larsen0621

24. Blokady nerwów obwodowych 621

-nerwowego odczuwane jest zazwyczaj jako wyraźny spadek oporu. Mogą wystąpić również parestezje.

►    Następnie wsuwa się wzdłuż metalowej igły kaniulę z tworzywa sztucznego w kierunku dogło-wowym do przestrzeni okołonaczyniowej; potem usuwa się metalową igłę i podaje się kilka mililitrów lodowato zimnej soli fizjologicznej w celu potwierdzenia prawidłowego położenia kaniuli (wystąpienie parestezji). Postępowaniem alternatywnym jest użycie stymulatora nerwów.

►    Są dwie możliwości dalszego postępowania:

-    pewne umocowanie kaniuli z tworzywa sztucznego i wstrzyknięcie s'rodka znieczulającego miejscowo; uciśnięcie przy tym pęczka naczyniowo-nerwowego dystalnie od miejsca podania anestetyku i przywiedze-nie ramienia;

-    wsunięcie cewnika z tworzywa sztucznego do pęczka naczyniowo-nerwowego na głębokość 3-4 cm; potem usunięcie kaniuli z tworzywa sztucznego i pewne umocowanie cewnika; następnie, po wykonaniu aspiracji, powolne podanie środka znieczulającego miejscowo przy stosowaniu ucisku dystalnie od miejsca iniekcji i przywiedzenie ramienia. Dawkowanie: 0,25% bupiwakaina 5-15 ml/godz.

4.5.4    Powikłania

Najważniejszym powikłaniem jest niezamierzone wstrzyknięcie donaczyniowe środka znieczulającego miejscowo. Objawy i leczenie - zob. rozdz. 8.

Nakłucie tętnicy i powstanie krwiaka może negatywnie wpłynąć na powstawanie blokady splotu.

Uszkodzenia traumatyczne nerwów są zwykle możliwe do uniknięcia, jeśli nie używa się ostro zakończonych igieł i jeżeli s'rodka znieczulającego miejscowo nie poda się donerwowo.

4.5.5    Blokada nerwu mięśniowo-skómego w celu poszerzenia zakresu blokady splotu z dostępu pachowego

Nerw mięśniowo-skórny blokuje się zwykle po to, aby wspomóc niepełną blokadę splotu ramiennego wykonaną z dostępu pachowego. Stosowana jest także niezależna blokada, również wspólnie z blokadą n. promieniowego. Istnieją dwie techniki wykonania blokady:

- blokada pni nerwu w m. kruczo-ramiennym,

- blokada m. skórnego bocznego przedramienia w okolicy łokcia, bocznie od ścięgna m. dwugłowego ramienia, albo pomiędzy m. ramien-nym i m. dwugłowym.

Anatomia. Nerw pochodzi z pęczka bocznego, przechodzi przez m. kruczo-ramienny i przebiega między m. dwugłowym ramienia i m. ramiennym do okolicy łokcia (ryc. 24.16a). Zaopatruje następujące zginacze ramienia: m. kruczo-ramienny, głowę krótką i głowę długą m. dwugłowego oraz m. ramienny. W okolicy łokcia przez powięź wychodzą włókna czuciowe i zaopatrują jako n. skórny boczny przedramienia skórę strony bocznej przedramienia. Funkcje nerwu - zob. tab. 24.2. W przypadku uszkodzenia tego nerwu występuje utrata czucia niewielkiego obszaru w okolicy łokcia, podczas gdy osłabienie czucia sięga aż do środka przedramienia. Uszkodzenie nerwu głównego prowadzi do porażenia zginaczy i odwracaczy ramienia.

Blokada w okolicy łokcia bocznie od ścięgna m. dwugłowego ramienia. W tym wypadku kończynę układa się w odwiedzeniu, przedramię prostuje się i odwraca w stawie łokciowym, potem zaznacza się linię międzyklykciową i ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia. Następnie w miejscu, gdzie krzyżuje się linia międzykłykciowa z bocznym brzegiem ścięgna m. dwugłowego ramienia, wprowadza się podskórnie igłę 25 G i podaje 2 ml środka znieczulającego miejscowo bocznie od ścięgna i powyżej powięzi mięśniowej (ryc. 24.16b). Należy unikać przebicia powięzi, gdyż zostanie wtedy zablokowany n. promieniowy, a nie n. mięśniowo-skórny.

Podskórna blokada nasiękowa w obrębie łokcia.

Aby uniknąć wykonania niezamierzonej blokady n. promieniowego, n. mięśniowo-skórny można wyłączyć również poprzez wykonanie podskórnego ostrzyknięcia w okolicy łokcia. W tym przypadku zaznacza się linię łączącą oba nadkłykcie oraz boczną krawędź ścięgna m. dwugłowego, a następnie wychodząc z bocznego brzegu przedramienia należy wprowadzić podskórnie wystarczająco długą igłę w kierunku przyśrodkowym, aż do bocznej krawędzi ścięgna bicepsu. Igła powinna tutaj minąć od dołu ż. odpromieniową. Podczas wycofywania igły należy podać podskórnie, po aspiracji, 5-8 ml środka znieczulającego miejscowo. Stosując tę technikę można praktycznie zawsze w tej okolicy rozszerzyć niepełną blokadę splotu ramiennego wykonywaną z dostępu pachowego.