DSC00485

00 Część II.A. Niedobory immunologiczne

śluzowych, skóry i paznokci wywołanym Candida albicans. Towarzyszy jej zazwyczaj endokrynopalia. głównie niedoczynność przy-taiczyc. Główną rolę w patogenezie nawracających zakażeń grzybiczych przypisuje się tu zaburzonej odpowiedzi limfocytów T na antygeny Candida.

Zespół Wisko tta-Aldricha (Wiskott-Aldrich syndrome. WAS)

Choroba dziedziczona jest w sprzężeniu z chromosomem X. Charakterystyczna jest triada objawów: trombocytopenia, nawracające zakażenia i zmiany skórne o charakterze wyprysku atopowego. Infekcje to najczęściej zapalenia ropne ucha środkowego, płuc i opon mózgowo-rdzeniowych [6.31]. Wśród czynników etiologicznych zakażeń spotyka się bakterie, wirusy i grzyby, często istnieją zakażenia Pnęumocyślis hominis. Trombocytopenia pojawia się już w okresie noworodkowym, powodując wybroczyny czy krwawienia. Płytki krwi są małe, cecha ta często pomaga w ustaleniu wczesnego rozpoznania. Charakterystyczna jest hepatosplenomegalia. Szczepionki streptokokowe mogą powodować ciężkie reakcje z nasileniem skazy krwotocznej. Związane jest to z upośledzonym wytwarzaniem IgM skierowanych przeciwko antygenom polisacharydowym [ 1 ]. U dużego odsetka chorych obserwuje się wzmożoną skłonność do chorób autoimmunizacyjnych i rozrostów nowotworowych, głównie występowania chłoniaków [34].

Limfocyty T chorych z WAS są pozbawione formowanych przez aktynę mikrowypu-stek i mają charakterystyczny „łysy” wygląd w mikroskopie skaningowym, w ich błonie stwierdza się niestabilną sialoglikoproteinę CD43. Odpowiedź prołiferacyjna limfocytów T osób chorych jest znacznie obniżona, podobnie jak charakterystyczna jest anergia w testach skórnych. W miarę trwania choroby rozwija się limfopenia. Najczęściej w surowicy krwi obserwuje się niskie stężenia IgM, a podwyższone wartości IgE. Brak jest naturalnych przeciwciał w układzie ABO [14].

Patogeneza

Gen odpowiedzialny za wystąpienie zespołu Wiskotta-Aldricha znajduje się na krótkim ramieniu chromosomu Xpl 1.22; produkt tego genu białko to WASP - struktura bogata w prolinę i znajdowana w limfocytach, tymo-cytach i śledzionie. W obrębie genu dla WASP opisano szereg rzadkich mutacji, jednakże znaczenie samego białka dla funkcji limfocytów T nie jest do końca jasne; wydaje się, że może być ono niezbędne dla prawidłowego sygnału transdukcji dla reorganizacji cytoskeletonu komórki [43]. Wskazuje się na upośledzenie funkcji komórek dendrytycznych, głównie ich migracji.

Leczenie

Opisywane są bardzo dobre efekty po przeszczepie szpiku. Leczenie obejmuje postępowanie przeciwbakteryjne, przeciwkrwotocz-ne i przeciwalergicznc. W przypadku ostrych krwawień konieczne jest przetoczenie napromienionych świeżych płytek lub osocza. Sple-nektomia niesie za sobą prawdopodobieństwo wystąpienia posocznicy pneumokokowej. Zapobiegawczo stosuje się preparaty immu-noglobulin, mogą one oprócz prewencji zakażeń wpływać hamująco na procesy auto-immunizacyjne.

Anomalia Di George’a (DIGeorge syndrome)

Klasyczne cechy zespołu obejmują aplazję bądź hipoplazję grasicy, tężyczkę związaną z niedorozwojem przytarczyc, współistniejącą wadę serca (najczęściej prawostronny łuk

aorty, zwężenie stożka prawej komory, VSD). Zwraca uwagę charakterystyczny wygląd twarzy: mikrognacja, hiperteloryzm, rozszerzenie podniebienia, niskie osadzenie uszu, wady małżowiny. Wiele dzieci w okresie rozwoju wykazuje szereg problemów neuropsy-ekologicznych. Obserwuje się wzmożoną zapadalność na zakażenia wirusowe (głównie wirusy paragrypy, adenowirusy) i grzybicze dróg oddechowych i błon śluzowych przewodu pokarmowego (rotawirusy), występują infekcje spowodowane Pneumocystis ho-minis [1,34]. Istnieje skłonność do procesów autoimmunizacyjnych (często młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów), spowodowanych zaburzeniami dojrzewania czynnościowego limfocytów T i rozwojem komórek autoreaktywnych.

W badaniach laboratoryjnych stwierdza się niskie stężenia wapnia, podwyższone fosforu; badania hormonalne wskazują na upośledzenie produkcji parathormonu. Liczba limfocytów we krwi jest często zmniejszona, głównie limfocytów T, szczególnie CD8 [14,39]. Zjawisko to, obserwowane w pierwszych latach życia, normalizuje się wraz z wiekiem. Limfocyty słabiej odpowiadają na stymulację mitogenową i w reakcji DTH; niektórzy chorzy wykazują znaczne obniżenie odpowiedzi. Stężenie immunoglobulin w surowicy jest zazwyczaj prawidłowe, chociaż opisuje się przypadki przebiegające z hipogam-maglobulincmią, niedoborem IgA, niewystarczającą syntezą przeciwciał poszczcpiennych. W okresie przedinwolucyjnym na zdjęciach rentgenowskich nie stwierdza się cienia grasicy. Niektórzy autorzy wyróżniają dwie formy zespołu: kompletną z poważnymi zaburzeniami odpowiedzi komórkowej i niedoskonałą odpowiedzią limfocytów B (20% przypadków) oraz częściową, w przebiegu której odpowiedź immunologiczna jest nieznacznie upośledzona [39].

Patogeneza

Opisane liczne nieprawidłowości są skutkiem zaburzonej embriogenezy pomiędzy 4-8 tygodniem życia płodowego, a dotyczą rozwoju narządów wywodzących się z III i IV kieszonki skrzclowej. Opisany wyżej zespół wad określa się jako CATCIł 22; nazwa uwzględnia pierwsze litery zaburzeń (cardiac dcfeci, abnormal facia, thymic hypoplasla. clefi pakuc, hypocalcaemia) [39], W ponad 90% przypadków opisano dużą (l-2Mb) de-lecję w obrębie chromosomu 22qll.2; pojawia się ona z częstością 1 -.3000 do 1:4000 żywych urodzeń.

Leczenie

Leczenie dzieci z anomalią Di George'a zależy od stopnia zaburzeń immunologicznych. Ponieważ u większości pacjentów zaburzona odpowiedź immunologiczna ulega wraz z wiekiem znacznej poprawie, bardzo ważne jest dokładne monitorowanie zaburzeń w okresie pierwszego roku życia. W przypadku wykazania poważnego niedoboru nie należy podawać żywych szczepionek, wcześnie należy wdrażać profilaktykę przeciwko zakażeniu Pneumocystis hominis. Oprócz leczenia niedoczynności przytarczyc. korekcji wady serca w cięższych przypadkach rozważa się przeszczep szpiku, przeszczep grasicy płodowej lub komórek nabłonka grasicy z hodowli. Efekt immunotropowy polipeptydów grasicy o swoistej działalności hormonalnej zdaniem wielu autorów polegający na działaniu immunorekon-stnikcyjnym oczekuje wciąż na ustalenie ścisłych wskazań do stosowania klinicznego [30],

Zespół hiper-lgE (Hyper-igE recurrent infection syndrome, HIERIS, Job syndrome)

Na charakterystyczny zespół cech zespołu hiper-lgE składają się nawracające zakażenia najczęściej spowodowane przez Staphylococ-