7880121165

.Bank tv naszej codzienności” - edukacja finansowa dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualna

I_I I_I I_

ulica/ osiedle, nr domu, nr lokalu    ulica/ osiedle, nr domu, nr lokalu    ulica/ osiedle, nr domu. nr lokalu

I_I I_I I_

kod pocztowy, poczta	kod pocztowy, poczta	kod pocztowy, poczta
miejscowość	miejscowość _1 1_	_i r^iejsco"^ośc
	powiat / kraj	powiat / kraj
Jm NowaJŁ I_	_1 1_	_1 1_1

wzór podpisu Posiadacza    wzór podpisu I Współposiadacza    wzór podpisu II Współposiadacza

1 UL.KLONOWA 9	ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA 1 1 1	1_
1 35-105 RZESZÓW	talu ulica/ osiedle, nr domu, nr lokalu 1 1 1	1 nlir^1!t/(WipHIp nrdnmu nr Inknlii j
kod pocztowy, poczta	kod pocztowy, poczta	kod pocztowy, poczta
| RZESZÓW	_1 1_ _1	1_
miejscowość 1 RZESZOWSKI/POLSKA	miejscowość 1 1 1	miejscowość 1_1
	powiat / kraj powiat / kraj ADRES KORESPONDENCYJNY lieśli innv niż DOwvżei^1i

Stwierdza się zgodność danych osobowych z okazanym ważnym dokumentem stwierdzającym tożsamości oraz potwierdza się autentyczność złożonego wzoru podpisu

data. pieczątka i podpis pracownika Oddziału

Rachunek otwarto dnia : |_| | - | | | - \ \ |_| |
Nadano nr 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1^2)
Symbol Posiadacza rachunku 1 1 1 1 ^3)
' ^U“ ^U U	pieczątka i podpisy za Bank

RE-rezydent. NRE-

1

niepotrzebne skreślić

2

prosimy wypełnić w przypadku ROR

3

nierezydent