DSC00478(1)

86 Część II.A. Niedobory immunologiczne

10000 [38]. Tak więc liczba hipotetycznych pierwotnych niedoborów odporności może być ponad dziesięciokrotnie większa od rozpoznanych dotychczas.

Pierwotne niedobory odporności są niedoborami rzadkimi, bądź jak się powszechnie uważa, wciąż za rzadko rozpoznawanymi. Częstość ich występowania nie jest precyzyjnie ustalona. Np. dane skandynawskie okre-ślająje na 11,7 na 100 000 urodzeń, przy czym zwraca się uwagę na różnice regionalne np. w Goeteborgu liczba ta wynosi już 38,9 na 100 000 urodzeń. Oczywiście wartości te kształtują się różnie dla poszczególnych jednostek chorobowych, np. najczęściej wśród pierwotnych niedoborów rozpoznawany selektywny niedobór IgA występuje z częstością 1:600 [7]. Dane rejestrów światowych pozwalają na określenie średniej częstości występowania pierwotnych niedoborów odporności na 1:10 000 urodzeń, jest to częstość wyższa niż dla mukowiscydozy czy niedoczynności tarczycy, ale porównywalna z fe-nyloketonurią [38]. Ze względu na niejedno-rodość grupy, a przede wszystkim koszty badań, nie rozważa się obecnie wprowadzenia skreeningu w kierunku niedoborów odporności dla całej populacji noworodków.

Wrodzone zaburzenia dojrzewania i różnicowania się narządów i komórek układu odpornościowego oraz zaburzenia aktywacji i funkcji poszczególnych linii komórkowych prowadzą do upośledzenia humoralnęj lub komórkowej odpowiedzi immunologicznej. Przeważnie zaburzenie funkcjonowania jednego z typów odpowiedzi zaburza działanie drugiego, tak więc proponowany przez ekspertów WHO, w zmodyfikowanej wersji przedstawiony w tabeli 5.1, podział pierwotnych niedoborów odporności jest podziałem dokonanym ze względu na przewagę zaburzeń konkretnego typu odpowiedzi [34,38].

W Europejskim rejestrze niedoborów od-

intro.htmh znajduje się obecnie około 8000 przypadków. Centralny rejestr pierwotnych niedoborów odporności w Polsce prowadzi, posiadający w naszym kraju największe doświadczenie w tych zagadnieniach, Oddział Immunologii Klinicznej IP-CZD w Warszawie. W ostatnich kilkunastu latach zdiagno-zowano tam ponad 500 pierwotnych niedoborów odporności, w tym ponad 50% wszystkich stanowią niedobory związane z przewagą zaburzonej produkcji przeciwciał, około 30% - niedobory odporności związane z zaburzeniami odpowiedzi komórkowej, bądź komórkowej i humoralnęj, 10% zaburzenia komórek żernych, a 3% niedobory dopełniacza [1].

Obraz kliniczny pierwotnych niedoborów odporności

Zaburzenia odporności wynikające z dysfunkcji poszczególnych składowych komórkowej i humoralnęj odpowiedzi immunologicznej, zarówno swoistych jak i nieswoistych, prowadzą do stałego lub okresowego upośledzenia (braku) odporności. Na skutek tego dochodzi do zwiększonej predyspozycji na zakażenia wirusowe, bakteryjne, grzybicze i pasożytnicze, często bardzo ciężkie, zagrażające życiu [6,30,31].

Przebieg i częstość infekcji zależą od jednostki chorobowej, rodzaju czynnika etiologicznego i stopnia dysfunkcji układu odpornościowego; bardzo poważne infekcje dotyczą głównie zaburzeń odpowiedzi komórkowej. Uważa się, że w zależności od typu defektu, w zaburzeniach związanych z limfocytami T dominują zakażenia wirusowe, a jeśli dołączają się zaburzenia odpowiedzi humoral-nej - bakteryjne, grzybicze i pasożytnicze. Nawracające infekcje wtórnie także mogą zaburzać odporność. Wiele zespołów wśród pierwotnych zaburzeń odporności charaktciyzu-

Tabela 5.1 Pierwotne niedobory odporność': podział, najważniejszy mechanizm paiogenetyczny. sposób dziedziczenia i miejsce defektu A - suioeomwne. R - recwywne. o - donwwjąee

I. ZŁOŻONE NIEDOBORY OOPORNOŚC1

Lp. zaburzenie

patogeneza

sposób

dziedziczenia

miejsce

defektu

(chromosom)

1.    Ciężki złożony niedobór odporności SCID T-B*

a. Oysgenezja siateczki    zaburzenia dojrzewania i różnicowania

komórek macierzystych    AR

b. niedobór RAGI lub niedobór RAG2 zaburzenia rekombinacji genów

immunoglobuUnowych i dla TCR    AR

c zespól Omenna    zaburzenia rekombinacji genów

immunogJobulinowych i dla TCR    AR

2.    Ciężki złożony niedobór odporności SCID T-B^

a. niedobór łańcucha yc (IL-Ryz) brak sygnału z receptora dla cytottn

IL-2. -4.-7.-9.-15    XL

b. niedobór kinazy JAK3    brak sygnału z receptora dla

cytokin 1L-2. -4.-7.-9.-15    AR

3.    Zaburzenia metabolizmu puryn

a. niedobór deaminazy adenozyny    powstawanie metabolitów toksycznych dła

limfocytów T i B    AR

b. niedobór fosforytazy nukleozydów powstawanie metabolitów toksycznych

purynowych    dla limfocytów T i B    AR

4.    Zaburzenia ekspresji antygenów MHC

zaburzenia regulacji transkrypcji genów MHC klasy łl    AR

zaburzenia funkcji białek transportowych dla MHC-peptyd    AR

brak CD40L niezbędnego dla sygnału od limfocytów T do B

a.niedobór antygenów klasy II b .niedobór antygenów klasy

5.    Zespół hlper-IgM

6.    Niedobór CD3y lub e

ML

defekt białek formujących CD3 niezbędnych dla funkcji TCR    AR

7. Niedobór kinazy tyrozynowej zaburzenia sygnału receptora TCR ZAP-70    w czasie rozwoju fenft T

AR

11pl3

11p13

Xq13.1-q133

1ftp13.1

20q13.2-13.H

14Q13.1

1Gp13/1Q21 60213 Xq26-3-q27t 11023 2ql2

II. NIEDOBORY ODPORNOŚCI Z PR2EWAGĄZABURZEŃ SYNTEZY PRZECIWCIAŁ

1.    Agammaglobullnemla sprzężona brak kinazy Błk niezbędnej do powstania

z chromosomem X    dojrzałych limfocytów B

2.    Niedobór łańcuchów lekkich k zaburzenia formowania immunogtóbulin

3.    Selektywny niedobór podklas izolowane lub skojarzone zaburzenia

IgG lub IgA    produkcji izotypów

4.    Pospolity zmienny niedobór zaburzenia funkcji limfocytów Th lub Ts.

odporności (CVID)    defekt limfocytów B

5.    Niedobór IgA    zaburzenia procesu    zmiany klas przeówcaat.

wariant CVID (7)

6.    Defekt przeciwciał z normalnym defekt produkcji przeciwciał antygenowe

stężeniem Ig    -swoistych

7.    Przejściowa hlpogammaglobu- zaburzenia dojrzewania funł | pomocniczej

llnemla niemowląt    limfocytów T

iii! INNE DOBRZE OKREŚLONE ZESPOŁY NEDOBOROW ODPORNOŚCI

XL	Xq2l3
AR	2p11
AR	14q3253

1. Zespół Wiskotta-Aldrlcha	defekt białka W ASP prowadzący do zaburzeń cytoszkrełetu komórki	XL	Xp11-22
2. Choroba Duncana	brak czynników chroniących przed wirusem Epsteina-Barr	M	Xq24-025
3. Anomalia DIGeorge*a	nieprawidłowy rozwój struktur z m 1IV kieszonki skrzełowej	AD	22q1l5
4. Zespół hlper-lgE	brak sygnału hamowanie produkt# IgE. zaburzenie chemoteks#	AD?
5. Przewlekła kandydoza śluzówkowo-skórna	zaburzona odpowiedź limfocytów T na antygeny Cendtde	■ -