larsen0364

364 II Anestezjologia ogólna

Gazometria krwi tętniczej powinna być oznaczana, jeśli wyniki spirometrii są nieprawidłowe.

Poza tym badanie czynnościowe płuc wykonuje się często przed zabiegiem operacyjnym w nadbrzuszu, u osób w podeszłym wieku, w znacznej otyłości, u nałogowych palaczy tytoniu z kaszlem.

Należy pamiętać, że obecnie nie ma takiego wskaz'nika czynnościowego ani zestawu prób umożliwiających odróżnienie pacjentów z chorobami płuc nienadających się do zabiegu operacyjnego od tych, którzy mogą być operowani. U osób z nieprawidłowymi wynikami badań czynnościowych płuc w okresie pooperacyjnym częściej jednak występują powikłania płucne, m.in. w postaci niedodmy, zapalenia płuc i ostrej niewydolności oddechowej.

3.8 Przewlekłe zapalenie oskrzeli

Podstawowym objawem choroby jest zwiększone wytwarzanie wydzieliny w tchawicy i oskrzelach, które jest przyczyną kaszlu i odkrztuszania trwającego co najmniej przez trzy miesiące w roku przez ponad dwa kolejne lata. Wyróżnia się liczne postacie przewlekłego zapalenia oskrzeli, z których najważniejsze znaczenie dla anestezjologa mają:

-    przewlekłe zapalenie oskrzeli z obturacją (nieprawidłowe wartości FEV_t),

-    przewlekłe zapalenie oskrzeli astmopodobne z obecnością świstów i dusznością związane z ostrą infekcją dróg oddechowych lub wdychaniem substancji drażniących.

Przewlekły nieżyt oskrzeli jest częstym schorzeniem, dotyczącym 25% populacji dorosłych mężczyzn. Jednak problemy kliniczne dotyczą tylko niewielkiej ich części. Najważniejszą przyczyną jest palenie papierosów, do którego dołączają się czynniki szkodliwe w miejscu pracy i zanieczyszczenie środowiska. Przewlekłe zapalenie oskrzeli często występuje jednocześnie z rozedmą płuc. Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu.

Rozszerzona diagnostyka przedoperacyjna obejmuje:

-    zdjęcie RTG klatki piersiowej,

-    EKG,

-    badanie czynnościowe płuc (przy obturacji),

-    badanie bakteriologiczne plwociny (w razie zmian zapalnych).

W razie zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli lub pojawienia się śluzowo-ropnej plwociny u pacjenta z rozstrzeniami oskrzeli należy odroczyć planowy zabieg chirurgiczny i rozpocząć leczenie antybiotykiem, lekami rozszerzającymi oskrzela oraz zabiegami fizykoterapii. Pacjent powinien przerwać palenie tytoniu.

W okresie remisji zapalenia oskrzeli bez objawów obturacji lub towarzyszących zmian w układzie krążenia, wybór metody znieczulenia nie ma zasadniczego znaczenia. Znieczulenie miejscowe jest niekorzystne dla operującego, gdyż kaszel może utrudniać lub wręcz uniemożliwiać przeprowadzenie zabiegu. W czasie sedacji propofolem przy znieczuleniu miejscowym częściej występuje kaszel niż po podaniu benzodiazepin. Również po wielu zabiegach konieczne jest zapobieganie napadom kaszlu, które mogłyby zagrażać wynikom operacji.

3.9 Rozedma płuc

i przewlekła obturacyjna choroba płuc

Rozedma płuc polega na poszerzeniu przestrzeni powietrznych obwodowo do oskrzelików końcowych ze zniszczeniem przegród między pęcherzykowych. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (COPD - chronię obstructive pulmonary disease) jest definiowana jako przewlekła obturacja dróg oddechowych na podłożu rozedmy i/lub przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli przebiegająca ze zwiększeniem oporu dróg oddechowych. Rozedma może wystąpić jako następstwo lub towarzyszyć przewlekłemu zapaleniu oskrzeli lub (rzadko) bez zapalenia oskrzeli. Podobnie jak w przewlekłym zapaleniu oskrzeli, najważniejszym czynnikiem etiologicznym jest palenie papierosów.

3.9.1 Patofizjologia

Przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma płuc prowadzą do zwężenia dróg oddechowych, dodatkowo przy rozedmie następuje utrata elastyczności płuc, która powoduje dalsze zmniejszenie przekroju dróg oddechowych. Rośnie opór w drogach oddechowych, przede wszystkim z powodu zapadania się drobnych (pozbawionych podścieliska) przewodów oddechowych w czasie wydechu. Zapadanie to jest wynikiem zmniejszonej elastyczności tkanki płucnej, dzięki której w prawidłowych warunkach drogi oddechowe o małej średnicy pozostają otwarte. Ponieważ elastyczna retrakcja płuc ma dodatkowo znaczny wpływ na maksymalny przepływ wydechowy, dlatego w rozedmie