DSC00807 (8)

| -ono:*

rmi,

Ł'

1) Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona

a)    adresatowi,    •.

b)    adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyt

c)    osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

d)    dorosłemu domownikowi* • administracji domu* - dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

e)    przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętiznąw Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,

f)    osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

rzesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w:

lacówcepocztowej'..._r.;^K|,i,,..........................................................................................

b) jednostce Policji**..............llmiPM c) urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego

ęjpjffljięszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania koresponden ~ adresata* ^lubiiiiiym widocznym iiiiujslj )py/rzesyłki nie doręczono,/gdyż:

(podać jakie)    \

W¹ 115

i i

J \_cf

mm

d

/¹ ■ [i \ imię (nazwisko innego odbiorcy niż adresat)

P a) adresat odmówił p <$z innych przyczyn

■.....(mm.....I

* Zaznaczyć właściwe.

** W postępowaniu karnym.

MS/K Og 25 - Pokwitowanie odbłoru w postępowaniu karnym.