WYKŁAD 1

Na chirurgię ogólną składa się:

• chirurgia jamy brzusznej (zwłaszcza przypadki ostre)

• chirurgia endokrynologiczna (poza narządami rozrodczymi)

• chirurgia gastroenterologiczna

Diagnostyka:

• badanie podmiotowe

• badanie przedmiotowe

Rak trzustki - bóle w ciągu całej doby, przewlekłe zapalenie - bóle głównie w nocy (1⁰⁰ - 3⁰⁰).

Peritonitis circumstricta - naciek okołowyrostkowy - guz zapalny w okolicy wyrostka.

Guz w obrębie nadbrzusza - wątroba powiększona (marskość, guz), zmiany w pęcherzyku żółciowym, żołądek (rak, chłoniak), trzustka.

Martwica jałowa trzustki - może wchłonąć się bez operacji, zakażona - tylko operacja.

Rak trzustki - głównie w głowie 1 z objawów to żółtaczka (utrudniony odpływ żółci).

Może być przewlekłe zapalenie w postaci guza, torbiele (zejście procesu zapalnego).

Może to być śledziona (zaburzenia wrodzone, immunologiczne).

Guzy w obrębie jelita grubego - najczęściej esica, odbytnica.

ŻOŁĄDEK

• gastroskopia - może stwierdzić:

• zmiany o charakt. nowotworowym - rak żołądka (postaci: owrzodz., egzofit., linitis plastica - cały żołądek zajęty procesem nowotworowym)

• badanie USG - u szczupłych guz, powiększenie węzłów chłonnych

• CT - przerzuty do innych narządów

• NMR - b. kosztowne

Endoskopia ma też znaczenie terapeutyczne - może być krwotok z wrzodu, raka itp. Można to usunąć bez operacji, zbadać histologicznie. Zatrzymanie krwotoku: ostrzyknąć adrenaliną, koagulować lub zaklipsować.

Chirurgiczne leczenie choroby wrzodowej ogranicza się do 2 powikłań:

• przebicia ściany

• zmiany nowotworowej

Raz na 2 - 3 miesiące należy kontrolować żołądek endoskopowo u wrzodowców.

Zespół Mallory-Weissa też powoduje krwotoki.

DWUNASTNICA

• endoskopia - też można zatamować krwotoki, pobierać skrawki do badań histolog.

• brodawka Vatera - diagnozowanie trzustki i dróg żółciowych - ECPW (oddwunastni-cza cholangiopankreatografia)

• ECPW wykrywa:

• zwężenie brodawki Vatera (żółtaczka, rak głowy trzustki, cholangitis jako następstwo kamicy)

• można naciąć brodawkę, poszerzyć, wydobyć złogi z dróg żółciowych

• zmiany nowotworowe dróg żółciowych

TRZUSTKA

• ECPW - w rakach trzustki - stop kontrastu w obrębie głowy

• USG klas. - wykrywa nowotwory w obrębie trzustki nie mniejsze niż 2 cm (> 2 cm - nie do usunięcia)

• CT - można wykryć zmiany do 1 cm, NMR - jeszcze mniejsze

• guzy hormonalnie czynne - gastrinoma, insulinoma - wtedy trzeba użyć angiografii selektywnej

• biopsja cienkoigłowa

GUZY WĄTROBY

• pochodzenia żółciowego - hepatoma - wyst. gł. na Dalekim Wschodzie

• pomocne - USG, CT, ew. biopsja cienkoigłowa lub angiografia (hemangioma jest dobrze widoczna)

• można też oceniać śródoperacyjnie - USG śródoperacyjny

CH. JELITA GRUBEGO

• polipy j. grubego - mnogie lub pojedyncze; objawy - najczęściej krwawienia

• kolonoskopia - prześledzenie całego jelita grubego aż do zastawki Burkita (?)

TARCZYCA

• wole tarczycy młodzieńcze - wyst. w 15-20%, większość się cofa, ale część zostaje

• każde powiększenie tarczycy to wole; rodzaje: łagodne, rozrostowe, z niedoboru J, zapalne, nowotworowe (ca papillare, ca alveolare, ca medullare)

• diagnostyka:

• USG - może wykryć gruczolaki, torbiele, zmiany w węzłach chłonnych wzdłuż naczyń szyjnych

• biopsja cienkoigłowa

NADNERCZA

• najczęściej nie wyczuwalne badaniem fizykalnym

• zespół Cushinga - nadmierne wydzielanie kortyzolu (szczyt wydzielania - godziny poranne, cisza nocna, cykle w ciągu dnia)

• trzeba użyć CT (u otyłych USG nie wystarczy)

• czasem objawy mają charakter obustronny

• guz chromochłonny, zespół Crohna

• angiografia selektywna naczyń

WYKŁAD 2

Całkowite żywienie pozajelitowe - czwarty krok milowy w chirurgii ostatnich 150 lat.

Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej:

Człowiek składa się z wody (50-60%) - ♀ mniej. Całkowita woda ustroju dzieli się na:

• płyn zewnątrzkomórkowy (PZK)

• płyn wewnątrzkomórkowy (PWK)

PZK zawiera głównie: Na, Cl, dwuwęglany, białko (PZK > PWK). PWK - głównie siar-czany i potas. PWK i PZK to płyny stężone i mają 250-300 mOsm/l osmolarności (mocz: 800-1000).

Zaburzenia uwodnienia:

• PRZEWODNIENIE - rzadko, głównie u osób otrzymujących kroplówki lub w czasie stresu np. operacyjnego - ↑ wtedy ADH i dochodzi do zatrzymania wody w ustroju; także w niewydolności nerek dochodzi do przewodnienia ustroju; w starszym wieku trzeba kroplówki rozkładać na raty; powikłania - nawet zatrzymanie serca

• ODWODNIENIE

• izotoniczne - gdy strata H₂O i elektrolitów jest w proporcjach fizjologicznych, np. krwotok; leczenie: woda + elektrolity

• hipertoniczne - utrata wody > niż elektrolitów; ↑ osmolalność i następuje przesunięcie wody z PWK do PZK odwodnienie komórek, a objętość PZK pozostaje nie zmieniona przez długi czas; występuje u gorączkujących, w upałach, przy poceniu się, w poliurii, cukrzycy

• I objawy - uczucie pragnienia, wysychanie j. ustnej, omamy, pobudzenie psychoruchowe, śpiączka

• stężenie elektrolitów - Na i K można wykonać oraz osmolalność

• leczenie: podawanie płynów hipotonicznych (zwł. u dzieci gorączkujących)

• hipertoniczne - większa utrata elektrolitów niż wody - PZK jest hipoosmolalny i woda przechodzi do PWK - dochodzi do przewodnienia (obrzęku) komórek; dzieje się tak w poliurii, przy podawaniu leków moczopędnych (Furosemid), biegunkach, wymiotach; objawy - pragnienie, osłabienie, zaburzenia świadomości, kurcze mięśni, wysuszenie śluzówek, skóry, ↑ HR, ↓ RR, objawy wstrząsu

Zaburzenia Na występują rzadziej niż K, są mniej dramatyczne. Zmiany stężenia K są niebezpieczne:

hipokaliemia

• przewodnienie ustroju (brak podaży K)

• wymioty / biegunki (utrata K)

• przetoki przewodu pokarmowego

• środki moczopędne

• niewydolność nerek

Objawy:

• osłabienie mięśni

• drżenia mięśniowe

• parestezje

• wymioty

• niewydolność serca

• osłabienie perystaltyki jelit

• brak łaknienia

• zaburzenia psychiczne

• utrudnione oddychanie

• zatrzymanie serca w skurczu

Leczenie:

• uzupełnienie niedoborów K

hiperkaliemia

• odwodnienie

• nadmierna podaż K

• ostra niewydolność nerek

• zespół zmiażdżenia (rozpad tkanki mięśniowej uwalnianie K)

Objawy:

• nudności

• parestezje

• drżenia mięśni

• zaburzenia akcji serca

• zatrzymanie serca w rozkurczu

• biegunki

Leczenie:

• furosemid (z opóźnieniem)

• nawodnić najpierw

• wpędzić K do komórek (podać Glc z insuliną)

GOSPODARKA KWASOWO-ZASADOWA

KWASICA METABOLICZNA

• ↓ pH, ↓ poziomu CO₂

• gdy nerki tracą zdolność wydalania HCO₃^-

• ONN, biegunki, krwotoki, cukrzyca, duży katabolizm, wstrząs

• chorym we wstrząsie przetacza się NaHCO₃ (natrium dicarbonicum)

KWASICA ODDECHOWA

• zaburzenia wentylacji

• tło kardiogenne

• np. tuż po operacji z niepełnym jeszcze oddechem

• choroby obturacyjne płuc

• wisielcy, topielcy, dusiciele

• wysięki opłucnowe

• ONT - wysięki do opłucnej, zniszczenie surfaktantu (działa tu fosfolipaza A₂)

• leczenie: przywrócenie prawidłowej wentylacji (udrożnienie dróg oddechowych, sztuczne oddychanie)

ZASADOWICA METABOLICZNA

• ↑ pH, ↑ CO₂

• utrata jonów H⁺ (głównie w czasie wymiotów, przy przetokach żołądkowych, zwężeniu odźwiernika - wtedy będzie to hipochloremiczna i hipokaliemiczna (bo tracony jest HCl i K)

• leczenie: uzupełnienie Cl i K

ZASADOWICA ODDECHOWA

• przy hiperwentylacji, pCO₂ ↓, HCO₃ jest w normie

• występuje w gorączce, po wysiłku fizycznym, w stresie bólowym, przy urazach mózgu, na sztucznym odd.

Trzecia przestrzeń - przetoki, zapalenie otrzewnej, wysięki w j. opłucnowej

Kroki milowe w chirurgii:

1. aseptyka i antyseptyka - Lister

2. znieczulenie ogólne

3. antybiotyki

4. całkowite żywienie pozajelitowe

Historia żywienia pozajelitowego:

1656 Christopher Wren - i.v. przetaczanie psom mieszanki piwa i wina

1710 William Courten - przetaczanie psom oliwy

1831 Thomas Latta - przetaczanie chorym roztworów soli

1843-58 Claude Bernard - przetaczanie szczurom roztworów cukru, białka, jaj i mleka

1873 Hodeler - i.v. podanie mleka

1896 Hiedl i Kreus - i.v. glukoza 10%

1913 enzymatyczne hydrolizaty mięsa i.v.

1937 Elman - roztwór 5% glukozy

1961 Arvid Wretlind - emulsja tłuszcz. na bazie oleju soj. z fosfolipidami jako emulsyfikator

1967 Stanley Dubrick - podst. i.v. hiperalimentacji

1968-73 home parenteral nutrition

1975 ASPEN

1979 ESPEN

1986 Sekcja Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego PTL

• Niedożywienie - 40-50% chorych

• podatność na zakażenia

• złe gojenie się ran

• niższa śmiertelność

• Głodówka

• zgon po ok. 2 m-cach przy utracie 40-50% wagi ciała u osób zdrowych, 20-30% u chorych

• Rodzaje głodzenia

• niepowikłane - 90% zapotrzebowania pokrywa tłuszcz endogenny, a po kilku dniach mięśnie i mózg...

• powikłane

• Następstwa niedożywienia

• pierwotne - ↓ wagi, osłabienie, upośledzenie odporności, ↓ albumin, prealbumin, transferyn (najpierw)

• wtórne

• Rodzaje niedożywienia

• marasmus - ↓ wagi ciała i wskaźników antropometrycznych z zachowaniem poziomu albumin

• kwashiorkor - ↓ stężenia białek i odporności, obrzęki, zaburzenia elektr.

• mieszany - ↓ wagi ciała, poziomu albumin, odporności, zaburz. elektr. (chorzy hiperkataboliczni, bez dostatecznej podaży białka i energii)

Wskazania do CŻP:

• u chorych, którzy nie mogą jeść

• nie powinni jeść

• nie chcą jeść

• nie mogą odżywiać się dostatecznie

Przed rozpoczęciem CŻP należy pamiętać o:

• prawidłowym nawodnieniu

• wyrównaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych

• wyrównaniu niedoborów krwi i osocza

• ocenie stopnia niedożywienia

• dobraniu odpowiedniego programu CŻP

Ocena zapotrzebowania energetycznego:

• kalorymetria pośrednia i bezpośrednia

• wzór Harrisa-Benedicta:

M - 66,423 + 13,7516 x W + 5,0833 x H - 6,775 x A

K - 655,0955 + 9,6534 x W + 1,8496 x H - 4,6756 x A

A - wiek (lata) H - wzrost (cm) W - masa (kg)

Nadzór metaboliczny i ocena skuteczności Ż.E.

• wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych, gospodarki białkowej, tłuszczowej i węglowodanowej

• bilans podanych i traconych płynów

• badania biochemiczne

• masa

Preparaty stosowane w CŻP

• aminokwasy - syntetyczne roztwory lewoskrętne

• niewydolność nerek - egzogenne aminokwasy i His

• niewydolność nerek - aminokwasy aromatyczne

• wstrząs, okres pourazowy - aminokwasy rozgałęzione

• węglowodany - podstawowe źródło energii

• gł. glukoza (metabolizowana przez wszystkie komórki ustroju, a neurocyty i erytrocyty - tylko Glc); 3 - 5 g/kg/d

• koniecznie insulina (profil cukrzycowy)

• fruktoza, sorbitol, ksylitol, glicerol

• alkohol etylowy

• emulsje tłuszczowe - izoosmolalne, wysokoenergetyczne

• 1 - 1,5 g/kg/d

• ocena gospodarki jelitowej

• PWSK we wstrząsie

• elektrolity - Na, K, Ca, Mg, PO₄ - pod kontrolą laboratoryjną

• witaminy - nie syntetyzowane in vivo

• pierwiastki śladowe - Fe, J, Cr, Zn, Cu, Se, Mn, Mo, F

• płyny obojętne (30 - 40 ml/kg/d)

Kontrola i ocena skuteczności CŻP:

• przed rozpoczęciem

• gospodarka kwasowo-zasadowa i elektrolitowa

• osmolalność surowicy i moczu

• TG, cholesterol całkowity

• białko całkowite, albuminy, kreatynina, mocznik, profil cukru

• układ krzepnięcia i fibrynolizy

• w trakcie CŻP

• profil cukrowy

• osmolalność surowicy i moczu

• gazometria

• elektrolity

• mocznik, mocznik w DZM

• bilans azotowy

DOSTĘP ŻYLNY

• drogą żył obwodowych (substancje izoosmolalne)

• drogą żył centralnych (szyjna, podobojczykowa, nadobojczykowa, kąt żylny)

ZASADY ZAKŁADANIA CEWNIKA

• pełna jałowość przy zakładaniu i podłączaniu

• radiologiczna kontrola położenia

• zmiana opatrunków

• stosować tylko do CŻP (nie do krwi i osocza)

• wymiana w razie zakażenia lub zatkania

• odpowiedni cewnik (poliuretanowy)

ZASADY CŻP

• równomierne toczenie wszystkich składników

• metoda „all in one”

POWIKŁANIA CŻP

• mechaniczne - uszkodzenie tętnicy, odma, zator powietrzny, złamanie, niedrożność

• metaboliczne - np. śpiączka przy złym składzie składników odżywczych

• septyczne - brak aseptyki lub antyseptyki

JAK ROZPOCZYNAĆ CŻP

• czy istotnie jest konieczne

• wyrównać zaburzenia metaboliczne

• jakie preparaty są dostępne

• możliwości personelu i laboratorium

• wybór drogi żywienia

• właściwe zasady zakładania cewnika

• ocena zapotrzebowania chorego

• szczegółowy rozpis zleceń

• przekazanie zleceń pielęgniarkom (czy wszystko zrozumiały?)

ŻYWIENIE DOJELITOWE jest wskazane, gdy z różnych względów niemożliwe jest p.o. przyjmowanie pokarmów lub gdy sprawne jest działanie dalszego odcinka przewodu pokarmowego poza przełykiem, żołądkiem lub 12-nicą.

ZALETY ŻYWIENIA ENTERALNEGO

• pobudza wzrost i regenerację śluzówki jelit

• pobudza produkcję i wydzielanie hormonów i enzymów jelitowych, immunoglobulin

• jest tanie

WSKAZANIA DO ŻYWIENIA ENTERALNEGO

• niedostateczne żywienie p.o.

• zaburzenia połykania

• zespół krótkiego jelita

• zaburzenia wchłaniania

• powikł. OZT

Żywienie poza- i dojelitowe się uzupełniają, a nie wykluczają. Żywienie enteralne należy wprowadzać u chorych tak szybko, jak jest to możliwe.

WYKŁAD 3

Postępowanie antyseptyczne = antybakteryjne - zniszczenie drobnoustrojów.

Aseptyka - postępowanie bezbakteryjne, niedoprowadzenie do zakażenia.

ZASADY ZABIEGÓW OPERACYJNYCH

• wyjałowienie powierzchni skóry

• cięcie jałowym skalpelem

• poczynania wewnątrz tkanek jałowe narzędzia

• szwy - jałowe nici i narzędzia

• znów wyjałowienie powierzchni skóry

• jałowy opatrunek

• zespół operacyjny musi mieć jałowe ręce (chirurgiczne mycie rąk):

• ciepła woda z mydłem - usunięcie 65% bakterii

• 5 minut w wodzie z mydłem bez szczotki = 10 minut ze szczotką

• osuszamy jałową serwetą

• wyjaławiamy 70% alk. etyl. lub 2% Hibitanem w 70% alkoholu przez 3 min.

• jałowy fartuch, maska na nos i usta

WYJAŁAWIANIE POLA OPERACYJNEGO:

• kąpiel i zmiana bielizny

• ogolona skóra cięcia (najlepiej przed samą operacją)

ODSŁONIĘCIE POLA

• odtłuszczenie za pomocą benzyny (zmycie w-wy łojowej i odsłonięcie skóry)

• wyjałowienie skóry - jodyna (3% J w 70% alk.) albo sam alkohol albo 2% Hibitan w 70% alkoholu - przetrzeć 2-3 razy gazikiem

• używanie jałowych narzędzi

SPOSOBY WYJAŁAWIANIA

• sterylizacja parowa - autoklawy z gorącą parą wodną pod ciśnieniem 2 atmosfer i o temperaturze 134°C - trzymamy tak 30 minut: narzędzia metalowe, fartuchy, maski, rękawice (częściej fabr. promieniami γ), gaziki, bandaże i serwety (muszą wyschnąć) oraz elementy szklane

• promienie γ - ostrza do noży chirurgicznych

• gazowe - instrumenty, soczewki itd. - tlenek etylenu przez 4h; wymagają degazacji przez okres 6 dni

Do materiałów wyjaławianych dodaje się wskaźniki, które zmieniają barwę po przebywaniu w temperaturze lub gazie - najczęściej są to paski samoprzylepne.

• plazmowe - w kardiochirurgii - część dyfunduje do tlenku, część - do plazmy, trwa 80 minut, temperatura 50°C (H₂O₂) nie stosuje się do materiałów tekstylnych, tylko do narzędzi (tych samych co w chirurgii ogólnej) oraz urządzeń optycznych

Po operacji trzeba przeliczyć narzędzia.

Zakłada się 5 warstw szwów.

Przeciwnikiem gojenia jest infekcja. Po 3-4 dniach zmienia się opatrunek, w 7-8-9 dniu następuje zdjęcie szwów. Gdy pojawi się silniejszy ból, gorączka, a brzegi rany są zaczerwienione oraz występuje twarde nacieczenie proces zapalny. Jak nie ma gorączki stosujemy wtedy okłady z Rivanolu lub Hibitanu, jak z rany sączy się ropa należy ją wypuścić (rozchylić ranę, można założyć sączek). Wysięk pobrać na posiew i antybiogram, bo może dojść do odczynu ogólnego.

Oprócz zakażeń ran mogą wystąpić zakażenia beztlenowe w tkankach miękkich - najczęściej ropne. Powstają one przy styczności flory bakteryjnej z uszkodzonym miejscem naskórka. Bakterie ropne: S. aureus, E. coli, inne G(-): Proteus, Klebsiella, P. aeruginosa, beztlenowce. Odczyn zapalny obejmuje powstanie obrzęku, ↑ przepuszczalności naczyń, ↑ przepływu krwi, gromadzenie komórek wielojądrzastych i produkcję enzymów. Prowadzi to do rozkładu komórek i ostrego procesu zapalnego.

ROPIEŃ (abscessus)

• występuje u pacjentów, którzy mają dość dobre siły obronne

• zakażenie jest zlokalizowane - powstaje wał ziarninowy, który nie pozwala na sączenie się zakażenia

• w miejscu wtargnięcia wytwarza się naciek zapalny - twardy, bolesny przy dotyku

• może ustąpić samoistnie (zniszczenie przez fagocytozę), ale na skutek działania enzymów dochodzi do niszczenia komórek i jama wypełnia się ropą

• ropa treść płynna zawierająca wysięk zapalny, bakterie, strzępki tkanek, leukocyty

• zmienia się klinicznie miejsce nacieku - staje się miękki, czasem z chełbotaniem, bolesny, z zaczerwienioną skórą

• aby mieć pewność, że to ropień - można nakłuć (wtedy leczenie chirurgiczne - nacięcie, odsączenie i zadrenowanie)

• gdy odczyn jest tylko miejscowy - nie potrzeba stosować antybiotyku (bo z krwią i tak nie dopłynie)

• po nacięciu i zasączkowaniu zmiana opatrunkó

• gdy proces ropny ustanie - rana goi się przez ziarninowanie (nie zszywamy, chyba, że bardzo duża)

ROPOWICA (Phlegmone)

• powstaje z takiego samego zakażenia jak ropień, ale u osób z obniżeniem odporności ogólnej na zakażenia (cukrzyca, nowotwór, anemia, gruźlica itp.)

• początkowo jak ropień, ale się poszerza na całą kończynę, pod skórą są małe, drobne ropnie, które zlewają się w 1 naciek i tak szerzy się zakażenie

• częste odczyny ogólnoustrojowe - gorączka z dreszczami (okresowo do krwi wysiewają się bakterie i toksyny)

• wymaga leczenia chirurgicznego, które polega na:

• nacięciu ropowicy (czasem rozległym, kilkumiejscowym), zasączkowaniu, spłukaniu po nacięciu, z codzienną zmianą opatrunku, z uniesieniem kończyny wyżej

• leczeniu choroby podstawowej obniżającej odporność (najcz. cukrzycy)

• jak mamy odczyn gorączkowy, a po nacięciu brak szybkiej poprawy - podawać antybiotyk (pobrać materiał ropny na posiew)

ZASTRZAŁ (Panaricium)

• zakażenie ropne opuszek palców po stronie dłoniowej, zwykle pod wpływem urazu - uderzenie, ukłucie itd.

• po wtargnięciu bakterii następuje ich mnożenie się, ale ponieważ mało jest tu tkanki podskórnej - następuje ich gromadzenie się pod skórą i b. silny ból - palec jest obrzęknięty, zaczerwieniony, nacieczony; często towarzyszy gorączka

• gdy występują objawy - wymagany jest zabieg chirurgiczny - nacięcie w miejscu zatrzału (po bocznych powierzchniach palca!), potem założyć sączek i stosować opatrunki z płynami bakteriobójczymi, codziennie zmieniać, polewać KmnO₄ i H₂O₂

• nie należy nacinać opuszki palca na środku, bo jest bogato unerwiona i można w ten sposób doprowadzić do osłabienia czucia

ZANOKCICA (Paronychia)

• zakażenie ropne w obrębie paliczków po stronie grzbietowej na skutek urazu, uszkodzenia, np. obumieranie paznokci, wycinanie skórek

• rozwija się u podstawy paznokcia, w wale pod płytką paznokciową

• bardzo silny ból, obrzęk, zaczerwienienie, żółte przeświecanie

• leki p/bólowe nie dają ulgi

• wymaga zabiegu chirurgicznego - nacięcie wału paznokciowego albo zdjęcie płytki paznokciowej

CZYRAK (Furunculus)

• ropne zakażenie mieszka włosowego, pod warunkiem, że dojdzie do urazu w tym miejscu (nawet małego) - najczęściej pod pachami, na karku (kołnierz)

• początkowo naciek zapalny - twardy, bolesny guzek; w jego wnętrzu jest martwica czop martwiczo-ropny złożony ze strzępków martwych tkanek z wysiękiem ropnym - wymaga postępowania chirurgicznego (nacięcie i usunięcie czopa)

• niektórzy nacinają na krzyż; rana goi się przez ziarninowanie, powstaje blizenka

• może ulec zakażeniu kilka mieszków włosowych - powstaje czyrak gromadny (Carbunculus) - często u chorych na cukrzycę

POSOCZNICA (Sepsis)

• uogólnione zakażenie występujące przy dużej zjadliwości ustrojów

• bakterie szybko się mnożą i ich wysiew powodują dreszcze, skoki temperatury (39-40°C), po lekach opada ona, a potem znów wzrasta („piła”) - tor septyczny gorączki

• we krwi krążą bakterie i toksyny

• po dreszczach należy zawsze pobrać krew na posiew

• gdy mamy posiew - zastosować celowaną antybiotykoterapię, tą drogą opanowywujemy zakażenie, podawać też kroplówki i.v.

• gdy terapia jest skuteczna - ↓ objawów ogólnych, potem miejscowych

• czasem proces może postępować dalej - wstrząs septyczny; występują wtedy objawy niewydolności innych narządów związane z zaburzeniami krążenia i prowadzące do zaburzeń ukrwienia - np. nerki, nadnercza, wątroba, potem m. sercowy i układ krążenia

• toksyny bakteryjne powodują poszerzenie łożyska naczyniowego za mało krwi krążącej jest w stosunku do pojemności naczyń; trzeba dbać o diurezę, pod warunkiem, żę wypełnione jest łożysko naczyniowe, podawać sterydy, leki nasercowe, przetaczać krew, stosować leczenie miejscowe

TĘŻEC (Tetanus)

• laseczki dostają się do uszkodzonej skóry, zwłaszcza gdy rana zabrudzona jest ziemią, piaskiem, nawozem

• wydzielają neurotoksyny wiążące się z układem nerwowym i wpływające na funkcję mięśni poprzecznie-prążkowanych

• okres wylęgania: 2 - 3 tygodnie

• objawy kliniczne: skurcze mięśni prążkowanych (toniczne, tężcowe) - długotrwałe, albo kloniczne (drgawki)

• dotyczą grup mięśni - najczęściej są to mięśnie mimiczne twarzy (ironiczny grymas twarzy - śmiech sardoniczny), skurcz mięśni grzbietu (wygięcie łukowate - opiera się na pięcie i głowie przy leżeniu), mięśni kończyn oraz mięśni oddechowych (przepony, mięśni piersiowych, międzyżebrowych) - ich długi skurcz powoduje bezdech; skurczom towarzyszy gorączka, a chory jest przytomny

• charakterystyczny jest szczękościsk

• głośna rozmowa, stuk drzwi, zapalenie światła - mogą wywoływać skurcze

• profilaktyka: szczepienia (obowiązkowe dla narażonych - dzieci, żołnierze, rolnicy)

• ranę należy opracować chirurgicznie - wyciąć i zszyć

• podawanie surowicy przeciwtężcowej - dawka: 3 tys. jednostek (leczniczo: 100 tys. jednostek); leki przeciwskurczowe, czasem sztuczne oddychanie - intubacja

ZGORZEL GAZOWA (Myoneaosis clostridialis)

• martwica mięśni

• zakażenie - przy urazach, zmiażdżeniu, zabrudzeniu rany

• okres wylęgania - krótki (2 - 3 doby, czasem godziny); są to bakterie beztlenowe

• głównie występuje tam, gdzie są duże masy mięśni, zachyłki skórne

• stan zapalny z wyciekaniem z masy treści szarobrunatnej z obecnością pęcherzyków gazu, przy obmacywaniu - trzeszczenie

• szybko rozwijają się ciężkie objawy ogólne z objawami wstrząsu

• zapobieganie: chirurgiczne opracowanie rany urazowej (wyciąć tkankę martwiczą), otworzyć kieszonki, zachyłki pod skórą, przepłukać H₂O₂ i KmnO₄, nie zszywać, ale stosować sączkowanie, podać surowicę przeciw zgorzeli gazowej

• gdy wystąpi choroba - ponownie opracować ranę, wyciąć kolejne tkanki, a czasem amputować, podobne leczenie miejscowe, drenaż, stosowanie kilku antybiotyków

WYKŁAD 4

WSTRZĄS - stan niedotlenienia, niewystarczającego odżywienia komórki i usuwania z niej resztek metabolicznych w następstwie załamania się wydolnego przepływu tkankowego.

PRZYCZYNY:

• upośledzenie czynności 1 lub więcej z 3 podst. składowych układu krążenia:

• pompy sercowej

• oporu obwodowego

• objętości krwi krążącej

Rozróżniamy 4 rodzaje wstrząsu.

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY

• PRZYCZYNY

• krwotok

• oparzenie

• niedrożność jelit

• uraz

• SKUTEK PRZYCZYN

• ↓ objętości krwi krążącej spowodowany utratą pełnej krwi, osocza lub wody i elektrolitów

• OBJAWY

• obniżenie OCŻ (zapadnięte gałki oczne, żyły szyjne)

• ↑ oporu naczyń obwodowych

• ↑ HR

WSTRZĄS KARDIOGENNY

• PRZYCZYNY

• osłabienie siły pompującej serca i ↓ minutowej objętości wyrzutowej w następstwie:

• zawału m. sercowego (uszkodzenie > 40% masy)

• zaburzeń rytmu serca

• niewydolności serca

• OBJAWY

• ↑ OCŻ

• ↑ oporu naczyń owodowych (serce nie przyjmuje całkow. dopływu krwi żylnej)

WSTRZĄS NEUROGENNY

• PRZYCZYNY

• uszkodzenie OUN

• źle wykonane znieczulenie lędźwiowe

• SKUTEK

• zaleganie krwi w rozszerzonych naczyniach tętniczych (opór naczyniowy)

• OBJAWY

• ↑ HR (utrzymanie prawidłowej pojemności minutowej i zachowanie niezbędnego przepływu)

WSTRZĄS SEPTYCZNY

• WYSTĘPOWANIE

• zapalenie otrzewnej

• zapalenie opon m.-r.

• posocznica

• PRZYCZYNY

• uszkodzenie śródbłonka naczyń, wzrost ich przepuszczalności, przenikanie płynu z PWN do PZN

• bezpośrednie uszkodzenie m. sercowego przez toksyny bakteryjne

• opór naczyń obwodowych jest zwykle zmniejszony z powodu otwarcia połączeń tętniczo-żylnych

Gromadzenie się krwi w naczyniach mikrokrążenia

• bakterie G(-) i G(+)

Endotoksyny - po śmierci komórki

Egzotoksyny - przyżyciowo

Mieszane postacie wstrząsu:

• wstrząs anafilaktyczny

• wstrząs insulinowy

• zator tętnicy płucnej

WSZYSTKIE CIĘŻKIE POSTACIE WSTRZĄSU: ZNACZNIE OBNIŻONE RR

Podział wstrząsu w zależności od zmian hemodynamicznych:

WSTRZĄS HIPODYNAMICZNY (↓ minutowa objętość wyrzutowa serca)

1. ↓ dopełniania krwi żylnej

1. ↓ dopełniania krwi krążącej

1. utrata krwi pełnej - wstrząs krwotoczny

2. utrata osocza - wstrząs anafilaktyczny, oparzeniowy, septyczny, odwodnienie

2. zaleganie krwi w rozszerzonych naczyniach obwodowych (ból, znieczulenie)

2. upośledzenie czynności serca

1. niedostateczne wypełnienie komór (np. tamponada osierdzia)

1. zawał m. sercowego

2. nagła niewydolność zastawek - zerwanie nici ścięgnistych

3. nagły wzrost opadów w krążeniu - zator, obkurczenie naczyń w następstwie działania KA

4. rzadkoskurcz - MAS

WSTRZĄS HIPERDYNAMICZNY (↑ minutowa objętość wyrzutowa serca)

1. nadmierne zapotrzebowanie organizmu na krew, przekraczające możliwości adaptacyjne (red shock, przełom tarczycowy)

2. ↓ zdolności krwi do przenoszenia tlenu (przełom hemolityczny, zatrucia wywołane hemolizą lub methemoglobulinemią)

3. nagłe powstanie przecieku tętniczo-żylnego (np. po urazie)

PATOFIZJOLOGIA WSTRZĄSU

WARUNKI PRAWIDŁOWE:

• objętość krwi krążącej - 8% masy ciała (5 - 8 litrów)

• tętnice - 10% objętości, włośniczki - 20%, serce i żyły - 70% objętości krwi

• objętość wyrzutowa serca - 70-90 ml > wytworzenie skurcz. RR ok. 115 mmHg

• równowaga: obj. wyrzutowa / opór naczyń obwodowych utrzymywana jest przez RR rozkurczowe ok. 80 mmHg

• średnie RR: duże naczynia - 55 mmHg, tętniczki - 35 mmHg, naczynia włosowate - 25 mmHg, końcowy odcinek układu tętniczego - 15 mmHg

• przepływ krwi dostosowany jest do zapotrzebowania tkanek (autoregulacja)

• w końcowym odcinku układu tętniczego - przemieszczanie płynu z PWN do PZN (ciśnienie przesączania)

• w naczyniach włosowatych (ciśnienie onkotyczne białek) płyn zwrotnie przesuwany jest do PWN

• ciśnienie w części żylnej: żyłki - 15 mmHg, duże żyły - 4 do 6 cm H₂O

• im wyższe ciśnienie żylne tym lepsze wypełnienie komór, SV i CO serca

WSTRZĄS

• ↓ objętości krwi krążącej lub CO serca uczynnienie odruchów współczulnych i nerwowych

• zmiany napięcia naczyń

• pobudzenie SNS

• pobudzenie rdzenia nadnerczy

• powoduje to: ↑ siły i czynności skurczowej serca oraz wyrównawczy ↑ CO serca

• jednocześnie następuje obkurczenie (w kolejności): naczyń skórnych, naczyń tkanki podskórnej, mięśni szkieletowych, trzewnych (przemieszczenie krwi do układu żylnego) - jest to centralizacja krążenia

• obniżenie ciśnienia przesączania w naczyniach włosowatych (ciśn. onkotycznego) przenikanie płynu z PZN do PWN ↑ objetości krwi krążącej

• obniżone RR i przepływ w tętnicach nerkowych skurcz ↓ przesączania w kłębuszkach nerkowych i wydalania wody ↑ RAA zatrzymanie soli i wody

• ↑ reniny ↑ AII ↑ RR

• uogólniony odruch żylny (obkurczenie naczyń żylnych) polepszenie dopływu krwi do serca ↑ CO

• zaburzenia czynności komórek:

• ↑ przemiany białek

• rozpad komórek ↑ mocznika, kreatyniny i kwasu moczowego w osoczu

• uczynnienie lipolizy tł. tkank. i TG przemiana w WKT

• ↑ stężenia KA (adrenaliny do 300%) ↑ glikogenolizy

• metabolizm tlenowy metabolizm beztlenowy ↑ kwasu mlekowego kwasica metaboliczna

• błony mitochondriów i lizosomów pęcznieją i pękają zawartość dostaje się do cytoplazmy dalsze niszczenie organelli, uogólnienie objawów toksycznych

• zniszczenie mitochondriów ↓ czynności oddechowej komórek zależnej od ATP

• w/w zmiany w komórkach serca zaburzenia rytmu i ↓ siły skurczu

• w komórkach OUN zasadowica oddechowa

PODSTAWOWE ZABURZENIE WE WSZYSTKICH ODMIANACH

WSTRZĄSU ZAŁAMANIE SIĘ PRZEPŁYWU TKANKOWEGO

4 OKRESY WSTRZĄSU:

1. wyrównania

2. krytyczny (otwarcie połączeń tętniczo-żylnych, krew omija komórki, przemiana beztlenowa kwasica metaboliczna, uwolnienie H uniedrożnienie przepływu (zwieracze przedwłośniczkowe całkowicie zaciśnięte)

3. nie wyrównany (uszkodzenie śródbłonka i ↑ jego przepuszczalności, uszkodzenie komórek)

4. okres zdrowienia (po przywróceniu objętości krwi krążącej) - 3-4, nawet 5-7 dni

OBJAWY KLINICZNE

• wstrząs niezbyt ciężki (utrata 10-20% krwi)

• ↓ przepływu krwi przez skórę

• chory blady, skóra zimna, wilgotna

• uczucie zimna i pragnienia

• ↑ HR, ↓ diurezy

• wstrząs średnio ciężki (20-40% krwi)

• j.w. +

• założyć cewnik do pęch. mocz. i mierzyć wydalanie moczu (< 25-35 ml/h hipowolemia)

• kwasica metaboliczna

• wstrząs ciężki (> 40% krwi)

• niepokój i pobudzenie (upośledzenie przepływu krwi przez serce i mózg)

• utrata przytomności lub zatrzymanie krążenia

• zaburzenia rytmu serca, ↓ RR, objawy niedokrwienia m. sercowego (EKG)

BADANIA LABORATORYJNE

• stężenie kwasu mlekowego - czynnik rokowniczy

• 2 mmol/l - śmiertelność 15%

• 5 mmol/l - śmiertelność 50%

• 10 mmol/l - śmiertelność 95%

MONITOROWANIE

• cewnik Swan-Ganza do t. płucnej - pomiar obj. wyrzutowej LK w stosunku do ciśnienia napełniania (ciśnienie zaklinowania)

• OCŻ jest równoważne z ciśnieniem końcoworozkurczowym PK

• cewnikowanie żył głębokich

WSTRZĄS URAZOWY

Uraz - przeniesienie dynamiczne dużej energii do tkanek żywych, które powoduje ich uszkodzenie, a następnie zaburzenia czynności komórek lub całego organizmu (np. wybuch, obrażenia mechaniczne itd.). Rozpoznanie:

• chory blady, spowolniały, zaburzenia świadomości

• rysy twarzy zaostrzone, skóra (zwłaszcza kończyn) zimna, pokryta potem

• ból

• tętno przyspieszone, czasami niemiarowe

• RR obniżone, żyły szyjne zapadnięte, czas wypełnienia naczyń włos. przedłużony

• tony serca głuchawe

• oddech płytki, przyspieszony

LECZENIE

1. ↑ zapotrzebowania komórek na tlen i inne substancje energetyczne

• pacjent po wypadku ma zwiększone zapotrzebowanie na tlen o 50%, zanim przyjedzie karetka spada do normy

• o każdy 1° gorączki zapotrzebowanie na tlen rośnie o 12-13% (więc w przełomie tarczycowym, czy po oparzeniu, ochłodzenie ↓ zapotrzebowania na tlen)

2. wyrównianie objętości krwi krążącej

• zapewnić min. 2 dostępy do naczyń

3. wyrównanie zaburzeń krążenia obwodowego i jego skutków

• wyrównać zaburzenia krzepnięcia (jest tendencja do nadkrzepliwości), poprawić przepływ krwi przez naczynia włosowate

POSTĘPOWANIE W STANACH ZAGROŻENIA ŻYCIA wg ERC 1998

BASIC LIFE SUPPORT

2. Zapewnić bezpieczeństwo ratowanemu i ratownikowi

3. Poszukiwanie oznak życia

1. reaguje

• pozostawić w dotychczas. pozycji

• ułożyć na boku

• ...

2. nie reaguje

• ...

• Utrzymanie drożności dróg oddechowych i ocena oddychania chorego

• oddycha - w pozycji bocznej

• nie oddycha - na wznak, sztuczne odd.

• Ocena krążenia krwi

• tętno na t. szyjnej

• wyczuwalne sztuczne oddychanie

• niewyczuwalne masaż serca

• Masaż zewnętrzny serca 100 x na minutę

• Koordynacja sztucznego oddychania i masażu serca

• 1 ratownik - 2 oddechy na 15 uciśnięć

• 2 ratowników - 1 oddech na 5 uciśnieć

• Postępowanie w przypadku zadławienia

• uderzyć 5 x między łopatki

• wykonać zabieg Heimlicha

• Ułożenie w pozycji bezpiecznej






ADVANCED LIFE SUPPORT (dla lekarzy)




2. Zapewnić drożność dróg oddechowych

1. intubacja dotchawicza

2. metody alternatywne:

• Combitube

• maska krtaniowa

• rurka ustno-gardłowa

• Wentylacja

• Zewnętrzny masaż serca 100 x na minutę

• pacjent zaintubowany - ucisk bez przerw na wentylację

• Defibrylacja elektryczna: 200J 300J 360J

• drugie podejście (3 min. po pierwszym) 360J

• nowe: defibrylacja intubacyjna, defibrylacja dwufazowa

• Drogi podawania leków

1. kaniula do ż. obwod. (podać 20 ml

NaCl)

2. żyły centralne

ew.

3. wenesekcja

lub

4. do rurki intubacyjnej (dawki 2-3 x większe, ale rozcieńcz. w 2-3 ml soli)

5. do j. szpikowej k. piszczelowej

7. Farmakoterapia

1. adrenalina 1 mg i.v.

2. leki antyarytmiczne (Lidokaina 1 mg/kg i.v.)

3. leki buforujące NaHCO₃ - gł. w zatruciach TLPD, gdy pH < 7,1 i BE < -10




PEDIATRIC LIFE SUPPORT




2. Ocena czynności układu oddechowego

3. Ocena rytmu serca

4. Ocena zabarwienia skóry

5. Wskazania do resuscytacji:

• nie płacze 30 sek. po urodzeniu

• brak rytmicznego oddechu 60 sek. po urodzeniu

• HR < 60/min lub 60-100 i zwalnia

• Udrożnienie dróg oddechowych

• Wentylacja

• tlen - stężenie do 40% !

• Masaż zewnętrzny serca

• dln. 1/3 mostka poniżej linii m.-sutkowej

• ucisk 2 - 3 (?)

• 120 / min

• 1 oddech na 3 uciśnięcia !

Defibrylacja noworodków:

2 J/kg 2 J/kg 4 J/kg




WYKŁAD 5

WŁAŚCIWOŚCI OTRZEWNEJ

• wydzielanie płynu (nawet do 300-500 ml/h płynu wysiękowego)

• wchłanianie (gł. otworki w mm. przepony na wdechu)

• tworzenie i rozkładanie włóknika

• zabijanie bakterii

• ograniczanie ogniska zakażenia (plastyczność)



okres wczesny okres późny chor.

zapalenie reakcja rozszerzenie naczyń krw., ↑ wchłaniania ↑ wchłaniania







otrzewnej miejscowa przekrwienie otrzewnej

działanie pozytywne działanie

negatywne

W reakcji miejscowej tworzy się włóknik, w procesie zapalnym zablokowany jest układ powstawania plazminy i włóknik nie jest rozkładany.

ZAPALENIE OTRZEWNEJ

• niebakteryjne

• przesięk bloki wewnątrz-, przed- i pozawątrobowe, objawy hepatomegalii, puchlina brzuszna

• wysięk (czyn. chemiczne): zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, hipoproteinemia

• wodobrzusze (czynniki toksyczne): żółć, krew, sok żołądkowy, sok trzustkowy, dwunastniczy, jelitowy, chłonka, martwica

• bakteryjne

• surowicze

• włóknikowe

• ropne

• gruźlicze

W zależności od wysięku:

• zapalenie surowicze

• surowiczo-włóknikowe

• ropne

• inne

Pierwotne zapalenie otrzewnej

• u dzieci

• samoistne u dorosłych

• u chorych z ADO

Wtórne zapalenie otrzewnej

• z perforacji

• martwica, translok. bakterii

• pooperacyjne

• rozejście szwów i inne

• pourazowe

• tępe urazy brzucha, rany drążące jamy brzusznej

Trzeciorzędne zapalenie otrzewnej - rozwija się z pierwotnego lub wtórnego

• bakteryjne

• grzybicze

• bakterie o małej patogenności

Ropnie wewnątrzbrzuszne - we wszystkich rodzajach zapalenia otrzewnej

PRZYCZYNY

• pęknięcie części brzusznej przełyku

• perforacja przewodu żółciowego, wrzodu

• ischaemia jelita cienkiego

• perforacja wyrostka robaczkowego, uchyłka Meckela, ca

• zapalenie uchyłków

Przyczyny wtórnego zapalenia otrzewnej

• ostre zapalenie przewodu żółciowego, żołądka, jelit, worka przepuklinowego

• zapalenie uchyłków

• ca, choroba Crohna, colitis ulcerosa

OKRESY ZAPALENIA OTRZEWNEJ

1. zapalenie otrzewnej bez upośledzenia czynności narządów

2. rozp. się niewydolność lub niewydolność 1 narządu

3. niewydolność ≥ 2 narządów

perforacja przewodu pokarmowego




bakterie w otrzewnej





wchłanianie do miejscowa reakcja otrzewnej


dróg chłonnych ↓




wysięk bogaty w fibrynogen


eliminacja bakterii

rozrzedzenie fagocyty włóknik

bakterii ↓ ↓

niszczenie zrosty ogranicz.

bakterii ognisko zakaż.

bakterie

↓

uszkodzenie nabłonka





degranulacja mastocytów aktywacja układu dopełniacza

↓ ↓

uwolnienie mediatorów ↑ fagocytozy

↓ ↓

↑ przepuszczalności naczyń reakcja ogólna obronna przeżycie

↓ ↓

ropień włóknienie wysięk niewydolna

↓

sepsa

↓

MODS

↓

zgon

zapalenie otrzewnej

↓

reakcja miejscowa

↓

złogi włóknika






okres wczesny okres późny

↓ ↓


sklejenie trzew ileus bakterie

↓ ↑ kolonizacji

ogranicz. ogn. zakaż. ↓

↓ fagocytozy

↓

ropień

Posocznica

• reakcja immunologiczna

• mech. humoralne zaburzenia hemodynamiczne, metaboliczne, odporności uszkodzenie komórek

• 
  mechanizmy komórkowe: neutrofile

makrofagi ↑↑ WRT autodestrukcja MODS

limfocyty

Uwalniane cytokiny w zapaleniu otrzewnej powodują, że chory jest w stanie hiperkatabolizmu. Dochodzi też do ośrodkowego pobudzenia wydzielania hormonów katabolicznych. Powoduje to zaburzenia gospodarki tłuszczów, cukrów i białek, co powoduje zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej, np.:

kortyzol mięśnie szkieletowe ↑ katabolizmu białek ↑ wychwytywania a-kwasów z krwi

↑ syntezy BOF

wątroba glukoneogeneza ↑ aktywności glc-6-fosfatazy ↑ stęż. aa ↑ glc

tkanki obwodowe ↓ wychwytu glukozy ↓ działania insuliny

tkanka tłuszczowa ↑ lipolizy zubożenie zapasów cukrów, tłuszczów i białek

Pod wpływem działania PAF dochodzi do mikrozakrzepów i niedotlenienia tkanek.








zapalenie otrzewnej





wymioty ↑ temp., poty, wysięk reakcja miejscowa reakcja ogólna



hiperwentylacja ↓ ↓



zaleganie treści ↑ katabolizm

↓

↑ wody endogennej

odwodnienie ↓

izotoniczne odwodnienie



hipotoniczne

oligowolemia




przetaczanie

wody (0,9% NaCl)

przysadka nadnercza


mózgowa oliguria




↑ ADH ↑ aldosteronu

↓ ↓

retencja H₂O retencja H₂O



zapalenie otrzewnej







reakcja hemodynamiczna reakcja metaboliczna

niedokrwienie ↓ wywozu nagromadzenie beztlenowa lipoliza proteoliza




niedotlenienie metabolitów metabolitów przemiana glc






kwas mlekowy ketony aminokwasy












kwasica metaboliczna





hiperwentylacja

zasadowica metaboliczna



bakterie

mediatory uszkodzenie

nacz. komórek


↓ ↓ ↑ kwasu mlekowego



↓ TPR metabolity (REAKCJA WYRÓWNAWCZA)

↑ kurczliwości serca

↓

↑ SV

↓

↑ przepływu

↓

↑ tlenu

Przy niewydolnym sercu dochodzi do centralizacji krążenia, cytokiny obkurczają łożysko naczyniowe, serce nie zwiększa SV ↓ przepływ krwi i postępuje niedotlenienie tkanek.


Niewydolność oddechowa w zapaleniu otrzewnej - czynniki ryzyka

• ↑ wiek

• choroby płuc

• tytoń u tych chorych oddech jest zaburzony

• cukrzyca

• otyłość

W zapaleniu otrzewnej porażenie perystaltyki powoduje wzdęcia brzucha ograniczenie ruchomości płuc niedodma dolnych części płuc

wymioty zespół Mendelsona (zapal. płuc)

Cytokiny, zaburzenia krzepnięcia, zaburzenia syntezy surfaktantu też zaburzają wymianę gazową.

Ostry krwotoczny nieżyt żołądka w zapaleniu otrzewnej - przyczyny:

• porażenie perystaltyki

• zarzucanie treści dwunastniczej do żołądka

• działalność bakterii

• zaburzenia ukrwienia

• kwasica

• zakaz żywienia ustnego

Pojawiające się owrzodzenia mogą prowadzić do krwotoków.

Translokacja bakteryjna z przew. pok. do innych narządów w zapal. otrzewnej - przycz.:

• niedożywienie

• niedobór białka (glutaminy) zaburzenia funkcji enterocyta

• zaburzenia odporności (↓ białek odpornościowych) po sterydach i in.

• niedotlenienie błony śluzowej

• działanie toksyn bakteryjnych

Wszystko to uszkadza błonę śluzową, bakterie dostają się do krwi i innych narządów.

Ileus w zapaleniu otrzewnej

• wzdęcia ucisk ścian narz. żż. niedotlenienie


Ropnie wewnątrzbrzuszne

• pozostałości przebytego o.z.o.

• rozejście zespoleń najczęściej: okołokątniczy, podprzeponowy,

• sepsa zakątniczy, międzyjelitowy, zatoki Douglasa

• uszkodzenie septyczne tkanek i inne

• zakażenie krwiaka

Ropień podprzeponowy

• bolesność uciskowa w charakterystycznych punktach Vegni

• koniec żebra X

• skrzyżowanie XI mż. z zewn. brzegiem m. prostownika grzbietu

• wzdłuż przebiegu n. przeponowego na szyi

NIEDROŻNOŚĆ JELIT

W obrazie RTG stwierdzamy poziom płynów.

↑ ciśnienia wewnątrzjelitowego ucisk narządów niedotlenienie enterocyta przesięk płynu i bakterii do otrzewnej

Objawy kliniczne oligowolemii:

	umiarkowana	ciężka ( > 4 l )
OUN	senność, apatia, ↓ łaknienia, niemoc	↓ odruchów, coma
Przewód pokarmowy	↓ łaknienia	nudności, wymioty
Układ naczyniowy	ortostatyczny ↓ RR, ↑ HR, zapadnięte żż. szyjne	sinica, zimne kończyny, ↓ RR, głuche tony serca, ↓ tętna na obwodzie
Napięcie tkanek	miękki, mały, bruzdowaty język, ↓ nap.	wiotkie mięśnie
Temperatura	prawidłowa	obniżona

Ileus (niedrożność jelit)

• czynnościowa

• porażenna: w z.o., odr. w bólu kolkowym, pooper., po urazach, hipoproteinemii, ↓ Cl^-, ↓ K⁺, mocznicy

• spastyczna: w zaparciach, zatruciu Pb, morfiną (dot. gł. jelita grubego)

• mechaniczna

• z ucisku: guzy, torbiele

• z zatkania: nowotwory, ciała obce, kamień żółciowy, pasożyty

• z zadzierzgnięcia: skręt krezki i zaciśnięcie nacz. krw.

CHIRURGIA 24

24

---