larsen0577

23. Znieczulenie zewnątrzoponowe 577

wych, a także prowadzenie ciągłej blokady przez wiele dni, a nawet tygodni (zob. pkt 6.5.5). Wady tej metody to względnie trudna technika punkcji, niska jakos'ć znieczulenia, duże zapotrzebowanie na środki znieczulające miejscowo i niebezpieczeństwo toksycznych reakcji o charakterze uogólnionym.

6 Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego

Znieczulenie zewnątrzoponowe, podobnie jak znieczulenie podpajęczynówkowe, powinno być ze względu na możliwość wystąpienia różnych powikłań wykonywane tylko przez lekarza, który opanował metody znieczulenia ogólnego i biegłego w resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Znieczulenie zewnątrzoponowe jest bardziej kłopotliwe i trudniejsze do wykonania niż znieczulenie podpajęczynówkowe. Głębokość znieczulenia jest mniej wyraźna, także czucie i czynności ruchowe nie są wyłączone z taką samą intensywnością. Rozprzestrzenianie się znieczulenia jest trudne do przewidzenia i nie poddaje się łatwo sterowaniu, jego przebieg nie jest segmentarny. Możliwe jest jednak przeprowadzenie segmentarnej i różnicowanej blokady, np. kiedy potrzebna jest wyłącznie blokada współczułna lub czuciowo-współczulna z zachowaniem czynności ruchowych. Poza tym dzięki ze-wnątrzoponowemu stosowaniu opioidów można uzyskać wystarczającą analgezję bez blokowania włókien czuciowych, współczulnych i ruchowych.

Klinicznym przykładem wykorzystania zróżnicowanego zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego jest położnictwo, kiedy przy porodzie siłami natury niezbędne jest wyłączenie bólu porodowego z zachowaniem czynności ruchowych pozwalających rodzącej aktywnie przeć w II okresie porodu (zob. rozdz. 37).

W praktyce, przy całym zróżnicowaniu możliwości postępowania, nie powinno się zapominać, że znieczulenie zewnątrzoponowe może się nie udać. Dzieje się tak częściej niż w znieczuleniu podpaję-czynówkowym. Dotyczy to również częstości występowania niedostatecznie zablokowanych segmentów.

6.1    Wskazania i przeciwwskazania

Wskazania i przeciwwskazania są takie same jak w znieczuleniu podpajęczynówkowym (zob. rozdz. 22). Istnieją jednak dodatkowe wskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego, do których należą:

-    zmniejszenie bólu w porodzie siłami natury,

-    analgezja pooperacyjna za pomocą cewnika zewnątrzoponowego,

-    analgezja pourazowa, np. ciągłe znieczulenie piersiowe w złamaniach żeber,

-    długotrwała analgezja opioidami, np. w nowotworach złośliwych,

-    diagnostyka przewlekłego bólu,

-    neurolityczne zewnątrzoponowe blokady nerwów.

Przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego:

Bezwzględne:

-    brak zgody pacjenta,

-    zaburzenia krzepnięcia krwi,

-    infekcje w miejscu wkłucia,

-    wstrząs.

Względne:

-    hipowolemia,

-    posocznica/sepsa,

-    towarzyszące choroby neurologiczne.

6.2    Krzepnięcie krwi a znieczulenie zewnątrzoponowe

Krwiak zewnątrzoponowy z uciskiem na rdzeń kręgowy i następowymi nieodwracalnymi neurologicznymi uszkodzeniami należy do najbardziej niebezpiecznych powikłań znieczulenia zewnątrzoponowego, ale ponieważ są one bardzo rzadkie, ich częstość występowania może być tylko szacunkowa. Można zatem przyjąć, że podczas znieczulenia zewnątrzoponowego w położnictwie występuje on z częstością 1:150 000, a we wszystkich znieczuleniach zewnątrzoponowych 1:190 000-20 0000 przypadków. Istotnymi czynnikami ryzyka, obok innych przyczyn, znaczenie mają wrodzone i nabyte zaburzenia krzepnięcia krwi, terapia antykoagulan-tami oraz lekami powodującymi zaburzenia krzepnięcia krwi.

ł Zaburzenia krzepnięcia krwi oraz stosowanie leków hamujących krzepnięcie są istotnymi czynnikami ryzyka krwiaków zewnątrzoponowych podczas stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego.