Wydrukowano: Twój Magazyn Medyczny 2001;6(53)56-61

Witold Kurnatowski dr n. med.

POSTĘP

W MIEJSCOWYM LECZENIU RAN OPARZENIOWYCH

Advances in topical burn wounds treatment.

Burn & Plastic Surgery Department

Al - Jalla Hospital - TRAUMA CENTER

Benghazi - LIBYA

Przedstawiono przegląd leków stosowanych w miejscowym leczeniu ran oparzeniowych: ich zalety i wady. Celowo pominięto takie, które mają już tylko znaczenie historyczne, jak: MAŚĆ SILIKONOWĄ czy PANTHENOL. Były one stosowane i są jeszcze czasami w użyciu przez niektórych lekarzy - jednak bez uzasadnienia naukowego. Z wymienionych - jedynie sole srebrowe sulfonamidów oraz ich połączenia z azotanem ceru - zasługują na uwagę. Leki zawierające sól srebrową sulfadiazyny: FLAMAZINE, SILVER-SULFADIAZINE, SILVADENE czy DERMAZINE, lub sól srebrową sulfatiazolu: ARGOSULFAN, a zwłaszcza ich połączenie z Azotanem Ceru, jak np.: FLAMMACERIUM - są jedynymi - które mają rację bytu na liście podstawowych leków stosowanych w miejscowym leczeniu ran i zapobieganiu chorobie oparzeniowej.

Do walki ze skutkami oparzeń wprowadzono dotychczas różne metody postępowania oraz cały zestaw leków. / Załącznik 1 /

1.0 LEKI STOSOWANE W LECZENIU MIEJSCOWYM RAN OPARZENIOWYCH

W dalszym ciągu w tej dziedzinie medycyny niepowodzenia są na porządku dziennym w leczeniu ciężkich oparzeń, a w zależności od rangi Specjalistycznego Ośrodka Leczenia Oparzeń oraz od wiedzy i doświadczenia pracujących tam lekarzy - występują średnio od 8 do 10%.

Badania nad miejscowym leczeniem ran oparzeniowych, w których zakażeniu dopatrywano się przyczyny późnych zgonów spowodowało, że poza sulfonamidami (SULFAMYLON - 10% Octan Mafenidu ) dokonano „powtórnego odkrycia” bakteriobójczych właściwości jonów srebra oraz innych metali.

Uwalniane wolne jony srebra z 0.5% wodnego roztworu azotanu srebra, czy ze stosowanej na rany oparzeniowe soli srebrowej sulfadiazyny (lub sulfatiazolu) w postaci kremu - w obrębie rany - działają tylko powierzchownie. Nie posiadają bowiem zdolności do przenikania strupa martwiczego ani wnikania do uszkodzonych tkanek i zapobiegania:

• rozwojowi zakażenia w głębi rany, czy

• powstawaniu toksyn oparzeniowych.

Ich zastosowanie na przestrzeni ostatnich lat w miejscowym leczeniu ran oparzeniowych miało ogromny wpływ na zmniejszenie śmiertelności wśród chorych, oraz na występowanie powikłań.

W badaniach porównawczych natomiast z innymi lekami wykazano, że u chorych - w zależności od stosowanych miejscowo leków - rany ziarninujące były gotowe do przeszczepiania skóry w różnych okresach czasu od wypadku. / Tab. 1 /

Tabela 1.

Porównanie wyników leczenia
Kiedy stosowano:		Rany były gotowe do operacji:
1% krem z AgSD		po 17 dniach
0,1% krem z Gentamycyną		po 27 dniach
10% Mafenid		po 29 dniach
0,5 % AgNO3		po 54 dniach leczenia.

2.0 POSTĘP W LECZENIU RAN OPARZENIOWYCH

W 1968 roku Fox wprowadził do miejscowego leczenia oparzeń sól srebrową sulfadiazyny w kremie

( Azotan srebra + Sulfadiazyna = AgSD ). Lek ten jest obecnie znany i szeroko stosowany w leczeniu ran oparzeniowych pod fabrycznymi nazwami: Flammazine, Silver-sulfadiazine, Silvadene, Dermazine, czy Argosulfan (Azotan srebra + Sulfatiazol ).

Dziś jest to szeroko stosowany lek z wyboru w leczeniu ran - i to nie tylko oparzeniowych. / Tab.2 /

Tabela 2.

Zastosowanie soli srebrowej sulfadiazyny - jako leku z wyboru - w miejscowym leczeniu ran oparzeniowych
KRAJ	NAZWA LEKU	STOSUJĄCY do ANKIETOWANYCH	% OŚRODKÓW ANKIETOWANYCH	AUTOR DONIESIENIA
POLSKA	DERMAZINE	18 : 56	33 %	S. Sakiel 1990
W. BRYTANIA	FLAMMAZINE	30 : 39	76,92 %	R.P.G. Papini 1995
U. S. A.	SILVADENE	50 : 60	83,33 %	R.P.G. Papini 1995

Ich zastosowanie na przestrzeni ostatnich lat w miejscowym leczeniu ran oparzeniowych miało ogromny wpływ na zmniejszenie wśród chorych śmiertelności, oraz na występowanie powikłań.

W 1976 roku wprowadzono do leczenia oparzeń mieszaninę soli srebrowej z azotanem ceru, wykorzystując synergiczne działanie przeciw bakteriom Gram ( + ) i Gram ( - ). Dopiero później okazało się, że azotan ceru wnikając w głąb rany oparzeniowej posiada zdolność niszczenia powstałych w uszkodzonych ciepłem komórkach „toksyn oparzeniowych”. Im to ostatnio przypisuje się rozwój ogólno ustrojowej „choroby oparzeniowej” i powstawanie uszkodzeń wielo narządowych.

Ta podwójna rola jonów azotanu ceru: własności bakteriobójcze i bakteriostatyczne, oraz zapobieganie skutkom działania „toksyny oparzeniowej” - zwiększyło stopień przeżycia leczonych tym preparatem ciężko oparzonych chorych.

3. ZASTOSOWANIE W KLINICE POŁĄCZENIA AZOTANU CERU Z SOLĄ SREBROWĄ

SULFADIAZYNY

Idea Fox'a była w dalszym ciągu rozwijana. Dodanie azotanu ceru do kremu zawierającego sól srebrową sulfadiazyny zwiększyło skuteczność tego leku, wpłynęło na zmniejszenie występowania powikłań typu bakteryjnego, a zwłaszcza na ogólny przebieg choroby oparzeniowej i na liczbę zgonów.

Wykazano również, że azotan ceru w połączeniu ze srebrzanem sulfatiazyny jest związkiem, który

wiąże w uszkodzonych tkankach molekuły toksyn oparzeniowych w stosunku 1:500 - o podobnym

działaniu do stosowanego wcześniej kwasu taninowego - powodując ich zniszczenie poprzez

sedymentację. Towarzyszy temu obserwowana u chorych poprawa stanu ogólnego i zwiększenie stopnia przeżycia.

4.0 POSTĘP W LECZENIU „CHOROBY OPARZENIOWEJ”

Na podstawie badań „in vitro” oraz obserwacji klinicznych stwierdzono, że czynnik stosowany miejscowo i niszczący w ranie toksyny oparzeniowe, zamieniając je w nierozpuszczalne kompleksy, a jednocześnie działający bakteriostatycznie i bakteriobójczo - okazał się wyznaczyć przyszłą drogę w leczeniu ciężkich oparzeń.

W przebiegu leczenia wszystkie powierzchowne oparzenia ulegały wygojeniu w czasie 5 - 7 dni, a przeszczepianie skóry rozpoczynano pomiędzy 7 - 10 dniem od wypadku. Gojenie tak leczonych powierzchownych oparzeń ulega znacznemu skróceniu. W przypadkach głębokich oparzeń - na powierzchni rany powstaje cienki, żółto-zielony, ściśle przylegający do podłoża „strup”, oporny na zakażenia bakteryjne. Pozwala on na odłożenie wycinania ran oparzeniowych w czasie, oraz na stopniowe - w zależności od stanu ogólnego chorego - wykonywanie operacji przeszczepiania skóry. „Strup” ten daje się łatwo usuwać poprzez chemiczną demarkację, lub chirurgicznie - podczas kolejnych planowanych zabiegów operacyjnych połączonych z przeszczepianiem własnej skóry chorego

Stwarza również możliwości zrezygnowania z wykonywania rozległych zabiegów operacyjnych wczesnego wycinania ran oparzeniowych, co wiąże się zawsze ze znaczną utratą krwi chorego oraz koniecznością jej uzupełniania krwią allogeniczną. Ma to istotne znaczenie nie tylko w leczeniu oparzeń, ale zwłaszcza u Świadków Jehowy.

Miejscowe leczenie ran oparzeniowych kremem zawierającym azotan ceru i sól srebrową sulfadiazyny oraz blokowanie przez ten lek toksyn oparzeniowych powstałych w uszkodzonych tkankach - jest alternatywnym sposobem leczenia dla wczesnego wycinania ran. Jest wolnym od powikłań związanych z licznymi przetaczaniem krwi i preparatów krwiopochodnych, oraz stosowaniem allo- i ksenogennych przeszczepów skóry.

ERYTROPOETYNA dodatkowo podawana oparzonym we wczesnym okresie leczenia, w celu pobudzenia erytropoezy - pozwala na ograniczenie lub nawet na zrezygnowanie z przetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych, co zmniejsza ryzyko występowania powikłań u oparzonych chorych.

SANDOGLOBULINA podawana dożylnie po oparzeniu lub we wczesnym okresie choroby oparzeniowej - zawierająca przeciwciała odpornościowe - zwiększa odporność chorego na zakażenia

bakteryjne i wirusowe.

5. WNIOSKI

Miejscowe leczenie ran oparzeniowych kremem zawierającym AZOTAN CERU z solą srebrową sulfadiazyny, który blokuje powstałe w uszkodzonych tkankach toksyn oparzeniowych jest:

- alternatywnym sposobem leczenia dla metody wczesnego wycinania ran,

• wolnym od powikłań związanych z licznymi przetaczaniem krwi, preparatów krwiopochodnych i

- stosowaniem świeżych i konserwowanych allo- i ksenogennych przeszczepów skóry. Zastosowane u oparzonych:

• AZOTANU CERU z solą srebrową sulfadiazyny w kremie - bezpośrednio po oparzeniu,

• ERYTROPOETYNY we wczesnym okresie leczenia (dla pobudzenia erytropoezy), oraz

• SANDOGLOBULINY - zawierającej przeciwciała odpornościowe, a podawanej ciężko oparzonym bezpośrednio po wypadku i w ostrym okresie choroby

pozwalają na ograniczenie liczby operacji, zrezygnowanie z przetaczania krwi, zwiększają odporność na zakażenia, oraz zmniejszają ryzyko występowania powikłań bakteryjnych u oparzonych chorych.

6. LITERATURA

1. SchoenenbergerG.A., i wsp.: Experimental comparision of the effect of early excision vs. Topical

Ce (NO₃ )₃ upon a late mortality with respect to cutaneous toxin absorption. Eur. Surg. Res.

1981;13: 64 - 65.

2.. Scheidegger D.i wsp.: Survival in major burn ijuries treated by one bathing in cerium nitrate.

Burns 1992; 18 / 4 /: 296 - 300.

3. Allgöwer M. i wsp.: Burning the largest immune organ. Burns 1995; 21: S 7 - S 47.

4. Wassermann D.: FLAMMACERIUM in the treatment of severe burns. Intern. Med. News 1995; 95

/ 3 /: 1 - 2.

5. Sparkes B.G.: Immunological responses to thermal injury. Burns 1997; 23 / 2 /:106 - 113.

6. Sparkes B.G.: Treating mass burns in warfare, disaster and terrorist strikes. Burns 1997; 23 / 3 /:

238 - 247.

7. Koller J.,: Our experience with the use of cerium sulfadiazine in the treatment of extensive burns.

Acta Chir. Plast. 1998; 40 / 3 / 73 - 75.

8. Sengezer M. i wsp.: Cerium Nitrate bathing prevents TNF-alfa elevation following burn injury.

(Experimental study) Ann. Burns and Fire Disasters 1998; 11 / 4 /: 227 - 229.

9. Kurnatowski W.: Postępy w leczeniu oparzeń. Twój Magazyn medyczny 1999, 4; 34 - 46.

10. Kurnatowski W., El-Gallal A.R.: Azotan ceru: Czy nowy kierunek w leczeniu urazu oparzeniowego?

Twój Magazyn medyczny 2000, 5; /3/:8 - 14.

11. Kurnatowski W., El-Gallal A.R.: Przeszczepy allo- i ksenogenne skóry w miejscowym leczeniu ran

oparzeniowych: Ocena zakresu ich stosowania w przyszłości. Twój Magazyn medyczny 2000, 5;

/3/: 31- 36.

12. Noronha C., Almeida A.: Local burn treatment - topical antimicrobial agents. Ann. Burns and Fire

Disasters 2000,13; / 4 / 216 - 219.

13. deGracia C.G.: An open study comparing topical silver sulfadiazine and topical silver sulfadiazine

- cerium nitrate in the treatment of moderate and severe burns. Burns 2001, 27; /1/: 67 - 74.

Załącznik Nr 1.

LEKI STOSOWANE W MIEJSCOWYM

1. 0,5% wodny roztwór azotanu srebra. (Moyer C.A. - 1965)
Zalety:	- skuteczny lek przeciw bakteryjny o szerokim spektrum działania, - względnie tani i prosty do przygotowania w każdej aptece.
Wady:	- stosowany na rozległe rany oparzeniowe powoduje zaburzenia elektrolitowe w surowicy krwi chorego, - wymaga stałego monitorowania poziomu elektrolitów surowicy krwi i uzupełniania powstających niedoborów: Na, Cl, K i Ca, dla utrzymania aktywności przeciw bakteryjnej leczenie wymaga utrzymywania stale wilgotnych opatrunków nasączanych 2 - 3 razy dziennie hipotonicznym wodnym roztworem azotanu srebra, - zwiększa zaburzenia termoregulacji i stwarza dodatkowe zapotrzebowanie kaloryczne dla uzupełniania zwiększonego katabolizmu będącego między innymi wynikiem odparowywania wody z opatrunków, - stwarza dodatkowe wymagania co do komfortu cieplnego w pomieszczeniu chorego, - działanie przeciwbakteryjne tylko na powierzchni rany, - nie przenika w głąb rany oparzeniowej oraz martwych tkanek, - w wyniku odparowywania wody z opatrunku, trudno utrzymać stałe 0.5% stężenie w środowisku rany, nie uszkadzające komórek naskórka, - może spowodować wystąpienie śmiertelnej methemoglobinemii, - bielizna szpitalna, jak również sprzęt oraz pomieszczenia ulegają trwałemu brunatnemu zabarwieniu.

Siarczan gentamycyny: 0,1% krem, maść i 2% roztwór w 0,9% N aCl. (Stone H.H. 1968)
Zalety:	- zapobiega i zwalcza zakażenia ran oparzeniowych, zwłaszcza spowodowanych przez Pseudomonas aeruginosa, - posiada szerokie spektrum działania na bakterie Gram (-) i Gram (+), - opatrunki stosowane na powierzchnie ran oparzeniowych są nie bolesne, - nie powoduje zaburzeń elektrolitowych w surowicy krwi chorego.
Wady:	- stosowany miejscowo powoduje występowanie uczuleń, - u znacznej liczby chorych - szybko powoduje powstawanie szczepów lekoopornych, - wysoka cena leku.

LECZENIU RAN OPARZENIOWYCH

3. 10 % roztwór, maść, żel, 5% aerozol - BETADINE. (Wynn-Williams D. 1965)
Zalety:	- działanie na Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus oraz na inne bakterie, grzyby i wirusy,
Wady:	- występowanie uczuleń na jod, - znaczny stopień wchłaniania jodu poprzez powierzchnie ran, uniemożliwiający stosowanie leku u chorych z nadczynnością tarczycy, - nie zalecany u małych - do 18 miesiąca życia - dzieci, - bolesny i dający odczucie pieczenia i „palenia” przy stosowaniu na rany oparzeniowe i ziarninujące skóry.

4. 10% krem z octanem mafenidu - SULFAMYLON. (Moncrief J.A. 1966)
Zalety:	- hamuje wzrost bakterii na powierzchni ran oparzeniowych, zwłaszcza Pseudomonas aeruginosa, - w oparzeniach głębokich przenika w do tkanek martwiczych, zmniejszając liczbę drobnoustrojów pod strupem martwiczym.
Wady:	- nałożenie leku na powierzchowne oraz pośredniej głębokości rany - powoduje ból i pieczenie w ranie, - u 4 - 8% chorych oparzonych występują uogólnione wysypki uczuleniowe, - nasila zaburzenia elektrolitowe w surowicy krwi powodując podwyższenie poziomu chlorków, - u oparzonych z uszkodzeniem inhalacyjnym dróg oddechowych i płuc, oraz rozległymi ranami oparzeniowymi - powoduje nasilenie kwasicy metabolicz- nej, - wymaga stosowania i zmiany opatrunków 2 - 3 razy na dobę.

1% Sól srebrowa sulfadiazyny: FLAMMAZINE, SILVADENE, DERMAZINE, oraz 2% sól srebrowa sulfatiazolu: ARGOSULFAN. (Fox C.L. Jr. - 1968, oraz Stożkowska W . - 1971)
Zalety:	- długotrwałe działanie jonów srebra uwalnianych stopniowo do środowiska rany, które chronią rany przed zakażeniem, - mają szerokie spektrum działania: zarówno na bakterie Gram (+), Gram (-), a zwłaszcza na: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, E.Coli, Enterobacter, Staphylococcus aureus, oraz niektóre grzyby: Candida albicans, Aspargillus, - nie mają ubocznego działania na zdrowe tkanki i nie są ogólnie toksyczne, - ze względu na dużą zawartość wody w kremie chronią ranę przed wysychaniem i konwersją, - nie powstają szczepy bakterii opornych na działanie jonów srebra, - przyśpieszają gojenie nie hamując wzrostu ziarniny i naskórkowania, - są proste w stosowaniu i aktywne przez okres ponad 24 godziny, - nie powodują zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych, - są bezbolesne i łagodzą odczuwanie bólu w ranie, - nie mają działania ubocznego na układ krwiotwórczy oraz na nerki, - poprzez skrócenie okresu choroby - obniżają ogólne koszty leczenia.
Wady:	- u kobiet we wczesnym okresie ciąży - według niektórych producentów - zalecane jest ograniczenie w stosowaniu leku do wskazań życiowych, - możliwość wystąpienia objawów towarzyszących uczuleniom na srebro i sulfonamidy.

Azotan ceru z kremem zawierającym 1% sól srebrową sulfadiazyny: FLAMMACERIUM oraz 2% sól srebrową sulfatiaolu ARGOCERIUM ( Monafo W. W. 1976 oraz Stożkowska W. i Kurnatowski W. 1998)
Zalety:	- te same, co kremy zawierające sól srebrową sulfadiazyny lub sulfatiazolu, oraz dodatkowo: - jony ceru uwalniane z kremu do środowiska rany działają synergicznie do jonów srebra przeciw bakteriom Gram (-) i Gram (+), w tym i na Staphylococcus aureus, - w ranie oparzeniowej wnikają w głąb uszkodzonych oraz martwych tkanek, - lek stosowany w opatrunku osłaniającym rany oparzeniowe - bezpośrednio, lub w krótkim czasie po wypadku - zapobiega i ogranicza powstawanie (w wyniku działania temperatury) wielkocząsteczkowych kompleksów lipidowo-białkowych = „toksyn oparzeniowych”, - wiąże molekuły toksyn oparzeniowych w uszkodzonych tkankach w stosunku 1:500 - poprzez ich sedymentację i denaturację, zamieniają je w nierozpuszczalne kompleksy, - powstrzymuje przedostawanie się toksyn oparzeniowych z uszkodzonych komórek i martwych tkanek do krwioobiegu - zapobiegając w ten sposób lub ograniczając rozwój choroby oparzeniowej, - znosi ból w ranie oparzeniowej, - zastosowany w krótkim czasie po wypadku ogranicza ucieczkę płynów tkankowych poprzez ranę oparzeniową: osocza i wody, - posiewy z ran oparzeniowych w 85% przypadków są negatywne.
„Wady”:	- powoduje w miejscu głębokich oparzeń powstawanie na powierzchni cienkiej warstwy opornego na zakażenie strupa barwy żółto-zielonkawej, mocno przywierającego do podłoża rany, - powstały strup utrzymuje się na powierzchni oparzenia nawet przez długi okres leczenia chroniąc ranę skutecznie przed zakażeniem, który - może być wycięty w każdym odpowiednim okresie leczenia podczas przeszczepiania skóry, lub - ulega oddzieleniu poprzez chemiczną demarkację z użyciem 10-20% maści z kwasem salicylowym lub benzoesowym.

4

6

---