larsen0158

158 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

-    intensywność blokady w chwili przeciwdziałania,

-    dawka antagonisty,

-    rodzaj środka zwiotczającego, któremu lek ma przeciwdziałać,

-    wiek pacjenta,

-    interakcje z innymi lekami,

-    hipotermia,

-    czynność nerek,

-    równowaga kwasowo-zasadowa.

Intensywność blokady. Skuteczność antagonisty zależy w dużym stopniu od intensywności blokady w chwili jego zadziałania.

I Im silniejsza jest blokada w momencie podania antagonisty, tym dłuższy jest czas potrzebny do wystarczającej odnowy.

Przy silnej blokadzie zanim po wstrzyknięciu antagonisty wystąpi wystarczająca odnowa czynności motorycznych może upłynąć do 30 min. Dlatego niedepolaryzującym środkom zwiotczającym należy przeciwdziałać w fazie ustępowania blokady. Silnej blokadzie (> 90%) można skuteczniej przeciwdziałać neostygminą niż pirydostygminą lub edrofonium.

Dawka antagonisty. Przez zwiększenie dawki można przyspieszyć odnowę po blokadzie. Nie należy jednak przekraczać dawki 0,07 mg/kg neo-stygminy, ponieważ występuje efekt „sufitu” (cei-ling) (maksymalne działanie, którego nie można już zwiększyć przez zwiększenie dawki).

Rodzaj środka zwiotczającego. Reakcja na antagonistę zależy także od czasu działania środka zwiotczającego. Przy średnio długo działających środkach zwiotczających, jak rokuronium albo cis--atrakurium, odnowa po iniekcji identycznej dawki antagonisty następuje szybciej niż po długo działającym pankuronium. Średnio długo działające środki zwiotczające z krótkim okresem półtrwa-

Tabela 7.8 Parametry farmakokinetyczne inhibitorów acetylocholinoesterazy {t_1/2[l: pótokres eliminacji; Vdss: objętość dystrybucji)

Związek	Vdss (l/kg)	Klirens (ml/kg/min)	aa. .E! - £ -M* -w-
Neostygminą	0,7	9,2	77
Edrofonium	1,1	9,6	110
Pirydostygminą	1,1	8,6	112

nia, jak atrakurium, umożliwiają szybszą odnowę niż związki z długim okresem półtrwania, jak we-kuronium. Średnio długo działającym środkom zwiotczającym można przeciwdziałać mniejszymi dawkami niż środkom długo działającym. W przypadku środków krótko działających można oczekiwać szybkiej samoistnej odnowy.

Wiek. Niemowlęta i dzieci potrzebują do zniesienia zwiotczenia mniejszych dawek antagonistów, w sali budzeń rzadziej się więc zdarzają resztki blokady. Zupełny brak reakcji niemowlęcia po wyprowadzeniu ze znieczulenia wskazuje jednak na pozostałości blokady, zwłaszcza po użyciu pankuronium i przy hipotermii.

Hipotermia. Ochłodzenie zmniejsza zapotrzebowanie na środek zwiotczający, ale nie zapotrzebowanie na antychołinoesterazy. Często w hipotermii zdarza się przedawkowanie środków zwiotczających, a wtedy przy silnej blokadzie potrzebne są odpowiednio większe dawki antagonisty.

Równowaga kwasowo-zasadowa i elektrolitowa. Kwasica oddechowa wzmaga prawdopodobnie blok niedepolaryzacyjny, tak że neostygminą nie jest skuteczna i nie powinna też być stosowana. Sporne jest, czy to działanie dotyczy też metabolicznej alkalozy. Natomiast ani zasado wica oddechowa ani kwasica metaboliczna nie wpływają na blokadę nerwowo-mięśniową. Nie wykluczono dotąd ani nie udowodniono wpływu zaburzeń elektrolitowych na blokadę lub na przeciwdziałanie antagonistami.

Hipokaliemia ma wzmacniać blok hamujący depolaryzację, a osłabiać działanie depolaryzujących środków zwiotczających.

Hiperkaliemia ma dawać efekty odwrotne.

Interakcje z lekami. Liczne leki mogą interfero-wać z działaniem środków zwiotczających. Zostały one częściowo w'yżej omówione.

Klinicznie ważne jest jeszcze działanie niektórych antybiotyków, leków przeciwarytmicz-nych i jonów.

Antybiotyki mogą przedłużyć działanie porażające mięśnie nawet o wiele godzin. Wydaje się, że jest w tym przypadku zmniejszone presynaptyczne uwalnianie acetylocholiny; mechanizmy postsy-naptyczne odgrywają jednak również rolę. Jeżeli blokady wzmocnionej antybiotykiem nie da się znieść antagonistą, trzeba aż do ustąpienia blokady prowadzić wentylację kontrolowaną. W odniesie-