, 1984);
wyuczone, błędne, mimowolne zachowanie werbalne (Ingharri Andrews, 1973; Grzybowska, 1987);
wszystko, co robi jąkający się, aby mówić płynnie (Weiss, 1964);
zaburzenie komunikacji słownej (Zaleski, 1996);
zachowanie postrzegane jako jąkanie przez wiarygodnego obserwatora który pozostaje we względnej zgodności opinii z innymi obserwatoram (Bloodstein, 1981).
Jąkanie jest niepłynnością mówienia, spowodowaną nadmiernymi skurczami oddechowych, fonacyjnych lub artykulacyjnych, której to niepłynności towarzyszą różnorodne reakcje indywidualne lub społeczne, zakłócające komunikację między ludzką.
RODZAJE JĄKANIA
Podział ze względu na rodzaj dominujących skurczy:
jąkanie kloniczne, w którym przeważają skurcze kloniczne
jąkanie toniczne, w którym przeważają skurcze toniczne
jąkanie kloniczno - toniczne, w którym nasilenie skurczów klonicznych i tonicznych jest wyrównane.
Wymienione skurcze mogą lokalizować się w:
układzie oddechowym
układzie fonacyjnym
układzie artykulacyjnym.
Skurcze najczęściej lokalizują się w dwóch lub trzech układach jednocześnie.
Podział ze względu na objawy niepłynności mówienia:
jąkanie pierwotne, w którym dominują powtórzenia sylab zlokalizowanych na początku wypowiedzi,
jąkanie wtórne, w którym - poza powtarzaniem - pojawiaj się przeciąganie oraz blokowanie umiejscowione w różnych odcinkach wypowiedzi.
Podział na podstawie logofobii:
jąkanie preneurotyczne (bez logofobii)
jąkanie neurotyczne (z logofobią).
NIEPŁYNNOŚĆ MÓWIENIA
Niepłynność mówienia jest traktowana najczęściej jako objaw lub zespół objawów (syndrom). Można rozważać także model, w którym jedna niepłynność jest przyczyną drugiej.
Niepłynność mówienia można podzielić według 4 kryteriów, umownie określanych jako:
lingwistyczne,
fizjologiczne
psychologiczne
socjologiczne.
Stosując kryterium lingwistyczne można wyróżnić:
niepłynność prostą, kiedy występuje jeden objaw niepłynność mówienia;
niepłynność złożoną, kiedy występuje kilka objawów niepłynność mówienia.
Podstawowe objawy niepłynności mówienia to:
powtarzanie głosek (m-m-m-mama), sylab (ma-ma-mama), słów (mam - mama poszła), części zdań (mama poszła - mama poszła do sklepu)
przeciąganie głosek (mmmmmama),
blokowanie (m...ama poszła),
embolofazje (yyy, eee),
pauzy (momenty ciszy),
rewizje (mama poszedł...szła do sklepu),
tachylalia (zbyt szybkie mówienie),
bradylalia (zbyt wolne mówienie),
dysrytmia (nierytmiczne mówienie).
Objawy te mogą występować:
w formie izolowanej, tzn. oddzielnie od siebie, z przerwa wypełnionymi płynnie wymawianymi głoskami;
w formie łącznej (tzw. zlepki), tzn. kilka objawów niepłynności mówienia występuje obok siebie.
RODZAJE NIEPŁYNNOŚCI MÓWIENIA
niepłynność semantyczną, czyli trudności w płynnym przejściu od jednej informacji do drugiej. Objawami tej niepłynności mówienia są: pauzy, powtarzanie i embolofazje, których główną funkcją jest w tym przypadku uzyskanie przez nadawcę czasu na zastanowienie się lub przypomnienie;
niepłynność syntaktyczną, czyli trudności w płynnym przejściu od jednej struktury składniowej do drugiej. Objawami tej niepłynności mówienia są rewizje oraz powtarzanie spójników;
niepłynność artykulacyjną, czyli trudności w swobodnym przejściu ud jednej artykulacji do drugiej. Objawami tej niepłynności mówienia są: powtarzanie, przeciąganie, blokowanie, dysrytmia;
Zgodnie z kryterium fizjologicznym niepłynność mówienia można podzielić na:
niepłynność spastyczną, występującą na skutek nadmiernych skurczów mięśni aparatu mowy,
niepłynność niespastyczną, której nie towarzyszą takie skurcze.
Kryterium psychologiczne uwzględnia przede wszystkim świadomość niepłynności mówienia i logofobię.
Można wyróżnić:
niepłynność nieuświadomioną i nielogofobiczną,
niepłynność uświadomioną, ale nielogofobiczną,
niepłynność uświadomioną i logofobiczną.
Stosując kryterium socjologiczne niepłynność mówienia można podzielić na:
niepłynność społecznie stała,
niepłynność społecznie zmienną.
DIAGNOZA OSÓB JĄKAJĄCYCH SIĘ
MODELE DIAGNOZY
Diagnoza to rozpoznanie stanu rzeczy na podstawie objawów oraz na, podstawie znajomości ogólnych prawidłowości. Składa się on z 2 etapów: eksploracyjnego i weryfikacyjnego. Na pierwszym etapie poznajemy badane zjawisko. Na drugim natomiast sprawdzamy trafność postawionej diagnozy) (Ziemski, 1973).
Diagnoza jest metodą kliniczną, której cechą jest skupienie uwagi na problemach każdego poszczególnego przypadku i zindywidualizowane podejście do rozwiązaniu jego problemów i trudności (Kondaś, 1984, s. 342).
Diagnoza osób jąkających ukierunkowana jest nie tylko na niepłynność mówienia, ale na osobę jąkającą się ujmowaną jako dynamiczna całość. Prowadzona jest według modelu medycznego, psychologicznego, logopedycznego lub terapeutycznego.
Model medyczny
Zdaniem Mitrinowicz (1952) diagnoza jąkającego się powinna uwzględniać ogólny stan pacjenta oraz funkcjonowanie aparatu mowy.
W tym celu należy przeprowadzić badania:
otolaryngologiczne,
oddychania.
Badanie otolaryngologiczne obejmuje ocenę anatomii i fizjologii nosa, gardła i uszu. Podczas jego przeprowadzania należy szczególną uwagę zwrócić na:
stan migdałków podniebiennych oraz tzw. trzeciego migdałka (u dzieci). Przerost tych migdałków nie powoduje jąkania, a ich usunięcie nie prowadzi do trwałej poprawy płynności mówienia. Należy zachować dużą ostrożność przy usuwaniu migdałków u dzieci jąkających się, gdyż uraz operacyjny może spowodować pogłębienie się zaburzenia mowy;
nosowanie otwarte, kiedy powietrze przechodzi przez nos w czasie artykulacji głosek ustnych. Zjawisko to - zdaniem Mitrinowicz występuje często u jąkających się;
objaw Fróeschelsa polegający na poruszaniu się skrzydełek nosa w takt wydychanego powietrza w czasie mówienia. Symptom ten jest szczególnie ważny w przypadku diagnozy małych jąkających się dzieci;
czynności zwierającego pierścienia gardłowego. Jego mięśnie są często zbyt wiotkie lub nadmiernie napięte, przez co jąkający się ma wrażenie przeszkody w gardle w czasie mówienia;
ruchliwość warg i języka, gdyż jąkający się ma bardzo ograniczone ruchy mięśni artykulacyjnych;
funkcjonowanie i budowę krtani, ponieważ stałe zaciskanie strun głosowych prowadzi do rozszerzenia naczyń głosowych, przerostu błony śluzowej, zgrubienia nabłonka krtani - słowem do przewlekłego nieżytu przerostowego;
nastawienie głosu, które może być:
miękkie, gdy struny głosowe podczas wydawania głosu zbliżają się do siebie i lekko stykają ze sobą, a powstający głos jest miękki i dźwięczny,
twarde, gdy struny głosowe są zbyt silnie zaciskane i zachodzą na siebie, a powstający głos jest eksplozyjny
chuchające, gdy między strunami powstaje w czasie fonacji wolny trójkąt.
Model psychologiczny
Schemat tego badania obejmuje:
Dane ogólne
Problem kliniczny
Dane kliniczne
1. Wywiad
dane biograficzne dane aktualne
Obserwacja
Rozmowa
Analiza wytworów
Wnioski:
IV Dane testowe
Wnioski:
1..........
2..........
V Dane eksperymentalne
1..........
2..........
Wnioski:
VI Hipoteza diagnostyczna
Istota zaburzenia
Przejawy zaburzenia (z wyróżnieniem sfery ruchowej, intelektualnej, emocjonalnej, motywacyjnej)
Przyczyny zaburzenia
uwarunkowania psychiczne
uwarunkowania społeczne środowiskowe sytuacyjne
uwarunkowania somatyczne (na podstawie wyników badań lekarskich)
Mechanizm zaburzenia
Skutki zaburzenia skutki osobiste skutki społeczne
VII Wartości pozytywne
Właściwości psychiczne
Mechanizmy osobowości
Wpływ środowiska rodzinnego
szkolnego (przedszkolnego, ponadszkolnego) rówieśniczego
Diagnoza kwalifikacyjna:
Program terapii:
Data, podpis badającego
Proces diagnozowania rozpoczyna się od określenia problemu klinicznego, który wyłania się ze skarg: jąkającego się lub jego opiekuna. Te wstępne informacje zostają uzupełnione przez dane i uzyskane za pomocą metod klinicznych (obserwacji, rozmowy, wywiadu analizy wytworów), metod testowych (np. Test Barwnych Piramid, Inwentarz Osobowości Eysencka, Inwentarz Komunikacji Ericksona) oraz metod eksperymentalnych (eksperyment kliniczny przeprowadzony w warunkach gabinetowych lub eksperyment naturalny wykonany np. w typowych sytuacjach komunikacyjnych). Informacje zebrane za pomocą tych metod prowadzą do postawienia hipotezy całościowej wyjaśniającej przyczyny, mechanizm oraz skutki jąkania. Postawiona hipoteza powinna zostać zweryfikowana teoretycznie, zgodnie z lingwistyczną, fizjologiczną, psychologiczną, behawioralną lub eklektyczną teorią omawianego zaburzenia mowy. Takie uzasadnienie teoretyczne zwiększa trafność hipotezy diagnostycznej. W przypadku niezgodności z teorią następuje albo powrót do gromadzenia dodatkowych informacji, albo zostaje przedstawiona hipoteza alternatywna. Konfrontacja hipotezy diagnostycznej z teorią może powtórzyć się wielokrotnie, zanim nastąpi przejście do diagnozy pozytywnej, określającej aktualne lub potencjalne pozytywne właściwości psychiczne jąkającego się, a także uwzględniającej korzystne wpływy otoczenia. Efektem końcowym tego procesu diagnozowania jest ustalenie programu terapii, a nade wszystko jego przeprowadzenie. Dopiero postępowanie terapeutyczne w pełni weryfikuje podejście diagnostyczne.
Model logopedyczny
Model logopedyczny diagnozy osób jąkających się przedstawił Lechlii (1996). Uważa on, że sposób ich diagnozowania zależy od wieku badanych. Wyróżnia on diagnostykę dziecka przedszkolnego, szkolnego i jednostki dojrzałej. Należy starannie dobrać i określić:
materiał diagnostyczny
kryteria diagnostyczne.
Materiał diagnostyczny
Jąkanie jest zaburzeniem komunikacji interpersonalnej. Wobec tego należy badać niepłynnosc mówienia w różnych sytuacjach porozumiewania się. Próby przeprowadzone w gabinecie logopedy lub laboratorium naukowca są sztuczne/Należy więc poszerzyć je o sytuacje naturalne lakie, jak: zakupy, załatwianie spraw na poczcie itp. Ważne jest, aby rozmowy nie ograniczały się jedynie do dialogów jąkającego się / terapeutą mowy, ale były także poszerzone o obserwacje innych rozmów na przykład między rodzicami a jąkającym się dzieckiem.
Istotne jest także to, aby nie był to pozorny dialog, w którym jąkający się jest po prostu .odpytywany z życiorysu lub aktualnej sytuacji życiowej.
Aby uzyskać materiał diagnostyczny, można zarejestrować na taśmie magnetofonowej lub taśmie wideo próbki:
spontanicznych wypowiedzi w różnych sytuacjach komunikacyjnych,
czytania standardowego tekstu,
opisu historyjek obrazkowych.
Kryteria diagnostyczne
Materiał diagnostyczny można ocenić stosując różne kryteria diagnostyczne opisane w skalach lub kwestionariuszach jąkania. Można starać się ustalić:
głębokość jąkania (lekkie, średnie, ciężkie),
stopień zaawansowania jąkania (niezaawansowane, zaawansowane),
rodzaj jąkanie (preneurotyczne, neurotyczne).
Model terapeutyczny
Terapeutyczny model diagnozowania osób jąkających się stanowi próbę integracji modelu medycznego, psychologicznego i logopedycznego na użytek terapii. Model terapeutyczny zakłada:
Prymat terapii nad diagnozą. Diagnoza jest uwikłana w proces terapeutyczny i całkowicie mu służy. Diagnoza, nawet ostateczna, jest jedynie hipotezą weryfikowaną podczas terapii.
Niedopuszczanie do przewagi czynności diagnostycznych nad terapeutycznymi. Przewaga diagnozy prowadzi do szumu informacyjnego. Zgromadzonych zostaje wiele mało istotnych z punktu widzenia terapii informacji, które zakłócają jej przebieg i utrudniają myślenie terapeutyczne.
Indywidualną odpowiedzialność za proces diagnostyczno-terapeutyczny. Jedna osoba opracowuje diagnozę i prowadzi terapię osoby jąkającej się. Może ona korzystać z pomocy innych specjalistów, ale za trafność diagnozy i skuteczność terapii odpowiada terapeuta mowy. Do niego należy ostateczny sukces lub gorycz porażki.
Osoba prowadząca terapię ma więcej do powiedzenia niż ten, kto stawia diagnozę i na niej poprzestaje.
WYBRANE METODY
Można wyróżnić następujące metody diagnozy osób jąkających się, m.in.:
Kontrolna Lista Reakcji w Jąkaniu
Iowa Skala Ciężkości Jąkania
Diagram Jąkania według Lukinga
Bilans Przerw i Zacięć według Van Ripera
Skala Ciężkości Jąkania dla Dzieci i Dorosłych według Rileya
Kwestionariusz Cooperów do Oceny Jąkania
Pomiar Adaptacji do Jąkania i Tempa Głośnego Czytania
Pomiar Stałości Jąkania
Skala Ciężkości Jąkania według Lanyona
Kwestionariusz Niepłynności Mówienia i Logofobii
I inne.
TERAPIA OSÓB JĄKAJĄCYCH SIĘ
Istota terapii osób jąkających się polega na rozwiązywaniu ich problemów. Problem powstaje wtedy, gdy pojawia się przeszkoda uniemożliwiająca osiągnięcie celu. Jąkanie samo w sobie nie stanowi problemu.
Problem osoby jąkającej się jest funkcją celu, niepłynności mówienia i reakcji jej towarzyszących.
Aby rozwiązać problem jąkającego się, można próbować zmienić:
cele,
niepłynność mówienia,
reakcje towarzyszące niepłynności mówienia.
Cele, które są udaremniane przez jąkanie, mogą być jednostkowe lub społeczne. Niepłynność mówienia może nie przeszkadzać jąkającemu się dziecku, ale martwić jego rodziców, opiekunów, nauczycieli, troszczących się o jego rozwój. Zmiana celów może polegać na:
dookreśleniu, np. celem nie jest podniesienie sprawności językowej, lecz zwiększenie gotowości do komunikowania się;
zamianie, np. celem jest nie szukanie pomocy, lecz rozwijanie własnych zdolności;
wskazaniu, gdy jąkający się nie wie, czemu służyć ma terapia;
przeformułowaniu celów nierealistycznych w realistyczne, np. osobie jąkającej się pragnącej zostać spikerem radiowym proponuje się wybór innego zawodu.
Sama redukcja niepłynności mówienia nie może stanowić celu samego w sobie. Ma ona czemuś służyć. Jeżeli wskażemy cele wykraczające poza ćwiczenie płynności mówienia, to mamy szansę rozwinięcia u jąkającego się motywacji do terapii.
Zmiana niepłynności mówienia ma różny zakres. Nie można wyeliminować zupełnie niepłynności mówienia, ponieważ każdy mówca ma prawo do sporadycznej niepłynności zwykłej. Chodzi więc o możliwą do osiągnięcia redukcję niepłynności patologicznej bądź przekształcenie jej w niepłynność zwykłą (NP -> NZ). Trudno mówić, że problem jąkającego się został rozwiązany, jeśli niepłynność mówienia nie zmniejszyła się. Zmiana reakcji towarzyszących niepłynności polega na ograniczeniu reakcji negatywnych, a wzroście reakcji pozytywnych.
Zmiana jest podstawowym elementem terapii osób jąkających się i stanowi wskaźnik jej efektywności. Biorąc pod uwagę istotę ich problemu można zaproponować (por. Adamczyk, 1977) model dwutorowej terapii obejmującej:
trening płynności mówienia, którego zadaniem jest zmniejszenie niepłynności mówienia;
psychoterapię, której zadaniem jest ustalenie celów oraz modyfikacji sposobu reagowania na niepłynność mówienia.
Trening płynności mówienia
Trening płynności mówienia polega na zastosowaniu różnych metod, technik i ćwiczeń w celu ułatwienia mówienia. Są one mniej lub bardziej uporządkowane. Różnice między nimi są wyraźne lub minimalne.
Metody użyte w treningu płynności mówienia można podzielić na:
bezpośrednie, które bezpośrednio oddziaływają na niepłynność mówienia za pomocą różnych ćwiczeń oddechowych, fonacyjnych, artykulacyjnych i słuchowych;
pośrednie, które oddziaływają na procesy leżące u podstaw mówienia bez korekcji jej niepłynności;
kompleksowe, które łączą różne techniki bezpośredniego lub pośredniego oddziaływania na niepłynność mówienia.
Metody bezpośrednie
Metody bezpośrednie zawierają różne ćwiczenia poprawiające płynność mówienia. Ich repertuar jest szeroki. Generalnie rzecz biorąc, metody bezpośrednie można podzielić na takie, które:
kierują uwagę jąkającego się na akt mówienia,
odwracają uwagę jąkającego się od aktu mówienia.
Metody kierujące uwagę na akt mówienia
Do metod skoncentrowanych na akcie mówienia można zaliczyć:
metodę Gutzmana, metodę Froeschelsa, metodę Fernau-Horn, mówienie rytmiczne, mówienie wydłużone, metodę cienia, technikę swobodnego przepływu powietrza, analizę objawów jąkania, technikę delikatnego startu mowy, trening negatywny, techniki uczenia się, które są prowadzone zgodnie z zasadą „mówienie bardziej płynne";
metodę Van Ripera, metodę Shechana, metodę Frazera prowadzone według zasady „jąkanie bardziej płynne".
Metoda Gutzmana. Jej istotą jest poprawa koordynacji aparatu oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnego. W czasie oddychania jąkający się kładzie ręce na swojej piersi i wdycha bezszelestnie powietrze przez otwarte usta. Nie wolno mu „chlipać" powietrza. Jego wydech powinien być długi i równomierny. Jąkający się wykonuje ćwiczenia głosowe, rozpoczynając od chuchania do szeptu, a później od szeptu do pełnego głosu. Te przejścia powinny być łagodne, aby nie dopuścić do bloku krtaniowego. W czasie ćwiczeń artykulacyjnych jąkający się wymawia głoski zgodnie z zasadą stopniowania trudności. A zatem rozpoczyna od głosek szczelinowych, później wymawia zwarto-szczelinowe, a na końcu zwarte. Wymawia je najpierw w izolacji, a później w sylabach, wyrazach.
Kontrolowane oddychanie. Jest to jedna z najbardziej kontrowersyjnych metod zmniejszania niepłynności mówienia. Żle zastosowana prowadzi do patologizacji oddychania, które jest przecież nieświadomym automatyzmem. Dlatego należy ją stosować niezwykle ostrożnie, w przypadkach, gdy oddech w czasie mówienia jest rzeczywiście zaburzony, a występje to tylko u niektórych jąkających się. Należy wówczas dążyć do wypracowania oddechu brzuszno-przeponowego oraz umiejętności świadomego zwolnienia fazy oddechowej za pomocą kontroli napięcia mięśni oddechowych, co wydłuża i reguluje fazę oddechową (appoggio). Wyróżnia się 2 rodzaje podparcia oddechowego (Mitrinowicz, 1952, s. 73):
Przepona zatrzymuje się w fazie wdechowej, podczas gdy klatka piersiowa powoli wykonuje czynności wydechową (...). Po 8-10 sekundach przepona powoli przesuwa się ku górze i łączy swoje działanie z działaniem mięśni oddechowych klatki piersiowej. Jest to podparcie przeponowe.
Drugi rodzaj podparcia polega na tym, że klatka piersiowa znajduje się w czasie emisji głosu w pozycji wdechowej, podczas gdy przepona unosi się powoli ku górze, tj. spełnia czynność wydechową. Jest to podparcie klatką piersiową, nazwane podparciem piersiowym.
Metoda Froeschelsa. Nazywana jest także „metodą żucia" i bazuje na zależności między żuciem a artykulacją. Wyjaśnia się więc jąkającemu się analogie i różnice między żuciem a mówieniem. Zachęca się go do żucia z udziałem głosu. Ma mówić w wolnym tempie i cały czas myśleć o żuciu. „Przeżuwając" sylaby i słowa czyta i wypowiada ciągi zautomatyzowane (np. nazwy dni tygodnia). Potem mówi frazy, zdania i dłuższe wypowiedzi cały czas myśląc o żuciu. Omawiana metoda wymaga przełamania naturalnego oporu przed żuciem w czasie mówienia, które wydaje się nienaturalne i sztuczne.
Metoda Fernau-Horn. Obejmuje ćwiczenia oddechowe i trening przebiegów słownych. Jąkającym się w wieku szkolnym wyjaśnia się zasadę oddychania na miechu, który szybko unosi się i powoli opada w dół. Młodzieży i dorosłym proponuje się natomiast oddychanie połączone z wizualizacją wykorzystującą obraz fali morskiej. Prowadzi to do rytmizacji i uspokojenia mówienia.
Mówienie rytmiczne. Polega na mówieniu w takt. Może być wspomagane i nie wspomagane. Mówienie wspomagane odbywa się za pomocą metronomu lub innego taktomierza, natomiast mówienie nie wspomagane przebiega bez tej pomocy.
Metronom sygnalizuje rytm wypowiedzi drogą słuchową (za pomocą impulsu dźwiękowego), wzrokową (za pomocą impulsu świetlnego), czuciową (za pomocą impulsu dotykowego) lub drogą łączenia tych impulsów. Podawane są one w regularnych odstępach czasu, dostosowanych do indywidualnych potrzeb osób jąkających się. Te rytmiczne bodźce towarzyszyć mogą sylabom lub wyrazom.
Metody odwracające uwagę od aktu mówienia
Metoda Liebmanna. Jej celem jest odwrócenie uwagi jąkającego się od oddychania i artykulacji, które powinny być automatyczne. Dlatego rezygnuje się z wszelkich ćwiczeń oddychania, fonacji i artykulacji, gdyż są one sztuczne i nienaturalne, a czasem wręcz szkodliwe dla mowy. Zamiast ich planowego stosowania Liebmann proponuje 4-ro etapową metodę. Etap I polega na wspólnym czytaniu lub równoczesnym mówieniu krótkich zdań, dzięki czemu uwaga jąkającego się zostaje odwrócona od sposobu mówienia. Etap II jest ukierunkowany na powtarzanie zdań w ten sposób, że głos terapeuty powoli staje się coraz cichszy, aż do wspomagania jąkającego się jedynie poprzez ruchy artykulacyjne bez użycia głosu. Na etapie III jąkający się powtarza krótkie opowiadanie, na początku zdanie po zdaniu, a następnie cały tekst we własnej wersji. Celem etapu IV jest opanowanie swobodnej konwersacji w różnych sytuacjach komunikacyjnych. Cały czas jąkający się powinien skupiać uwagę na treści, a nie na formie wypowiedzi, która budowana jest automatycznie.
Nie jest to zadanie łatwe. Wielu jąkających się zgłasza skargi, że koncentrując się na treści wypowiedzi zapomina o formie, a skupiając się na formie zapomina o treści. Synchronizacja myślenia i mówienia to podstawowy problem w terapii osób jąkających się.
Maskowanie. Polega na kontrolowanym zagłuszaniu szumem lub hałasem części lub całej wypowiedzi osoby jąkającej się. Metoda ta wykorzystuje obserwację Lombarda (1911; cyt. za: Bohme, 1977). Zauważył on, że obustronne zagłuszanie podawane do uszu osoby normalnie mówiącej powoduje wzrost intensywności jej głosu, co jest dla niej niezauważalne. Efekt ten był wielokrotnie studiowany.
Derazne (1966) użył do maskowania dźwięków o natężeniu 50-60 dB i częstotliwości 50 Hz. Stosował ćwiczenia oddechowe i zwiększył ilość.
Metody pośrednie
Do najpopularniejszych metod pośredniego oddziaływania na osoby jąkające się należą: porada, farmakoterapia i ziołolecznictwo, terapia zabawą, terapia ruchowa, logorytmika, leczenie paramedyczne.
Porady. Logopedzi, lekarze, psychologowie są skłonni udzielać jąkającym się i ich opiekunom wielu rad. Oto niektóre z nich, zaczerpnięte z prac Quirosa (1975) i Byrne (1989):
„Nie mów do dziecka: Nie jąkaj się".
„Nie kieruj uwagi dziecka na jego sposób mówienia".
„Cierpliwie słuchaj, gdy dziecko się jąka".
„Nie mów za dziecko i nie odpowiadaj za nie na pytania".
„Nie polecaj dziecku, aby powtórzyło, mówiło wolniej, pomyślało, zanim powie lub też wzięło większy oddech".
„Jeśli dziecko mówi szybko i chaotycznie, gdy jest podniecone można powiedzieć: Uspokój się, mamy przecież dużo czasu".
„Nie wsłuchuj się uważnie w mowę dziecka, gdy ono się jąka".
„Jeśli dziecko ma dobry okres (to znaczy mówi płynnie), nakłaniaj je do mówienia jak najwięcej".
„Jeśli dziecko ma zły okres, zajmij je czynnościami manualnymi lub śpiewem, aby mówiło jak najmniej".
„Wzbudź w dziecku poczucie, że jest pod jakimś względem lepsze od innych".
„Nie należy pozwalać na ingerencję osób trzecich".
„Należy przestrzegać, aby dziecko prowadziło regularny tryb życia".
Rady te i inne przypominają pobożne życzenia bez wiary w ich realizację. Jąkający się, rodzice i opiekunowie wysłuchują ich, a nawet akceptują, ale rzadko kiedy stosują. Jeśli uda się zrealizować jakieś zalecenie, to cieszą się sukcesem. Jeśli natomiast doznają niepowodzenia, /a porażkę czynią odpowiedzialnymi osoby udzielające porady. Porada stanowi w rzeczywistości subtelną barierę komunikacyjną. Radzący specjalista bierze na siebie odpowiedzialność za skuteczność porady, a zwalnia od odpowiedzialności tego, któremu radzi. Lepiej więc ograniczyć porady, a dokładniej informować. Informowanie to podawanie „plusów i minusów" każdego rozwiązania. Wybór właściwego postępowania należy do osoby informowanej, a nie informującej.
Farmakoterapia i ziołolecznictwo. Jąkający się, a może głównie ich rodzice, na początku wierzą w skuteczność leczenia niepłynności za pomocą leków i ziół, a lekarze chętnie przepisują preparaty uspokajające lub przedwiekowe (Byrne, 1989; Mitrinowicz, 1952). Mitrinowicz zaleca stosowanie bellergalu, atropiny, witaminy C lub witaminy R (zwłaszcza B6), przetworów wapniowych w połączeniu z przetworami fosforowymi. Twierdzi, że dobre wyniki daje leczenie jonizacją, to jest wprowadzaniem leku za pomocą prądu stałego. Natomiast Asatiani i Kałaczewa (1983) uważają, iż w jąkaniu nerwicowym należy podawać trankwilizatory, psychostymulatory i miorelaksatory, a w jąkaniu rzekomonerwicowym - psychostymulatory, neuroleptyki oraz bliżej nieokreślone trankwilizatory i miorelaksatory. Wymienione leki zmniejszają napięcie.
Leczenie paramedyczne i parapsychologiczne. Jest to najbardziej dyskusyjna forma leczenia jąkania. Moda, niewydolność ogólnodostępnego lecznictwa i potrzeba szukania pomocy za wszelką cenę skłaniają niektórych rodziców do korzystania z usług bioenergoterapeutów, znachorów, różdżkarzy i innych osób specjalizujących się w paramedycynie i parapsychologii. Torrey (1981) we wnikliwej książce Czarownicy i psychiatrzy wyjaśnił ponadkulturowy mechanizm leczenia medycznego i paramedycznego połączonego z oddziaływaniem psychologicznym. Otóż znaczny wpływ - poza profesjonalizmem - na efekty terapii mają takie czynniki, jak:
droga od pacjenta do terapeuty. Im dłuższa i bardziej angażująca, tym większe są oczekiwania i nadzieje pacjenta;
atmosfera miejsca, gdzie odbywa się terapia. Sławne lecznice budzą zaufanie pacjenta. Dołoży on wielu starań, aby się tam dostać. Kolejka upewnia go, że w poszukiwaniu pomocy nie jest osamotniony, że znajduje się we właściwym miejscu;
cechy osobiste terapeuty. Dobry terapeuta wierzy w swoją metodę i umie zarazić swoją wiarą pacjenta. A wiara przecież czyni cuda;
wysokość honorarium. Nie okłamujmy się! Na ogół usługi droższe cenimy bardziej niż usługi tańsze.
Metoda Ruchu Rozwijającego W. Sherborne. Bogdanowicz (1990) uważa, że metoda ta zastosowana w przypadku dzieci jąkających się ma na celu poprzez aktywność ruchową poprawę stanu emocjonalnego, funkcjonowania społecznego i komunikacji (werbalnej i niewerbalnej) z otoczeniem. Cele te można - zdaniem Bogdanowicz - osiągnąć za pomocą metody Weroniki Sherborne, Podstawowym założeniem tej metody jest wykorzystanie ruchu do rozwijania poczucia bezpieczeństwa, schematu ciała i orientacji przestrzennej, m.in. usprawnienia ruchowego oraz do nawiązywania bliskich kontaktów międzyludzkich. Terapia tą metodą jest prowadzona w formie zajęć grupowych, w których uczestniczy kilkoro lub kilkanaścioro dzieci i ich partnerzy (rodzice, nauczyciele, starsze rodzeństwo). Skupiają się oni przykładowo w ciasnym kręgu na podłodze, witają się wzrokiem, rękami, stopami, a następnie przechodzą do doświadczeń:
rozwijających poczucie własnego ciała (np. suwanie stopami po podłodze),
dających dziecku poczucie stabilności i bezpieczeństwa (np. ciągnięcie po podłodze za ręce lub nogi),
rozwijających współdziałanie w parach (np. wspólny „rowerek"),
wyrabiających odwagę i kształcących poczucie bezpieczeństwa (np. kołysanie),
rozwijających sprawność ruchową i poczucie siły (np. dziecko stara się oderwać dorosłego „przyklejonego do podłogi"),
relaksacyjnych (np. kołysanie dziecka w ramionach dorosłych).
Doświadczenia te mogą pozytywnie oddziaływać na 2 czynniki związane z jąkaniem, mianowicie na czynnik emocjonalny i motoryczny. Można więc metodę Ruchu Rozwijającego Sherborne proponować rodzicom dzieci z zaburzeniami emocjonalnymi i innymi zaburzeniami. Nie u wszystkich dzieci jąkających się takie zaburzenia występują. Stąd naturalne ograniczenia tej metody, której skuteczność wymaga weryfikacji eksperymentalnej.
Logorytmika. Metoda ta oparta jest na rytmie muzycznym wraz z zastosowaniem słowa i ruchu (Rozentalowa, 1976). Skuteczność tej metody wymaga: a) podporządkowania się muzyce, b) przestrzegania prawideł dykcji, intonacji, form gramatycznych i logicznych, c) uwzględnienia czynników estetycznych i społecznych w procesie porozumiewania się. Dlatego celem ćwiczeń słowno-muzycznych jest: a) uzyskanie poprawnej dykcji, b) opanowanie techniki rytmizacji mówienia, c) odprężenie i spokój, d) rozwój osobowości.
Kilińska-Ewertowska (1981) wykazała eksperymentalnie efektywność ćwiczeń muzyczno-ruchowych w rehabilitacji dzieci z zaburzeniami mowy (w tym także dzieci jąkających się). W swojej pracy na ten temat zamieściła ciekawe konspekty zajęć logorytmicznych.
Terapia zabawą. Ta metoda leczenia ma wiele form (Maclay, 1973) takich, jak: zabawa w piaskownicy, gry przy użyciu zabawek i innych materiałów, modelowanie w glinie i plastelinie, rozrywanie balonów, teatrzyk kukiełkowy i inne. Techniki te nie służą tylko bawieniu się, ale stanowią okazję do ujawnienia i rozładowania wewnętrznych napięć i konfliktów.
Bibliografia:
1. Zbigniew Tarkowski, „Jakanie”, Warszawa 1999r. Wyd. PWN