DSC00801 (10)

i m

^    ' tf j

1) Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr............................................doręczono." \ S «

a)    adresatowi,    . ^:    ",    i*

b)    adresatowi, który me mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki, ... _    • j

c)    osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,    ,    1T

d) dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub    1,    ,.

sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

e)    przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego^

Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,    k'

f)    osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności    0'

...................:............?j...........................................................................Btna

(Imię i nazwteko innego odbiorcy niż adresat)    - ''B v

2)    Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w *

a)    placówce pocztowej.............................................................................................................^

b) jednostce Policji**............................................................................................................— ,1 sv9⁰

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego........................■“...................1 pod*⁸'

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji - na (tornad) adresata* - lub innym widocznym miejscu*.    \divsie\szM^r

3)    Przesyłki nie doręczono, gdyż:    ' ’-t ’t‘    * ■    . Ipooaćies

a)    adresat odmówił przyjęcia*    1..............

b) z innych przyczyn*.............................:..................................................:............................—•* ^

(podać takie)

* Zaznaczyć właściwe.    . ^ - •    .    ‘

** W postępowaniu karnym.    •

MS/K Og 25 - Pokwitowanie odbioru w postępowaniu karnym.    (Data I podpis doręczającegoNiyd^egi)