1. Przygotowanie do zabiegu w trybie pilnym i planowym, przygotowanie bliższe i dalsze, psychiczne i fizyczne. Przygotowanie przewodu pokarmowego - środki przeczyszczające.

Przygotowanie do zabiegu dzielimy na:

1. Psychiczne, które dzielą się na:

a) dalsze

b) bliższe

a) Przygotowanie psychiczne dalsze rozpoczyna się od momentu zgłoszenia się pacjenta do lekarza rodzinnego (czyli rozpoczyna się w przychodni). Lekarz po ustaleniu diagnozy informuje pacjenta o konieczności przeprowadzenia operacji i pozostania w szpitalu. Udziela mu wszystkich informacji wyjaśniających, na czym będzie polegał dany zabieg (edukacja).

Pomaga pacjentowi zniwelować lęk i strach- wspiera chorego, przeprowadza rozmowę z bliskimi.

b) Przygotowanie psychiczne bliższe rozpoczyna się tuż przed zabiegiem operacyjnym.

- informujemy pacjenta, o której godzinie rozpocznie się dany zabieg,

- wspieramy pacjenta rozmową z nim, która ma na celu zniwelowanie lęku tuż przed zbliżającym się zabiegiem,

- podajemy leki uspokajające.

2. Fizyczne

a) dalsze

b) bliższe

a) Przygotowanie fizyczne dalsze rozpoczyna się od momentu przyjęcia pacjenta do oddziału do dnia poprzedzającego zabieg chirurgiczny i polega na przygotowaniu:

• Diagnostycznym: przeprowadzenie podstawowych badań laboratoryjnych (morfologia, OB, grupa krwi czynnik Rh, poziom elektrolitów, poziom cukru, badanie ogólne moczu, Rtg klatki piersiowej).

• Podmiotowym (wywiad z chorym rodziną)

• Przedmiotowym (badania specjalistyczne, np. USG, badania radiologiczne, arteriografia, flebografia, b. neurologiczne, b. kardiologiczne, konsultacja diabetologiczna)

• Farmakologicznym: polega na uzupełnieniu niedoborów, np. elektrolitowych, białkowych, krwi przy niskim poziomie morfologii, wyrównaniu, np. podwyższonego poziomu krwi oraz takie przygotowanie chorego, aby w sposób najkorzystniejszy dla niego przebył zabieg operacyjny i okres rekonwalescencji.

• Higienicznym (w zależności od potrzeb chorego nawet kąpiel całego ciała).

• Dietetycznym: takie przygotowanie chorego, aby uzupełnić niedobory białkowe lub ograniczyć podaż cukru.

b) Przygotowanie bliższe rozpoczyna się w dniu poprzedzającym zabieg chirurgiczny.

W tym dniu wykonujemy:

• golenie pola operacyjnego, (włosy należy golić w kierunku ich wzrastania, uważając, aby nie ranić skóry. Osoba wykonująca golenie obserwuje, czy skóra chorego nie jest podrażniona, czy nie ma wykwitów. W przypadku zaobserwowania niepokojących objawów na skórze - informuje lekarza.)

• przygotowanie przewodu pokarmowego: chorzy otrzymują posiłek stały do ok. godz. 16, a płyny do godziny 20 po południu dnia poprzedzającego (śniadanie - całe, obiad- zupa, kolacja -nie je), można wykonać enemę przeczyszczającą lub podać środki przeczyszczające

• pobranie krwi na próbę krzyżową i przekazanie jej do laboratorium, do serologii,

• kontrola parametrów życiowych chorego,

• przebranie pacjenta w czystą bieliznę szpitalną i zdjęcie bielizny osobistej,

• zadbanie o mechaniczne czyszczenie jamy ustnej i zębów w celu zmniejszenia ilości flory bakteryjnej i ryzyka infekcji górnych dróg oddechowych w czasie intubacji,

• poinformowanie o konieczności usunięcia ruchomych elementów z jamy ustnej oraz soczewek kontaktowych, biżuterii, tipsów z paznokci itp.,

• zastosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej (chorzy z wywiadem zakrzepowym, w podeszłym wieku, z żylakami kończyn dolnych, powinni mieć bandażowane kończyny lub zakładane elastyczne pończochy na czas operacji, oraz po niej, aż do momentu opuszczenia łóżka)

• poinformowanie pacjenta o konieczności opróżnienia pęcherza moczowego,

• podanie farmakologicznej premedykacji zgodnie z zaleceniem lekarza anestezjologa (w premedykacji możemy się spotkać z lekami przeciwbólowymi, uspokajającymi i nasennymi, np. Dormicum, Relanium, Paracetamol, Perfalgan, w premedykacji podawane są również płyny infuzyjne: NaCl 0,9%, PWE>100ml)

• wykonanie indywidualnych zaleceń lekarskich, np. wprowadzenie sondy do żołądka czy założenie cewnika do pęcherza moczowego,

• uzupełnienie dokumentacji,

• odwożenie pacjenta na blok operacyjne wraz z całą dokumentacją (sprawdzić czy kobieta miesiączkuje).

3. Pilne

Przygotowanie pacjenta do zabiegu w trybie pilnym (ostrym) polega na:

1. Pobraniu podstawowych badań tj.

- oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh,

- badanie morfologiczne krwi,

- odczyn Biernackiego (OB.),

- ocena czasu krwawienia krwi,

- ocena stężenia białka całkowitego,

- badanie biochemiczne surowicy krwi,

- badania ogólne moczu,

- odczyn Wassermana (WR),

- zmiana antygenu (HBS),

b) Przygotowaniu pola operacyjnego.

c) Przebraniu w koszulę szpitalną.

d) Skompletowaniu dokumentacji wszystkich działań pielęgniarskich, grupujemy je i wykonujemy szybko.

e) Pacjent ma być na czczo co najmniej 6 godzin.

f) NIE WYKONUJEMY LEWATYWY!

PRZYGOTOWANIE PRZEWODU POKARMOWEGO- ŚRODKI PRZECZYSZCZAJĄCE

W przygotowaniu przewodu pokarmowego do zbiegu chirurgicznego wykonujemy lewatywę. W zależności od rodzaju lewatywy do jej wykonania używa się rozmaitych przyrządów. Istnieją jednorazowe preparaty wlewek doodbytniczych zawierające 100-200 ml płynu (enema) lub żel (mikroklizma).

4. Planowe

Zabieg operacyjny w trybie planowym obejmuje wówczas przygotowanie planowe bliższe i dalsze a rozpoczyna się w momencie podjęcia decyzji o zabiegu operacyjnym.

2. Przyjęcie chorego w oddział chirurgiczny w trybie pilnym i planowym - badania wykonywane u chorego.

Badaniami diagnostycznymi wykonywanymi najczęściej w chirurgii obok badania fizykalnego i badań biochemicznych są badania radiologiczne, ultrasonograficzne i endoskopowe.

Badania radiologiczne

Badanie radiologiczne polega na przenikaniu przez wybraną część ciała badanego określonych dawek promieni rentgenowskich oraz ich rzutowaniu na płaszczyznę prostopadłą z detektorem tych promieni.

Wśród badań radiologicznych wyróżnia się:

1. Zdjęcia rentgenowskie (radiofotografie)

2. Prześwietlenia (radioskopie, skopie)

3. Scyntygrafie

4. Zdjęcia warstwowe (tomografia)

5. Tomografię komputerową

Sposób przygotowania do badania: nie ma specjalnych zaleceń, co do przygotowania pacjenta do badania. Jedynie można przekazać choremu informacji dotyczących postępowania podczas badania tj. zdjęcia przez badanego odzieży z górnej części ciała odzieży, oraz biżuterii np. łańcuszka. Pacjent będzie musiał ustawić się w pozycji stojącej, z kończynami górnymi ułożonymi wzdłuż tułowia, z głową odchyloną do tyłu, opartą głową na podpórce. Chory podczas badania wykona głęboki wdech, następnie zatrzyma powietrze- w tym czasie będzie wykonywane badanie. U pacjentów ciężko chorych zdjęcie rentgenowskie wykonuje się w łóżku w pozycji leżącej lub siedzącej.

Do przeglądowego zdjęcia jamy brzusznej przygotowujemy badanego przez podanie na zlecenie lekarza (wieczorem, w przeddzień badania) środków farmakologicznych ułatwiających odgazowanie. Pacjent nie otrzymuje kolacji. W dniu badania natomiast informujemy pacjenta o pozostaniu na czczo.

Przy badaniu radiologicznym z użyciem kontrastu pielęgniarka w przeddzień badania informuje pacjenta o pozostaniu na czczo aż do wykonania badania. Zabronione jest również palenie papierosów, gdyż nikotyna przyspiesza perystaltykę jelit. W czasie badania pacjent będzie poproszony o wypicie 50ml zawiesiny barytu. W przypadku wystąpienia nagłych dolegliwości, np. bólu, pacjent powinien poinformować o tym osobę prowadzącą badanie.

Gastroskopia

Jest to badanie polegające na wprowadzeniu endoskopu do żołądka w celu obejrzenia i oceny błony śluzowej oraz wykrycia ewentualnych zmian patologicznych. Przy pomocy tego badania można wykryć ewentualne owrzodzenia, zmiany o charakterze zapalnym lub nowotworowym i inne.

Przygotowanie pacjenta: Poinformowanie chorego, że na 6 godz. Przed gastroskopią pozostaje na czczo, aby uniknąć zachłyśnięcia w czasie badania, przed badaniem nie pali papierosów (dym tytoniowy podrażnia błonę śluzową dróg oddechowych, prowokuje kaszel i wpływa na zwiększenie wydzielania śluzu). Jeżeli pacjent posiada protezy zębowe, powinien je usunąć, zdjąć okulary. Podczas badania pacjent musi współpracować z lekarzem, głęboko, spokojnie oddychać, sygnalizować występowanie takich dolegliwości jak nudności, ból, duszność, za pomocą metod niewerbalnych, np. mimika twarzy, ruchy kończyn górnych, ruchy powiekami. Należy również zawiadomić pacjenta o zastosowanym miejscowym znieczuleniu powodującym zniesienie odruchu połykania i niemożność połykania śliny podczas badania. Po badaniu natomiast pacjent powinien unikać spożywania napojów i posiłków oraz odpluwania śliny do ligniny do czasu utrzymania się znieczulenia (zwykle do 2godz po badaniu).

Kolonoskopia

To badanie endoskopowe jelita grubego, polegającym na wprowadzeniu przez odbyt wziernika w celu obejrzenia i oceny powierzchni błony śluzowej jelita. Badanie to umożliwia wykryć owrzodzenia, zmiany o charakterze zapalnym lub nowotworowym, pobrać materiał do badania, a także wykonać drobne zabiegi.

Do zadań pielęgniarki należy przygotowanie pacjenta: Poinformowanie o konieczności oczyszczenia jelita grubego. W czasie zabiegów oczyszczenia jelita pacjent powinien uzupełnić płyny, w ilości pokrywającej powstałe w organizmie straty. Należy przekazać pacjentowi, że jeśli będzie odczuwał podczas badania dolegliwości, takie jak ból brzucha, klatki piersiowej, nudności, duszność, uczucie osłabienia- powinien natychmiast powiadomić o tym lekarza. Podczas badania chory otrzyma na zlecenie lekarza dożylnie lub domięśniowo środki uspokajające w połączeniu ze środkiem przeciwbólowym. Po badaniu pacjent nie powinien powstrzymywać gazów, gdyż wiąże się to z szybszym ustąpieniem wzdęcia brzucha i ewentualnych dolegliwości bólowych, a jeżeli zauważy krwawienie z odbytu, musi powiadomić o tym pielęgniarkę lub lekarza.

Bronchoskopia

Jest badaniem polegającym na wziernikowaniu tchawicy i oskrzeli, przy użyciu sztywnego bronchoskopu lub giętkiego bronchofiberoskopu. Pozwala wyjaśnić przyczyny objawów chorobowych dotyczących układu oddechowego.

W przygotowaniu chorego do badania pielęgniarka uwzględnia: Pobranie krwi na badania laboratoryjne (OB, morfologię, czas krzepnięcia). Pacjent na 6 godz. Przed badaniem pozostaje na czczo w celu uniknięcia zachłyśnięcia podczas badania. W czasie 24 godz. Przed badaniem wskazane jest wstrzymywanie się od palenia papierosów. Jeżeli badany ma protezy zębowe, powinien je usunąć oraz zdjąć okulary. Na pół godziny przed badaniem lekarz zleci podanie we wstrzyknięciu domięśniowym premedykacji w celu zmniejszenia wydzielania śluzu, a także lek przeciwkaszlowy. Podczas badania pacjent powinien współpracować z lekarzem, głęboko oddychać, porozumiewać się za pomocą wcześniej ustalonego kodu. Przez 2 godz. Po badaniu pacjent nie może spożywać posiłków i pić płynów ze względu na zniesienie odruchu połykania przez zastosowany środek znieczulający. Pacjent powinien wiedzieć, że po badaniu może występować niewielkie krwioplucie, oraz krótkotrwała chrypka. Dolegliwości te mijają i pacjent nie powinien mieć powodów do obaw.

Badanie ultrasonograficzne (USG)

Jest metodą obrazowania narządów i tkanek ustroju ludzkiego przy pomocy fali ultradźwiękowej. Dzięki temu badaniu można ocenić kształt, wielkość, położenie, przestrzeń anatomiczną, powierzchnię i wnętrze narządu, położenie i charakter tworów patologicznych. Jednocześnie badanie to pozwala na nakłucie obserwowanego narządu, oraz pobranie materiału do badań.

Przygotowanie pacjenta do wykonania badania: Poinformowanie pacjenta, na czym polega badanie i zwrócenie uwagi, o tym, że badanie jest bezbolesne. Przygotowanie fizyczne będzie zależało od tego, jakich narządów będzie ono dotyczyło. Do ultrasonografii jamy brzusznej pacjent powinien być na czczo i wcześniej nie palić papierosów. Jeżeli USG dotyczy narządów miednicy mniejszej- wówczas w przygotowaniu należy pamiętać, że: w przeddzień badania pacjent przyjmuje środek przeczyszczający, w dniu badania, jeśli ma się ono odbyć rano, pacjent pozostaje na czczo, na jedną godzinę przed wypija 2-3 szklanki niesłodzonej herbaty lub przegotowanej wody. Czynności te umożliwią dokładniejszą obserwację narządów. Przy badaniu przez odbytniczym gruczołu krokowego należy na 1-2 godziny przed wykonać lewatywę przeczyszczającą w celu opróżnienia odbytnicy z mas kałowych. Badanie USG układów, narządów i tkanek miękkich nie wymaga specjalnego przygotowania fizycznego.

Tomografia komputerowa (TK)

To badanie, w którym wykorzystuje się promieniowanie rentgenowskie. Badanie wykonuje się na specjalnym urządzeniu- tomografie komputerowym. Pacjent w czasie badania jest umieszczany na specjalnym ruchomym stole i przesuwany do wnętrza aparatu tzw. gantry. Badanie to umożliwia ocenę struktur anatomicznych i ich nieprawidłowości w organizmie człowieka w płaszczyźnie poprzecznej i innych płaszczyznach oraz wykonanie tzw. badań interwencyjnych- nakłucie i pobranie tkanki do badania, nakłucie i drenaż ropnia.

Przygotowanie pacjenta do badania: Wyjaśnienie pacjentowi istoty badania oraz celu jego wykonania. Uzyskanie zgody pacjenta na wykonanie badania. W przypadku planowanego zastosowania środka cieniującego, gromadzenie przez pielęgniarkę informacji o ewentualnych reakcjach uczuleniowych pacjenta. Do badania pacjent: pozostaje na czczo 6-8 godz. wcześniej nie przyjmuje pokarmów stałych, a w przypadku badania jamy brzusznej- w celu wyeliminowania zaburzeń obrazu spowodowanych ruchami jelit- stosowane są środki hamujące perystaltykę jelit. Pacjent do badania nie musi się rozbierać. Może mieć podany środek cieniujący, a w przypadku wystąpienia duszności, nudności, niepokoju, bólu głowy, szumu w uszach informuje o zaistniałych dolegliwościach. Podczas badania pacjent leży nieruchomo na ruchomym stole we wnętrzu gantry. W momencie pojawienia się światła diody chory wstrzymuje oddech, co poprawia jakość otrzymywanego obrazu. Wszelkie pojawiające się dolegliwości zgłasza werbalnie. Po badaniu nie ma specjalnych zaleceń w stosunku do pacjenta.

Rezonans magnetyczny (RM)

Polega na umieszczeniu pacjenta w komorze aparatu, w stałym polu magnetycznym o wysokiej energii. Badanie pozwala w nieinwazyjny sposób na ocenę struktur anatomicznych oraz występujących zmian patologicznych. W niektórych sytuacjach do pełniejszej oceny konieczne jest podanie dożylnego środka cieniującego.

Przygotowanie pacjenta do badania: Powiadomienie chorego, że na 6 godz. przed badaniem musi pozostać na czczo. Pacjent przed wejściem do pomieszczenia, w którym znajduje się aparat, zdejmuje wszystkie metalowe przedmioty, np. biżuteria, ozdoby. Badany nie wchodzi z kartami magnetycznymi, informuje, że posiada metalowe przedmioty w organizmie. U pacjentów nieprzytomnych informacje te należy zebrać od rodziny, opiekunów. W przypadku badania jamy brzusznej pielęgniarka uwzględnia podanie wcześniej środków hamujących perystaltykę jelit. Kobiety powinny zmyć makijaż (obecność drobin metali kolorowych w kosmetykach). Podczas badania pacjent pozostaje w bezruchu, celem wykluczenia utrudnień w odczytywaniu obrazu. Do badania nie potrzeba się rozbierać.

3. Rola pielęgniarki w opiece nad chorym po zabiegu operacyjnym. Postępowanie na sali pooperacyjnej, opieka w kolejnych dobach pooperacyjnych, przygotowanie do wypisu ze szpitala

ROLA PIELĘGNIARKI NA SALI POOPERACYJNEJ

W bezpośrednim okresie pooperacyjnym pacjent jest pod ścisłą kontrolą anestezjologa i pielęgniarki anestezjologicznej w tzw. sali wybudzeń. Obserwacja ta trwa zazwyczaj 2 godziny, do momentu ustąpienia działania środków znieczulających. Następnie pacjent zostaje przewieziony na salę pooperacyjną. Pielęgniarka po bezpośrednim przywiezieniu pacjenta nawiązuje z nim kontakt. Pyta o imię i nazwisko, samopoczucie w celu sprawdzenia czy pacjent jest przytomny i wybudzony. Pielęgniarka pomaga ułożyć się choremu w łóżku- pozycja ciała uzależniona jest od rodzaju znieczulenia podczas zabiegu. Pacjent po zabiegu w znieczuleniu ogólnym najczęściej przyjmuję pozycje na plecach półwysoką. Gdy występują nudności lub wymioty należy zaproponować pacjentowi pozycję półwysoką na boku. Pacjent po zabiegu operacyjnym w znieczuleniu wewnątrzoponowym lub podpajęczynówkowym przyjmuje pozycje płaską na grzbiecie lub boku z głową uniesioną pod kontem 30 stopni.

Pielęgniarka po ułożeniu chorego w łóżku ocenia jego stan:

• Określa stan przytomności chorego (nawiązuje kontakt werbalny z chorym).

• Sprawdza drożność układu oddechowego, liczbę rodzaj oddechów, zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych

• Kontroluje tętno (rytm, napięcie, częstotliwość)

• Mierzy RR

• Obserwuje kolor skóry

• Obserwuje ilość wydalanego moczu (diureza godzinna, dobowa) dbanie o oddanie moczu w ciągu 12 h po operacji

• Sprawdza opatrunek na ranie operacyjnej

• Obecne dreny podłącza do systemu ssania lub na spływ. (Ssanie typu Redona polega na połączeniu drenu założonego do loży po usuniętym narządzie, w którym istnieje podciśnienie. Dren może być również umieszczony w klatce podskórnej. Obecność ssania w naczyniu obrazuje harmonijkowy wskaźnik. Wydzielinę można odprowadzać jeszcze na spływ, czyli założenie drenów połączonych z jałowymi pojemnikami)

• Reaguje na wszystkie sygnały bólowe u pacjenta

• Sprawdza dokumentacje (rodzaj operacji, stan pacjenta w czasie operacji, we wczesnym okresie pooperacyjnym, otrzymanych lekach)

• Zapoznanie się z kartą pooperacyjną i wykonuje zawarte w niej zalecenia lekarskie

Rodzaj wykonywanego zabiegu ma wpływ na różnorodność zabiegów pielęgniarskich wykonywanych w tym okresie. Na pewno wszyscy chorzy wymagają zabiegów, dzięki którym:

• Utrzymywana jest prawidłowa wentylacja płuc

• Utrzymywane jest prawidłowe krążenie krwi

• Zapewniony jest komfort pacjenta w łóżku.

• Zapobieganie powikłaniom wczesnym (rozwijającym się do 24 h po zabiegu)

We wczesnym okresie pooperacyjnym pielęgniarka zapobiega hipoksji (niedobór tlenu) i hiperkapnii (podwyższenie prężności dwutlenku węgla we krwi (pCO₂), na skutek niedostatecznego wydalania tego gazu przez płuca).Mogą one powstać na skutek hipowentylacji lub niedrożności dróg oddechowych (np. na skutek zapadnięcia się języka lub gromadzenia się dużej liczby wydzieliny w gardle).

Komfort w łóżku jest bardzo ważny i jest zapewniony poprzez zmianą pozycji ciała, stosowanie udogodnień. Pacjenci po znieczuleniu przewodowym, pozbawieni czucia nie mogą okazywać, że jest im niewygodnie.

OPIEKA NAD PACJENTEM W KOLEJNYCH DOBACH POOPERACYJNYCH

Opieka nad chorym w okresie po zabiegu powinna koncentrować się na kilku ważnych elementach:

1. Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych

• ciśnienie

• tętno

• oddech

• ilość wydalanego moczu

• ocena wydalania (gazy, stolec)

• ocena badania skóry i błon śluzowych

3. Obserwacja chorego w kierunku ewentualnych powikłań

4. Podawanie leków i płynów infuzyjnych

5. Kontrola bólu pooperacyjnego

6. Dbanie o ogólny komfort chorego

7. Dokumentowanie wszystkich pomiarów wykonywanych u chorego

8. Wykonywanie zaleceń lekarskich

9. Ocena stanu opatrunku

10. Funkcjonowanie drenażu zastosowanego (ilość i charakter wydzieliny)

11. Aktywność, dbanie o regularne zmiany pozycji ciała

12. W miarę możliwości i stanu chorego stosowanie ćwiczeń czynnych

13. Wdrażanie pacjenta w proces pielęgnowania (samopomoc)

14. Edukacja pacjenta odnośnie funkcjonowania po zabiegu operacyjnym

Po zabiegu operacyjnym na ranie założone są szwy lub skórne klamerki, które zabezpieczone są jałowym opatrunkiem. Czas gojenia rany uzależniony jest od umiejscowienia i ukrwienia, przebieg gojenia się rany operacyjnej uzależniony jest również od czynników ogólnych. Gojenie się ran utrudnia m.in. niedożywienie, niedokrwistość, niedobór witamin, minerałów, toczące się w organizmie procesy zapalne.

Chory po zabiegu operacyjnym jest jak najwcześniej uruchamiany. Przyczyną takiego postępowania jest obawa przed rozwinięciem się choroby zakrzepowo- zatorowej. Chory po zabiegu operacyjnym wykonuje ćwiczenia izometryczne, ćwiczenia czynne kończyn dolnych, zmienia pozycję w łóżku, wykonuje ćwiczenia oddechowe. Próbę pionizacji pacjenta wykonuje się następnego dnia po operacji. Uruchamianie pacjenta zależne jest od jego stanu przed zabiegiem, rodzaju zabiegu, stanu po zabiegu i samopoczucia chorego.

Pacjent po zabiegu operacyjnym znajduje się w nowych warunkach i przed wyjściem do domu powinien być przygotowany przez pielęgniarkę do samoopieki, to znaczy do wykonywania czynności życia codziennego, które przyczynią się do utrzymania i wzmacniania jego zdrowia oraz wpłyną na jego dobre samopoczucie. Przygotowanie chorego przyjmuje najczęściej formę indywidualnej pracy z pacjentem przez rozmowę i dostarczenie materiałów do samokształcenia. Czas i sposób przygotowania uzależniony jest od rodzaju zabiegu i wyników leczenia.

Krótki pobyt chorego w szpitalu wiąże się z pozostawieniem szwów na ranach pooperacyjnych, dlatego konieczna jest informacja dotycząca pielęgnacji w domu.

Istotne dla chorego jest udzielenie przez pielęgniarkę informacji na temat stosowania diety. Pacjent po zabiegu powinien pozostać na diecie lekkostrawnej, spożywać potrawy niewzdymające, regulować wypróżnianie. Rodzaj schorzenia i zabiegu operacyjnego wskazują konkretne postępowanie.

Należy poinformować pacjenta, że po operacji szczególnie w obrębie jamy brzusznej przez okres 3 miesięcy po zabiegu nie powinien podnosić ciężkich przedmiotów.

Należy poinformować chorego o dostosowaniu się do zaleceń w karcie informacyjnej, zgłosić się do szpitala zgodnie z podanym w niej terminie. Powinien odebrać wyniki badania histopatologicznego materiału pobranego podczas zabiegu operacyjnego.

Pielęgniarka informuje również pacjenta, że w razie niepokojących objawów powinien zgłosić się do lekarza.

4. Nowotwór piersi, przygotowanie do zabiegu, opieka po zabiegu, opieka psychiczna, edukacja przygotowanie do wypisu pacjentki ze szpitala.

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem u kobiet i stanowi 19% wszystkich nowotworów złośliwych. Liczba nowych zachorowań wynosi około 10 000 rocz­nie, z czego 5000 kobiet umiera. Przyczyną złych wyników leczenia raka sutka jest późna wykrywalność choroby.

Etiologia raka sutka jest nieznana. Jednak można wyodrębnić wiole różnych czynników predysponujących do rozwoju raka sutka:

• Płeć - 200-krotnie częściej chorują kobiety,

• Wiek okołomenopauzalny (45-55 r.ż.),

• Uwarunkowania genetyczne (ok. 10% wszystkich zachorowań występuje w linii kobiecej: babka- matka -siostra),

• Czynniki hormonalne: endogenne (wczesna pierwsza miesiączka i późna menopauza), egzogenne: hormonalne środki antykoncepcyjne (stosowane dłużej niż 8 lat),

• Hormonalna terapia zastępcza (trwająca więcej niż 10 lat), jednakże rola tych czynników w patogenezie raka piersi nie jest do końca poznana,

• Przebyte ciąże,

• Przebyty rak sutka (ok. 10% przypadków zachorowań/dotyczy drugiej piersi),

• Choroby rozrostowe sutka,

• Ekspozycja na promieniowanie jonizujące,

• Otyłość: kobiety otyłe chorują częściej, ponieważ ilość estrogenów produkowa­na w okresie przekwitania zależy od ilości tkanki tłuszczowej,

• Dieta: spożywanie dużej ilości tłuszczów zwierzęcych i dieta uboga w witaminy,

• Alkohol: wzrost ryzyka zachorowania u kobiet nadużywających alkoholu, « styl życia: mała aktywność fizyczna,

• Czynniki społeczno-ekonomiczne: kobiety w mieście chorują częściej niż na wsi,

• Czynniki psychiczne: tendencje do stanów depresyjnych, depresja, stres, wyda­rzenia życiowe obciążające psychicznie (śmierć, separacja, zmiany w statusie społecznym, zawodowym, bezrobocie).

Dla określenia umiejscowienia guza dzielimy sutek na 4 kwadranty:

- górny przyśrodkowy

- dolny przyśrodkowy

- dolny zewnętrzny

- górny zewnętrzny

Badania diagnostyczne w raku sutka

Samobadanie piersi jest prostą metodą wczesnego wykrywania zmian w piersi.

Samobadanie piersi powinno być wykonywane przez kobiety od ukończenia 20 roku życia, systematycznie 1 raz w miesiącu, bezpośrednio po miesiączce. Samoba­danie można wykonywać pod prysznicem, ponieważ znacznie zmniejsza się tarcie i badanie jest niebolesne. Badanie palpacyjne wykonujemy płaską powierzchnią trzech środkowych palców, ruchami kolistymi starając się wykryć stwardnienie lub guzek. Następnie wykonuje się oglądanie piersi przed lustrem. W tych pozycjach należy zwrócić uwagę na symetrię piersi, zmiany kształtu, zmiany wyglądu broda­wek lub otoczek (owrzodzenie, zaczerwienienie, zaciągnięcie, wyciek z brodawki), zmiany w wyglądzie skóry piersi, tzw. objaw skórki pomarańczy, objawy zapalne piersi, rozstępy oraz uwypuklenia lub wciągnięcia skóry świadczące o zmianach struktur piersi z powodu toczącego się procesu chorobowego. W okresie przedmiesiączkowym konsystencja piersi jest zmieniona i nie należy wykonywać w tym cza­sie samobadania. Kobiety niemiesiączkujące powinny wykonywać samobadanie zawsze w wybranym, tym samym dniu miesiąca, kobiety miesiączkujące - w 3-10 dniu cyklu. Jeżeli wystąpią jakiekolwiek zmiany z wyżej opisanych, a nie ustąpią po miesiączce, kobieta powinna zgłosić się do lekarza. Większość zmian stwierdzo­nych w piersi nie ma charakteru nowotworowego. Samobadaniem kobieta jest w stanie wykryć zmiany, które wymagają dalszej diagnostyki. Tak propagowane sa­mobadanie jedynie uczula na konieczność obserwacji piersi, ponieważ większość zmian jest wykrywana przez same kobiety.

Badanie piersi przez lekarza ginekologa. Badanie takie powinno być wyko­nywane w czasie wizyt 1-2 razy w ciągu roku. Termin wizyty powinien być dosto­sowany do cyklu miesiączkowego kobiety (pomiędzy 3 a 10 dniem cyklu).

Mammografia - jest to prześwietlenie piersi bardzo małą dawką miękkiego promieniowania RTG, w wyniku, którego mogą być wykryte zmiany niewyczuwal­ne dotykiem lub zweryfikowane zmiany wykryte samobadaniem lub badaniem le­karskim. Pomiędzy 35 a 40 rokiem życia kobieta powinna wykonać jedną mammo­grafię, a później pomiędzy 40-49 rokiem życia, co dwa lata, w wieku 50-60 lat je­den raz w roku. Przeciwwskazaniem do mammografu jest ciąża, karmienie, zapalenie sutka, sutek młodzieńczy, kobiety do 35 roku życia o niepodwyższonym ryzyku raka piersi (zbyt gęsty miąższ piersi utrudnia badanie).

Galaktografia - rentgenowska metoda uwidoczniania przewodów mlecznych za pomocą cieniujących środków wodnych wstrzykiwanych do przewodów brodawki sutkowej za pomocą igły lub cewnika. Wykonywana jest w przypadku nieprawidło­wego wycieku z brodawki, służy wykryciu zmian w świetle przewodów mlecznych.

USG sutków polega na badaniu za pomocą ultradźwięków.

Wskazania do USG:

• badanie sutków kobiet w ciąży i przed 35 rokiem życia,

• stany zapalne gruczołu piersiowego,

• stany po urazie,

• gdy występuje surowiczy bądź krwisty wyciek z brodawki sutkowej,

• u pacjentek z wszczepioną protezą sutka,

• po częściowej resekcji sutka i po napromieniowaniu leczniczym.

BAC - biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pod kontrolą USG polega na pobraniu cienką igłą i strzykawką materiału do badania cytologicznego. Pacjentka nie wymaga przygotowania do badania.

BAG - biopsja aspiracyjna grubo igłowa polega na pobraniu materiału za pomo­cą specjalnej igły. Badanie wykonuje się po odkażeniu i znieczuleniu skóry, a na­stępnie zakłada się opatrunek uciskowy.

Biopsja stereotaktyczna - BAC i BAG wykonane pod kontrolą mammografu (badania przed biopsją: APTT, PT, HBsAg).

VAB - mammotoniczna biopsja piersi - biopsja z automatyczną aspiracją. Jedna z najnowocześniejszych metod pobierania wielu wycinków z gruczołu piersiowego z jednego wkłucia, prowadzona pod komputero­wą kontrolą obrazu. Wymaga znieczulenia miejscowego. Po badaniu należy wyko­nać opatrunek uciskowy i zabandażować klatkę piersiową. W dniu następnym jest przeważnie wykonywane kontrolne badanie USG.

Biopsja otwarta - polega na wycięciu małego wyczuwalnego guzka. Jeżeli zmiana ta jest bardzo mała, przeważnie wcześniej jest wykonywana tzw. lokalizacja zmiany. Pod kontrolą USG lub mammografu wprowadzony zostaje metalowy znacznik (kotwiczka) w celu precyzyjnej lokalizacji zmiany.

Ocena węzła wartowniczego

Węzeł wartowniczy - pierwszy węzeł na drodze naczyń chłonnych od guza w kie­runku pachy. Dzień przed zabiegiem wstrzykuje się w okolicę guza znacznik izoto­powy, bezpośrednio przed zabiegiem jest wstrzykiwany barwnik. Umożliwia to określenie położenia węzła wartowniczego. W czasie zabiegu odszukuje się węzeł i poddaje śródoperacyjnej ocenie histopatologicznej. Jeżeli w węźle nie stwierdza się przerzutów, można odstąpić od usuwania pachowych węzłów chłonnych.

Śród operacyjne badanie histopatologiczne. Można za jego pomocą ocenić tkan­ki i podjąć decyzję o rozległości zabiegu. Później wykonuje się szczegółową ocenę histopatologiczną dla określenia stopnia zaawansowania oraz stopnia złośliwości guza.

Markery nowotworowe

Komórki nowotworowe mogą znajdować się w fazie spoczynku lub podziału. Pew­ne białka mogą być znacznikami rodzaju komórek oraz fazy komórkowej. Znaczni­ki te nazwano markerami.

Objawy raka piersi zależą od stopnia zaawansowania nowotworu, ponieważ niewielkie zmiany można wykryć jedynie za pomocą specjalistycznych badań.

Objawy, na które trzeba zwrócić uwagę to:

• wystąpienie asymetrii sutków,

• zmiana wielkości, kształtu lub położenia piersi,

• wciągnięcie, zaczerwienienie lub zasinienie skóry sutka,

• obrzęk lub owrzodzenie sutka,

• wydzielina z brodawki sutkowej o charakterze surowiczym, ropnym lub krwi­stym,

• guzek lub stwardnienie piersi, różniące się konsystencją od otoczenia,

• powiększenie węzłów chłonnych zbierających limfę z gruczołu sutkowego

• objaw tzw. skórki pomarańczy (jest to zaczerwienienie i zgrubienie skóry piersi z wyraźnie zaakcentowaną strukturą porowatą).

Rozpoznanie nowotworu stawiane jest na podstawie badania klinicznego, mam­mografu oraz BAC, BAG, biopsji śródoperacyjnej, badania histopatologicznego.

Leczenie

Sposób leczenia raka sutka zależy od stopnia zaawansowania klinicznego nowo­tworu i polega na radioterapii, chemioterapii, hormonoterapii, steroidoterapii oraz na leczeniu chirurgicznym.

Metody te mogą być stosowane samodzielnie lub w różnych kombinacjach. Le­karz indywidualnie dobiera metody leczenia do stanu pacjenta.

Ocena stopnia zaawansowania nowotworu

Do oceny stopnia zaawansowania nowotworu służy skala TNM: T - tumor (guz), N - nodi lymphatici (węzły chłonne), M - metastasis (przeżuty).

Skala TNM została przyjęta przez międzynarodowe organizacje walki z rakiem piersi. Według niej ocenia się wielkość guza, stan węzłów chłonnych oraz obecność lub brak odległych przerzutów. Największe znaczenie ma ocena węzłów chłonnych, ponieważ ich stan warunkuje dalsze leczenie. Skalą ocenia się nowotwór 4 stopniowo.

Chemioterapia - to metoda polegająca na niszczeniu komórek nowotworo­wych krążących w organizmie przez podawanie różnych substancji chemicznych. Rodzaj leków zależy od rodzaju nowotworu. Leczenie chemioterapeutyczne cza­sem jest stosowane jako leczenie poprzedzające leczenie miejscowe lub jako lecze­nie uzupełniające.

Radioterapia - może być wykonana przed zabiegiem operacyjnym, stosuje się ją również po operacji, naj­częściej w sytuacji, gdy stwierdzono przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych, lub przy operacjach oszczędzających i przy guzach o znacznych rozmiarach.

Radioterapia może być również stosowana jako leczenie paliatywne u chorych z przerzutami, w celu ograniczenia miejscowego procesu no­wotworowego i łagodzenia dolegliwości bólowych.

Leczenie hormonalne - polega na podawaniu leków dobranych indywidualnie po wykona­niu badań wycinka guza. Inne leki są stosowane u kobiet po menopauzie, a inne u kobiet miesiączkujących.

Leczenie chirurgiczne

• Miejscowe wycięcie guza- tumeroktomia lub kwadrantektomia zapewnia zachowanie niewiele zmienionego sutka

• Mastectomia Simple- zabieg amputacji polegający na prostym odjęciu sutka wraz z węzłem chłonnym

• Mastektomia- polega na usunięciu mięśnia piersiowego mniejszego

• Operacja odtwórcza piersi.

Przygotowanie chorej do zabiegu (TU JUŻ NIE PISAŁAM TAKIEJ TYPOWEJ OPIEKI I PRZYGOTOWANIE, KTÓRE PIELĘGNIARKA WYKONUJE PRZY KAZDEJ OPEDACJI, BO TO JEST W PUNKCIE 1 I 3)

Chora kierowana na taka operacje powinna być dokładnie poinformowana o ewentualnej utracie piersi. Musi mieć czas na przyzwyczajenie się z tą myślą. Chora powinna mieć świadomość, że chociaż mastektomia jest zabiegiem okaleczającym jest jednocześnie niezbędna i konieczna dla ratowania jej życia. Powinna również wiedzieć, że nie ma innych zastępczych sposobów leczenia. Należy poinformować chorą o możliwości wykonania operacji rekonstrukcyjnej piersi. Możliwość wykonania takiego zabiegu pomaga uzyskać zgodę chorej na wykonanie mastektomii.

Chorą w okresie przedoperacyjnym należy nauczyć wykonywania ćwiczeń kończyn górnych. Dodatkowym przygotowaniem do zabiegu jest golenie dołu pachowego po stronie operowanej oraz unikanie kłucia, zakładania wenflonu, mierzenia RR na ręce po stronie operowanej.

Postępowanie po zabiegu operacyjnym

Jeżeli w czasie zbiegu operacyjnego zostały usunięte węzły chłonne w celu umożliwienia odpływu chłonki i zapobieganiu gromadzenia się płynu w przestrzeniach tkanki podskórnej wykonuje się drenowanie rany pooperacyjnej. Drenaż jest utrzymywany przez 2-3 dni i więcej, aby zapewnić odpływ i kontrolę wydzielanej limfy. Zadaniem pielęgniarki jest obserwacja drenu i wydzieliny. Ze względu na możliwość zakażenia rany i drażniące działanie drenu czasami jest on usuwany.

Po zabiegu operacyjnym ważne jest właściwe ułożenie kończyny. Bezpośrednio po operacji stosuje się wysokie ułożenie kończyny, aby zapewnić warunki odpływu limfy. Najbardziej optymalne ułożenie zapewnia zastosowanie klina do wysokiego ułożenia.

Po leczeniu operacyjnym część chorych jest kierowana do leczenia uzupełniającego chemioterapią lub radioterapią.

Należy poinformować chorą o grożącym niebezpieczeństwie rozwoju choroby. Dlatego chora powinna mieć pozostać pod stałą kontrolą poradni onkologicznej. Chora powinna wiedzieć o regularnym zgłaszaniu się do lekarza. Najczęściej te wizyty są planowane, co 3-6 miesięcy po pierwotnym leczeniu raka piersi.

Pielęgniarka powinna nauczyć chorą jak wykonywać samobadanie piersi, jeżeli wcześniej tego nie wykonywała. Niektóre pacjentki z powodu lęku przed wykryciem kolejnych zmian nie chcą wykonywać tego badania pielęgniarka powinna wyjaśnić chorej cel i znacznego samobadania piersi. Należy poinformować chorą również o konieczności wykonywania badania mammograficznego raz w roku a pierwsze badanie powinno być wykonane po okresie 6 miesięcy od zakończenia leczenia.

Zadaniem pielęgniarki profilaktyce raka piersi jest:

• Kształtowanie postaw społeczeństwa w stosunku do choroby nowotworowej

• Zmiana poglądów na temat możliwości leczenia raka,

• Uświadomienie znaczenia wczesnego wykrywania raka,

• Uświadomienie znaczenia samobadania

• Nauka samobadania piersi

5. Bilans wodny, dobowa zbiórka moczu - istota badania, cel, wskazania, wnioski

Dobowa zbiórka moczu ( DZM) - polega na zbieraniu każdej porcji moczu oddanego przez pacjenta do naczynia miareczkowanego przez 24 godziny. Celem jest tu m. in. ocena dobowej ilości wydalanej przez pacjenta, a także uzyskanie moczu do badań analitycznych, np. na poziom elektrolitów, końcowych produktów przemiany materii - np. jonów amonowych kwasu moczowego.

Zasady DZM:
- zaczynamy od pustego pęcherza - po pierwszym moczu oddanym z nocy.
- Zbieramy mocz do naczynia miareczkowanego
- każda porcja oddanego moczu musi być przelana do naczynia
- ilość moczu ma być dokładnie mierzona
- ostatnie oddanie moczu do DZM to godzina 7 dnia następnego - mocz z nocy
- opisać słój - nazwisko, imię, data i godzina
- słój powinien być przykryty i postawiony w dostępnym miejscu
- chorego należy poinformować o zbiórce moczu i wykonaniu tej czynności
- udokumentować DZM
Bilans płynów - polega na zapisywaniu ilości płynów dostarczonych do organizmu pacjenta i ilości płynów wydalonych. Najczęściej obejmuje 24 godziny.
Cel: pomiar i ocena pełnej objętości płynów przyjętych i wydalonych przez pacjenta w określonym czasie. Końcowe zestawienie bilansu płynów pozwala na ocenę gospodarki wodnej organizmu ( bilans dodatni lub ujemny).

Każdorazowo mierzymy ilość moczu ( naczynie lub worek przy cewniku) i podanych płynów.
Obserwujemy czy np.. nie występuje nadmierne pocenie, biegunka, wymioty - wszystkie te objawy również należy udokumentować.
Ocena masy ciała- rano, po opróżnieniu pęcherza, na czczo, lekko ubrany.
Pomiar masy ciała - najczęściej przy przyjęciu do szpitala lub z określoną częstotliwością wynikającą z rodzaju choroby, czy stanu chorego. Najczęściej u osób z chorobami nerek, niewydolnością krążenia, anorektyków.
Jeżeli pacjent jest przytomny informujemy go o prowadzeniu bilansu płynów.

6. Guzy jelita, leczenie operacyjne - stomia. Przygotowanie do zabiegu, postępowanie po zabiegu, rola pielęgniarki, edukacja, przygotowanie pacjenta do wypisu do domu.

POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE:

1. Sprawdzenie i skompletowanie całej dokumentacji lekarskiej i pielęgniarskiej.

2. Oczyszczenie jelita, np. poprzez podanie doustnie ok.10 l odpowiednio przygotowanych roztworów elektrolitów w przeddzień operacji.

3. Wykonanie płuczącego wlewu doodbytniczego.

4. Podanie pacjentowi doustnie antybiotyku, wieczorem w dniu poprzedzającym operację i dożylnie tuż przed operacją.

5. Stosowanie diety płynnej lub kleikowej na kilka dni przed operacją.

6. Podawanie pacjentowi parafiny 3x dziennie.

7. Wykonanie niezbędnych badań diagnostycznych (m.in. badanie krwi na układ krzepnięcia, badanie moczu)

8. Przygotowanie pola operacyjnego, w operacjach odbytu należy okolice odbytu ogolić w promieniu 20cm.

9. W dniu operacji sprawdzenie ciepłoty ciała, tętna i ciśnienia tętniczego.

10. Dokładne przygotowanie higieniczne (kąpiel, umycie włosów, umycie pępka).

11. Poinformowanie pacjenta, aby pozostał na czczo (12h przed operacją nie spożywać posiłków, a płynów nie spożywać 6h przed operacją).

12. Poinformowanie pacjenta, aby wyjął protezy zębowe, ściągnął biżuterię, krótko obciął paznokcie i zmył lakier do paznokci.

13. Zmniejszenie niepokoju, zapewnienie bezpieczeństwa, wyjaśnienie pacjentowi, na czym polega zabieg, ułatwienie kontaktu z rodziną, wsparcie psychiczne.

14. Założenie przez pacjenta czystej bielizny operacyjnej.

15. Wykonanie premedykacji.

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

1. Prowadzenie karty pooperacyjnej.

2. Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych (ciśnienie, tętno, ciepłota ciała, oddechy, ocena barwy skóry i błon śluzowych, kontrola świadomości pacjenta).

3. Podawanie pacjentowi zleconych leków i płynów infuzyjnych.

4. Obserwacja rany pooperacyjnej, czystość opatrunku.

5. Podawanie leków przeciwbólowych na zlecenie lekarza.

6. Należy ograniczyć spożywanie płynów.

7. Podawanie antybiotyku jedynie wtedy, gdy istnieją ku temu ścisłe wskazania.

8. Podawanie pacjentowi, codziennie rano doustnie, 1 łyżkę Psyllium z wodą lub sokiem, działa łagodząco na zaparcia pooperacyjne oraz w naturalny sposób, łagodnie rozluźnia kanał odbytu.

9. Stosowanie nasiadówki, co najmniej 4x dziennie, pozwala to utrzymać czystość rany i zmniejsza dolegliwości bólowe. Temperatura wody powinna być zbliżona do temperatury ciała. Nasiadówka nie powinna trwać dłużej niż 15min.

10. Stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej.

11. Stosowanie działań zapobiegających zaburzeniom układu oddechowego.

12. Przygotowanie do samoopieki.

13. Dbanie o ogólny komfort chorego, poprzez umożliwienie kontaktu z rodziną, lekarzem, zapewnienie spokojnej atmosfery, okazywanie życzliwości, pomoc w zapewnieniu odpowiedniej pozycji. Wspieranie psychiczne pacjenta, okazywanie zrozumienia i pomocy w rozwiązywaniu problemów.

14. Stosowanie żywienia pozajelitowego.

15. Poinformowanie pacjenta o stosowaniu odpowiedniej diety ubogoresztkowej.

16. Współudział w płukaniu drenów, które służą zapewnieniu drożności.

17. Obserwacja ilości i zabarwienia wydzieliny spływającej przez dreny do zbiorniczków w czasie i po płukaniu.

18. Ocena żywotności stomii.

19. Kontrola stanu nawodnienia skóry.

20. Przygotowanie i podanie pacjentowi zleconych preparatów uzupełniających niedobory żywieniowe, poprzez żywienie pozajelitowe.

21. Obserwacja powrotu perystaltyki jelit po operacji (osłuchiwanie stetoskopem, odchodzenie gazów, oddanie stolca).

22. Współudział w zastosowaniu diety płynnej po powrocie perystaltyki jelit, odpowiednio od niewielkich ilości do coraz większych.

23. Obserwacja pacjenta w kierunku stopnia tolerancji przewodu pokarmowego na wprowadzenie odżywiania drogą fizjologiczną.

24. Współudział we wczesnym uruchamianiu pacjenta po operacji zwracając uwagę na stan pacjenta.

25. Podawanie heparyny drobnocząsteczkowej zgodnie z obowiązującymi zasadami i kartą zleceń lekarskich.

Rodzaje stomii.

• kolostomia,

• ileostomia

Wyróżnia się także:

• stomię jednolufową (ujście przewodu pokarmowego kończy się na powłokach jamy brzusznej, a pozostała część jest wycięta lub zaszyta na ślepo)

• stomia dwulufową (czyli pętlowa, jeden otwór jest końcowym odcinkiem jelita, a drugi otwór jest naturalną drogą dla odbytu)

Kiedy dokonuje się stomii?

KOLOSTOMIĘ wykonuje się z powodu:

• nowotworu jelita grubego,

• wrzodziejącego zapalenia,

• choroby Leśniowskiego - Crohna,

• powikłań choroby uchyłkowej okrężnicy,

• niedrożności - najczęściej nowotworowej,

• w następstwie urazów okrężnicy lub odbytnicy.

ILEOSTOMIĘ wykonuje się z powodu:

• wrzodziejącego zapalenia,

• choroby Leśniowskiego - Crohna,

• zmian w następstwie niedokrwienia jelit,

• uszkodzenia jelita grubego w następstwie urazów lub niedrożności,

• niedrożności mechanicznej jelita grubego,

• ciężkiej postaci porażennej jelita grubego,

• mnogiej polipowatości rodzinnej jelita grubego,

3. Pielęgnacja stomii.

Pielęgnacja stomii rozpoczyna się w pierwszej dobie po operacji. Należy przestrzegać następujących zasad:

• skórę brzucha należy myć ciepłą wodą i delikatnym mydłem (pH 5,5), nie należy używać do zmywania spirytusu, eteru ani benzyny - powodują podrażnienia i wysuszają skórę,

• nie należy obawiać się dotykania stomii i spłukiwania błony śluzowej jelita wodą,

• osuszać skórę wokół stomii gazą lub delikatnym ręcznikiem, przy odklejaniu sprzętu stomijnego wykonywać wszystkie czynności delikatnie, nie uszkadzając skóry.

IRYGACJA STOMII

Irygacja to zabieg oczyszczający jelito grube ze stolca za pomocą wlewu. Jest to metoda bardzo rozpowszechniona na świecie, ułatwiająca życie ludziom, którzy mają stomię na jelicie grubym, czyli kolostomię. Zabieg jest wykonywany codziennie, wytwarza odruch oddawania stolca o tej samej porze dnia, zapobiegając niekontrolowanym wypróżnieniom. Irygacja trwa około 30 - 40 minut i wykonuje się ją podobnie jak typowy wlew czyszczący, z małymi wyjątkami:

• dren wprowadzany do stomii musi być miękki, najlepiej w kształcie stożka,

• woda używana do irygacji stomii musi mieć temperaturę ciała i nie może zawierać mydła.

Zabieg ten, zwłaszcza początkowo musi być wykonywany pod ścisłym nadzorem doświadczonego lekarza lub pielęgniarki stomijnej, aby nie doszło do uszkodzenia ściany jelita.

Model opieki nad pacjentem ze stomią

Wdrożenie do praktyki klinicznej właściwego modelu opieki nad pacjentem ze stomią przyczyni się do:
1. Poprawy jakości życia pacjentów.
2. Skrócenia pobytu pacjentów w szpitalu.
3. Zmniejszenia częstości powikłań pooperacyjnych.
4. Eliminacji dodatkowych operacji i ponownych przyjęć do szpitala.
5. Ograniczenia zużycia i lepszego wykorzystania przez pacjentów sprzętu stomijnego.

Proces pooperacyjnej adaptacji pacjenta do stomii zależy od szeregu czynników takich jak:
1. Choroba podstawowa.
2. Sylwetka i kondycja psychofizyczna pacjenta.
3. Umiejętność radzenia sobie w trudnej sytuacji.
4. Zasób wiedzy i umiejętności praktycznych w zakresie pielęgnacji stomii.
5. Prawidłowe umiejscowienie i wytworzenie stomii.
6. Wsparcie ze strony rodziny, poradni stomijnej i grup samopomocy, np. Pol-Ilko (Polskie Towarzystwo Opieki nad Chorymi ze Stomią).

Nauczycielami i edukatorami, którzy pomogą skorzystać pacjentowi z modelu opieki są:
1. Chirurg, który wykonał, stomię.
2. Doświadczony psycholog kliniczny.
3. Pielęgniarka, najlepiej stomijna, posiadająca certyfikat lub licencję.
4. Dietetyk z licencją.
5. Wolontariusze stomijni Pol-Ilko, najlepiej osoby posiadające stomię i dobrze do niej zaadoptowani.
Wszyscy wyżej wymienieni powinni znać elementy modelu opieki nad pacjentem ze stomią.
Opieka nad pacjentem ze stomią obejmuje trzy okresy:
I. Przedoperacyjny (okres diagnozowania chorego i przygotowania do zabiegu operacyjnego).
II. Śródoperacyjny (prawidłowe wykonanie brzusznego odbytu i zaopatrzenie na stole operacyjnym w sprzęt stomijny).
III. Pooperacyjny (przygotowanie chorego do samoopieki).

I. Celem opieki w okresie przedoperacyjnym jest:
1. Omówienie z chorym zmian anatomicznych i fizjologicznych będących następstwem planowanej operacji,
2. Przedstawienie techniki, wyglądu i czynności stomii,
3. Omówienie możliwych powikłań pooperacyjnych i powikłań stomii,
4. Przedstawienie pacjentowi zmian w sferach jakości życia związanych z wytworzeniem stomii, takich jak wygląd ciała, samoocena, stan zdrowia, życie seksualne, aktywność zawodowa, aktywność społeczna i naukowa, model rozrywki i wypoczynku,
5. Przedstawienie sposobu odżywiania się po wytworzeniu stomii,
6. Udzielenie choremu wsparcia emocjonalnego i merytorycznego,
7. Dostarczenie pacjentowi materiałów informacyjnych na temat pielęgnacji i zaopatrzenia stomii,
8. Nauczenie pacjenta przed operacją ćwiczeń oddechowych, izometrycznych, odkasływania, co znacząco zmniejsza ryzyko pooperacyjnych powikłań zakrzepowo-zatorowych i oddechowych,
9. Wykonanie badań, wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i/lub żywieniowych,
10. Wyznaczenie miejsca do wyłonienia stomii,
11. Oczyszczenie przewodu pokarmowego z mas kałowych według przyjętego schematu w danym ośrodku (uwzględnienie wieku, chorób układu krążenia),
12. Ocena stanu psychicznego chorego z uwzględnieniem reakcji na fakt wykonania stomii (lęk, agresja, zaprzeczenie),
13. Ocena możliwego udziału rodziny w pielęgnacji chorego w okresie pooperacyjnym.

II. Celem opieki śródoperacyjnej jest:
1. Potwierdzenie wyboru właściwego miejsca stomii,
2. Śród operacyjne wykonanie stomii "dojrzałej" (otwarcie jelita i założenie szwów jelitowo-skórnych podczas operacji),
3. Bezpieczne przeprowadzenie zabiegu operacyjnego (monitorowanie parametrów życiowych, wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych),
4. Zaopatrzenie chorego w sprzęt stomijny na stole operacyjnym (założenie płytki akordeonowej z ruchomym pierścieniem zmniejszającej dolegliwości bólowe chorego podczas zakładania worka stomijnego, zastosowanie przezroczystego worka umożliwiającego ocenę stomii w okresie pooperacyjnym.

III. Celem opieki pooperacyjnej jest:
1. Zapewnienie bezpiecznego przebiegu okresu pooperacyjnego lub/i wczesne rozpoznanie możliwych powikłań:

a) Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych chorego, tak jak po każdej operacji,

b)ocena żywotności stomii (kolor, wielkość, wydzielina, stosunek stomii do poziomu skóry),
2. Walka z bólem (podawanie leków przeciwbólowych, ułożenie zmniejszające napięcie mięśni brzucha);
3. Adaptacja chorego do, stomii, która obejmuje:

a) Ocenę reakcji na stomię,

b) wspieranie i zachęcanie patrzenia na stomię, dotykanie stomii, obserwacje przy zaopatrywaniu stomii w sprzęt pomocniczy,

c)Ukazywanie i wzmacnianie pozytywnych stron chorego i życia ze stomią,

d) Pomoc w odreagowaniu stresu;

4. Przygotowanie chorego do samoopieki obejmuje:

a) ocenę jego możliwości w zakresie sprawowania samoopieki z uwzględnieniem:
- wieku,
- zainteresowania swoim stanem zdrowia,
- sprawności zmysłów (słuch, wzrok),
- nastawienia do stomii,
- chęci współpracy z zespołem lekarsko-pielęgniarskim,
- zasobu wiedzy i umiejętności,
- zaufania do lekarza i pielęgniarki,
- stanu somatycznego i psychicznego;
b) ustalenie planu opieki z uwzględnieniem:
- możliwości psychofizycznych chorego,
- zasad nauczania,
- kontroli i oceny;
c) uzupełnienie wiedzy chorego w zakresie:
- oceny funkcjonowania stomii (kolor, kształt, wielkość) i możliwych problemów (krwawienia, biegunka, zaparcia),
- doboru sprzętu pomocniczego,
- zasad refundacji sprzętu do zaopatrzenia stomii,
- zasad w codziennym funkcjonowaniu ze stomią (dieta, samokontrola, kontrola lekarska),
- możliwości uzyskania pomocy (poradnie dla chorych ze stomią, grupy wsparcia);
d) opanowanie umiejętności chorego w zakresie:
- pielęgnacji stomii - dobór i zmiana sprzętu,
- samokontroli funkcjonowania przewodu pokarmowego,
- oceny stomii (kolor, wielkość, wydzielina),
- wykonywania ćwiczeń wzmacniających mięśnie brzucha,
- irygacji (u osób z kolostomią);
e) skierowanie pacjenta do najbliższej Poradni dla Chorych ze Stomią.

Przewidywane rezultaty opieki realizowanej według przedstawionego modelu:
I. Subiektywna ocena pacjenta:
1. Świadomie podejmuje decyzje o wykonaniu stomii.
2. Zna cel i kolejność przygotowań przewodu pokarmowego do zabiegu operacyjnego.
3. Rozumie konieczność wyznaczenia miejsca wyłonienia stomii.
4. Ma zapewniony stały kontakt z lekarzem prowadzącym i pielęgniarką
- nie odczuwa dolegliwości bólowych podczas zakładania sprzętu stomijnego.
5. Wie jak się zachować w okresie pooperacyjnym w sytuacji pojawienia się wymiotów, nudności, bólu.
6. Umie wykonywać ćwiczenia oddechowe i izometryczne.
7. Współpracuje z zespołem lekarsko-pielęgniarskim:
- wykazuje zainteresowanie pielęgnacją stomii,
- akceptuje ustalony plan opieki i aktywnie w nim uczestniczy.
8. Wie jak zachować się w sytuacji pojawienia się biegunek, zaparć.
9. Wie, gdzie i jak zaopatrzyć się w sprzęt stomijny.
10. Zna i rozumie zasady żywienia.
11. Wie, gdzie może uzyskać pomoc w sytuacji problemowej.
12. Akceptuje stomię i potrafi ją pielęgnować:
- zna cel i umie wykonać ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha,
- wie, że stomia nie stanowi przeszkody w podjęciu pracy zawodowej,
- zna zasady i umie wykonać irygację.
13. Jest aktywny zawodowo i społecznie.
II. Obiektywna ocena opieki:
1. Możliwość wykonania zabiegu operacyjnego - zgoda chorego.
2. Oczyszczenie przewodu pokarmowego, co daje większe bezpieczeństwo i zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych.
3. Prawidłowo wykonana i umiejscowiona stomia zapewnia zaopatrzenie w sprzęt pomocniczy i umożliwia choremu samopielęgnację.
4. Okres pooperacyjny jest niepowikłany.
5. Zainteresowanie, gotowość i możliwości chorego pozwalają na podjęcie samoopieki i niezależność w opiece.
6. Jakość świadczonych usług wpływa na satysfakcję chorego i poprawę jakości jego życia.

7. Sposoby żywienia chorych chirurgicznych - do żołądkowe, do jelitowe, pozajelitowe. Odżywki, diety.

Żywienie w okresie okołooperacyjnym

Planowe żywienie powinno być stosowane u ciężko nie­dożywionych chorych, u których konieczne jest wykona­nie dużej operacji, zwłaszcza na górnym odcinku przewo­du pokarmowego (przełyk, żołądek) lub trzustce. Powinno ono trwać nie krócej niż 10 dni, a preferowanym sposobem jest żywienie przez przewód pokarmowy (doustne lub przez zgłębnik) z użyciem zbilansowanych diet przemysłowych o znanym składzie. U większości chorych na raka przełyku udaje się wprowadzić cienki zgłębnik do żołądka, a ponie­waż trawienie i wchłanianie są u nich w pełni zachowane, podaż około 2000 kcal/d pozwala na szybką poprawę stanu odżywienia i wyrównanie niedoborów. Żywienie tą metodą kontynuuje się po operacji.

W przypadku chorych na raka żołądka i raka trzustki, u których upośledzony jest pasaż treści pokarmowej przez żołądek, skuteczne żywienie przez przewód pokarmowy jest możliwe pod warunkiem wprowadzenia zgłębnika do pierwszej pętli jelita cienkiego za więzadłem Treitza. Nale­ży codziennie kontrolować ilość przyjmowanej przez cho­rego substancji odżywczej oraz stopień pokrycia wyliczo­nego zapotrzebowania białkowo-energetycznego. Ponieważ wszystkie gotowe do użycia diety przemysłowe zawierają elektrolity, pierwiastki śladowe i witaminy w ilościach po­zwalających na pokrycie zapotrzebowania przy dobowej podaży 1500-2000 kcal, ten rodzaj żywienia pozwala na dostarczenie chorym zarówno makro-, jak i mikroskładników odżywczych niezbędnych do prawidłowego przebiegu procesów metabolicznych.

Jeżeli chory nie może być żywiony przez przewód po­karmowy, należy wdrożyć żywienie pozajelitowe wyłączne lub suplementarne, (gdy żywienie drogą przewodu pokar­mowego jest niewystarczające).

Leczenie żywieniowe po operacji należy stosować u chorych:

• żywionych przed operacją ze wskazań podanych wyżej;

• z ciężkim lub średnim niedożywieniem, u których przed operacją nie stosowano leczenia żywieniowego.

Dotyczy to głównie chorych operowanych w trybie na­głym lub przyspieszonym z powodu powikłań, takich jak perforacja wrzodu lub nowotwór żołądka, rozlane zapalenie otrzewnej w przebiegu ciężkiego ostrego zapalenia trzust­ki lub perforacji jelita. W przypadku tych chorych, nieza­leżnie od stanu odżywienia, należy brać pod uwagę fakt, że rozpoczęcie normalnego, doustnego odżywiania będzie możliwe dopiero po upływie 2-3 tygodni od operacji lub na­wet później.

Żywienie dojelitowe

Żywienie dojelitowe obejmuje żywienie chorych drogą przewodu pokarmowego z użyciem płynnych diet, przeważnie wytworzonych prze­mysłowo i często dostosowanych swym składem do metabolizmu chorego. Zaletą tego żywienia jest korzystny wpływ na budowę i czynność przewodu pokarmowego przez pobudzanie wzrostu kosmków jelitowych, regenerację enzymów nabłonka je­lita, wytwarzanie hormonów jelitowych, immunoglobulin i innych związków synte­tyzowanych w jelicie. Warunkiem stosowania żywienia dojelitowego jest zachowa­ny pasaż i wchłanianie jelitowe, a dobór odpowiedniej diety często decyduje o efektywności leczenia. Może być jedyną metodą odżywiania lub stanowić uzupeł­nienie żywienia pozajelitowego lub normalnego odżywiania. Żywienie dojelitowe może być stosowane krótkoterminowo przez zgłębnik za­łożony do żołądka, dwunastnicy, jelita przez okres do 4 tygodni i długoterminowo przez gastrostomię, duodenostomię lub jejunostomię.

Wyróżniamy trzy techniki żywienia enteralnego:

• Metoda porcji - pokarm podajemy w porcji o objętości 200-250 ml w ciągu pół godziny lub 500 ml w ciągu dwóch godzin, zaczynając od 100 ml. Dieta najczę­ściej podawana jest metodą strzykawki.

• Metoda mikroporcji stosowana jest przy podawaniu diet do dwunastnicy jedno­razowo po 50-100 ml.

• Metoda ciągłego wlewu grawitacyjnego lub przy użyciu pompy. Pokarm podaje się w ciągłym wlewie kroplowym przez całą dobę, początkowo z szybkością 50 ml/godz. Przy dobrej tolerancji chorego zwiększa się szybkość o 10 ml/godz. Podawana przede wszystkim przy żywieniu do jelita cienkiego.

W odżywianiu dojelitowym wykorzystujemy diety szpitalne lub przemysłowe. W porównaniu z dietą szpitalną, którą otrzymuje się miksując produkty naturalne, diety przemysłowe:

• mają standardowy skład, ściśle określoną ilość składników pokarmowych i zna­ną wartość energetyczną,

• łatwe w przygotowaniu,

• mają płynną konsystencję (nie zatykają cewników),

• są sterylne,

• są bezpieczne chemicznie,

• znajdują się w opakowaniach o odpowiedniej wielkości,

• są zróżnicowane pod względem smakowym.

W Polsce dostępne są diety przemysłowe: bezlaktozowe, normokaloryczne, normobiałkowe i wysokobiałkowe, izoosmolame lub hiperosmolarne, ubogo- i bogatoresztkowe, pełnowartościowe, wzbogacane w tłuszcze i kwasy tłuszczowe.

Niebezpieczeństwa związane z żywieniem przez przewód pokarmowy to: nie­właściwy dobór diety, zarówno jakościowy, jak i ilościowy, nieprawidłowy sposób podaży (najczęściej zbyt szybko), powikłania mechaniczne związane z wprowadze­niem zgłębnika, metaboliczne (przewodnienie, zaburzenia wodno-elektrolitowe, wi­taminowe, glikemia) oraz infekcje (zakażenia diety, zachłystowe zapalenie płuc).

Żywienie pozajelitowe (parenteralne)

Można wyróżnić żywienie pozajelitowe infuzyjne, częściowe i całkowite. Kryte­rium podziału stanowią: rodzaj użytego preparatu oraz stopień zapotrzebowania na składniki odżywcze i kalorie. Leczenie infuzyjne polega jedynie na przetaczaniu wody i elektrolitów w celu pokrycia podstawowego zapotrzebowania i wyrównania niewielkich strat. Częściowe (tzw. podstawowe) leczenie stosuje się przez około 5-7 dni i polega ono na przetaczaniu przez żyły obwodowe wody, elektrolitów, większych ilości kalorii. Głównym zadaniem tak prowadzonego żywienia jest do­starczenie energii do prawidłowego funkcjonowania ośrodkowego układu nerwo­wego oraz zmniejszenie wewnątrzustrojowego rozpadu białek. Całkowite żywienie pozajelitowe polega na podawaniu przez centralny dostęp żylny odpowiedniej ilo­ści kalorii, białka, emulsji tłuszczowych, elektrolitów, pierwiastków śladowych i witamin zgodnie z określonym zapotrzebowaniem organizmu. Ży­wienie pozajelitowe można stosować w formie stałego wlewu trwającego 24 godzi­ny lub w postaci cyklicznego wlewu trwającego 12-16 godzin (z przerwą nocną). Bardziej preferowaną formą jest 24-godzinne żywienie ze względu na równomier­ne, całodobowe przyswajanie produktów odżywczych.

Wprowadzenie żywienia odbywa się dwuetapowo. Celem pierwszego etapu jest wyrównanie objętości krwi krążącej, poprawienie perfuzji krwi oraz przywrócenie stanu równowagi gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. W wyni­ku podjętych działań uzyskuje się również poprawę utlenowania tkanek i transportu substancji odżywczych. W drugim etapie określa się rodzaj oraz stopień niedobo­rów pokarmowych i na tej podstawie oblicza się zapotrzebowanie na substancje od­żywcze. Substancje żywieniowe stosowane w żywieniu pozajelitowym mogą być w postaci butelek lub worków żywieniowych o pojemności od 500 do 2000 ml am­pułek i fiolek.

Do najczęstszych wskazań żywienia pozajelitowego należy zaliczyć: niedoży­wienie, zespoły złego wchłaniania i trawienia, przetoki przewodu pokarmowego, niewydolność wątroby, ostre zapalenie trzustki, zaburzenia pourazowe. Wyłączenie przewodu pokarmowego może być planowane na 10 dni i więcej.

Żywienie pozajelitowe obarczone jest powikłaniami, które można podzielić na: mechaniczne, metaboliczne, septyczne. Powikłania mechaniczne są związane z za­łożeniem dostępu centralnego i zaliczamy do nich: uszkodzenie tętnicy podoboj­czykowej, odmę opłucnową, zator powietrzny, niewłaściwe położenie cewnika, zakrzepicę i zakrzepowe zapalenie żył, załamanie lub niedrożność cewnika.

Do powikłań metabolicznych zaliczamy: hipo- lub hiperglikemię, kwasicę mleczanową, mocznicę, hipo- lub hipermagnezemię, niewydolność oddechową, niekwasiczą śpiączkę hiperglikemiczną, hiperosmotyczną. Powikłania septyczne wią­żą się z wniknięciem bakterii do układu krążenia i dotyczą zakażenia cewników, aparatów do przetoczeń lub preparatów odżywczych.

DIETY STOSOWANE W ŻYWIENIU DOJELITOWYM (PRODUKTY LECZNICZE SPECJALNEGO DIETETYCZNEGO PRZEZNACZENIA)

W Polsce jest zarejestrowanych kilkadziesiąt zbilansowa­nych, gotowych do użycia diet przemysłowych stosowa­nych w leczeniu żywieniowym przez przewód pokarmo­wy. W zależności od stopnia hydrolizy białka oraz zawar­tości innych składników i wartości energetycznej możemy je podzielić na:

• diety polimeryczne - zawierają pełne białko, węglo­wodany w oraz tłuszcze zawierają też elektrolity, witaminy i pierwiastki śladowe; nie zawierają laktozy, glutenu, puryn i chole­sterolu;

• diety zmodyfikowane - zawierają MCT; są to zwykle diety normokaloryczne (1 kcal/ml) ubogoresztkowe;

• diety o smaku obojętnym (bezsmakowe) - są przezna­czone do stosowania przez zgłębnik;

• diety o różnych smakach (najczęściej czekoladowym, waniliowym i owocowym) - są przeznaczone do stoso­wania doustnego. Diety tego typu stosuje się w zapobie­ganiu i leczeniu niedożywienia białkowo-energetycznego u chorych z zachowanym trawieniem i wchłania­niem;

• diety peptydowe, w których źródłem białka są polipeptydy pochodzące z hydrolizy wysokowartościowych białek, diety peptydowe są lepiej i szybciej wchłaniane z przewodu pokarmowego niż diety elementarne. Stosuje się je u chorych z zaburzeniami trawienia i wchłaniania towarzyszącymi między inny­mi chorobom zapalnym jelit, ostremu i przewlekłemu zapaleniu trzustki oraz chorobie popromiennej;

• diety elementarne (oligomeryczne) - zawierają białko w postaci aminokwasów i oligopeptydów, mają niedobry smak, dlatego też należy je podawać przez zgłębnik. Są przeznaczone dla chorych z zaburzeniami trawienia i wchłaniania;

• diety zmodyfikowane i diety specjalnego przeznaczenia - są to diety o zmodyfikowanym składzie, dostosowa­nym do zaburzeń metabolicznych występujących w po­szczególnych chorobach; zaliczamy do nich między in­nymi diety cukrzycowe, nerkowe, wątrobowe i odde­chowe (o zwiększonej zawartości tłuszczu);

• diety cząstkowe - zawierają jeden rodzaj substancji od­żywczych i są dodawane do normalnego pożywienia w sytuacjach zwiększonego zapotrzebowania na biał­ko, węglowodany lub tłuszcze. Do diet cząstkowych należą-między innymi Protifar zawierający 85 g białka w 100 g proszku i Fantomalt zawierający 95 g węglowo­danów w 100 g proszku.

Ponadto w zależności od wartości energetycznej diety dzielimy na:

• normokaloryczne - zawierające 1 kcal w 1 ml substancji odżywczej;

• hiperkaloryczne - zawierające powyżej 1 kcal w 1 ml substancji odżywczej.

Z kolei ze względu na zawartość białka diety przemy­słowe dzielimy na:

• normobiałkowe - w których do 20% dostarczanej ener­gii pochodzi z białka;

• bogatobiałkowe - w których powyżej 20% dostarczanej energii pochodzi z białka.

W zależności zaś od zawartości resztek (włókien pokar­mowych) wyróżniamy diety:

• bezresztkowe;

• ubogoresztkowe;

• bogatoresztkowe.

Wybór odpowiedniej diety uzależniony jest w każdym przypadku od choroby podstawowej, stopnia i rodzaju nie­dożywienia chorego, zdolności przewodu pokarmowego do trawienia i wchłaniania, zapotrzebowania na białko i ener­gię oraz od wieku pacjenta i chorób towarzyszących.

8. Amputacja kończyn - przygotowanie do zabiegu, postępowanie po zabiegu, rehabilitacja.

Amputacja kończyny dolnej należy do jednych z najstarszych zabiegów operacyjnych, wykonywanych już w starożytności. Sama technika wykonania amputacji kończyny nie stwarzała większych trudności, największym problemem była hemostaza. W przeszłości chirurg miał noże i piły amputacyjne, ale nie dysponował lekami znieczulającymi, opaskami uciskowymi i podwiązkami naczyniowymi. Założenie podwiązek bez współczesnych narzędzi chirurgicznych było niełatwym zadaniem dla wielu chirurgów.

Decyzja dotycząca odjęcia kończyny jest bardzo trudna i odpowiedzialna. Może ją podjąć tylko doświadczony zespół chirurgów po wyczerpaniu wszelkich możliwych sposobów przywrócenia krążenia krwi w kończynie. Wśród amputacji kończyn dolnych 90% stanowią amputacje z przyczyn naczyniowych, szczególnie w przebiegu niedokrwienia miażdżycowego i cukrzycy. Pozostałe 10% to amputacje spowodowane urazami, nowotworami oraz wadami rozwojowymi.

Przygotowanie do operacji amputacji kończyny i rozwiązywanie problemów psychicznych chorego
Przygotowanie psychiczne ma na celu zaakceptowanie planów leczniczych przez chorego, zbudowanie zaufania i nakłonienie pacjenta do współdziałania podczas dalszego leczenia i pielęgnacji. Od momentu powiadomienia chorego o konieczności amputacji pielęgniarka opracowuje plan pielęgnacji. Właśnie w tym czasie, kiedy pojawiają się emocjonalne reakcje chorego związane z amputacją i kiedy zaczyna on myśleć o korzystaniu z protezy, pielęgniarka może oddać mu największą przysługę, jeśli chodzi o przyszłą rehabilitację. Amputacja kończyny jest zabiegiem podejmowanym w ostateczności, w celu ratowania życia, stanowi dla człowieka poważne okaleczenie. Sama myśl o amputacji jest często nie do zniesienia dla chorego i wywołuje niepożądane reakcje emocjonalne. Operacja niesie ze sobą rezygnację z dotychczasowego życia, konieczność zaakceptowania innego wyglądu ciała. Nawet chorzy, którzy przez dłuższy czas cierpieli z powodu przewlekłej choroby, utrudniającej im poruszanie, ciężko przeżywają utratę kończyny. Dla większości osób amputacja całkowicie przekreśla pewne nadzieje, dlatego pacjenci poddawani amputacji kończyn wymagają wyjątkowo starannej kompleksowej opieki medycznej. Współpraca pacjenta z zespołem terapeutycznym powinna być oparta na wzajemnym zaufaniu. Decyzja o konieczności amputacji stanowi poważny problem dla pacjenta i jego rodziny. W tym czasie niezwykle ważne jest wsparcie psychiczne. Chory i jego rodzina powinni uzyskać informacje dotyczące ryzyka przeprowadzenia operacji oraz jej konsekwencji. Przygotowując pacjenta do zabiegu, pielęgniarka rozmawia z chorym, poznaje jego obawy i wątpliwości, pomaga w podjęciu świadomej decyzji. Nieświadomość i niewiedza mogą potęgować lęk, pogłębiać rozpacz i opóźniać proces psychicznej i fizycznej rehabilitacji. Poziom lęku u chorych może być różny. Na jego intensywność wpływa wiele czynników, m.in.: wiek pacjenta, płeć, wykształcenie i struktura osobowości.Choremu należy umożliwić kontakt z osobami na oddziale będącymi już po amputacji i poruszającymi się za pomocą protez. Kontakt ten ma na celu przekonanie go, że trudności stojące przed nim są do przezwyciężenia. Należy ponadto powiadomić pacjenta o możliwości wystąpienia po zabiegu tzw. bólów fantomowych. Chory może odczuwać lęk przed bólem, dlatego zasadne jest udzielenie informacji na temat podejmowanego leczenia przeciwbólowego po odjęciu kończyny. Przygotowanie rehabilitacyjne do zabiegu operacyjnego Przed zabiegiem odjęcia kończyny najczęściej stosuje się ćwiczenia, których celem jest skorygowanie lub zapobieganie przykurczom stawowym oraz poprawa ogólnej wydolności fizycznej i sprawności ruchowej. W tym czasie zaleca się odwracanie z pleców na boki, siadanie, utrzymywanie równowagi w pozycji siedzącej i poruszanie się na siedząco w celu zwiększenia ruchomości tułowia. Prowadzi się gimnastykę wzmacniającą mięśnie kończyn górnych. Silne ręce będą niezbędne do ćwiczeń na poręczach, chodzenia o kulach czy samodzielnego korzystania z wózka inwalidzkiego. Pacjenci zakwalifikowani do amputacji mają często osłabioną drugą kończynę dolną z powodu znacznych ograniczeń w chodzeniu. Zarówno w celu wzmocnienia mięśni, jak i zwiększenia ruchów w stawach stosuje się u nich przede wszystkim ćwiczenia oporowe. W celu wzmocnienia układu oddechowego zaleca się ćwiczenia usprawniające ten układ. Chorzy uczą się głęboko oddychać, kaszleć, wykonywać gimnastykę oddechową.

Przygotowanie fizyczne do zabiegu operacyjnego polega m.in. na:

• ocenie parametrów życiowych i ogólnego stanu chorego,

• zważeniu chorego,

• wykonaniu toalety całego ciała,

• depilacji pola operacyjnego nie wcześniej niż 2 godz. przed zabiegiem operacyjnym; depilacja nie powinna powodować podrażnień i uszkodzeń naskórka

• przygotowaniu przewodu pokarmowego - w przypadku wykonania zabiegu operacyjnego w trybie planowym zalecane jest powstrzymywanie się od przyjmowania pokarmów stałych i płynnych minimum 68 godz. przed czasem planowanego zabiegu; pielęgniarka powinna wyjaśnić choremu, że ma to na celu opróżnienie żołądka i zabezpieczenie go przed wymiotami oraz ewentualnym zachłyśnięciem się wymiocinami; chorych przyjętych w trybie pilnym informuje się, że nie wolno przyjmować żadnych pokarmów i płynów doustnie przed podjęciem ostatecznej decyzji o zabiegu

• wyrównaniu niedoborów elektrolitowych - oprócz leczenia zaburzeń związanych z chorobami współistniejącymi, np. u chorego na cukrzycę należy wyrównać poziom glikemii, niezbędne jest wyrównanie niedoborów wody i elektrolitów, zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i niedoboru krwi krążącej; w okresie tym dąży się do optymalizacji stanu zdrowia pacjenta, tak, aby podejmowany zabieg operacyjny był przeprowadzony w okresie i warunkach najbardziej korzystnych dla chorego. Pielęgniarka rozwiązuje ponadto problemy pielęgnacyjne chorego, wynikające z przeprowadzonego wywiadu pielęgniarskiego i stawianej diagnozy pielęgniarskiej oraz poczynionych obserwacji. Chory może w tym okresie wyrażać chęć kontaktu z osobą duchowną; należy mu to umożliwić, zapewniając jednocześnie wymagany spokój.

W dniu zabiegu kontynuuje się przygotowanie psychiczne i fizyczne pacjenta do zabiegu.

Ważnymi czynnościami pielęgniarskimi w dniu zabiegu są:

• zapewnienie dostępu żylnego,

• przypomnienie o pozostaniu na czczo,

• pomoc w wykonaniu toalety porannej i toalety jamy ustnej,

• opróżnienie pęcherza moczowego,

• usunięcie i zabezpieczenie protez zębowych oraz innych przedmiotów metalowych,

• założenie bielizny operacyjnej,

• podanie premedykacji

Przed zawiezieniem chorego na blok operacyjny, pielęgniarka sprawdza dokumentację oraz upewnia się, czy pacjent podpisał zgodę na zabieg. Transport na blok operacyjny powinien odbywać się w możliwie dogodnych warunkach, zawsze pod opieką pielęgniarki.

Pielęgnowanie chorego po amputacji w okresie pooperacyjnym
Bezpośredni okres pooperacyjny jest dla pacjenta bardzo trudny. Powinien on po zabiegu pozostawać pod wnikliwą obserwacją pielęgniarki, najlepiej w specjalnie wydzielonej sali nadzoru. Pielęgniarka zwraca szczególną uwagę na monitorowanie stanu świadomości oraz dokonuje pomiaru podstawowych funkcji życiowych, takich jak: pomiar ciśnienia tętniczego - w pierwszych dwóch godzinach po zabiegu operacyjnym co 15-30 min, w późniejszym okresie co 2-3 godz. Częstość pomiaru ciśnienia tętniczego i innych parametrów życiowych chorego zależy od stanu pacjenta. Pielęgniarka postępuje wg przyjętych standardów i prowadzi:

• kontrolę świadomości - nawiązuje werbalny kontakt z chorym

• pomiar tętna - rytm, napięcie, częstotliwość

• pomiar temperatury ciała

• obserwację oddechu - liczba i rodzaj oddechu

• obserwację ilości wydalonego moczu

• obserwację opatrunku, ilości i rodzaju wydzieliny z rany operacyjnej

• obserwację pacjenta, jego zachowania, natężenia bólu

• rozmowę z chorym, udziela wsparcia psychicznego, a także:

• dba o prawidłowe ułożenie amputowanej kończyny w odwiedzeniu w stawie biodrowym

• wykonuje zalecenia lekarskie

• dokumentuje wszystkie czynności pielęgniarskie

Współudział pielęgniarki w usprawnianiu chorego po amputacji
Celem leczenia usprawniającego we wczesnym okresie pooperacyjnym jest przywrócenie możliwości sprawnego i samodzielnego funkcjonowania. Usprawnianie zależy od rodzaju i wysokości amputacji, wieku pacjenta, zawodu oraz od współistniejących chorób. Przed rozpoczęciem ćwiczeń pielęgniarka powinna dokładnie wyjaśnić choremu cel i sposób ich wykonania. Najlepiej jest, jeżeli w procesie rehabilitacji pierwszoplanową rolę w usprawnianiu chorego odgrywa rehabilitant. Usprawnianie należy rozpocząć już w kolejnym dniu po zabiegu operacyjnym i powinno być ono kontynuowane do czasu zaopatrzenia chorego w protezę. Prawidłowe prowadzenie usprawnienia fizycznego opiera się na dobrej znajomości zakresu ruchów w poszczególnych stawach i umiejętnym wykorzystaniu tego w czasie codziennych czynności higienicznych i pielęgniarskich. Usprawnianie w pierwszych dniach po zabiegu jest możliwe po umiejętnym fizycznym i psychicznym zabezpieczeniu chorego przed wystąpieniem bólu. Intensywność ćwiczeń powinna być dostosowana do stanu ogólnego, a pacjent powinien zaakceptować program ćwiczeń i współuczestniczyć w rehabilitacji. W czasie przebywania pacjenta w łóżku bardzo ważne jest prawidłowe ułożenie chorego oraz kikuta. Łóżko, na którym leży chory, powinno być płaskie, nie uginać się pod ciężarem ciała, być wyposażone w lejce,
drabinkę lub uchwyty umożliwiające choremu siadanie i zmianę pozycji. Należy zwrócić szczególną uwagę na zabezpieczenie pacjenta przed wystąpieniem ewentualnych przykurczów w stawie biodrowym czy kolanowym i przed rotacją zewnętrzną. Bezwzględnie przeciwwskazane jest podkładanie poduszek. Pacjentów po amputacji w obrębie uda w ciągu dnia należy układać na brzuchu. Pozycja taka zapobiega powstawaniu przykurczu zgięciowego w stawie biodrowym. Jeżeli pojawią się przykurcze, należy je minimalizować poprzez stosowanie ćwiczeń czynnych, zakładanie wyciągów, stosowanie ćwiczeń redresyjnych oraz ćwiczeń oporowych. W tzw. wczesnym okresie pooperacyjnym (do 10 dni od amputacji) prowadzi się również ćwiczenia oddechowe oraz ćwiczenia kończyn górnych. Rozpoczyna się także ćwiczenia czynne kończyny dolnej nie operowanej w pełnym zakresie, z uwzględnieniem wszystkich stawów. W równym stopniu należy obserwować zdrową kończynę, zapobiegać możliwościom powstawania deformacji oraz wzmacniać mięśnie. Chory po amputacji - zwłaszcza z przyczyn naczyniowych - stanowi złożony problem do dalszego leczenia usprawniającego. Ważne zadanie to uzyskanie prawidłowo zagojonego i uformowanego kikuta oraz zabezpieczenie go przed powstaniem różnorodnych patologii utrudniających lub uniemożliwiających protezowanie. Bardzo ważne przed zaprotezowaniem jest prawidłowe ukształtowanie kikuta, dlatego też szczególną uwagę należy zwrócić na odpowiednie jego bandażowanie (tzw. stożkowe) oraz hartowanie. Główny cel bandażowania to uzyskanie odpowiednio uformowanego kikuta uda i goleni. Bandażowanie zapobiega np. obrzękowi i powoduje szybsze obkurczanie się części miękkich kikuta. Hartowanie kikuta pozwala na zmniejszanie jego nadmiernej wrażliwości na dotyk i ucisk. W początkowej fazie hartowania kikuta można stosować masaże, wirowe kąpiele wodne wraz z masażem kikuta (z użyciem gąbki lub rękawicy frotowej) oraz kąpiele naprzemienne w ciepłej i zimnej wodzie. W większości przypadków przyczyną odrzucenia protezy i rezygnacji z chodzenia jest nadmierna wrażliwość kikuta, - dlatego po zagojeniu rany należy uczyć chorego jego codziennych kąpieli i uciskania końca w celu zahartowania go na obciążenie. Skórę kikuta należy masować, prowadząc ruchy zawsze w stronę linii szwów, w dalszej kolejności wprowadza się ćwiczenia osiowego obciążenia kikuta polegające na opieraniu go o coraz trwalsze podłoże. Przed zaprotezowaniem - po uwzględnieniu ustąpienia wrażliwości kikuta - istotne znaczenie mają ćwiczenia równoważne w staniu i nauka chodzenia na jednej nodze za pomocą balkonika lub kul łokciowych. Brak kończyny to dla chorego nowa sytuacja, wymagająca przemieszczenia środka ciężkości oraz innego rozmieszczenia ciężaru ciała w pozycji stojącej.

Pielęgniarka pełni ważną funkcję w działaniach pielęgnacyjnych i rehabilitacyjnych nad chorym w okresie odjęcia kończyny. Właściwe przygotowanie do zabiegu operacyjnego, umiejętnie przeprowadzona opieka pooperacyjna, rehabilitacja i wczesne zaprotezowanie umożliwiają choremu powrót do codziennego życia. Odjęcie kończyny zmienia jednak całkowicie sytuację chorego i jego rodziny. Dalsza jakość życia chorego będzie zależeć od jego umiejętności pokonywania trudności oraz zasobów zdrowotnych, psychologicznych i społecznych.

9. Choroba oparzeniowa - etapy, objawy, leczenie, pielęgnacja, dieta, rehabilitacja. Sposoby obliczania % powierzchni oparzeniowej.

Przyczyny oparzeń

Termiczne: kontaktowe (przedmioty), płomienie, gorący płyn.

Chemiczne: kwasy, zasady

Elektryczne: niskie napięcie: do 1000 V, wysokie napięcie: powyżej 1000 V

W oparzeniach termicznych wielkość oparzenia zależy od temperatury, czasu oddziaływania czynnika termicznego i jego źródła. Źródłem oparzenia może być promieniowanie, gorące przedmioty, płomień, roztopiony metal, para.

Uszkodzenie dróg oddechowych następuje w wyniku wziewania gorących ga­zów spalinowych, dymów.

Oparzenia termiczne w zależności od swojej powierzchni powodują miejscowe zaburzenie mikrokrążenia lub zaburzenia ogólnoustrojowe. W związku z utratą wo­dy i elektrolitów dochodzi do zagęszczenia krwi (hematokryt > 60%), obrzęków oraz znacznej utraty ciepła i wyczerpywania się rezerw energetycznych. Utrata wo­dy i elektrolitów oraz osocza prowadzi do wstrząsu hipowolemicznego. Znaczna utrata białek i ich rozpad prowadzi do ujemnego bilansu azotowego i do wyniszcze­nia. Do zaburzeń rytmu serca dochodzi w następstwie uwalniania jonów potasowych z cytoplazmy w czasie rozpadu komórek.

W wyniku rozpadu kwasów tłuszczowych dochodzi do zatrucia tymi produkta­mi, w wyniku rozpadu tkanek oraz uszkodzenia bariery ochronnej, jaką jest skóra, zwiększa się znacznie możliwość zakażenia.

W pierwszych 2-3 dniach po oparzeniu obserwuje się miejscowe uszkodzenie komórek i naczyń włosowatych. Zmiany te prowadzą do niedotlenienia tkanek i kwasicy metabolicznej, zmniejsza się objętość minutowa serca, co w konsekwencji powoduje wystąpienie wstrząsu.

Około 3-4 dnia następuje resorpcja obrzęków, która trwa 2-3 tygodnie. W tym czasie istnieje zagrożenie wystąpienia wydolności nerek lub zakażenia.

Ocena rozległości oparzenia u dorosłych

a) reguła "dziewiątek" Wallace'a - powierzchnia głowy, każdej z kończyn górnych stanowi 9% powierzchni ciała. Powierzchnia przednia tułowia to 18% (9% powierzchnia brzucha oraz 9% powierzchnia klatki piersiowej). Powierzchnia tylna tułowia stanowi również 18% powierzchni ciała. Powierzchnia każdej kończyny dolnej to odpowiednio 18%. Powierzchnia krocza 1%.

b) reguła dłoni - dłoń chorego - według niej powierzchnia dłoni osoby oparzonej odpowiada 1% łącznej powierzchni jej ciała. Reguła ta służy do oceny rozległości oparzeń ciała u osób dorosłych.

c) reguła "piątek" - powierzchnia głowy, przodu i tyłu tułowia stanowi po 20% powierzchni ciała. Na każdą kończynę przypada 10% ogólnej powierzchni. Reguła ta ma zastosowanie do oceny rozległości oparzeń u niemowląt.

Do dokładnej oceny powierzchni oparzenia stosowana jest przede wszystkim tablica Lunda - Browdera. Przedstawia ona procent, jaki stanowi każda część ciała w zależności od wieku poszkodowanego.

Ocena głębokości oparzeń

Oparzenie I stopnia obejmuje tylko naskórek, objawami są zaczerwienienie skóry, ból, objawy ustępują po kilku dniach bez pozostawienia blizn,

Oparzenie II stopnia obejmuje naskórek i część skóry właściwej, pojawiają się pęcherze z surowiczym płynem, goi się w ciągu 10-14 dni, pozostają niewielkie blizny

Oparzenie III stopnia obejmuje naskórek i skórę właściwą, goi się kilka tygodni, pozostawia blizny

Oparzenie IV stopnia martwica naskórka, skórę właściwą wraz z naczyniami i nerwami skórnymi, niekiedy martwicy ulegają tkanki głębiej położone, goi się długo, pozostawia duże blizny.

Klasyfikacja kliniczna oparzeń

Oparzenia lekkie- powierzchnia oparzeniowa nie przekracza 15%- oparzenia I i II stopnia lub 5% III stopnia.

Oparzenia średnie- nie więcej niż 30% oparzenia I i II stopnia lub do 15% oparzenia III stopnia

Oparzenia ciężkie powyżej 30% oparzenia I i II stopnia, powyżej 15% oparzenia III stopnia oraz oparzenia twarzy, oczu, uszu, rąk, stóp, krocza, dróg oddechowych.

Oparzenia średnie i ciężkie powodują zmiany ogólne w organizmie chorego i określamy je terminem choroby oparzeniowej.

W chorobie oparzeniowej możemy wyróżnić następujące okresy kliniczne:

• okres wstrząsu oparzeniowego trwający 48-72 godziny,

• okres kataboliczny,

• okres zdrowienia (anaboliczny) lub postępującego wyniszczenia i zgonu.

We wstrząsie oparzeniowym dochodzi do zaburzeń hemodynamicznych, meta­bolicznych i zaburzeń poszczególnych narządów.

W okresie katabolicznym trwającym przeważnie około 4 tygodni dochodzi do poważnych zaburzeń metabolicznych. Najbardziej charakterystyczne są zaburzenia białkowe, niedokrwistość z powodu rozpadu krwinek, zaburzenia oddechowe oraz rozwijające się zakażenia. Bakterie dominujące w zakażeniu uogólnionym to gronkowiec złocisty, pałeczka ropy błękitnej i pałeczka odmieńca. Powodują one znisz­czenie tkanek oraz wnikanie do naczyń krwionośnych i chłonnych, jak również upośledzenie w gojeniu się ran oparzeniowych.

W okresie zdrowienia (po około 4 tygodniach) - okres anabolizmu - następuje opanowanie ogólnoustrojowych powikłań, zahamowanie procesów katabolicznych, ustąpienie niedokrwistości, niedobiałczenia, opanowanie istniejących zakażeń. Ciężkie i rozległe zakażenia mogą jednak doprowadzić do zgonu.

Czynniki wpływające na rokowanie to oprócz głębokości i rozległości oparzeń:

• wiek - rokowanie jest gorsze u osób starszych i dzieci, jeżeli powierzchnia opa­rzenia przekracza 10% u dzieci i 15% u dorosłych,

• lokalizacja - oparzenia dróg oddechowych zarówno płynami, jak i spalinami (wybuch, dymy) powodują poważne odczyny ogólne, oparzenia stóp, ręki, okoli­cy twarzy, okolicy krocza pomimo niewielkiej powierzchni, ze względu na moż­liwość powikłań i utrudnione funkcjonowanie wymagają leczenia szpitalnego.

Oparzenia prądem elektrycznym

Oparzenia prądem elektrycznym zależą od:

• drogi przepływu prądu (mózg, mięsień sercowy),

• natężenia prądu (wyższe natężenia powodują dużo poważniejsze skutki),

• napięcia prądu (poniżej 1000 V następuje skurcz mięśni, niemożność oderwania się od przedmiotu, zaburzenia rytmu serca, powyżej 1000 V dochodzi do głębo­kiego zniszczenia tkanek i skóry),

• czasu oddziaływania prądu, » rodzaju prądu: czy jest to prąd stały czy zmienny.

Skutki oparzenia prądem zależą od fizycznych cech prądu oraz od tego, jakich narządów dotyczą. Jeżeli dojdzie do przepływu prądu przez całe ciało uszkodzone zostaną kości i mięśnie oraz układ nerwowy. Mięśnie ulegają zmiażdżeniu; w wyni­ku tężcowych skurczy mięśni może dojść do złamania kości. Również może dojść do zatrzymania akcji serca i oddychania. Zmiany te prowadzą do uszkodzenia nerek.

Oparzenia chemiczne

Oparzenia chemiczne mogą być spowodowane kwasami i zasadami. Najczęściej do tego typu oparzeń dochodzi w wyniku wypicia nieprawidłowo oznakowanej sub­stancji (lub w celach samobójczych).

W wyniku uszkodzenia krtani i górnego odcinka dróg oddechowych może dojść do niewydolności oddechowej. Wypita substancja chemiczna może doprowadzić do perforacji żołądka. Oparzenie zasadami jest znacznie poważniejsze i sięga znacznie głębiej, niż oparzenia kwasami. Oparzenia zasadami powodują głęboką martwicę rozpływną. Oparzenia kwasami prowadzą do koagulacji białka.

Leczenie oparzeń. Leczenie pacjenta z chorobą oparzeniową uzależnione jest od oceny rozległości, głębokości oraz umiejscowienia oparzenia. Lekarz ocenia m.in. stan ogólny chorego i choroby współistniejące. W czasie badania ocenia, czy nie doszło do oparzenia dróg oddechowych. Objawy sugerujące oparzenie dróg od­dechowych to: zaburzenia przytomności, oparzenia okolicy twarzy, zaburzenia po­łykania, wystąpienie chrypki bądź stridoru, widoczne zabrudzenia w okolicy nosa.

Pacjent jest przewożony do szpitala, jeżeli oparzeniu uległo 10% powierzchni ciała w I oraz II stopniu lub około 2% powierzchni ciała w III stopniu.

Na miejscu wypadku rozpoczyna się leczenie przeciwwstrząsowe i przeciwbó­lowe, które są kontynuowane w szpitalu.

Miejsca oparzone należy pokryć jałowymi opatrunkami. Bardzo istotne jest ograniczenie szerzenia się oparzenia przez przylegające palące lub tlące się ubranie (usunąć tkaninę przez rozcięcie) lub przerwanie oddziaływania środków chemicz­nych przez płukanie okolic oparzonych obojętnymi płynami. Odprowadzanie ciepła w czasie płukania zapobiega kumulacji ciepła w tkankach i drążeniu oparzenia w głąb.

Bardzo ważne jest szybkie rozpoczęcie przetaczania płynów. Istnieje wiele reguł obliczania zapotrzebowania wodnego. Jednym ze sposobów jest następujący wzór:

4 ml x masa ciała (w kg) x wielkość powierzchni oparzonej (%)

(np. 4 x 80 x 20 = 6400 ml wody w przypadku osoby o masie ciała 80 kg i po­wierzchni oparzonej równej 20% całkowitej powierzchni ciała. Najczęściej połowę objętości płynów podaje się w ciągu 8 godzin, a drugą część w ciągu 16 godzin).

Szybkość przetaczania płynów powinna być tak zaplanowana, aby utrzymać średnie skurczowe RR w granicach 60-110 mm Hg, a diureza godzinowa powinna wynosić minimum 30-50 ml/h.

Po około dwóch dobach zmniejsza się wzmożona przepuszczalność naczyń włosowatych. Rozpoczyna się podawanie roztworów koloidowych osocza, albumin i krwi. Zwykle przetaczane jest osocze suche lub mrożone.

Jeden ze sposobów obliczania zapotrzebowania na osocze:

0,5 ml osocza x masa ciała w kg x % powierzchni oparzonej.

Leczenie miejscowe rany oparzeniowej musi uwzględniać umiejscowienie opa­rzenia oraz rozległość.

Leczenie miejscowe rany oparzeniowej:

• leczenie za pomocą opatrunków,

• leczenie bez opatrunków,

• chirurgiczne opracowanie rany i przeszczep skóry.

Leczenie za pomocą opatrunków, tzw. metoda zamknięta, polega na stosowaniu opatrunków suchych lub wilgotnych. Zdrową skórę w okolicy oparzenia należy de­zynfekować, aby nie dopuścić do przeniesienia flory bakteryjnej skóry na ranę. Opatrunki wilgotne zmniejszają możliwość powtórnego uszkodzenia skóry przy zmianie opatrunku. W leczeniu oparzeń powszechnie stosowane są opatrunki w postaci przymoczek z soli srebra ze względu na ich właściwości: działają bakteriostatyczne, nie powodują uczuleń, nie penetrują w głąb tkanek, nie hamują procesu naskórkowania. Inny rodzaj opatrunku to opatrunki z gazy nasączonej żółtą wazeliną i parafiną, na które nakłada się warstwę zwilżoną roztworem 0,9% NaCl i następnie bandażuje się, lekko uciskając.

Metoda leczenia bez opatrunku jest stosowana w przypadku oparzeń tułowia, krocza itp., ponieważ miejsca te są niemożliwe do ich założenia bez powodowania nadmiernego ucisku. Antybiotyki stosowane są po wykonaniu antybiogramu z oparzeliny.

Przy oparzeniach drugiego stopnia u pacjenta wykonuje się przeszczep skóry. Skóra wymaga przygotowania do przeszczepu poprzez wycięcie martwicy. Następ­nie wykonuje się pokrycie odsłoniętej powierzchni przeszczepem siatkowym wła­snej skóry, skóry dawcy lub sztucznej skóry. Takie zabiegi wykonywane są w znie­czuleniu ogólnym. Przeważnie takie zabiegi wykonywane są w ośrodkach specjali­stycznych i ich omawianie przekracza ramy niniejszego opracowania.

Pierwsza pomoc w oparzeniach

Termiczne		przerwanie przegrzania tkanek przez ochładzanie wodą pod pryszni­cem do czasu ustąpienia dolegliwości bólowych; minimum 15 minut! (oparzona tkanka kumuluje ciepło i oddaje je tkankom położonym głę­biej)
Chemiczne	Kwasy	płukanie bieżącą wodą oraz neutralizacja 3% NaHC03
	Zasady	płukanie bieżącą wodą oraz neutralizacja 1% kwasem octowym lub 3% kwasem bornym
Elektryczne		uwolnić chorego od źródła prądu elektrycznego przez wyłączenie do­pływu prądu lub przez użycie przedmiotów z materiału izolacyjnego, np. drewniana laska, szczotka, gumowe rękawice

FAZY CHOROBY OPARZENIOWEJ

WSTRZĄS OLIGOWOLEMICZNY

FAZA REAKCJI KATABOLICZNEJ

FAZA ANABOLICZNA ( zdrowienia lub narastającego wyniszczenia i zgonu)

WSTRZĄS

Jest to zespół reakcji ważnych dla życia narządów w następstwie zadziałania na organizm nieprawidłowych czynników. Reakcja ta występuje, gdy mechanizmy autoregulacyjne organizmu są zbyt słabe w stosunku do intensywności zmian. Zasadniczymi cechami wstrząsu są:

1. Zaburzenia hemodynamiczne występują w makro- i mikrokrążeniu i obejmują:

• Zmniejszenie objętość i krwi krążącej

• rozszerzenie naczyń krwionośnych

• niewydolność mięśnia sercowego

Organizm próbując bronić się uwalnia do krwi adrenalinę i noradrenalinę, które powodują skurcz naczyń żylnych i tętniczych w narządach takich jak skóra, mięśnie szkieletowe, wątroba, nerki oraz naczyń trzewnych. Następuje przemieszczenie krwi kosztem tych narządów do serca i mózgu tzw. centralizacja krążenia. Dochodzi do zjawiska hemokoncentracji spowodowanego zwolnieniem prędkości przepływu krwi w naczyniach. Wzrasta hematokryt Zjawisko to pojawia się już po 10 min. a zaczyna ustępować po 24 godzinach. W tym czasie może dojść do rozsianego wykrzepiania krwi.

Narastająca kwasica poraża naczynia włosowate, które ulegają rozkurczowi, co powoduje znaczne zwiększenia ilości krwi w nich zamkniętej. Dochodzi do przemieszczania osocza do przestrzeni pozanaczyniowej - czyli narasta obrzęk, a z nim oligowolemia.

2. Zaburzenia metaboliczne

Obejmują zmiany zachodzące w równowadze kwasowo-zasadowej, wodno- elektrolitowej, przemianie węglowodanowej, tłuszczowej i białkowej. Niedotlenienie tkanek powoduje, że przemiana glukozy kończy się na kwasie mlekowym, co powoduje wystąpienie kwasicy mleczanowej. Kwasica warunkuje zwiększoną lipolizę tj. uwalnianie kwasów tłuszczowych: Kwasy te nie spalają się do C0₂ i H₂0, lecz do związków ketonowych, które nasilają kwasicę. Nadmierny rozpad białek powoduje wzrost stężenia aminokwasów i reszty azotowej we krwi Zaburzenia elektrolitowe pojawiają się w rozwiniętym wstrząsie, kiedy jony sodowe przenikają do komórek, a jony potasowe przemieszczają się na zewnątrz do płynu pozakomórkowego.

Kwasica metaboliczna wpływa na czynność mięśni gładkich naczyń. Rozszerzenie naczyń z zastojem krwi powoduje niedostateczne oczyszczanie tkanek z produktów przemiany materii, które uszkadzają czynność komórek.

3. Zaburzenia funkcji poszczególnych narządów

• Wątroba

Dochodzi do znacznego spadku utlenowania krwi w żyle wrotnej, równocześnie kurczą się naczynia śródwątrobowe, co powoduje uszkodzenie zrazika wątrobowego, łącznie z martwicą. Uszkodzona wątroba wykazuje upośledzenie zdolności odtruwających. Wzrasta poziom mocznika, amoniaku, aminokwasów we krwi. Równocześnie jest upośledzona synteza białek szczególnie albumin i czynników krzepnięcia.

• Nerki

Upośledzenie przepływu krwi w nerkach jest następstwem zmniejszenia objętości krwi krążącej i skurczu naczyń. Obserwuje się uszkodzenie cewek moczowych. Szybko pojawia się zmniejszenie wydalania moczu do bezmoczu włącznie.

• Płuca

W ciężkich oparzeniach dochodzi do termicznego urazu tchawicy i drzewa oskrzelowego. Upośledza się wentylacje, co może być przyczyną kwasicy oddechowej. Zmniejsza się powierzchnia wymiany gazowej, stwierdza się ogniska niedodmy tkanki płucnej, obrzęk i przekrwieni.

• Ośrodkowy układ nerwowy

Obserwowane są zwykle w ciężkim oparzeniu. Początkowo są związane z obrzękiem mózgu, u dzieci mogą wystąpić zespoły drgawkowe, śpiączka. Może też dojść do rozchwiania ośrodka termoregulacji

• Przewód pokarmowy

Przejawiają się upośledzeniem przemieszczania się treści pokarmowej - pasażu żołądkowo-jelitowego. Obserwuje się zastój treści pokarmowej oraz wzdęcia brzucha.

Występują też ostre nadżerki żołądka, z objawami krwawienia z przewodu pokarmowego, jako następstwo stresorodnego wpływu urazu.

FAZA REAKCJI KATABOLICZNEJ

Po okresie wstrząsu obserwuje się u chorego oparzonego fazę nadmiernego katabolizmu tkankowego - czyli rozpadu tkanek. Uważa się, że są to reakcje hormonalne uruchomione przez uraz. Obserwuje się długotrwałe wydzielanie amin katecholowych z rdzenia nadnerczy oraz zakończeń nerwów współczulnych. Aminy katecholowe wpływają na zwiększenie zużycia tlenu, nasilają katabolizm azotowy, uszkadzają mięsień sercowy, zatrzymują działanie ośrodka termo regulacji. Następuje, więc zakłócenie stabilności organizmu.

Drugim elementem wzmożonej przemiany materii jest parowanie wody przez płuca i powierzchnię oparzoną. Obliczono, że chory z 30% oparzeniem traci ok. 4,11 wody. Przy tym dochodzi do znacznego wydatku energetycznego.

Trzecim ważnym elementem jest znaczny ubytek białek. Początkowo albumin w późniejszym okresie również globulin. Uszkodzona wątroba nie syntetyzuje białek.

Wtórnym efektem w/w jest anemia. Powoduje ją rozpad krwinek czerwonych i brak produkcji na ich miejsce nowych. Podobnie słabo jest odtwarzana hemoglobina. Niedokrwistość nasilają krwawienia z ran oparzeniowych, ale również krwawienia z błony śluzowej przewodu pokarmowego

Na stan chorego oparzonego ogromny wpływ mają zakażenia dołączające się już pod koniec pierwszego tygodnia po urazie.

Bakterie wnikające ze skóry mają mniejsze znaczenie chorobotwórcze, ważniejsze są te, które wnikają z otoczenia chorego powodując bakteriemię - czyli przedostanie się bakterii do krwi chorego. Przy zmniejszonej odporności chorego może doprowadzić to do posocznicy i tworzenia ropni narządowych. W zakażeniach dominującą rolę odgrywają: gronkowiec złocisty, pałeczka ropy błękitnej, pałeczka odmieńca.

Zaburzenia oddechowe:

• bezpośrednie oparzenie dróg oddechowych

• niedodma wskutek unieruchomienia

• zapalenie płuc

FAZA ANABOLICZNA

Trwa kilka tygodni. W tym okresie powstaje ziarnina, rany pokrywają się naskórkiem.

Wzrasta znacznie zapotrzebowanie na białko i elektrolity, przy braku odpowiedniej suplementacji może dojść do wyniszczenia i niedokrwistości.

Zdrowienie objawia się cofaniem zmian patologicznych z poszczególnych narządów, opanowanie zakażenia, unormowaniem temperatury ciała, powrotem łaknienia, zwiększeniem masy ciała, zwiększeniem sił obronnych organizmu

Zgony w następstwie oparzenia przyjęto dzielić na:

• wczesne ( w okresie wstrząsu do 4 dni)

• średniopóźne ( w okresie zaburzeń wielonarządowych i zakażenia, do 60 dni)

• późne ( z odległych powikłań po 60 dniach) obecnie są rzadkie

PIERWSZA POMOC W OPARZENIACH

Zadaniem osoby udzielającej pierwszej pomocy nie jest leczenie, lecz uchronienie tkanek przed zakażeniem i powiększaniem się martwicy.

W przypadku każdego oparzenia należy przyjąć zasadę, że jest ono cięższe, niż się wydaje na pierwszy rzut oka. Trzeba pamiętać, że głębokie oparzenia są nieraz prawie niebolesne z powodu natychmiastowego zniszczenia zakończeń nerwowych i dlatego mogą wydawać się bezpośrednio po wypadku mniej groźne. Stąd oprócz oparzeń zupełnie błahych, każde oparzenie powinien ocenić lekarz i odpowiednio pokierować jego leczeniem.

• Usunąć materiały wywołujące lub pogłębiające oparzenie.

• Ocenić stan ogólny chorego, stopień świadomości, wydolności układu krążeniowo-oddechowego.

- Ocena rozległości oparzenia (reguła dziewiątek, piątek, reguła ręki pacjenta, diagramy ciała)

- Ocena głębokości oparzenia

• Zebrać wywiad odnośnie okoliczności i źródła oparzenia

• W przypadkach niezbyt rozległych powierzchni oparzenia chłodzić zimną bieżącą wodą ok. 20-30 min. Ten czas gwarantuje trwałą poprawę. Jest to podstawa pierwszej pomocy w oparzeniach. Zimna woda nie tylko uśmierza ból, ale także hamuje rozpad białek i utratę płynów. A więc zapobiega rozwojowi choroby oparzeniowej.

• Przy oparzeniu rąk trzeba zdjąć możliwie najszybciej pierścionki czy obrączki.

• Założyć na rany pooparzeniowe sterylny suchy opatrunek ( w przypadku braku można zastosować czyste prześcieradło, ręczniki, chusty itp.), aby uchronić ranę przed zakażeniem. Przy zakładaniu należy pamiętać o jałowości. Ze względu na bolesność nie wolno rany uciskać.

• W razie podejrzenia ciężkiego oparzenia, tzn. III stopnia, należy założyć tylko jałowy opatrunek i udać się z poszkodowanym do szpitala. Do szpitala także należy przewieźć pacjenta, gdy:

• oparzenie obejmuje powyżej 10% u dorosłego i 5% powierzchni ciała u dziecka

• oparzenie dotyczy małego dziecka <2rż oraz osoby >70 r. ż,

• istnieje podejrzenie oparzenia wziewnego (oparzenie dróg oddechowych)

• przyczyną było oparzenie elektryczne (porażenie prądem)

• oparzenie dotyczy twarzy, dłoni, stóp, oczu lub genitaliów.

• W miarę możliwości podać środki przeciwbólowe i uspokajające.

• Wskazane jest podawanie jak największych ilości ciepłych napojów - herbatę, soki owocowe, mleko lub lekko osoloną wodę (1 łyżeczka na 1 litr wody), aby uzupełnić utratę płynów. Nie podawać, gdy są zaburzenia świadomości, oparzenia twarzy, uszkodzenia przewodu pokarmowego, mdłości.

• Poszkodowany do czasu przybycia profesjonalnej pomocy lekarskiej powinien przebywać w pozycji leżącej z uniesionymi w górę (przez odpowiednie podparcie lub podwieszenie) poparzonymi kończynami. Zmniejsza to ich przekrwienie i odczuwany w nich lokalny ból. Nie poparzone części ciała poszkodowanego należy starannie okryć, Przy rozległym oparzeniu skóra traci zdolności regulowania temperatury, zabezpiecza się w ten sposób chorego przed utratą ciepła będącą czynnikiem pogarszającym ogólny stan zdrowia.

• Przez cały czas oczekiwania na pomoc lekarską nie można pozostawić poszkodowanego bez opieki i towarzystwa. Jeśli jest przytomny, należy z nim rozmawiać, uspokajać jego lęki, obserwując jednocześnie, czy nie pojawiają się jakieś zaburzenia oddechu lub funkcjonowania układu krążenia. W przypadku ich wystąpienia konieczne jest natychmiastowe podjęcie podstawowej akcji reanimacyjnej.

• Uzyskać dostęp naczyniowy (do żyły obwodowej).

• Założyć cewnik do pęcherza moczowego.

• Odpowiednio zabezpieczyć podstawowe funkcje życiowe w czasie transportu do szpitala.

• Nie stosować domowych środków i zachwalanych maści, pogarszają one jedynie stan rany i stanowią pożywkę dla bakterii. Również środki dezynfekcyjne i alkohol pogarszają zwykłe stan oparzenia.

• Nie należy opróżniać pęcherzy, gdyż ich naskórek stanowi ochronę przed zakażeniem i najlepszy opatrunek.

• Nie wolno odrywać przylegających do ciała części ubrania.

• W przypadku oparzeń twarzy należy kontrolować oddech ofiary, nie stosować opatrunków, gdyż przy zdejmowaniu odrywają się strzępy skóry i tkanek, co obniża wyniki kosmetyczne leczenia chirurgicznego.

• Uodpornienie czynne i bierne przeciw tężcowi wg zlecenia lekarza.

PIERWSZA POMOC W OPARZENIACH CHEMICZNYCH

Należy możliwie szybko spłukać oparzoną okolicę obficie pod bieżącą wodą. Trzeba zwrócić uwagę, aby spłukująca woda odpływała najkrótszą drogą, możliwie nie kontaktując się ze zdrową skórą. Spłukiwanie powinno trwać do chwili przybycia lekarza. Jeżeli nie ma dostępu do wody należy żrącą substancję usunąć dotknięciem czystej tkaniny. Przesiąknięte ubranie należy natychmiast zdjąć. Ratownik musi zachować ostrożność, aby sam nie uległ poparzeniu. W miarę możliwości powinien stosować rękawice gumowe.

Oparzenie oka

Należy obficie spłukać bieżącą wodą. Ofiarę położyć, głowę przekręcić w stronę oparzonego oka ku dołowi. Należy pokonać opór poparzonego, który odruchowo zaciska powiekę, rozewrzeć oko i płukać wodą. Celem jest natychmiastowe i dokładne usunięcie żrącej substancji, gdyż istnieje zagrożenie utraty wzroku. W czasie zabiegu pacjent powinien poruszać gałką oczną we wszystkich kierunkach. Zdrowe oko należy szczelnie zakryć. Płukanie powinno trwać minimum 30 minut. Gdy zauważymy większe fragmenty np. wapna, należy je usunąć skrawkiem tkaniny. Po płukaniu założyć jałowe opatrunki na chore i zdrowe oko i skontaktować się z okulistą.

Oparzenie przewodu pokarmowego

• Nie wolno prowokować wymiotów, gdyż w drodze powrotnej żrąca treść powoduje powtórne poparzenie.

• Pacjent powinien popijać małymi łykami wodę, herbatę w celu rozcieńczenia żrącej substancji (unikać napojów gazowanych i alkoholowych).

• Należy zabezpieczyć wymiociny, aby ułatwić lekarzowi identyfikację substancji i jak najszybciej dostarczyć chorego do szpitala.

Stosowanie substancji zobojętniających dla kwasu - mleko, surowe jaja, dla ługu - ocet, woda z cytryną, nie jest jednoznacznie wskazane, ponieważ nie można ustalić z pewnością rodzaju substancji. Trudno też ocenić ilość, jaka byłaby potrzebna do neutralizacji. Dlatego też, pierwsza pomoc ogranicza się do rozcieńczenia żrącej substancji płynem obojętnym.

ZAPOTRZEBOWANIE KALORYCZNE CHORYCH POPARZONYCH

Dzieci do pierwszego roku życia - 100 kal/kg wagi ciała

Dzieci od 1 do 3 lat - 90 kal/kg wagi ciała

Dzieci od 4 do 12 lat- 70 kal/kg wagi ciała

Dzieci powyżej 12 lat i osoby dorosłe - 60 - 50 kal/kg wagi ciała

ZAPOTRZEBOWANIE NA PŁYNY CHOREGO POPARZONEGO

• Rozpoczęcie leczenia płynami, (czyli resuscytację płynową) należy rozpocząć już na miejscu wypadku lub w trakcie transportu chorego do szpitala. Może to zabezpieczyć chorego przed rozwinięciem się objawów wstrząsu.

• Płyny wstępnie podajemy wg zasady: 2 - 3 ml /kg m.c./godz.

• Dalszy sposób obliczania podaży płynów obliczamy według wzoru:

4 - 5 ml roztworu chlorku sodowego /na każdy % powierzchni oparzonej o głębokości od II stopnia / na każdy kilogram masy ciała/na dobę.

• W pierwszej dobie choroby oparzeniowej, obliczoną objętość krystaloidów przetacza się w następujący sposób:

Połowa objętości powinna być podana w ciągu pierwszych 8 godzin od momentu oparzenia pacjenta, natomiast w kolejnych dwóch 8 - godzinnych okresach - po 25% obliczonej objętości płynów.

• W drugiej dobie należy podawać połowę, ewentualnie do 2/3 objętości płynów z przetoczonej w pierwszej dobie kroplówki, uzupełniającej utraty z rany oparzeń i owej.

• W pierwszej dobie nie podaje się roztworów koloidalnych, czyli zawierających białka. Można je podawać od trzeciej doby.

• Ostrożność w przetoczeniu płynów nakazują :

• fizykalne (osłuchowe) objawy płucne

• cechy zastoju stwierdzane w badaniu rtg klatki piersiowej

• powiększenie sylwetki serca

• wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego

• Każde przetoczenie płynów musi być bardzo ściśle kontrolowane (bilans płynów) i przerwane lub zmodyfikowane w chwili wystąpienia objawów ubocznych.

Miejscowe leczenie rany pooparzeniowej

Celem miejscowego leczenia rany pooparzeniowej jest zmniejszenie ryzyka występowania zakażenia łub jego leczenia, oraz przyśpieszenie gojenia.

Leczenie miejscowe można podzielić na:

• leczenie oparzeń lekkich czy powierzchownych,

• postępowanie w przypadkach oparzeń głębokich

Oparzenia powierzchowne

W oparzeniach powierzchownych na skórze pojawia się rumień lub pęcherze o cienkich ściankach. Zwykle objawom tym towarzyszą dolegliwości bólowe.

• W postępowaniu z raną pooparzeniową obowiązuje aseptyka, profilaktyka tężca i zwalczanie bólu.

• Rumień nie wymaga specjalnego leczenia i mija po okresie kilku dni.

• Celem pierwszego zaopatrzenia rany pooparzeniowej nie jest jej wyjałowienie, tylko zmycie grubszych zanieczyszczeń, brudu i ciał obcych. Wykonanie tego nie wymaga warunków istniejących na sali operacyjnej. Wystarczą warunki sali opatrunkowej.

• Rany oparzeniowe należy obmyć jałowym roztworem fizjologicznym soli za pomocą gazików.

• W trakcie obmywania usuwamy strzępy rozdartych pęcherzy

• Pęcherze, co, do których można przewidywać, że ulegną uszkodzeniu, należy nakłuć i opróżnić z płynu, pozostawiając ich naskórek. Zapobiega to przemoczeniu opatrunku przez dużą ilość płynu pęcherzy, które uległyby rozdarciu pod opatrunkiem.

• Pozostałe małe pęcherze nienarażone, na rozdarcie pozostawia się.

Można zastosować metodę leczenia otwartego lub opatrunki zamknięte.

Otwarta metoda leczenia

Ta metoda korzystna jest w przypadkach niektórych okolic jak np. twarz, krocze, pośladki. Po wstępnym opracowaniu rany pozostawiamy ją bez opatrunku. Ranę pokrywamy maściami przeciwbakteryjnymi jak np. maści antybiotykowe, czy maść betadynowa. Cienki strup, który pokrywa ranę pooparzeniową odpada po ł-2 tygodniach nie pozostawiając śladu lub jedynie niewielkie zbłiznowacenie.

Opatrunki zamknięte

Opatrunki mają za zadanie przyśpieszyć zmiękczanie i oddzielanie się strupów pokrywających rany. Wpływa to na przyśpieszenia gojenia. Można tutaj stosować maść z alantoiną, np. Alantan. Alantoina, która jest podstawowym składnikiem preparatu, działa przeciwzapalnie i ściągająco. Przyspiesza ziarninowanie i pobudza tworzenie naskórka. Powoduje szybkie oczyszczanie ran i ułatwia oddzielanie się tkanek martwych. W postaci maści alantoina może być stosowana nie tylko na skórę, ale i na błony śluzowe. W stanach zapalnych błon śluzowych zapewnia ich prawidłowe nawilżenie, a także oddzielanie zalegających strupów.

Wskazane do zastosowania są również opatrunki z wodnymi roztworami antyseptyków np. Rivanol, 0,5% roztwór Azotanu srebra, roztwory antybiotykowe np. 1 %, 2% roztwór Neomycyny, czy wodnym roztwór Betadyny.

10. Powikłania pooperacyjne wczesne i późne. Zapobieganie, objawy, postępowanie pielęgniarskie.

Pielęgnacja pacjenta po zabiegu operacyjnym:

- pacjenta kładziemy na salę pooperacyjną

- monitorujemy parametry życiowe pacjenta: tętno, ciśnienie, saturację

- sprawdzamy układ nerwowy

Powikłania pooperacyjne:

1. Powikłania wczesne, do 24-48 h po zabiegu operacyjnym

2. Powikłania późne, po upływie 24 h

Powikłania wczesne:

a) wstrząs ( bólowy, alergiczny, z powodu silnych emocji) hipowolemiczny, wskutek spadku ciśnienia tętniczego, digowolemiczny- wskutek spadku ciśnienia i wzrostu tętna

Objawy:

- bladość

- zimny, lepki pot

- spadek ilości oddawanego moczu

- przyspieszenie oddychania

- pobudzenie, niepokój przechodzący później w śpiączkę

Przyczyny wstrząsu pooperacyjnego:

- ból, wstrząs bólowy

- hipowolemiczny, z powodu utraty krwi

- wstrząs kardiogenny

Pielęgnowanie pacjenta we wstrząsie:

- opieka polega na wczesnym rozpoznaniu wstrząsu i innych powikłań pooperacyjnych

b) zaburzenia oddychania, które mogą być efektem podania środków anestetycznych lub przeszkodą mechaniczną ( wymiociny)

Objawy:

- zmiana ilości oddechów

- spada poziom wysycenia tlenu

c) ból pooperacyjny:

- szybka reakcja na dolegliwości bólowe

- kontrola natężenia bólu

- należy pamiętać, iż każdy pacjent ma inny próg bólu

- bardzo ważne jest odpowiednie ułożenie w łóżku, jeżeli operacja odbywała się w obrębie jamy brzusznej możemy pacjenta ułożyć w pozycji półwysokiej ze zgiętymi nogami

- przygotowanie psychiczne

- podawanie środków przeciwbólowych na zlecenie lekarza, w dawkach podzielonych: domięśniowo, podskórnie, dożylnie lub w pompie infuzyjnej

Najczęściej podawane są:

- Pyralgina, podawana pozajelitowo, we wlewie dożylnym

- Ketonal, podawany drogą dożylną lub domięśniową

- Tramal / Poltram, to lek silnie działający, ale nie narkotyczny

Po podaniu często występują: wymioty, zawroty głowy, zaburzenia orientacji.

Środki narkotyczne / przeciwbólowe:

- Morphini ( Morfina), podawana w niewielkich dawkach:

20 mg ^rozpuszcza20 ml NaCl 0,9%2 ml/h ( we wlewie)

- Fentanyl, często podawany do przestrzeni zewnątrzoponowych

Często podaje się go w rozcięczeniu z NaCl lub z Marcainą lub Bupiracainą. Podawany jest we wlewie - 4-6 ml/h

- Dolcontral / Dolargan

- Pentazocinum / Fortral

d) krwotok wczesny

Krwotok może się pojawić tuż po zabiegu operacyjnym lub około 4-6 h po zabiegu. Jest skutkiem zsunięcia się podwiązki z naczynia krwionośnego lub oderwania skrzepu pod wpływem wysokiego RR

Objawy krwotoku:

- przekrwiony opatrunek ( plamę krwi na opatrunku obrysowujemy długopisem by sprawdzić czy krwotok się zwiększa)

- spadek ciśnienia tętniczego krwi

- wzrost tętna

- obserwujemy worki lub butelki podłączone do drenów ( jeśli gwałtownie przybywa krwi- może to wskazywać na krwotok)

- krwotoki najczęściej zdarzają się po operacji tarczycy i wskazuje na to powiększenie obwodu szyi krew w drenach

e) nudności i wymioty

To dość częste powikłanie, najczęściej jest efektem działania środków:

- anestetycznych

- przeciwbólowych

- niedrożności porażennej jelit - pooperacyjnej ( zwłaszcza gdy operacja odbywa się w obrębie jamy ustnej). W niedrożności tej jelita nie pracują, nie odbywa się oddawanie gazów i stolca.

Powikłania późne:

a) krwotok późny ( wtórny) dochodzi do niego w następstwie zakażenia. Występuje 7-14 dni po zabiegu

b) zakażenie rany

Zdarza się częściej, jeśli interwencja chirurgiczna odbywa się w środowisku skażonym np.:

- ropne zapalenie wyrostka robaczkowego

- operacja jelita grubego

Zakażenia rany może ujawnić się po około 4 dobach po zabiegu operacyjnym.

Leczenie zakażenia rany:

- chirurg może przeciąć szwy, usunąć je i pozostawić ranę otwartą. Bardzo często w czasie tej interwencji z rany wycieka ropa

- oczyszczamy ranę

- zakładamy sączki

- podajemy antybiotyki

c) zakrzepica żył głębokich ( stan zagrażający życiu pacjenta)

Może wystąpić po dużych zabiegach operacyjnych, częściej u pacjentów powyżej 40 roku życia.

Sprzyja temu:

- wzrost liczby krwinek płytkowych

- często pojawia się po operacji stawu biodrowego

- po operacji nowotworów złośliwych

- w chorobach serca

- u chorych z cukrzycą

- po zabiegach w obrębie miednicy

W profilaktyce stosuje się szybkie uruchamianie pacjenta, a jeśli nie jest to możliwe- gimnastykę w łóżku, na zlecenie lekarza możemy podawać środki heparynowe tj.:

- Clexane, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg

- Fraxiparine

- Fragmin

- Kalciparina

Objawy zakrzepicy żylnej:

- wzrost temp. ciała, gorączka

- ból kończyny dolnej lub kończyn

- obrzęk kończyn dolnych

- ocieplenie kończyny

d) zastoinowe zapalenie płuc

Rozwija się z powodu nieefektywnego, płytkiego oddechu, dlatego przed zabiegiem powinnyśmy nauczyć pacjenta oddychać torem piersiowym i torem brzusznym. Torem brzusznym częściej oddychają mężczyźni, zaś piersiowym kobiety. Często pacjentom podaje się butelkę wypełnioną płynem- wodą oraz rurkę i polecamy pacjentowi dmuchać. Nie należy wykonywać tych czynności na leżąco.

e) ból

f) przykurcze w stawach

g) odleżyny, odparzenia

11. Dreny, sondy stosowane w chirurgii.

• Dren Ulmera

Przez zastosowanie otworów o stopniowo zwiększającej się średnicy dren Ulmera zwiększa efekt ssania wyrównując siłę ssącą wzdłuż całej części perforowanej, zwiększając przez to skuteczność drenażu. Zaokrąglone otwory i całkowicie łagodne odsysanie pomaga zmniejszyć ryzyko zatkania drenu przez tkanki i uraz tkanek w czasie jego wyjmowania.

• Dren Redon

Dren ssący „aktywny”: dren Redona, stosowany np. po masektomii, resekcji tarczycy, przy usuwaniu guzków piersi, przy usuwaniu przepuklin.

• Dren Kehra

Dren grawitacyjny „ bierny”( dren Kehra, zakładany między innymi do dróg żółciowych; dren asekuracyjny, w którym znajduje się treść krwista

• Dren Spiralny

Perforacja składająca się z owalnych otworów ułożonych spiralnie wzdłuż drenu zapewnia Optymalny drenaż, a jednocześnie ogranicza zjawisko przerastania tkanki łącznej przez naprzeciwlegle położone otwory.

• Dreny Silikonowe

Dreny silikonowe są miękkie i biokompatybilne, przeznaczone z wyboru do drenażu w pobliżu delikatnych narządów oraz długotrwałego stosowania, zwłaszcza u nadwrażliwych pacjentów. Spiralny układ otworów perforacji zapobiega blokowaniu się drenu. Dołączony w komplecie łącznik pozwala na połączenie ze 100 ml i 400 ml mieszkami Unoversal.

• Taśma Falista

Falisty kształt taśmy pozwala na pasywny drenaż otwarty zainfekowanych ran, które muszą pozostać niezamknięte. Dołączona w komplecie agrafka zapobiega przemieszczeniu się taśmy falistej w głąb rany i wyraźnie pokazuje jej położenie.

Przy wybudzaniu pacjenta po operacji należy sprawdzić ciśnienie, tętno i oddech pacjenta. Należy sprawdzić czy pacjent ma podłączone dreny.

12. Krwawienie z przewodu pokarmowego - objawy postępowanie pielęgniarskie.

Krwawienie z przewodu pokarmowego może pochodzić z każdego jego odcinka począwszy od jamy ustnej a skończywszy na odbycie a przebiegać może jawnie lub w sposób utajony.

Przyczyną krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (od jamy ustnej do dwunastnicy) mogą być:

• Owrzodzenia, procesy zapalne lub nowotworowe toczące się w ścianie przewodu pokarmowego (choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy, ostre nadżerkowe zapalenie ściany żołądka)

• Żylaki przełyku charakterystyczne dla zaawansowanej marskości wątroby, które mogą po prostu pęknąć

• Uszkodzenie śluzówki przełyku spowodowane uporczywymi wymiotami (zespół Mallory-Weissa)

• Guzy żołądka

Przyczyną krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego mogą być:

• choroby zapalne jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zapalenie jelita grubego spowodowane niedokrwieniem)

• hemoroidami i żylaki odbytu

• polipy lub nowotwory jelita grubego

• szczeliny, wypadanie śluzówki odbytu

Objawy:

Do najczęstszych objawów związanych z krwawieniem z przewodu pokarmowego należą:

• fusowate wymioty (treść przypominająca fusy od kawy) w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, którego nasilenie zmniejszyło się

• krwawe wymioty występujące w przypadku aktualnie trwającego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego

• smoliste stolce w przypadku krwawienia z górnej części odcinka przewodu pokarmowego, z jelit i prawej części okrężnicy; smoliste stolce mają charakter biegunki

• smugi krwi w stolcu najczęściej spowodowane guzkami hemoroidami oraz chorobami nowotworowymi

• przyspieszenie tętna (tachykardia), spadek ciśnienia tętniczego krwi

• nudności, obfite poty, bladość, uczucie pragnienia, osłabienie, niepokój, ból brzucha

• zaburzenia świadomości

• przewlekłe, utajone krwawienie może przebiegać pod postacią niedokrwistości

Możliwe powikłania:

 Różnego stopnia niedokrwistość (anemia)

 Wstrząs krwotoczny

 Niewydolność krążenia z niedokrwieniem mięśnia sercowego i mózgu

 Ostra niewydolność nerek prowadząca do ich nieodwracalnego uszkodzenia wymagającego dializowania chorego

 Ciężkie zaburzenia funkcjonowania układu krzepnięcia krwi

 Encefalopatia wątrobowa, zwana inaczej śpiączką wątrobową, w której dochodzi do ciężkiego, często śmiertelnego uszkodzenia mózgu

(zaburzenia metaboliczne prowadzące do wystąpienia tego powikłania mogą być zainicjowane przez krwawienie z żylaków przełyku)

W przypadku krwawych wymiotów, wymiotów fusowatych, czy innych objawów nasilonego krwawienia chorego należy jak najszybciej zawieźć na ostry dyżur chirurgiczny!!!

Rozpoznanie

• istniejąca wcześniej choroba wrzodowa lub wątroby często z towarzyszącym nadciśnieniem wrotnym, któremu mogą towarzyszyć żylaki przełyku,

• przebyte leczenie obliteracyjne,

• przyjmowane leki np. przeciwreumatyczne, kortykosteroidy, przeciwkrzepliwe,

• nadużywanie alkoholu

• charakterystyczne objawy

Postępowaniepielęgniarskie:

• zebranie wywiadu, w którym należy ustalić:

- rodzaj i czas trwania objawów podmiotowych odnoszących się do obecnego krwawienia z przewodu pokarmowego,

- krwawienia inne niż z przewodu pokarmowego, dawne lub niedawne,

- występujące krwawienia u członków rodziny pacjenta,

- poprzednie krwawienie z przewodu pokarmowego,

- czy chory zażywa: alkoholu, leków przeciwkrzepliwych, leków przeciwpłytkowych (przeciwhistaminowe, aspiryna i preparaty ją zawierające oraz inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, Nitrofurantoinę, Guajazyl, Curantyl|. Należy poznać przekonania religijne, które zakazują przetoczenia krwi lub środków krwiopochodnych.

Postępowanie: Po wstępnym rozpoznaniu należy wdrożyć odpowiednie postępowanie pielęgniarskie:

• Założyć wenflon

• Pobrać krew do badań( morfologia, biochemia, a w szczególności dla oznaczenia grupy krwi, próby krzyżowej w celu ustalenia ilości zapotrzebowania na krew ponieważ podczas krwawienia może dojść do znacznej utraty krwi i należy ją uzupełnić poprzez przetoczenie.

• Podłączyć wlewy kroplowe na zlecenie lekarza.

• Monitorować funkcje życiowe pacjenta(tętno, oddech, ciśnienie, saturację)

• Przygotowanie pacjenta do wykonania diagnostyki obrazowej(RTG, USG JAMY BRZUSZNEJ)

• Ciągła obserwacja pacjenta w czasie transportu na badania i do oddziału chirurgicznego.

Postępowanie pielęgniarskie w warunkach oddziału wygląda w następujący sposób:

• założenie karty obserwacji:

- notowanie wartości ciśnienia tętniczego krwi, tętna, częstości oddechów, temperatury, ilości przyjętych i wydalonych płynów (istotnym w ocenie RR jest wywiad, co do nadciśnienia tętniczego w przeszłości);

- ocena jakość i ilość wymiotów;

- obserwacja stolca

- ocena stanu świadomości, zachowania się pacjenta

• wspieranie w wykonywaniu podstawowych czynności życiowych (szczególnie w przypadku zawrotów głowy i osłabienia);

• likwidowanie stanu napięcia emocjonalnego (zapewnienie ciszy, spokoju, uspokojenie poprzez ukazanie możliwości pomyślnego rokowania);

• zapewnienie poczucia bezpieczeństwa (umożliwienie kontaktu z najbliższymi, informowanie o planowanych działaniach pielęgnacyjnych i diagnostycznych).

Leczenie polega na dożylnym uzupełnieniu płynów, niekiedy trzeba przetoczyć krew. W ośrodkach z odpowiednim sprzętem i wysoko wykwalifikowanym personelem można zaopatrzyć krwawiące naczynie podczas gastroskopii lub kolonoskopii. Krwawienie z żylaków przełyku tamuje się za pomocą sondy zakładanej do żołądka, w której specjalny balon, napełniony powietrzem, uciska krwawiące naczynia. U części chorych wszystkie te metody nie przynoszą rezultatu i konieczne jest leczenie operacyjne.

13. Urazy wielonarządowe - postępowanie

Uraz wielonarządowy

↓

Ocena i monitorowanie parametrów życiowych

(GCS+SBP+respiratory rate=RTS, HR, SpO2)

↓

Resuscytacja → OIOM

↓

Badanie urazowe

↓

Wstępna terapia

• Tlenoterapia bierna, intubacja i wentylacja

mechaniczna

• Stabilizacja układu krążenia

• Sedacja i analgezja

↓

Wstępna diagnostyka

• Badania laboratoryjne

• USG przyłóżkowe FAST

↓

Ocena wskazań do pilnej

interwencji chirurgicznej

(zabieg ze wskazań życiowych, →Blok operacyjny

pacjent niewydolny

hemodynamicznie lub oddechowo)

↓

Szczegółowa diagnostyka radiologiczna

• CT (ew. trauma-CT)

• rtg.

• inne (np. angio-CT)

↓

Konsultacje specjalistyczne

↓

Decyzja dotycząca dalszego postępowania z chorym

(hospitalizacja, obserwacja w SOR, wypis)

26

---