larsen0321

321

15. Ocena przedoperacyjna i wybór postępowania anestezjologicznego

Przedstawione założenia są w codziennej praktyce szpitalnej trudne do zrealizowania, ponieważ z przyczyn organizacyjnych, a nierzadko dla wygody lub na żądanie operatora często bez porozumienia z anestezjologiem wymaga się dodatkowych i licznych badań.

3.2 Elektrokardiogram

Elektrokardiogram w spoczynku należy do najczęściej wykonywanych badań rutynowych przed zabiegami operacyjnymi, chociaż w żadnym wypadku nie dowiedziono, w jaki sposób wynik tego badania wpływa na zachorowalność i śmiertelność okołooperacyjną. EKG służy przede wszystkim do tego, by anestezjolog mógł stwierdzić dotąd nierozpoznane schorzenia serca, które mogą mieć wpływ na postępowanie anestezjologiczne, tzn. wybór rodzaju znieczulenia, wybór anestetyków, monitorowanie okolooperacyjne oraz intensywną opiekę pooperacyjną. W tabeli 15.5 zestawiono ważne zmiany w zapisie EKG.

3.2.1 Częstość występowania i znaczenie zmian w zapisie EKG

Mimo że odstępstwa od normy w zapisie EKG zdarzają się dość często, wiele z nich ma jednak charakter nieswoisty i odgrywa małą rolę informacyjną dla anestezjologa. Spośród 1410 pacjentów leczonych internistycznie (Moorman i wsp., 1985) tylko 26% miało prawidłowy zapis EKG, odchylenia od normy o istotnym znaczeniu stwierdzono natomiast w 4% przypadków. U pacjentów bez objawów ze strony układu krążenia, odsetek ten jest nawet mniejszy i nie sięga 1 %. Tylko wiek (> 45 roku życia) i kliniczne objawy chorób serca zwiększają znaczenie prognostyczne EKG. Stosunek korzyści do kosztów EKG ocenia się jednak jako niski.

Tabela 15.5 Zaburzenia EKG istotne dla postępowania anestezjologicznego

-    Zmiany odcinka ST wskazujące na chorobę niedokrwienną serca albo zatorowość płucna

-    Oznaki przebytego albo świeżego zawału serca

-    Trzepotanie lub migotanie przedsionków

-    Dodatkowe skurcze nadkomorowe i komorowe

-    Blok przedsionkowo-komorowy (różnego stopnia)

-    Blok odnogi pęczka Hisa

-    Cechy przerostu prawej lub lewej komory

-    Zespól WPW

Podobne wyniki przyniosły badania pacjentów leczonych chirurgicznie (McKee i wsp., 1987). Zmiany w obrazie EKG są dość częste, a ich liczba rośnie wykładniczo z wiekiem. U 40-latków częstość zmian w EKG, które mogą wpływać na postępowanie anestezjologiczne (zob. tab. 15.5), wynosi średnio 10%, a u 60-latków - 25%. Jeśli wywiad i badania przedmiotowe nie dostarczają dowodu na istnienie choroby serca, to w EKG pacjentów w wieku < 60 roku życia brak zmian, które miałyby istotne znaczenie dla postępowanie okołooperacyjnego.

W badaniach przeprowadzonych u 2256 pacjentów (Blery i wsp. 1986) w wieku < 40 roku życia i bez objawów chorób układu krążenia i układu oddechowego zmiany odbiegające od normy w zapisie EKG stwierdzono tylko w 0,6% przypadków.

Także badania wieloośrodkowe (Apfelbaum

1    wsp., 1989) wykazały, że u pacjentów bez objawów klinicznych w okresie przedoperacyjnym zapis EKG nie wykazał żadnych odchyleń od normy, które wpływałyby na postępowanie okolooperacyjne.

3.2.2    Powtórne badanie EKG

Korzyści z badania EKG przeprowadzonego przed operacją u pacjentów, którzy w ciągu ostatnich

2    lat przeszli to badanie, są również oceniane krytycznie. Wprawdzie w rutynowym zapisie EKG wykonywanym przed operacją u 812 pacjentów nowe zmiany stwierdzono u ok. 25% chorych (Rabkin i wsp. 1970, 1983), ale nie spowodowały one w żadnym przypadku przesunięcia terminu operacji albo jej zaniechania.

Zarówno w pierwszym, jak i powtórnym badaniu EKG liczba zmian patologicznych zwiększała się wraz z wiekiem. Znamienne jest również to, że nowe odbiegające od normy wyniki występowały częściej u pacjentów, których pierwsze zapisy EKG wykonywano wcześniej niż przed dwoma laty, lub u tych, u których już pierwotny zapis EKG wykazywał zmiany, odbiegające od normy. Nie wniosło to jednak żadnych istotnych wskazówek dla dalszego postępowania anestezjologicznego i operacyjnego.

3.2.3    Choroba niedokrwienna serca i zawał mięśnia sercowego

Choroba niedokrwienna i nierozpoznany wcześniej świeżo przebyty zawal mięśnia sercowego są najważniejszymi chorobami, które należy rozpo-