larsen0323

323

15. Ocena przedoperacyjna i wybór postępowania anestezjologicznego

Tabela 15.6 Wskazania do przedoperacyjnych badań czynnościowych płuc

-    Pacjent z objawami przewlekłej choroby płuc

-    Nałogowi palacze z przewlekłym kaszlem

-    Pacjenci z deformacjami klatki piersiowej lub kręgosłupa

-    Operacje w nadbrzuszu

-    Operacje serca

-    Operacje płuc

-    Otyłość

-    Zaawansowany wiek (> 70 lat)

ją podejrzenia schorzenia dotyczącego klatki piersiowej, które powinno być leczone przed operacją albo może wpływać na postępowanie anestezjologiczne, to wykonanie zdjęcia RTG klatki piersiowej także u pacjentów w młodszym wieku jest uzasadnione.

Postępowanie w chorobach towarzyszących -zob. rozdz. 16.

3.4 Przedoperacyjna ocena czynności płuc

Podejrzenie choroby płuc wynika najczęściej z wywiadu i starannego badania przedmiotowego, uzupełnionego zwykle zdjęciem RTG klatki piersiowej i zapisem EKG. Przedoperacyjne badanie czynności płuc ma przede wszystkim na celu określenie stopnia ciężkości zaburzeń czynności układu oddechowego i związanego z tym ryzyka oko-łooperacyjnych powikłań płucnych. Dla anestezjologa znaczenie mają przede wszystkim badanie spirometryczne („mała spirometria”) i badanie ga-zometryczne krwi tętniczej.

Mimo że wiadomo, iż nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych płuc korelują z częstością występowania pooperacyjnych powikłań ze strony układu oddechowego, to jednak wskazania do przedoperacyjnych badań przesiewowych czynności płuc (tab. 15.6) nie są jednoznaczne. Powodem tego jest być może fakt, że stopień ciężkości i częstość występowania tych powikłań nie zależą bezpośrednio od zaburzeń czynności płuc stwierdzonych przed operacją, lecz bardziej mają związek z obecnością wtórnych czynników związanych z operowaną okolicą (nadbrzusze, klatka piersiowa) uzależnieniem od nikotyny, nadwagą i wiekiem. Rutynowe wykonywanie „małej spirometrii” przed każdą operacją nie jest wskazane.

3.5 Rola konsultacji

Konsultacja przy rutynowych badaniach przed znieczuleniem ogólnym nie jest wymagana. Jest ona natomiast wskazana wówczas, gdy zaistnieje konkretny problem, którego wyjaśnienie ma znaczenie dla postępowania okołooperacyjnego. Badania konsultacyjne odbywają się wówczas, gdy podstawowe badania przedoperacyjne wskazują na istnienie choroby towarzyszącej, która wpływa na podwyższenie ryzyka okołooperacyjnego i ryzyka znieczulenia. Rola konsultacji to wdrożenie właściwego leczenia przedoperacyjnego w celu poprawienia stanu pacjenta oraz zmniejszenia ryzyka. Konsultacja jest wskazana także wówczas, by ponownie ocenić stan pacjenta z rozpoznaną już chorobą towarzyszącą lub w celu zoptymalizowania już istniejącego postępowania leczniczego.

I Do zadań lekarza konsultanta nie należy ustalanie trybu postępowania anestezjologicznego ani określenie rodzaju leków, których należałoby użyć podczas znieczulenia. Konsultant nie ocenia również stopnia ryzyka związanego ze znieczuleniem.

Mało pomocne i podważające autorytet anestezjologa są trywialne zalecenia typu: „unikać spadku ciśnienia tętniczego krwi” lub „baczny nadzór ciśnienia” itp. Podstawą efektywnej działalności konsultanta jest dobra, bezpośrednia, najlepiej w formie ustnej, komunikacja z lekarzem prowadzącym, ponieważ jak wynika z różnych badań, ok. połowa zaleceń konsultanta nie jest respektowana, gdyż lekarz prowadzący uznał je za mało istotne.

Aby poprawić akceptację zaleceń, należy ograniczyć je do bezsprzecznie niezbędnych dla danej operacji. Przy zaleceniach dotyczących postępowania leczniczego należy dokładnie określić dawkę leku, jak również sposób i czas podawania. Konsultant powinien zaniechać bezpośredniej dyskusji na temat podjętego postępowania z pacjentem, ponieważ chirurg i anestezjolog ponoszą odpowiedzialność za wszystkie decyzje dotyczące leczenia.

3.6 Badania przed znieczuleniem w przypadku zabiegów ze wskazań nagłych

W przypadku pacjentów, którzy ulegli nagłemu wypadkowi, wykonanie badań przed znieczuleniem jest możliwe na ogół w bardzo ograniczonym