larsen0591

23. Znieczulenie zewnątrzoponowe 591

Ryc. 23.10 Znieczulenie zewnątrzoponowe piersiowe: dostęp środkowy i boczny (paramedialny).

Punkcja przestrzeni zewnątrzoponowej (ryc. 23.10) w odcinku piersiowym z dostępu bocznego jest często łatwiejsza niż z dostępu środkowego i obejmuje:

^ Utworzenie w miejscu planowanego nakłucia bąbla śródskórnego z anestetyku, 1-1,5 cm bocznie od dolnego końca wyrostka kolczystego.

^ Nasiękowe znieczulenie okolicy luku kręgowego.

^ Wprowadzenie igły zewnątrzoponowej obok wyrostka kolczystego pod kątem 55-60° w stosunku do powierzchni skóry i długiej osi kręgosłupa, skierowanej do wewnątrz pod kątem 10-15° (ryc. 23.10); igła powinna przejść przez środek więzadła żółtego.

Aby ułatwić wprowadzenie cewnika, niektórzy anestezjolodzy proponują nakłucie przestrzeni zewnątrzoponowej igłą Crawford. Najczęściej jednak, bez większych trudności, możliwe jest założenie cewnika przez igłę Tuohy.

Następstwa piersiowego znieczulenia zewnątrzoponowego

W porównaniu z lędźwiowym znieczuleniem ze-wnątrzoponowym, związana ze znieczuleniem piersiowym blokada wyższych odcinków układu współczulnego oraz możliwość częściowego wyłączenia mięśni oddechowych nakazuje zwrócenie uwagi na pewne kliniczne objawy.

Czynność mięśnia sercowego: blokada segmentów Th 1 -Th5 powoduje spadek częstości akcji serca, pojemności minutowej serca i obwodowego oporu naczyniowego. Wyniki uzyskane przez licznych autorów są jednak sprzeczne, w ich ocenie wpływ na kurczłiwość mięśnia sercowego znieczulenia piersiowego może powodować jego poprawę, pogorszenie lub nie wykazywać wpływu.

Krążenie wieńcowe. Na podstawie badań na zwierzętach, blokada segmentów Thl-Th5 powoduje poprawę stosunku przepływu endokardialnego do epi-kardialnego; przepływ krwi w ischemicznym obszarze wzrasta. U pacjentów z chorobą wieńcową można przez wysokie piersiowe znieczulenie zewnątrzoponowe zmniejszyć obniżenie odcinka ST w wysiłkowym EKG. U chorych ze stabilną dławicą piersiową może także wzrosnąć frakcja wyrzutowa.

Przepływ trzewny. Piersiowe znieczulenie zewnątrzoponowe prowadzi do całkowitej blokady współczulnej w obszarze trzewi. Powoduje to