STANDARDY POSTĘPOWANIA REHABILITACYJNEGO PO ORTOTOPOWYM PRZESZCZEPIE WĄTROBY.

W. Rongies¹, S. Stępniewska², E. Pyżyńska vel Perzyńska², W. Dolecki³, M. Wojtaszek⁴, U. Ołdakowska -Jedynak⁵ J. Pawlak, M. Krawczyk⁶

¹ Zakład Rehabilitacji Akademii Medycznej w Warszawie, II Wydział Lekarski Kierunek Fizjoterapia

² Zakład Rehabilitacji SP CSK w Warszawie

³ Katedra Rehabilitacji, Wydział Rehabilitacji Akademii Wychowania Fizycznego w Warszawie

⁴ Klinika Chirurgii Ogólnej ,Naczyniowej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej w Warszawie

⁵ Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Warszawie

⁶ Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Akademii Medycznej w Warszawie

Słowa kluczowe: rehabilitacja, ortopowy przeszczep wątroby, kinezyterapia.

Streszczenie: Obserwujemy ciągle rosnącą liczbę ortotopowych przeszczepów wątroby. Specyficzny przebieg leczenia pooperacyjnego sprawiają, iż jednym z ważniejszych działań terapeutycznych mających na celu przyspieszenie procesu powrotu chorego do normalnego życia jest szeroko pojęta rehabilitacja.

Artykuł przedstawia propozycję szczegółowego programu leczenia usprawniającego podczas całego pobytu chorego w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantologii i Wątroby SP CSK.

Rok 1994 był rokiem przełomowym w polskiej transplantologii. W CSK AM w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby dokonano w pełni udanego ortotopowego przeszczepu wątroby (OLT) u osoby dorosłej. Uzyskano pierwsze odległe przeżycie[1]. Jest to również data włączenia rehabilitacji do kompleksowego leczenia pooperacyjnego w tej grupie pacjentów.

W oparciu o doświadczenia Zakładu Rehabilitacji SP CSK, które rodziły się przy czynnej współpracy z lekarzami i pielęgniarkami Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby SP CSK, Zakładem Anestezjologii SP CSK oraz Instytutem Transplantologii powstały standardy postępowania rehabilitacyjnego po OLT.

Program usprawniania leczniczego po OLT podzielony został na 6 okresów , choć w praktyce klinicznej tylko w okresie 2 i 3 prowadzona jest rehabilitacja:

1. Okres przedoperacyjny (przygotowawczy),

2. Okres pooperacyjny wczesny,

3. Okres pooperacyjny późny,

4. Okres ambulatoryjny wczesny,

5. Okres ambulatoryjny późny,

6. Rekreacja ruchowa.

Usprawnianie lecznicze u pacjentów po OLT prowadzone jest systematycznie u wszystkich chorych, co najmniej dwa razy dziennie, w okresie pooperacyjnym wczesnym i późnym. W pozostałych wymienionych okresach rehabilitacją objęci są tylko nieliczni chorzy co związane jest z odległym od Warszawy miejscem zamieszkania. Innym problemem jest brak ujednoliconego programu opieki rehabilitacyjnej nad pacjentem po ortotopowym przeszczepie wątroby [2,3].

Zasady rehabilitacji pacjentów po OLT w SP CSK.

Poniższy podział dotyczy rehabilitacji chorych, u których nie stwierdzano istotnych powikłań pooperacyjnych.

• Okres pooperacyjny wczesny

Jest to okres trwający od 1 doby po przeszczepie wątroby do końca pobytu pacjenta w Oddziale Intensywnej Terapii Chirurgicznej (OITCh), to znaczy około 5 do 7 dni po zabiegu. Wówczas rehabilitacja ma charakter przyłóżkowy.

Cele rehabilitacji:

1. utrzymanie prawidłowego funkcjonowania układu oddechowego,

2. zapobieganie odleżynom i przykurczom stawowym,

3. możliwie szybka pionizacja chorego,

4. oddziałowywanie psychoterapeutyczne.

Ad.1.

Obniżenie aktywności fizycznej w czasie choroby, długi czas trwania zabiegu operacyjnego (około 10 godzin), zastosowane środki anestetyczne i analgetyczne powodują u pacjentów po OLT znaczne zaburzenia funkcjonalne układu oddechowego zalegania wydzieliny w drzewie oskrzelowym. Duża rana pooperacyjna oraz związany z nią ból okolicy brzucha (ból nasila się zwłaszcza podczas końcowej fazy wdechu i próby kaszlu) są przyczyną wyłączenia oddychania torem brzusznym. Pacjent zmuszony jest oddychać torem piersiowym. Brak rehabilitacji przedoperacyjnej sprawia, że nie wszyscy pacjenci (głównie mężczyźni) potrafią szybko i efektywnie przestawić się na oddychanie torem piersiowym [2,3,5,6].

Rehabilitację oddechową należy rozpocząć już w pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym. Obecnie pacjent z bloku operacyjnego wraca do OITCh wybudzony i rozintubowany. Jednak zdarza się, że usuwanie rurki intubacyjnej odbywa się dopiero w OITCh. Pożądana jest wówczas obecność fizjoterapeuty, który może rozpocząć natychmiastową i ważną w tym momencie kinezyterapię oddechową. Przed wyjęciem rurki intubacyjnej, aby ograniczyć do minimum zalegania w drzewie oskrzelowym pacjenta, należy delikatnie oklepać przednią i boczną powierzchnię klatki piersiowej. Pleców nie oklepujemy ponieważ obracanie pacjentów na boki bezpośrednio po zabiegu nie jest możliwe z powodów chirurgicznych (liczne dreny). Ponowne oklepanie należy powtórzyć po rozintubowaniu z tym, że zamiast odessania biernego polecamy pacjentowi próbę samodzielnego czynnego odkrztuszenia zalegającej wydzieliny. W późniejszym okresie, gdy zalegania śluzu w drzewie oskrzelowym są niewielkie i pacjent może odkrztuszać samodzielnie, wprowadzamy ćwiczenia oddechowe czynne z udziałem obręczy barkowej i kończyn górnych (kkg). W przeciwnych przypadkach równocześnie prowadzimy ćwiczenia oddechowe czynne jak i bierne np.: sprężynowanie klatki piersiowej, wspomaganie wydechu i odkrztuszania [2-4,6].

Ad.2.

Ograniczenie aktywności fizycznej (hipokinezja) bądź jej całkowite zniesienie (akinezja) może być powodem osłabienia siły mięśniowej, zaburzenia trofiki tkanek, pogorszenia elastyczności aparatu dynamicznego i biernego stawów oraz pogorszenia funkcjonowania układu krążeniowo-oddechowego. Aby zapobiec tym groźnym następstwom wymuszonego stanem ogólnym pacjenta unieruchomienia, należy już w pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym włączyć do programu usprawniania leczniczego ćwiczenia czynne wolne kkg i kkd w pozycji leżenia tyłem. Należy pamiętać, by dobrać takie ćwiczenia, które nie będą zwiększały napięcia mięśni tłoczni brzusznej. Zgięcie w stawach biodrowych, podczas ćwiczeń, nie powinno przekraczać 90°, aby nie wywoływać dolegliwości bólowych w obrębie jamy brzusznej. Tempo i ilość powtórzeń zawsze powinna być dostosowana do możliwości pacjenta. W pierwszych dobach po zabiegu korzystniej jest wykonywać mniej powtórzeń, w wolniejszym tempie, z większą zaś częstotliwością w ciągu dnia (4-6 razy) [2-5].

Od drugiej doby uczymy pacjenta „bezpiecznie” obracać się na boki, ponieważ chory podczas wykonywania tej czynności napotyka na wiele przeszkód. Pierwszą z nich jest możliwość zwiększania tłoczni brzusznej przy nieumiejętnych, samodzielnych zmianach pozycji ciała. W takich przypadkach polecamy umiarkowane zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych i biodrowych [2].

Drugą przeszkodą jest duża ilość drenów wychodzących z jamy brzusznej na obydwie strony ciała, wkłucie centralne z prawej lub lewej strony szyi, ból przy próbie ruchu to wszystko wywołuje strach i obawę przed poruszaniem się w obrębie łóżka. Dlatego należy pouczyć pacjenta by zawsze przed zmianą pozycji na bok sprawdził długość drenów wychodzących z jamy brzusznej oraz wszystkich pozostałych ”kabelków i rurek” wychodzących z jego ciała [6].

Ad.3.

Wczesna pionizacja zapobiega wielu powikłaniom związanych z akinezją oraz przebywaniem pacjenta wyłącznie w pozycji horyzontalnej. U pacjenta leżącego występują:

• większe zalegania wydzieliny w drzewie oskrzelowym,

• gorsze warunki do jej odkrztuszania,

• gorsze ukrwienie części ciała narażonych na ciągły nacisk co sprzyja powstawaniu odleżyn,

• zastoje krwi żylnej w kończynach dolnych

Zaburzenia ortostatyczne występujące podczas pionizacji zależne są od czasu

i przebywania w pozycji leżącej oraz od wydolności krążeniowo-oddechowej pacjenta, głównie w zakresie możliwości adaptacyjnych [2-5,7].

Pierwsza próba pionizacji pacjenta po OLT zawsze musi być poprzedzona konsultacją z lekarzem prowadzącym. Przy braku przeciwwskazań i dobrym samopoczuciu chorego, stopniową pionizację rozpoczynamy w 3 dobie po zabiegu operacyjnym. Każda próba siadania czy wstawania poprzedzona jest zawsze swoistą „rozgrzewką” w postaci ćwiczeń czynnych kkg i kkd w pozycji leżenia tyłem. W godzinach porannych pacjent, przy pomocy rehabilitanta, siada na łóżku z opuszczonymi nogami. Jeżeli pozycja ta jest dobrze tolerowana (prawidłowa reakcja w zakresie parametrów krążeniowo-oddechowych) to wykorzystujemy ją do ćwiczeń czynnych wolnych kkg i kkd oraz ćwiczeń oddechowych. W przypadku dużych zalegań należy pacjenta w tej pozycji oklepać i wspomóc odkrztuszanie plwociny [2-4].

Podczas spotkania popołudniowego (jeżeli pozycja siedząca była dobrze tolerowana) możemy dokonać pionizacji czynnej chorego przy łóżku. W przypadku złego samopoczucia pacjenta bądź przy wystąpieniu niekorzystnych objawów w sesji porannej należy prowadzić rehabilitację wyłącznie w pozycji siedzącej. W kolejnych dniach w zależności od poziomu sprawności i wydolności pacjenta włączamy chód przy łóżku chorego stopniowo wydłużając jego dystans, zawsze z asekuracją terapeuty [2-4].

Od momentu pierwszych udanych prób pionizacji staramy się zmotywować pacjenta do jak najczęstszych zmian pozycji, wydłużenia czasu spędzanego w pozycji siedzącej, częstszych spacerów w obrębie oddziału. Ze względu na konieczność monitorowania chorego przebywającego w OITCh oraz dużą ilość drenów pacjent w tym okresie nie jest w stanie samodzielnie wstać z łóżka. Niezbędna jest pomoc rehabilitanta, a w czasie jego nieobecność pielęgniarki lub lekarza [2-4].

Uwaga: Ucząc pacjenta zmiany pozycji, siadania, wstawania należy uczulić go na to by zawsze pamiętał o drenach i przed zmianą pozycji sprawdził ich długość. Wyrwanie drenów może stanowić nawet zagrożenie dla życia pacjenta.

Ad.4.

W pierwszych dobach po zabiegu OLT obserwujemy wiele reakcji lękowych, gdy chory znajduje się jeszcze w OITCh. Niezaprzeczalnym powodem tego jest ich świadomość:

• przebycia dużego zabiegu operacyjnego,

• rodzaju operacji,

• stałego monitoringu z zastosowaniem dużej ilości specjalistycznego sprzętu,

• realnego zagrożenia życia.

Innymi powodami obserwowanego stanu jest odczuwany ból w okolicy rany pooperacyjnej oraz działanie leków immunosupresyjnych [1].

Leczenie rehabilitacyjne z takim chorym trwa w początkowym okresie około 60 minut, w miarę poprawy wydolności fizycznej czas ten zmniejsza się do 30 minut. Czas ten wykorzystywany jest również na rozmowę, która stanowi ważny element psychoterapii (zwykle jedyny). W większości przypadków już na tym etapie pacjenci uważają, że będą musieli zrezygnować z pracy zawodowej, nauki lub dotychczasowej aktywności fizycznej, co dodatkowo wpływa na rozwój depresji. Warto w tym miejscu podkreślić fakt iż chory nie ma dostępu do źródeł, które umożliwiły by mu uzyskanie odpowiedzi na wiele dręczących i uporczywych pytań, a przede wszystkim na jedno - jak żyć i być szczęśliwym po przeszczepie wątroby [1, 8-11]?

• Okres pooperacyjny późny

Jest to okres od momentu opuszczenia OITCh do momentu przeniesienia do Instytutu Transplantologii. Pacjent w tym czasie przebywa w oddziale Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, a na zabiegi uczęszcza do Zakładu Rehabilitacji.

Cele rehabilitacji:

1. poprawa wydolności ogólnej pacjenta,

2. uświadomienie pacjentowi roli i potrzeby aktywności fizycznej,

3. kontynuacja psychoterapii,

Ad.1.

Pacjent przebywający w oddziale Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Chorób Wątroby to w większości przypadków osoba samodzielna w zakresie wykonywania czynności dnia codziennego oraz lokomocji. Po konsultacji z lekarzem prowadzącym i przy braku przeciwwskazań pacjent powinien kontynuować rehabilitację w Zakładzie Rehabilitacji. Zajęcia nadal powinny odbywać się dwa razy dziennie.

Standardem postępowania w naszej placówce u pacjentów po OLT w tym okresie jest włączenie:

• ćwiczeń samowspomaganych kkg,

• ćwiczeń korekcji postawy

• ćwiczeń na cykloergometrze z progresją oporu i czasem trwania dostosowanym do możliwości pacjenta,

• ćwiczenia oddechowe.

Bardzo ważnym elementem kinezyterapii są ćwiczenia korekcji postawy, ponieważ rana pooperacyjna biegnąca w poprzek powłok brzusznych wymusza u pacjenta przyjęcie pozycji pochylonej do przodu, co zmniejsza amplitudę ruchów oddechowych klatki piersiowej i przepony. Następstwem tego jest obniżenie możliwości oddechowych [2-5].

Przedstawiony program ćwiczeń przynosi wymierne korzyści w postaci zwiększenia zakresów ruchomości w obrębie kończyn górnych, zwiększenia pojemności oddechowej płuc, zwiększenia siły mięśniowej i wytrzymałości w obrębie kończyn dolnych oraz wzrostu wydolności ogólnej u pacjenta [4].

Ad.2.

Okres oczekiwania chorego na transplantację, jego poziom wydolności ogólnej oraz poziom sprawności fizycznej jest różny wśród pacjentów zakwalifikowanych do OLT [12,13]. Dlatego też zadaniem rehabilitanta oraz całego zespołu leczącego, w okresie pooperacyjnym późnym jest nauczenie pacjenta świadomego podejmowania przez niego aktywności fizycznej, która spowoduje dalszą poprawę jakości życia. Warto przedstawiać w ramach kontaktów terapeutycznych korzystne walory stosowania wysiłków fizycznych z punktu widzenia fizjologii. Jest to również odpowiedni moment by poinformować pacjenta o możliwości powrotu do wykonywania ulubionych zajęć rekreacyjnych (jazda na nartach, pływanie, tenis, gry zespołowe) [1,8-11].

Ad.3.

Przeniesienie pacjenta z OITCh do oddziału Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Chorób Wątroby jest dużym wydarzeniem w jego życiu szpitalnym. Ten swoisty awans pozytywnie wpływa na psychikę chorego poprzez możliwość poruszania się po całym szpitalu oraz częstsze wizyty najbliższych.

Kontynuacja leczenia usprawniającego w salach zakładu rehabilitacji stanowi nowe wyzwanie dla pacjenta do dalszej pracy, będąc jednocześnie powrotem do życia ludzi „mniej chorych” (spotkania z pacjentami leczącymi się w trybie ambulatoryjnym). Dodatkową korzyścią psychologiczną jest przełamywanie bariery strachu przed wzmożoną aktywnością ruchową.

WNIOSKI:

1. Prawidłowo skonstruowana, wcześnie rozpoczęta, systematycznie stosowana rehabilitacja stanowi bardzo ważne ogniwo procesu leczenia po ortotopowym przeszczepie wątroby (OLT).

2. Do najważniejszych zadań rehabilitacji należy zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym u pacjenta ze strony jego układu oddechowego i krążeniowego. Równie ważnym zadaniem jest redukcja negatywnych objawów związanych z wymuszoną hipokinezją, a zwłaszcza wczesną pooperacyjną akinezją chorego po OLT.

3. Zabiegi kinezyterapeutyczne przyspieszają proces powrotu sprawności i wydolności fizycznej chorych po OLT.

4. Rehabilitacja stanowi ważny element oddziaływania psychoterapeutycznego u chorych po OLT.

Bibliografia:

1. Kaliciński P.: Przeszczep wątroby. Wybrane zagadnienia. 1997, Biblioteka P.P.Ch., tom 8

2. Kuch J.: Rehabilitacja. 1989, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich.

3. Zębaty A.: Kinezyterapia. Tom II. 2003, Wydawnictwo „Kasper” SP. z o.o.

4. Rosławski A., Skolimowski T.: Technika wykonywania ćwiczeń leczniczych. 1997, Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Wydanie IV.

5. Traczyk W.: Fizjologia człowieka w zarysie. PZWL, Warszawa 2002

6. Patkowski W.: Techniczne aspekty transplantacji wątroby. Blok operacyjny, 2003.

7. Woźnieski M., Markocka-Mączka K.: Usprawnianie chorych po operacjach w obrębie jamy brzusznej. Postępy Rehabilitacji. Tom IV, 1990, z.1.: 71-77

8. Beyer N., Aadahl M., Strange B., Kirkegaard P., Hansen B.A., Mohr T., Kjaer M.: Improved physical performance after orthothopic liver transplantation. Liver Transpl Surg. 1999 Jul; 5(4): 301-309

9. Pirenne J., Van Gelder F., Kharkevitch T., Nevens F., Verslype C., Peetermans W.E., Kitade H., Vanhees L., Devos Y., Hauser M., Hamoir E., Noizat-Pirenne F., Pirotte B.:Tolerance of liver transplant patients to strenuous physical activity in high-altitude. Am J Transplant. 2004 Apr; 4(4): 554-560

10. Parolin MB, Coelho JC, Costa PB, Pimentel SK, dos santos-Neto LE, Vayego SA.: Return to work of adults after liver transplantation. Arq Gastroenterol. 2001 Jul-Sep;38(3):172-175

11. Henning H, Csomos G, Friedrich K, Vogel HM, Oehler G.: Liver transplantation - preparing patients, earl postoperative care and occupational rehabilitation. Orv Hetil. 1996 Apr 21; 137(16): 843 - 9

12. Habior A., Rawa T., Krawczyk M., Zych W., Nyckowski P., Zieniewicz K., Butruk E.: Transplantacja wątroby - ocena zapotrzebowania, wskazania i zasady kwalifikacji. Hepatologia, 2003; wydanie 2: 85-90

13. Gholsom Ch.F., McDonald J., McMiliam R.: Przeszczepianie wątroby. Wskazania i oczekiwania. Medycyna po dyplomie, vol 4/nr 3/ lipiec, 1995

1

---