larsen0571

23. Znieczulenie zewnątrzoponowe 571

nego dostępu, niezależnie od miejsca wkłucia na skórze, należy unikać ze względu na duże ryzyko nakłucia opony twardej. Ponadto z dostępu bocznego częściej zdarza się nakłucie naczynia żylnego.

Jeżeli igła punkcyjna zostanie wprowadzona obok więzadła nadkolcowego i przejdzie skośnie przez więzadło międzykolcowe, to opór będzie przejściowy i szybko ustąpi. Jeżeli nakłucie zostanie wykonane skośnie, igła może ominąć więzadło i utkwić w mięśniach przykręgowych. W takim przypadku wstrzykiwany anestetyk wypływa obficie z powrotem, trudne jest także założenie cewnika. Nakłucie igły punkcyjnej zbyt blisko dolnego brzegu górnego wyrostka kolczystego może być podczas jej dalszego wprowadzania przyczyną pojawienia się oporu kostnego, gdy igła dotknie wyrostka kolczystego.

Wkłucie igły zbyt bocznie może również powodować opór kostny podczas jej dalszego wprowadzania, gdy koniec igły oprze się o łuk kręgowy.

3 Blokada nerwowa

Podanie środka znieczulającego miejscowo do przestrzeni zewnątrzoponowej powoduje po pewnym czasie blokadę współczulną, czuciową i ruchową. Działanie anestetyku lokalnego jest takie samo jak w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Kolejność blokady jest w obu metodach także identyczna. Różnice dotyczą czasu wystąpienia blokady i jakości znieczulenia. W znieczuleniu podpajęczynówkowym blokada rozpoczyna się szybciej i zwykle w sposób wyraźnie uchwytny, dotycząc przede wszystkim czynności ruchowych. W znieczuleniu zewnątrzoponowym anestetyk zaczyna działać po długim czasie utajenia (ważne dla pacjentów), a czynności ruchowe nie zawsze zostają w pełni wyłączone (możliwy jest ruch kończyn dolnych, napięcie mięśni uda). Aby w znieczuleniu zewnątrzoponowym uzyskać zakres blokady porównywalny ze znieczuleniem podpajęczynówkowym, konieczne jest stosowanie dużych ilości anestetyków lokalnych.

3.1 Działanie środków

znieczulających miejscowo

Głównym miejscem działania anestetyków lokalnych wstrzykniętych do przestrzeni zewnątrzoponowej są korzenie nerwów rdzeniowych. Aby dotrzeć do położonych wewnątrz opony twardej korzeni nerwowych, anestetyki muszą dy fundować przez oponę twardą (ryc. 23.4). Najwyższe stężenie wstrzykniętego środka w przestrzeni podpajęczy-nówkowej zostaje osiągnięte po 10-20 min, co zgadza się z klinicznym przebiegiem blokady. Pewna ilość podanego anestetyku przepływa przez otwory międzykręgowe wywołując blokadę przykręgową. Dyfuzja środków znieczulających miejscowo do rdzenia kręgowego odgrywa podrzędną rolę.

3.2 Rozprzestrzenianie się blokady

Przebieg blokady odpowiada znieczuleniu podpa-jęczynówkowemu (zob. rozdz. 22). Rozprzestrzenianie się środków znieczulających miejscowo,

a co za tym idzie także zakres blokady, zależy od wpływu wielu czynników, które ograniczają sterowność i przewidywalność znieczulenia zewną-trzoponowego. Aby uzyskać wystarczające znieczulenie, trzeba zablokować więcej segmentów. Niezbędna jest do tego odpowiednia ilość anestetyku, który musi rozprzestrzenić się ku dołowi i ku górze (ryc. 23,5): 10 ml środka znieczulającego miejscowo blokuje 6-8 segmentów. Nie ma przy

Ryc. 23.4 Poziome rozprzestrzenianie się anestety-kow lokalnych w przestrzeni zewnątrzoponowej z przenikaniem do przestrzeni podpajęczynówkowej w okolicy korzeni nerwowych.