Neuropsychologia

Masa mózgu nie jest wykładnikiem możliwości intelektualnych. Ma znaczenie liczba komórek nerwowych.

Dziennie tracimy fizjologicznie 100 tyś neuronów.

Istnieje liczba krytyczna komórek nerwowych.

1998 - poddano w wątpliwość, czy neurony ludzkie nie odnawiają się; udowodniono neurogenezę u naczelnych.

Badania raka języka i krtani (nowa metoda) pacjentom podawano barwnik, który włączany był w strukturę białka. Osoby badane - 57 - 70 lat.

Nowe neurony - komórki ziarniste w zakręcie hipokampa.

Komórki macierzyste- tam tworzą się nowe komórki.

Neurogeneza:

• Spowolniona - im wyższe stężenie glikokortykoidów (stres; głównie psychologiczny)

• Przyśpieszona - bogate środowisko i stymulacja intelektualna.

Drugi czynnik, który decyduje o sprawności mózgu to liczba synaps.

Jeden neuron korowy ma do 20 tysięcy synaps. Fale fizjologiczne mózgu: alfa - czynność podstawowa (duża amplituda - rytm podstawowy). Beta - rytm aktywności (rytm szybki - mała amplituda). Fala delta - fala patologiczna.

Charakterystyczny nieprawidłowy zapis EEG - (pojawia się tak zwana iglica z falą wolną).

Alzheimer - acetylocholina; w badaniu histopatycznym:

• Degradacja we wnętrzu komórki nerwowej (zwyrodnienie białka do spiralnie skręconych włókien - sploty neurofibrylarne)

• Przestrzeń międzyneuronalna - tworzą się tzw. płytki starcze (beta-amyloid i działają toksycznie na sąsiadujące neurony

• Zaburzenie na poziomie mediatorów (acetylocholina); w synapsach jej brakuje i nie mogą prawidłowo przebiegać procesy myślenia; zbyt dużo jest esterazy acetylocholinowej a w synapsie zbyt mało (więc leczenie polega na obniżaniu poziomu tej esterazy).

Pokrycie aksony osłonką mielinową 100X zwiększa skuteczność przewodzenia. Największa progresja mielinizacji od pół roku do 18 miesięcy.

BUDOWA MÓZGU - anatomicznie.

Mózg nie lubi różnic temperatury.

12 par nerwów czaszkowych:

I - węchowy

II - wzrokowy

III, IV, VI - ruchy gałek ocznych

VIII - słuchowy

VII - twarzowy

Opony:

• Opona twarda

• Opona pajęcza (naczyniowa)

• Opona miękka

Między oponami krąży płyn mózgowo - rdzeniowy (pomiędzy oponą pajęczą i miękką).

Worek oponowy jest zamknięty.

Komory mózgu - 4 (2 boczne i 2 w linii środkowej) uczestniczą w wymianie płynu mózgowo - rdzeniowego.

Zaburzenie tego procesu - wodogłowie *hydrocefalus.

PMR - tworzy barierę immunologiczną mózgu.

Encefalit - zapis mózgu

Powierzchnia mózgu:

• Pofałdowana, w kolorze szarym (bo są ciała komórek)

• Aksony krzyżują się, tworzą spoidło wielkie (ciało modzelowate).

Pień mózgu - twór siatkowaty (naprzemienność stanu snu i czuwania, przytomności i nieprzytomności).

Stłuczenie pnia mózgu - zaburzenie zachowania i pamięci.

FUNKCJE OBSZARÓW KORY MÓZGOWEJ:

Wyższe czynności nerwowe to NIE łuk odruchowy. Kora została umownie podzielone na płaty (wszystkie po dwie).

Bruzda środkowa - oddziela płaty czołowe od ciemieniowych.

Bruzda boczna Sylwiusza - oddziela ciemieniowe od skroniowych i czołowe od skroniowych.

Analizatory:

• Wzrokowy - płaty potyliczne

• Słuchowy - płaty skroniowe

• Czuciowy - płaty ciemieniowe (zakręt zarodkowy)

• Kinestetyczno-ruchowy - płaty czołowe (w bruździe przedczołowej)

• Węchowo - smakowy - opuszka wschodnia i w przedniej części płatów skroniowych

Penfield - eksperyment neurochirurgiczny w latach 50-tych XX wieku. Badał korę, np. pierwszorzędową wzrokową (odbiór wrażeń wzrokowych sensorycznych), przy drażnieniu następnego pierścienia - wtórna kora wzrokowa - odbiór spostrzeżeń wzrokowych).

Płaty czołowe:

W czasie drażnienia tego obszaru nie było żadnych widocznych reakcji.

Egas Moniz - profesor medycyny.

Zainteresował się przypadkiem operacji u agresywnej szympansicy, której odłączono płaty czołowe (co zmniejszyło jej agresję).

Rozpoczął zabiegi na wielką skalę u ludzi (wykonywał zabieg leukotomii) nazwał swoje zabiegi psychochirurgią.

W USA jego kontynuatorem był Frejman, w jego wykonaniu metoda ta była jeszcze bardziej radykalna - lobotomia transoczodołowa.

W Polsce w latach 50-tych profesor Kunicki, kwalifikowała profesor Płyżek.

Zaprzestano lobotomii, gdy pojawiły się pierwsze inhibitory MAO.

Koncepcje wyróżnienia wyższych funkcji psychicznych:

1. Franciszek Gall - pocz. XIX w. mózg zawiaduje ciałem i jest biologicznym podłożem psychiki, mózg zawiaduje zdolnościami

Badanie uzdolnionych - ta część mózgu, która odpowiada za zdolność - wieksza różnice w kształtach czaszek różnice w rozwoju ludzi.

`narząd' - kochliwości - kości podstawy czaszki; wojowniczości itp…

Gall wyróżnił 35 władz umysłowych frenologia (jego nauka) (1805 - 1850).

Frenologia w ciągu tych 45 lat była np. stosowana w orzecznictwie sądowym.

Wina - wypukłość w czaszce skazywanie na śmierć.

1. Koncepcja lokalizująca wyższe czynności psychiczne

2. Mózg zawiaduje ciałem

3. Mózg składa się z wyspecjalizowanych obszarów

2. koncepcja antylokalizacyjna (zas. Ekwipotencjalności kory mózgowej) - Flowens - badania naukowe na gołębiach

• resekcja różnych fragmentów mózgu

• mózg wydziela myśli podobnie jak wątroba wydziela żółć

• nie ma lokalizacji fikcji psychicznych w mózgu

Lashley - badania na szczurach:

• prawo działania masy - nie uszkodzony mózg jako całość decyduje u pozostałej u zwierzęcia zdolności do uczenia się, natomiast nie ma znaczenia jakie okolice mózgu zostały nietknięte. Mózg nie ma znaczenia jakie okolice pozostały nietknięte - im więcej go pozostaje, tym sprawność jest większa

• prawo ekwipotencjalności kory mózgowej: poszczególne obszary kory są równo wazne pod względem ich znaczenia dla wyuczenia się różnych nawyków - nie ma specyfiki

Krytyka:

• badania na szczurach - niemożliwość przekładania na człowieka

• główne resekcje korowe - nie uwzględnienie oś. Podkorowych odpowiedzialnych za różne czynności

• dowody kliniczne mówiące o tym, że nawet małe ubytki mózgu mogą powodować duże zaburzenia i odwrotnie

3. koncepcja wąskolokalizacyjna

Paul Broca - 1861e. - publikacja opisu pacjenta z zaburzeniem ekspresji mowy w następstwie uszkodzenia tylnej 3 części zakrętu czołowego dolnego lewej półkuli mózgu.

„pacjent tan-tan”

Dziś: UDAR MÓZGU.

Dowód na funkcjonalność tego obszaru.

1873r. - Karl Wernicke - zaburzenie rozumienia mowy słyszanej w następstwie uszkodzenia tylnej 3 części zakrętu skroniowego górnego w lewej pokłuli mózgu.

Rozpoczęły się kolejne doniesienia o kolejnych o kolejnych obszarach mózgu.

Wykorzystywanie zdjęć roentgena.

Zaczęto sporządzać mapy mózgu.

Podstawowy problem map mózgu: bardzo dużo podziałów:

• brak różnicowania określonych obszarów

• 2 chorych o takim samym uszkodzeniu, ale różnych objawach

• Różne obszary uszkodzone a te same objawy

• Małe uszkodzenie zaburzało wiele funkcji i przeciwnie.

Obalono koncepcję - bo funkcje dotyczące uszkodzonych części mózgu `odradzały się' u postrzelonych żołnierzy.

4. koncepcja dynamicznych układów funkcjonalnych - A. Łuria

współczesna - aktualna

Badanie pacjentów z ranami postrzałowymi głowy z II W.Ś.

Twórca neuropsychologii.

Zweryfikował pojęcie funkcji (jako elementarnych i złożonych).

Elementarne - np. ruchowe

Złożone - myślenie.

Funkcje są różnie złożone; jedne są elementarne inne bardziej złożone (zaangażowanie różnych elementów mózgu).

Elementarne funkcje można przypisać do poszczególnych obszarów.

Złożone funkcje obsługuje tzw. UKŁAD FUNKCJONALNY zespół wielu struktur mózgu, które anatomicznie mogą być od siebie bardzo odległe natomiast połączone są ze sobą czynnościowo i sprawność całego układu funkcjonalnego, wszystkich struktur i wszystkich połączeń jest niezbędna do prawidłowego przebiegu złożonej czynności psychicznej.

`pisanie z dyktowania' słych fonematyczny LP skroniowy styk ciemieniowy lewy kora ruchowa obszary ciemieniowe płaty czołowe.

Za `czynność pisania' podpowiadają różne obszary mózgu.

DYNAMICZNE układy funkcjonalne nie są identyczne przez całe życie. Wykształcają się, gdy dana czynność jest uczona, doskonalona. Na początku czynność angażuje bardzo dużo różnych struktur. Im czynność ulega większemu wyćwiczeniu, tym mniej struktur wchodzi w jej skład (automatyzacja czynności).

Układ funkcjonalny zaczyna się zmieniać, głównie redukcja.

- podwaliny pod rehabilitację neurologiczną.

Jeżeli zostanie uszkodzone jedno ogniwo, należy układ funkcjonalny przeprowadzić inną drogą.

Droga wariantna - wynik inwariantny

(można wyćwiczyć sposoby wykorzystywania czynności wyższych).

Ciągi słowne - pozwalają przeprowadzić funkcję przez inne obszary - układy funkcjonalne są dynamiczne.

TECHNIKI DIAGNOSTYCZNE OUN:

1. tomografia komputerowa

• diagnostyka struktury mózgu

• oparta na działaniu promieni x (roentgena)

• warstwowe zdjęcia mózgu

• zbliżenia określonego obszary

• obraz przestrzenny. Pokazuje wszystkie obszary, które mają inną gęstość niż tkanka, która powinna tam być

2. rezonans magnetyczny

• oraz powstaje w oparciu o wytwarzane pole elektromagnetyczne

• elementy atomów mózgu polaryzują się

• różna gęstość tkanek powoduje różny efekt odbicia obrazi

• obraz warstwowy

• informacja przestrzenna o zmianie

• bardzo wysoka dokładność

3. angiografia naczyń krwionośnych (obraz)

• choroby naczyniowe mózgu

• patologie nie w istocie szarej czy białej ale w naczyniach

• kontrast - tętnica - naczynia włosowate - żyły + seria zdjęć = obraz naczyń

• obraz wszystkich naczyń mózgowych

4. pozytronowa tomografia emisyjna

• daje informacje czy dane tkanki pracują czy nie, czy są żywe

• wykorzystanie pobierania glukozy przez komórki

• podawana jest znakowana glukoza, komórki pobierają tą substancję wykorzystując glukozę a uwalniają znacznik. Jeśli jest go mało lub wcale - komórki są martwe

ponadto bardziej aktywne obszary zużywają wyższą ilość glukozy czyli uwalniany więcej znacznika.

• Obraz dynamiczny - obszary najaktywniejsze - czerwono.

• Obszary które nie żyją - ciemna barwa

5. Funkcjonalny rezonans elektromagnetyczny

6. Badanie elektroemofakatyczne

7. Badanie potencjałów wywołanych - analiza potencjałów - sekwencji bodźców

• Wywołanie potencjału poprzez bodźce - somatosensoryczne: wzrokowych, czuciowych, słuchowych. Np. stwardnienie rozsiane (osłonki mielinowe się rozpadają i są opóźnienia) Diagnozowanie wad słuchu u dzieci (wcześniaków)

NASTĘPSTWA CZYNNIKOWEGO USZKODZENIA UKŁADU NERWOWEGO. PRZYCZYNY USZKODZEŃ OUN:

1. Urazy wielonarządowe (wypadki) gł. Czaszkowo-mózgowe.

(nie zapinanie pasów bezpieczeństwa).

• Wstrząśnienia mózgu - czasowe zakłócenia czynności mózgu, kilkusekundowe - kilkuminutowe utraty przytomności lub nie następuje, amnezja wsteczna (którka, kilkadziesiąt sekund np. okoliczności urazy) (retrograda) następcza - trochę dłuższa (kilka godzin) jakościowe zaburzenie świadomości (już przytomny) np. niepokój, pobidzenie

Bóle głowy po odzyskaniu przytomności, wymioty lub nudności z omdleniem wymiotnym - ustępują do kilkunastu godzin po urazie.

Po 2 - 3 dobrach obj. Ustępują

Objawy neuropsychologiczne: amnezja, męczliwość, zaburzenia koncentracji uwagi (do kilkunastu dobach mijają). Nie ma trwałych następstw po wstrząśnieniu mózgu!!

• Stłuczenie mózgu

Zamknięty uraz (kości są zniszczone), boja się o kości czaszki (często ogniska stłuczenia po przeciwnych stronach - contre coup przyłożenie siły i odbicie.

Zniszczone symetryczne obszary w dwóch półkulach (odpo. Za 1 funkcję ) ognisko obrzęku w kilku miejscach.

Gdy mózg obrzęknięty mocno - resekuje zaburzenia funkcji

Nieprzytomność - klika godzin. Amnezja wsteczna - krótka, dla cięższych.

• Stłuczenie pnia mózgu (szczególny wariant stłuczenia mózgu)

Brak przytomności nawet kilka miesięcy.

Dłuższa amnezja wsteczna i bardzo długa następcza.

Warianty amnezji (częściej następcza):

• Amnezja z wyspami pamięciowymi pamięta trochę ale generalnie reszty nie

• Amnezja z wypł. Likami pamięciowymi (konfabulacje).

1. Coraz więcej wysp ale są luiki pamięci w luki wkłada pacjent następujące treści:

1. Konfabulacje (treści pamięciowe niemożliwe)

2. Pseudoreminescencje - treść prawdziwa ale nie miała miejsca w tej luce pamięciowej

3. Kontaminacje - „sklejać” - twór relacjonowany powstał z kliku prawdziwych wspomnień

• Amnezja odroczona (dotyczy następczej) - troche później po urazie

• Amnezja z automatyzmami psychoruchowymi (często u bokserów, piłkarzy)

Stłuczenie mózgu - amnezja wsteczna (0,5 roku i więcej).

Amnezje implikacje orzecznicze chorzy nie pamiętają - nie można orzekać!!

• Zranienie mózgu

Uraz otwarty.

Uraz czaszkowo - mózgowy i mózg komunikuje się ze światem zewnętrznym (np. rana postrzałowa w głowę), uderzenie dachówką, itp.

Następstwo:

- otwarte

- zamknięte

Urazów czaszkowych

• Krwiaki wewnątrzczaszkowe (operacyjne)

Po urazie czaszkowo - mózgowym - rozerwanie tętnicy.

Krew grupuje się między oponą twardą a kością czaszki - krwiak nadtwardówką wewnętrzna powierzchnia utrata przytomności, krwiak taki narasta bardzo szybko, trzeba usunąć tą krew (ciasnota wewnątrzczaszkowa). Sam mózg nieuszkodzony - dobre rokowanie.

• Krwiak podtwardówkowy

Wynaczynia się krew żylna, krwiak wzrasta wolniej i ma postać:

- ostra - operowanie jak wewnątrzczaszkowy

- podostra

- przewlekła

Te dwa ostatnie - indywidualne rozpoznanie i akcja operacyjna przez neurochirurga

Jest to uraz między oponą twardą a pajęczą. Często po spożyciu alkoholu.

• Krwiak śródmózgowy

Wynaczyniona krew tworzy lożę kosztem mózgu (tk. Nerwowej). Zawsze deficyt z obszaru zamieszczonego przez krew (krew tylko w łożysku, wynaczyniona w mózgu - krew zawsze jest patogenna) niszczy tkankę. W wewnątrzczaszkowym i podtwardowym dobre rokują bo mózg się po usunięciu krwiaka rozpręża w śródmózgowym - tu w śródmózgowiu zawsze pozostaje deficyt.

• Guzy mózgu

Chirurgia, onkologia (śródczaszkowe guzy).

Podział komórek pierwotnych:

- łagodne (zwykle oponiak, kostniak, nerwiak VIII nerw)

- złośliwe glejak wyrok, są naciekające w przestrzenie między.

- przerzutowe - gdy ognisko jest w innym organie najczęściej z płuc

CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU.

Istotą tych chorób są patologie w obrębie naczyń mózgowych.

Najczęściej: UDAR MÓZGU:

• Doszło do zaburzenia pracy mózgu, która trwała dużej niż dobę

• Jeśli krócej przemijający atak niedokrwienny

UDAR MÓZGU:

• Niedokrwienny (ischemiczny)

• Udar krwotoczny

W udarach dochodzi do gwałtownego zaburzenia pracy mózgu.

Przyczyny (udarów niedokrwiennych):

• Zakrzepica naczyń mózgowych (wystarczy przepływ zwiększony o 30%) powstaje ognisko martwicy, czyli zawałowy

• Nadmierna agregacja płytek (skłonność do nadmiernej krzepliwości krwi) - naczynia również przestają być drożne

• Choroba serca (migotanie przedsionków - często obciążenie miażdżycą) - skrzepliny płyną do lewej półkuli (tu najczęściej tzw. nagłe udary)

• Zawał mięśnia sercowego - następuje utrata przytomności, bo spadek ciśnienia obwodowego i w mózgu, powstaje dużo małych zmian martwiczych tzw. „objawy ostatniej łąki”

UDARY KRWOTOCZNE - przyczyny:

• Kruchość naczyń w wyniku miażdżycy - dochodzi do tzw. krwotoku mózgowego (przy miażdżycy uogólnionej, nadciśnienie, cukrzyca) - dość wysoka śmiertelność

Choroby będące skutkiem wad wrodzonych naczyń mózgowych:

• Tętniak wewnątrzczaszkowy:

Wada naczyniowa - w pewnym miejscu (najczęściej przy rozwidleniu dużych tętnich) naczynie jest pozbawione mięśniówki (warstwa środkowa), 1-3 mm, taki krwotok to krwotok pod pajęczynówkowy, bo krew tętnicza miesza się z p(?) i wypełnia wszystkie przestrzenie oponowe, śmiertelność b. wysoka.

Leczenie polega na wyłączeniu tętniaka z krwioobiegu (leczenie operacyjne) poprzez założenie klipsa naczyniowego. Krew, która się wynaczyniła, jest toksyczna dla mózgu (głównie uwolnione żelazo). Daje to ogólnomózgowe objawy zatrucia - hermosyderoza. Tętniak wykryty tzw. zimny tętniak (statystycznie - 3 / 100 osób mają tętniaka), 1 / 10.000 pęka. Niektóre tętniaki leczy się polimerami - embolizacja.

• Zniekształcenie tętniczo - żylne (naczyniak tętniczo - żylny, morfologia tętniczo - żylna)

Gdy wśród naczyń fizjologicznych znajduje się kłęb naczyń zupełnie niepotrzebnych (tętnicze, które usiłują włączyć się w żyłę). Nie mają one pary naczyń włosowatych, dają o sobie znać już u dzieci. Krwotok podpajęczynówkowy to najgorszy objaw tego zniekształcenia. Ingerowanie chirurgiczne bardzo ryzykowne.

Krwotok podpajęczynówkowy manifestuje się jako:

• Krwotok podpajęczynówkowy

• Atak padaczkowy

• Objawy neurologiczne lub neuropsych. (tzw. zespoł pod-cośtam)

ZABURZENIA NEUROPSYCHOLOGICZNE BĘDĄCE SKUTKIEM URAZU:

Płaty potyliczne:

• Agnozja wzrokowa przedmiotowa obszar uszkodzenia najcięższy gdy w korze drugorzędowej płatów potylicznych (po obu stronach) albo uszkodzenie w drugorzędowej korze prawego płata (lewy najmniej).

• Pacjent nie jest w stanie syntetyzować pojęć, informacji i wartości w spostrzeżenie, które pozwala mu zidentyfikować przedmiot jego znaczeniową całość) chory krytyczny do objawów

• Agnozja jednoczesna (symultaniczna). Obraz uszkodzenia - oba płaty równocześnie.

• Pacjent spostrzega w polu widzenia tylko jeden obiekt, niezależnie od jego wielkości (albo-albo)

• Anozognozja obszar uszkodzenia - różne obszary prawej półkuli mózgi. Oznacza nieświadomość swojego defektu.

• Lewostronna agnozja przestrzenna obszar uszkodzenia - prawy płat potyliczny i przyśrodkowo - podstawne obszary tylnej skroni

DROGA WZROKOWA:





Czopki i pręciki (receptory)

2 nerwy wzrokowe





Krzyżowanie się włókien nerwowych

Henianoksje niedowidzenie połowicze.




Jednoimienne - obie połówki (np. lewe lub prawe)

Ciało kolankowate boczne

Tu zaczyna się promienistość wzrokowa

Gdy uszkodzenie prawej półkuli, niedowidzenie może być powikłane anozognozją wtedy pacjent np. nie koryguje tego ruchami głowy lub gałek ocznych.

Pacjent wymaga ciągłej opieki drugiej osoby (zwłaszcza gdy spacery, na dworze).

• Prozopagnozja - obszar uszkodzenia - prawy płat potyliczny i przyśrodkowy - podstawowe obszary tylnej skroni.

• Jest to niezdolność do rozpoznawania twarzy ludzkich (widzę, że jest to twarz, ale nie potrafię powiedzieć czyja to twarz). W skrajnym przypadku pacjent nie rozpoznaje swojej twarzy w lustrze.

• Aleksja wzrokowa - obszar uszkodzenia - lewy płat potyliczny.

• Niezdolność do różnicowania liter o bardzo podobnym obrazie graficznym (np. z, ź, ż), ma to znaczenie również przy pisowni.

Styk ciemieniowo-skroniowo-potyliczny (tzw. styk tylny) - są dwa - po jednym w półkulach, dochodzi tu do syntez jednoczesnych.

• Afazja semantyczna czuciowa - odbiór / ruchowa - nadawanie.

Z grupy afazji czuciowych, pacjenci rozumieją poszczególne słowa, lecz nie rozumieją relacji pomiędzy słowami, np. konstrukcji fleksyjnych (końcówek), konstrukcji przyimkowych (relacje przestrzenne i następstwa czasowe), stosowanie strony czynnej i biernej, konstrukcji związanych z szykiem wyrazów w zdaniu, konstrukcji logiczno-matematycznych. Pacjent ma duże trudności ze zrozumieniem bardziej skomplikowanej wypowiedzi (treści). Przewaga deficytu po stronie zaburzenia rozumienia mowy. Jest to zaburzenie systemowe, więc też może upośledzać mówienie - przy mniej utrwalonych konstrukcjach (agramatyzmy apatyczne).

• Aleksja - zaburzenie czytania, zaburzenie relacji przestrzennych z udziałem mowy, pacjent nie rozpoznaje mowy, bo ratuje litery w przestrzeni (np. d , b ). Problemy są z pisaniem i czytaniem.

• Agrafia - zaburzenie pisania

• Akalkulia - zaburzenie liczenia, może być różny stopień nasilenia, najtrudniejszą operacją matematyczną jest odejmowanie

• Agnozja zegarowa - uszkodzenie (zaburzenie) w ujmowaniu relacji przestrzennej z komponentem werbalnym

• Apraksja konstrukcyjna - uszkodzenie prawego styku i prawego płata ciemieniowego (może wystąpić takie przy uszkodzeniu lewego płata). Wywołuje zaburzenie przestrzenne (np. gdy widzi z naprzeciwka nadjeżdżający samochód z włączonym kierunkowskazem)

Płaty ciemieniowe

• Apraksja konstrukcyjna

• Astereognozja - zaburzenie rozpoznawania przedmiotów za pomocą dotyku. Obszar uszkodzenia - drugorzędowa kora ciemieniowa

• Apraksja ubraniowa - obszar uszkodzenia - prawy płat ciemieniowy. Pacjent w ogóle ignoruje lewą połowę ciała (anozognozja), lub ma powikłanie anozognozję - zaburzenie w niewerbalnym ujmowaniu relacji przestrzennych (pacjent np. ubierając się, dokonuje notowania) (????????)

• Afazja amnestyczna - obszar uszkodzenia tylno-dolna okolica lewego płata ciemieniowego, należy do afazji motorycznych (defekt podstawowy po stronie mówienia). W nadawaniu mowy pojawiają się ubytki amnestyczne. Dotyczą rzeczowników, znacznie rzadziej czasowników, najrzadziej przymiotników i in. Na miejsce rzeczowników wstawiają opisy tych rzeczy, ale dobrze reagują na podpowiedzi. Zrozumienie mowy jest dobre (choć gorsza w skomplikowanych wypowiedziach). Czytanie głośno i po cichu bez problemu, przepisywanie - bez problemy, ale mniejszymi fragmentami, też pod dyktando. Pisanie od siebie stanowi problem.

• Apraksja pozy ręki - obszar uszkodzenia - drugorzędowa kora ciemieniowa (płat na krzyż). Defekt podstawowy to zaburzenie odpowiedzi czuciowej, która informuje o ułożeniu ręki, a ręka nie przyjmuje kształtu przedmiotu. Siła mięśni zachowana.

• Apraksja oralna - dotyczy aparatu oralnego (gł. Uwagi i języka), obszar uszkodzenia - drugorzędowa kora czuciowa prawej lub lewej półkuli. Pacjent potrafi wykonać ruchy mimowolne, ale nie celowe (np. na polecenie). Gorzej jeśli uszkodzenie w lewej półkuli, bo dochodzą zaburzenia mowy.

• Aferentna afazja motoryczna (zaburzenie systemowe) - w obrębie nadawania mowy. Gdy zaburzenie głębokie - brak jakichkolwiek celowych efektów dźwiękowych. Gdy mniej nasilone - może wypowiadać prostsze dźwięki i sylaby. Najmniej nasilona - trudność z różnicowaniem zbliżonych artykulemów. Najczęściej parafazje głosowe (zamiast jednej głoski inna, zbliżona artykulemem), też p. sylabowe lub p. wyrazowe (b.rzadko).

Czytanie na głos - sprawia trudność.

Czytanie po cichu - bez problemu (choć bez wewnętrznej narracji).

Przepisywanie - bez problemu, choć po literce bo j.w.

Pisanie pod dyktando - będą parafazje.

Pisanie od siebie - większe trudności jak pod dyktando.

Płaty skroniowe (zróżnicowanie ze względu na komponent werbalny)

*prawy płat skroniowy.

• Agnozja słuchowa przedmiotowa - zaburzenie spostrzegania treści odbieranych słuchowo wydawanych przez przedmioty, obszar uszkodzenia - drugorzędowa kora słuchowa, ostrość słuchu zachowana, pacjent nie rozpoznaje dźwięków wydawanych przez przedmioty (klakson, pociąg…).

• Amuzja sensoryczna - nie rozpoznawanie dźwięków muzycznych

Zaburzeniom tym towarzyszy amnezja. W ślad za tym idą zaburzenia związane z mową, bo aspekt prozodyczny niewerbalny mieści się w prawej półkuli.

Pacjenci z aprozodią sami nie rozumieją treści niewerbalnej w wypowiedzi i sami nie potrafią dostosowywać prozodii (np. intonacji) do swojej wypowiedzi. [akcent semantyczny - nadaje intonację]

Lewy płat skroniowy (zaburzenie wszystkich aspektów pamięci z wykorzystaniem mowy). Zaburzona jest pamięć słowno-logiczna, dotyczy również slów niepowiązanych. Obszary te sąsiadują z układem limbicznym (przechowywaniem treści miedzy innymi). Treści są przenoszone z p. krótkotrwalej do długotrwałej.

• Afazja akustyczno - amnestyczna - obszar uszkodzenia - centralna część zakrętu skroniowego środkowego i/lub struktur podkorowych tego obszaru (czyli istoty białej). Należy do grupy afazji sensorycznych (defekt w obszarze odbioru mowy). Pacjenci nie są w stanie przechowywać w pamięci serii sylab, głosek lub słów (najczęściej wypada środek ciągu słów). Nadawanie mowy jest też problemem, bo zamysł mowy pamięta się pamięcią werbalną. Zaburzenie systemowe.

Cytowanie na głos - tak, ale bez zrozumienia (ale u niektórych jeśli my mu czytamy, to nie rozumie).

Pisanie (przepisywanie) - bez problemu.

Pisanie pod dyktando - tak, jeśli po jednym słowie.

Pisanie od siebie - tracenie wątku, podobnie jak przy mówieniu.

• Afazja akustyczno - gnostyczna - zaburzenie mowy związane z spostrzeganiem dźwięków. Obszar uszkodzenia - tylna trzecia część zakrętu skroniowego górnego. Występuje niemal najczęściej, bo często jest powikłaniem udarów (udary lewej półkuli częstsze). Należy do grupy afazji sensorycznych - defekt podstawowy po stronie odbioru mowy.

Gdy afazja jest masywna - człowiek dźwięki mowy trudniej odbiera jako tzw. „biały szum”.

Gdy zaburzenie słabsze, nie że to mowa, ale zdaje mu się, że to obcy język. Dopiero stopniowo wyławia pojedyncze zwroty. Najłagodniej - problem z różnicowaniem słów bliskobrzmiących, różniących się tylko jednym fonemem lub cechą tego fonemu (bułka - półka).

Defektem podstawowym są zaburzenia słuchu fonematycznego.

Nadawanie mowy - ciąg przypadkowych sylab (neologizmy afatyczne).

Pacjenci mają też wzmożony napęd werbalny - tzw. LOGORREA posługują się `sałatą słowną'.

Melodyka i intonacja tych wypowiedzi jest zachowana (bo prozodia prawa półkula).

Chory sam nie słyszy, że jego mowa jest zła.

W fazie środkowej choroby zaczynają się pojawiać zwroty wprowadzające i stereotypowe, zwroty grzecznościowe i przekleństwa. Zaczyna się pojawiać więcej słów. (najpierw inne części mowy, później czasowniki, na końcu rzeczowniki).

Przy rzeczownikach nie potrafi skorzystać z podpowiedzi.

Czytanie na głos - zaburzenie, bo pacjent nie potrafi przyporządkować dźwięków do znaków graficznych.

Czytanie po cichu - też zaburzone, bo nie potrafi uruchomić mowy wewnętrznej (potrafi rozpoznać tylko obraz graficzny słowa).

Przepisywanie - na zasadzie przerysowywania.

Pisanie pod dyktando - niemożliwe.

Pisanie od siebie - tak samo.

Poza tym dobry kontakt emocjonalny i intonacja. Można się porozumiewać z chorym przy pomocy obrazków.

Płaty czołowe.

• Apraksja dynamiczna - zaburzenie dotyczące ciągu ruchów. Obszar uszkodzenia - drugorzędowa kora ruchowa (uszkodzenie na krzyż). Polega na niemożności wykonywania ciągów czynności daną RĘKĄ. Normalnie ruch ciągły ma tzw. melodię kinetyczną - w apraksji dynamicznej rozpada się ona na pojedyncze ogniwa ruchowe (np. pisanie, granie na instrumencie).

• Eferentna afazja motoryczna - odśrodkowa ruchowa, czyli defekt podstawowy po stronie nadawania mowy. Obszar uszkodzenia - tylna trzecia część zakrętu czołowego dolnego. Mowa rozpada się na szereg elementarnych głosek (parafazje sylabowe lub głoskowe) - tzw. efekt obrastania. (faza ciężkiego mówienia).

W mniejszym nasileniu pacjent potrafi powtarzać i mówić pojedyncze słowa (rzeczowniki) - tzw. szyk telegraficzny.

Odbiór mowy dużo lepszy, choć również nieco ograniczony.

Zaburzenie systemowe.

Czytanie na głos - niemożliwe.

Czytanie po cichu - też nie (tylko rozpoznaje słowa jako określone obszary graficzne).

Przepisywanie - tak, jako odwzorowywanie.

Pisanie pod dyktando - niemożliwe.

Pisanie od siebie - niemożliwe.

• Afazja dynamiczna - obszar uszkodzenia - boczno-frontalne części lewego płata czołowego. Należy do motorycznych. Zaburzony jest napęd werbalny. Przy mniejszym nasileniu pacjent otwiera usta, gdy jest nagabywany, później mówi pewne sylaby (najbardziej lakonicznie jak może). Zatem mowa cicha, tzw. afoniczna (bezdźwięczna), ze skłonnością do zamierania, a w odpowiedziach często tzw. echolalia, zrozumienie mowy - trudno przewidzieć, ale nie spełniają poleceń.

Czytanie - nie wyrażają woli, ale raczej umieją czytać.

Pisanie - tak, jeśli uda się ich namówić.

Pisanie od siebie - raczej nie wykazują woli.

U chorych z uszkodzeniem mózgu często ujawnia się zespół psychoorganiczny (określenie objawowe).



Zespół psychoorganiczny

f. charakteropatyczna forma otępienia





postać postać

skroniowa czołowa





zespół zespół czołowy

nadoczodołowy ze skrzepistości

• Forma otępienia - (zespół psychoorganiczny otępienny). Zaburzenia pamięci skutkujące np. dezorganizacją najpierw co do mowy, pisania, czytania, własnej osoby (kolejność). Drugi objaw to zaburzenia myślenia (zarówno w formie zwolnienia tempa i zaburzenia treści) gł. Perseweracje myślowe lub konkretyzacje w myśleniu abstrakcyjnym.

Ogólnie następuje zubożenie osobowości, w ślad za tym następuje zubożenie życia uczuciowego. Występuje wzmożona męczliwość i zmniejszenie wydolności w zakresie wydolności umysłowej.

Zespół charakteropatyczny

• Zespół skroniowy - charakterystyczna jest rozwlekłość, drobiazgowość i dygresyjność w wypowiedziach. Poza tym wzmożona drażliwość i wybuchowość. Mają zaburzoną zdolność do hamowania impulsów, też zaleganie afektu, pedanteria, drobiazgowość, bigoteryjność. Nastrój chorych najczęściej dysforyczy. Zaburzone życie uczuciowe przez egocentryzm.

• Zespół czołowy nadoczodołowy - obszar przyśrodkowo - podstawny. Dominująca cecha to obniżenie krytycyzmu. Występuje też zanik uczuciowości wyższej, znik taktu i przyzwoitości, też tzw. `dowcip czołowy' (moria).

Duża labilność afektywna. Odhamowanie sfery popędowej (też np. apetyt). Często mają konflikty z prawem na tle zachowań nie obyczajnych. Wydają się zupełnie beztroscy.

• Zespół czołowy ze skrzepistości płatów czołowych. Następuje najczęściej gdy dochodzi do uszkodzenia na tle całkowitego uszkodzenia mózgu. Trzonem jest zespół afatyczno-akinetyczno-aloniczny. Zatem zaburzony nastrój, ruch, sfera woli. Elementem tego zespołu jest AFAZJA DYNAMICZNA. Obniżony napęd psychoruchowy, zanik inicjatywy ze skłonnością do bezczynności. Następuje obniżenie wszelkich procesów psychicznych. Chory nie interesuje się niczym (następuje zawężenie zainteresowania do poziomu animalno - wegetatywnego). Zanik uczuciowości wyższych.

1

---