larsen0150

150 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

czyć pozostałe receptory i stworzyć warunki korzystne dla intubacji.

■ Zalecane są następujące priming doses: panku-ronium - 0,015 mg/kg, wekuronium - 0,012 mg/ kg, atrakurium - 0,09 mg/kg.

Postępując według priming principle nie można jednak uzyskać tak szybko dobrych warunków do intubacji, jak za pomocą sukcynylocholiny (po prekuraryzacji).

Skojarzenie środków zwiotczających. Często kojarzy się środki zwiotczające, np.

-    depolaryzujący + niedepolaryzujący środek zwiotczający, jak sukcynylocholina i pankuro-nium; albo (rzadko)

-    niedepolaryzujący + niedepolaryzujący środek zwiotczający, jak pankuronium i wekuronium.

Prekuraryzacja pacjenta małą dawką pankuronium lub wekuronium przed iniekcją sukcynylocholiny nie ma istotnego wpływu na działanie sukcynylocholiny.

Przy' dłużej trwających zabiegach po dawce intubacyjnej sukcynylocholiny prowadzi się dalsze zwiotczenie mięśni środkiem niedepolaryzującym. Takie postępowanie może przedłużyć działanie zwiotczające środka niedepolaryzującego. Nie można przewidzieć działania blokującego, jeżeli w czasie trwania blokady po określonym środku wstrzyknięty zostanie środek zwiotczający o innym mechanizmie działania. Opisano potęgowanie, ale także antagonizm. Jeżeli zastosuje się jednocześnie dwa niedepolaryzujące środki, to trzeba się liczyć z działaniem synergistycznym, tzn. przedłużeniem efektu. Jeżeli natomiast w przebiegu znieczulenia przejdzie się z jednego środka niedepolaryzującego na drugi, to pierwszy w dużym stopniu decyduje o kinetyce blokady (fenomen góry lodowej!). Jeżeli początkowo podano pankuronium, to podanie następnie wekuronium nie spowoduje skrócenia czasu trwania blokady. I odwrotnie, podanie pankuronium po wstępnej blokadzie za pomocą wekuronium nie spowoduje istotnego przedłużenia zwiotczenia. Polega to na tym, że w chwili podawania drugiego związku jeszcze ok. 85% receptorów jest zajętych przez pierwszy środek, kinetyka blokady od niego więc głównie zależy.

7.2 Kliniczna ocena

stopnia zwiotczenia

Reakcja na dawki kliniczne środków zwiotczających jest indywidualnie bardzo różna i na ogół nie daje się przewidzieć. W praktyce anestezjolog chciałby jednak przede wszystkim znać prawidłową odpowiedź na dwa pytania i odpowiednio postępować:

t. Czy zwiotczenie jest wystarczające dla danego zabiegu?

2. Czy działanie zwiotczające ustąpiło tak dalece, że pacjent bezpośrednio po operacji będzie samoistnie wystarczająco oddychał, można więc wykonać ekstubację?

Nie zawsze łatwo jest odpowiedzieć na te pytania. Stosuje się dwa sposoby, często skojarzone, by ocenić stopień zwiotczenia: ocenę funkcji mięśni na podstawie objawów klinicznych oraz kontrolę czynności nerwowo-mięśniowej za pomocą stymulatora nerwów.

Ocena kliniczna. Próbuje się ocenić stan mięśni na podstawie pewnych objawów:

-    śródoperacyjnie: przywrócenie spontanicznych ruchów, tłoczni brzusznej, napięcia mięśni palców;

-    pooperacyjnie: otwarcie oczu i ufiksowanie wzroku, siła uścisku dłoni, uniesienie ramienia, uniesienie i utrzymanie podniesionej głowy.

Ocena tych objawów wymaga oczywiście pewnego doświadczenia, początkujący ma więc na ogół trudności z właściwą oceną. Nierzadko też ocenę utrudniają działania resztkowe.

Jeżeli tuż po zabiegu pacjent nie oddycha wystarczająco samodzielnie, to przyczyną jest środek zwiotczający lub pozostałość działania środka znieczulającego albo też oba czynniki.

Działaniom resztkowym spowodowanym opio-idami można przeciwdziałać naloksonem. Po wystąpieniu jego działania można ocenić, czy istnieje jeszcze działanie zwiotczające.

En Jeżeli pacjent po wstrzyknięciu antagonisty M budzi się i tylko z trudnością otwiera oczy, to H z całą pewnością istnieje jeszcze pewnego stopnia zwiotczenie.

W związku z tym trzeba uwzględnić, że także po długim znieczuleniu wziewnym oddychanie może być zaburzone, mimo że siła mięśniowa już powróciła. Tej pozostałości nie potrafimy jeszcze przeciwdziałać. Upośledzenie oddychania najczęściej obserwuje się po skojarzeniu anestetyku wziewnego z opioidami.