DSC00237 (9)

Wybrane zagadnienia onkologii klinicznej

6. Wybrane powikłania leczenia nowotworów

6.1. Nudności i wymioty

Nudności i wymioty (NiW) w następstwie chemioterapii indnterapii występują z różnym nasileniem u 70—80% jarych.

oraz etiologia i patogeneza nudności i wymio-tow - rozdz. 111. A. 3.

j^Ksenie nudności i wymiotów w opiece paliatywnej — rosdz. XIY.B.6.

HeTIOIOGIA 1 PATOGENEZA

Mechanizm powstawania wymiotów typu wczesnego (występującycK do 24 h po zakończeniu radioterapii lub podaniu cystostatyków) jest związany głównie z pobudzeniem receptorów serotoninowych w przewodzie pokarmowym. Mechanizm wymiotów typu późnego (pojawiaj ą-ych się po 24 h) jest wciąż niejasny. Nie jest też w pełni poznany mechanizm nudności, zwłaszcza występujących bez wymiotów.

Najsilniejsze działanie emetogenne (Ki\Y typu wczesnego u >90% chorych) wykazują cisplatyna (w dawce >50 mg m*). cyklofbsfamid (>1500 mg/m¹). dakarbazy-oz. karmustyna (>250 mg/m²), mechlore t a mi n a i strep-totoryna. Silnie emetogennie działa również napromienianie całego ciała.

pZAPOBIEGANIE I LECZENIE

Całkowite wyeliminowanie wymiotów typu wczesnego jest możliwe u —80%. a wymiotów typu późnego -chorych. Nudności można skutecznie kontro-kme u >50% chorych.

Główne zasady postępowania:

1) w pierwszej kolejności celem jest zapobieganie w ystą-pkttuu KiW polegające na stosowaniu protilaktyki przód rozpoczęciem chemioterapii i radioterapii I przeciwdziałanie Ni\V typu późnego - polega głównie na optymalnej kontroli Ni\V typu wczesnego aj wybór leków przeciwwymioU\ych powinien się opierać na ocenie potencjalnego stopnia nasilenia Ni\V (zwłasz-caa ppetogennego potencjału zastosowanej chemtotera-Hj i radioterapii), z uwzględnieniem możliw yeh ntapo-żądanych działań leków przeciw wy utkanych

praeoiwwymiotne pnvmno się silosować w naj-, Mńejsiych skutecznych dawkach jHMu optymalizacji elekt u wskazane jest kojarzenie hUku leków przeciw wymiotnych oraz wykorzystywa-ąie. jeśli jest to możliwe. drogi doustną),

l. NIW typu wczesnego

«| najskuteczniejsze uważa się połączenie antagonistów npplort scrotoninowego 5-HY₃ z deksametaannem.

■ antagoniści receptora 6-HT*

Hfr amianietnm - 8 mg pa*, lub 1U& tug> kg i t\ l h przed _r podUu\»cn\ cv tostaty ku

h) tropisetron - 5 mg p.o. lub i.v. 1 h przed podaniem cytostatyku

Działania niepożądane: ból głowy, zaparcie, biegunka, uderzenia gorąca, reakcje alergiczne.

2)    glikokortykosteroidy — szczególnie zaleca się deksame-tazon 8—20 mg i.v. lub metyloprednizolon 40—125 mg

1. v. przed podaniem cytostatyku

3)    antagoniści receptora neurokininowego (NKl) substancji P (receptory te znajdują się w mózgu i w przewodzie pokarmowym) — aprepitant 80—125 mg p.o.

4)    leki uzupełniające

a)    antagoniści receptora dopaminowego — głównie metoklopramid 2—3 mg/kg i.v. lub 20 mg p.o. przed podaniem cytostatyku i 2 h po podaniu

b)    pochodne fenotiazyny — np. chlorpromazyna 12,5—50 mg i.v. lub 10—25 mg p.o. co 6—8 h albo tie-tylperazyna 6,5 mg p.o. lub p.r. co 4—6 h

c)    pochodne benzodiazepiny — np. klonazepam 0,5—2 mg i.v. co 4—6 h w dniu podania cytostatyku lub 0,5—1 mg p.o. wieczorem i rano przed podaniem cytostatyku

d)    leki przeciwhista minowe — np. prometazyn a 0,25—0,5 mg/kg p.o. 4—6xdz.

2.    NiW typu późnego

Najważniejsze jest zapobieganie, które polega na optymalnej kontroli NiW typu wczesnego. Leki z grupy antagonistów 5-HT₃ są znacznie mniej skuteczne niż w NiW typu wczesnego i powinny być stosowane tylko w wybranych przypadkach. Proponowane leczenie: metoklopramid 5 mg/kg p.o. co 6 b (początek — 2. doba. czas trwania - 3 doby od zakończenia chemioterapii) + deksame-tason 8 mg p.o. lub i.v. co 12 h (2. i 3. doba) i 4 mg p.o. lub ?.«. co 12 h (4. i 5. doba). W leczeniu NiW typu późnego stosuje się również aprepitant (głównie wówczas, gdy leczenie przeciw nowotworowe cechuje się dużym potencjałem emetogennym).

3.    NIW związane z radioterapią Emetogenne działanie radioterapii zależy głównie od wielkość pola objętego napromienianiem, sposobu frakcjonowania dawki oraz dawki promieniowania w każdej frakcji.

Stosuje się głównie leki z grupy antagonistów 5-HTj (w* przypadku napromieniania całego ciała — w skojarzeniu z deksametazonem) przed każdym napromienianiem.

4.    NiW występujące pomimo właściwych działań zapobiegawczych

Zaleca się ponowne przeprowadzenie starannej oceny ryzyka wystąpienia wymiotów u chorego (z uwzględnieniem rodzaju nowotworu i stosowanego leczenia przeciw-nowotworowego), zastosowanego postępowania przeciw* -wymtotnego. chorób towarzyszących oraz ewentualnego działania ubocznego innych stosowanych leków. Jeśli zastosowano najlepszy w danej sytuacji klinicznej schemat postępowania przeciw wymiotnego, trzeba rozważyć dodanie łorazepamu lub alprazołamu. Można też zastąpić metokfopramid (podawany i.i. w dużej dawce) antagonistą receptora 5-HT₃ łub dodać antagonistę receptora ttopaminowago.