0000008 (16)

416 Urazowe uszkodzenia narządu ruchu

między mięśniem pośladkowym średnim (m. gluteus medius) a mięśniem naprężaczem powięzi szerokiej (m. tensor fasciae latae) i oczyszcza panewkę dokładnie z krwiaka, strzępów tkanek i tworzącej się kostniny. W drugim akcie zabiegu odsłania się zwichniętą głowę kości udowej w tylnym odcinku cięcia, usuwa przeszkodę w nastawieniu i odprowadza głowę w sposób opisany powyżej.

Jeżeli przyczyną nieodprowadzalności zwichnięcia głowy kości udowej jest odłamana i obrócona w panewce jej część, posługujemy się cięciem przednim (przednia połowa cięcia Olliera lub cięciem Watson--Jones-Gruca). Po otwarciu torebki od przodu odwraca się odłamaną część głowy lub — jeżeli nie ma połączenia z więzadłem głowy (lig. ca-pitis femoris) — usuwa się i odprowadza zwichnięcie po poszerzeniu tylnej szczeliny w torebce od strony panewki.

d. Zastarzałe zwichnięcie stawu biodrowego ku tyłowi (Luxatio coxae posterior inveterata)

W zastarzałym (powyżej 2—3 tygodni) zwichnięciu biodra ku tyłowi próba krytego nastawienia jest przeciwwskazana z powodu wtórnych zmian w stawie i jego okolicy, uniemożliwiających wstawienie głowy kości udowej do panewki.

Panewka stawowa jest wypełniona kostniną powstałą na podłożu krwiaka, zrośniętą z tkankami miękkimi dna panewki, z błoną maziową i z krawędziami szczeliny w⁷ panewce. Jeżeli w momencie urazu torebka uległa odłuszczeniu od kości, kostniną wypełnia również tylny zachyłek torebki i przylega na dużej przestrzeni do szyjki kości udow⁷ej.

Mięśnie, zarówno długie jak krótkie, są w następstwie urazu pierwotnego, jak wadliwej pozycji i braku czynności, skrócone i zanikłe.

Uraz zwichnięcia spowodował zmiany w głowie kości udowej — stłuczenie, odbicie lub wgniecenie chrząstki stawowej, odłamanie części głowy, podchrzęstne jej zmiażdżenie itp. Przy nieodprow⁷adzeniu na czas zwichnięcia, do zmian urazowych dołączają się zmiany spowodowane brakiem czynności i zrosty z otoczeniem.

Po odsłonięciu zwichniętej głowy kości udowej i wydzieleniu jej z otaczającej ją blizny, chirurg musi ocenić czy stan powierzchni głowy umożliwia powrót czynności stawu po jej nastawieniu. Biorąc pod uwagę, że mniej głębokie zmiany istnieją w panewce, płatowate odbicia lub wysepkowate ubytki chrząstki stawowej głowy są wskazaniem do pokrycia jej, przed wprowadzeniem do panewki, płatem powięzi szerokiej, a przy zmianach w panewce do wyścielenia również panewki płatem powięziowo-tłuszczowym, przyszytym do jej brzegów.

Jeżeli głowa kości udowej jest na dużej przestrzeni pozbawiona chrząstki stawowej, można odizolować ją od panewki interpozycją (wstawieniem miseczki Smith-Petersena).

Zmiażdżenie nasady głowy kości udowej jest wskazaniem do usunięcia jej i przemodelowania końca szyjki.

e. Chirurgiczne nastawienie zastarzałego zwichnięcia biodra

ku tyłowi

Technika zabiegu (ryc. 196). Chory leży na zdrowym boku.

1.    Skórę i powięź powierzchowną przecina się sposobem Olliera (patrz — Plastyka stawu biodrowego t. III).

Ryc. 196. Nastawienie zastarzałego zwichnięcia biodra. Odsłonięcie i oczyszczenie panewki (drugi akt).

2.    W przednim odcinku cięcia odchyla się brzusiec mięśnia napręża-cza powięzi szerokiej ku dołowi, a brzusiec mięśnia pośladkowego średniego ku górze i odsłania przednią blaszkę torebki stawowej. Jeżeli odsłonięcie nie jest dostateczne, nad-cina się przednią część przyczepu mięśni pośladkowych przy krętarzu większym.

Torebkę staw^Tową przecina się w osi szyjki od panewki do krętarza większego i ewentualnie poprzecznie, po czym starannie odłuszcza ją od bloku kostnego wypełniającego panewkę, aż do odsłonięcia górnej i tylnej jej krawędzi.

Wzdłuż przednio-górnej krawędzi

panewki wprowadza się dłuto Puttiego do plastyki stawu biodrowego lub podważkę w kształcie łyżki i wyważa blok kostny z panewki ku przodowi i go usuwa. Panewkę oczyszcza się starannie, odsłaniając chrząstkę stawową. Jamę panewki tamponuje się wilgotną serwetką gazową.

3.    W tylnym odcinku cięcia rozdziela się na tępo włókna mięśnia pośladkowego wielkiego (m. gluteus maximus) i wydziela się i zabezpiecza nerw kulszowy (n. ischiadicus). Następnie wydziela się ostrożnie głowę kości udowej z otaczających ją zrostów. Ewentualnie owinięty naokoło szyjki mięsień gruszkowaty przecina się przy krętarzu większym i zaopatruje nitką jedwabną do późniejszego zeszycia. Zaciśnięte

27 — Chirurgia ortopedyczna, t. II