larsen0603

24. Blokady nerwów obwodowych 603

3.3.5 Elektryczna stymulacja nerwów

Postępowanie to polega na elektrycznym pobudzaniu włókien motorycznych danego nerwu i jego lokalizacji na podstawie wywoływanych reakcji skurczowych odpowiednich mięśni. Dotykanie nerwu końcem igły nie jest konieczne. Najważniejsze zalety elektrycznej stymulacji nerwów to:

-    brak wywoływania nieprzyjemnych parestezji, brak bezpośredniego kontaktu z nerwem,

-    współpraca pacjenta nie jest konieczna,

-    możliwa do przeprowadzenia u pacjenta znieczulonego podpajęczynówkowo lub ogólnie, jeśli nie były zastosowane środki zwiotczające mięśnie.

Zasada działania. Jeśli igła do elektrycznej stymulacji (ryc. 24.1) zostanie wprowadzona wystarczająco blisko nerwu, to po zastosowaniu pobudzenia elektrycznym impulsem dochodzi do depolaryzacji nerwu z następowym skurczem przynależnego mięśnia. Ze względu na to, że poszczególne włókna nerwowe mają różny próg stymulacji, przez zastosowanie krótkiego impulsu (<150 ms) można pobudzić wybiórczo włókna motoryczne (Aa) nie wywołując bólu. Aby natomiast wywołać pareste-zje, w przypadku nerwu czysto czuciowego należy zastosować silny impuls pobudzający.

Igły do stymulatora. Zwykle stosowane są igły o izolowanym trzonie i przewodzącej monopolarrrie końcówce. W przypadku takich igieł natężenie prądu progowego zależy od odległości końcówki igły od nerwu: jeśli koniec igły zbliża się do nerwu, to zmniejsza się natężenie prądu potrzebne do wywołania depolaryzacji, względnie stymulacji nerwu.

Używane igły do stymulacji są tępe i posiadają krótkie 45° ścięcie, aby zapobiegać uszkodzeniom nerwów. Pozwalają się one jednak wprowadzać szarpnięciami i właśnie z tego powodu mogą do-

Ryc. 24.1 Stymulator nerwów.

prowadzić do uszkodzeń, gdy podczas występowania dużego oporu dojdzie do przebicia osłonki.

Impuls elektryczny. Najczęściej stosowane igły do stymulatorów wysyłają monofazowy, prostokątny sygnał; czas trwania elektrycznego impulsu wynosi zwykle l ms; amplituda impulsu (natężenie w mA) konieczna do wywołania skurczu mięśnia zależy od odległości końca igły od nerwu: im bliżej, tym mniejszy prąd progowy.

J W celu lokalizacji nerwu skurcze mięśniowe powinny zostać wywołane przez impuls o amplitudzie 0,2-0,5 mA (przy czasie trwania impulsu 0,1 ms) albo 0,05-0,3mA (przy czasie trwania impulsu 1 ms).

Jeżeli udaje się wyzwolić impuls stosując jeszcze niższe natężenia prądu, wskazuje to na bezpośredni kontakt końcówki igły z nerwem. Należy wówczas lekko podciągnąć igłę, aby uniknąć mechanicznego uszkodzenia nerwu.

Postępowanie praktyczne:

^ Najpierw wykonać bąbel skórny i podskórną infiltrację w miejscu nakłucia [środkiem znieczulającym miejscowo - przyp. tłum.].

^ Połączyć kabel elektryczny z igły do stymulatora ze skórną elektrodą zamocowaną w pobliżu miejsca nakłucia.

^ Ustawić amplitudę impulsu (najczęściej 1-2 mA) i wprowadzić igłę w kierunku nerwu, aż wystąpią wyraźne, ale nie maksymalne, skurcze mięśnia.

^ W tym momencie zredukować amplitudę impulsu do 0,2-0,3 mA (przy czasie trwania impulsu 0,1 ms) albo do 0,05-0,2 m A (przy czasie trwania impulsu 1 ms); jeżeli dalej są wyzwalane jednoznaczne skurcze mięśniowe, oznacza to zazwyczaj, że igła znajduje się bezpośrednio przy nerwie; można więc podawać środek znieczulający miejscowo.

Niektórzy autorzy polecają, aby przed iniekcją podać dawkę testową 2 ml środka znieczulającego miejscowo, soli fizjologicznej lub powietrza w celu zwiększenia odległości pomiędzy końcem igły a nerwem, tak aby skurcze mięśniowe zmniejszyły się albo przestały być widoczne. W przypadku jednak stosowania podanych wcześniej natężeń prądu, postępowanie takie nie jest konieczne.