larsen0153

7. Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe 153

nych około 70% receptorów, aby amplituda skurczów się zmieniła. Przy tym badaniu amplituda czwartego skurczu jest bardziej zmniejszona niż pozostałych trzech.

Jeżeli przy TOF występuje tylko 1 do 2 skurczów na 4 pojedyncze bodźce, odpowiada to blokowi 90-95%. Taka blokada wystarcza w większości zabiegów.

Nadzór nad odnową nerwowo-mięśniową. Aby

ocenić odnowę nerwowo-mięśniową, powrót do normy po działaniu niedepolaryzujących środków zwiotczających, tworzy się tzw. iloraz serii poczwórnych (TOFR - łrain-of-four-ratio), tzn. stosunek czwartej reakcji na bodziec do pierwszej reakcji. Pierwszy skurcz serii stanowi wartość kontrolną dla czwartego skurczu. Nasilenie blokady jest proporcjonalne do ilorazu; przy drażnieniu mięśnia przywodziciela kciuka obowiązują na ogół w klinice następujące zależności:

- TOFR > 0,7 (czwarta reakcja stanowi co najmniej 70% pierwszej): oznaka powracającej odnowy. Pacjent potrafi otworzyć oczy, unieść głowę, wysunąć język i uścisnąć rękę.

- TOFR < 0,6: są oznaki osłabienia mięśni, jak ptoza, wciągnięcia w tchawicy, trudności połykania i mówienia.

- TOFR 0,6-0,7: wskazuje na wystarczającą czynność mięśni oddechowych, ale pacjent może się skarżyć na trudności w oddychaniu.

Nowsze badania wykazały:

J Odnowa po blokadzie nerwowo-mięśniowej spowodowanej niedepolaryzującymi środkami zwiotczającymi jest wystarczająca, jeżeli TOFR mięśnia przywodziciela kciuka wynosi > 0,9.

Przy ocenie TOFR tylko wizualnej lub za pomocą dotyku często przecenia się odnowę. Przy resztkowej blokadzie odpowiadającej 0,3-0,4 nie stwierdza się już różnicy między czwartym a pierwszym skurczem. Dokładniejsza od oceny wizualnej lub za pomocą dotyku jest mechano- lub elektromio-grafia. Reakcja jest zapisywana i wylicza się stosunek między czwartą a pierwszą reakcją na bodziec. Postępowanie takie jest jednak kosztowne i nie może być zalecane jako postępowanie rutynowe. Trzeba pamiętać, że już małe dawki (0,01 mg/kg), pankuronium mogą powodować ociężałość powiek, zamazany obraz, niekiedy też trudności w oddychaniu, mimo że TOFR wynosi > 0,9. Podobne fenomeny obserwowano też po małych dawkach wekuronium i atrakurium.

Blok depolaryzacyjny. W bloku depolaryzacyj-nym amplituda wszystkich czterech skurczów jest zmniejszona w tym samym stopniu, tak że TOFR nie nadaje się do oceny stopnia odnowy po blokadzie nerwowo-mięśniowej.

Bodziec tężcowy

Stosuje się serię bodźców o wysokiej częstotliwości, najczęściej 50 Hz przez 5 s. Przy takiej częstotliwości skurcze mięśniowe się zlewają.

Blok depolaryzacyjny. Przy bloku depolaryzacyj-nym po drażnieniu tężcowym wywołany skurcz jest utrzymany, jak przy prawidłowej czynności nerwowo-mięśniowej, ale amplituda jest zmniejszona (ryc. 7.1l). Przy następnych bodźcach o niskiej frekwencji nie ma potęgowania potężcowego.

Blok niedepolaryzacyjny (ryc. 7.12). Przy bloku niedepolaryzacyjnym i przy bloku II fazy wywołanym sukcynylocholiną skurcz nie jest utrzymany, amplituda maleje (, fading”). Nasilenie tego zmniejszenia amplitudy zależy od stopnia blokady nerwowo-mięśniowej, od częstotliwości i czasu trwania pobudzenia. Stymulacja tężcowa jest bardzo bolesna, jest więc wykonalna tylko u pacjenta w znieczuleniu, ponadto tężec może w pobudzanym mięśniu wywrzeć działanie antagonistyczne przeciwko

infuzja sukcynylcholiny

Ryc. 7.11 Blok depolaryzacyjny wskutek infuzji suk-cynylocholiny (już nie jest stosowany klinicznie). Początek przy strzałce. Drażnienie tężcowe powoduje utrzymany skurcz mięśnia, ale siła skurczu jest zmniejszona. Nie ma potęgowania potężcowego.