larsen0141

7. Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe 141

najczęściej nikle. Niektórzy autorzy zalecają wolne wstrzykiwanie w ciągu 60-75 s albo podanie całkowitej dawki w sposób frakcjonowany, aby zmniejszyć wyzwalanie histaminy. W ten sposób więcej miwakurium jest narażone na działanie pseudocholi-noesterazy niż przy szybkim zastrzyku, co może spowodować osłabienie działania. Pewniejszym sposobem niż taka technika wstrzykiwania jest pre-medykacja antagonistami receptorów Hj i H₂.

5.19.3 Zastosowanie kliniczne

Profil farmakokinetyczny miwakurium mieści się między sukcynylocholiną a średnio długo działającymi niedepolaryzującymi środkami zwiotczającymi mięśnie. Z powodu krótkiego działania miwakurium przede wszystkim nadaje się do krótkich zabiegów (ok. 15-60 min) i do operacji wykonywanych ambulatoryjnie, podczas gdy przy dłuższych operacjach, także ze względu na koszty, należałoby preferować średnio długo działające środki. Z powodu krótkiego czasu powrotu do normy miwakurium nadaje się do sytuacji, w których blokadzie nerwowo-mięśniowej nie należy przeciwdziałać antagonistami. Miwakurium może być podawane jako bolus lub jako ciągły wlew.

Dawkowanie:

-    dawka intubacyjna: 0,2-0,25 mg/kg,

-    dawki podtrzymujące: około 0,1-0.15 mg/kg,

-    infuzja ciągła: 0,36-0,48 mg/kg/godz.,

-    przy znieczuleniu zrównoważonym:

0,24-0,30 mg/kg/godz. przy znieczuleniu wziewnym.

Ciągła infuzja. Miwakurium dobrze nadaje się do wlewu ciągłego; dawkowanie wynosi przy znieczuleniu złożonym 6-8 pg/kg/min, a dla znieczulenia wziewnego 4-5 pg/kg/min. Zalecane jest rozpoczęcie ciągłej infuzji dopiero ok. 20-30 min po dawce intubacyjnej albo odczekanie aż pojawią się oznaki spontanicznego powrotu do normy, aby lepiej oszacować potrzebne dawki. Na początek można podać dużą dawkę, np. 10 pg/kg/min, a potem kolejne dawki ustalać według obserwowanego efektu. Także w tym wypadku trzeba się liczyć z dużą indywidualną zmiennością!

ER W większości zabiegów wystarcza blokada H nerwowo-mięśniowa 90-95% (1 reakcja przy ■ TOF). Skutek powinien być kontrolowany za pomocą aparatu do stymulacji nerwów.

Powrót do normy po blokadzie nerwowo-mięśniowej przebiega po infuzji ciągłej mniej więcej dwukrotnie szybciej niż po infuzji atrakurium lub weku-ronium i nie różni się w istotnym stopniu od zachowania w podaniu jednego wstrzyknięcia (bolus).

J Powrót od normy po blokadzie nerwowo-mięśniowej przebiega po infuzji ciągłej prawie tak samo szybko jak po wstrzyknięciach w bolusie.

► Współczynnik powrotu do normy po ciągłej infuzji z 95% zahamowaniem skurczu: 6-7 min. W tab. 7.5 zestawiono czasy powrotu do normy po wlewie ciągłym miwakurium w porównaniu z innymi środkami zwiotczającymi mięśnie.

Miwakurium po pankuronium?

Jeżeli miwakurium wstrzyknięte zostanie w czasie powrotu do normy po blokadzie z użyciem pankuronium, np. w celu wywołania krótkiej blokady, aby zaszyć otrzewną, to trzeba się liczyć z efektem przeciwnym: miwakurium z krótko działającego staje się środkiem długo działającym. W badaniach Erkoli miwakurium, wstrzyknięte w dawce 0,01 mg/kg lub 0,07 mg/kg po 25% powrocie do normy po blokadzie za pomocą pankuronium, wywołało blokadę utrzymującą się 28 i 54 min. W grupie kontrolnej, która otrzymała tylko miwakurium, czasy te wynosiły 11 i 20 min. W obecnym stanie wiedzy należy więc zalecić:

Tabela 7.5 Szybkości infuzji i czasy powrotu do normy po różnych środkach zwiotczających mięśnie (wg Silvermana i Mirakhura)
Środek zwiotczający	Szybkość infuzji (pg/kg/min)	Czas powrotu do normy 5-95 % (min)	Czas powrotu do normy 25-75 % (min)
Sukcynylocholiną	20-60	8	5
Miwakurium	6-8	14	7
Atrakurium	6-8	25	11
Wekuronium	1-2	30	14
Rokuronium	10-11	30	14