Rehabilitacja po endoprotezoplastyce
cementowej i bezcementowej stawu biodrowego.
z:  Alloplastyka stawów w aspekcie zagadnień ortopedycznych i rehabilitacyjnych , J.Kubacki, AWF w Katowicach
Usprawnianie chorych we wczesnym okresie pooperacyjnym.
W tym okresie, który dotyczy wszystkich pacjentów, zarówno po cementowej, jak i
bezcementowej protezie, staramy się bezpośrednio po operacji tak zabezpieczyć kończynę by nie
doszÅ‚o do zwichnięć protezy. UÅ‚ożenie polega na odwiedzeniu koÅ„czyny pod kÄ…tem ok. 30° i
zabezpieczeniu rotacji zewnętrznej poprzez bucik derotacyjny miękki, ułożenie wałka pod kolano. Pa-
cjent powinien wiedzieć jak zachowywać się w łóżku przy zmianie pościeli i wykonywania
podstawowych czynności życiowych (mycie, czesanie, wypróżnienia).
W dobie poprzedzajÄ…cej operacjÄ™, lub rano w dniu operacji, rozpoczynamy profilaktykÄ™
przeciwzakrzepowÄ… - podajemy clexan, fraxiparynÄ™. Obecnie rzadko stosuje siÄ™ inne leki jak np.
aspirynę, dextran. Profilaktyka przeciwza-krzepowo-zatorowa polega również na wykonywaniu
zestawu ćwiczeń, które zapobiegają tym groz
nym powikłaniom.
Po okresie ustąpienia znieczulenia wykonujemy ćwiczenia:
" izometryczne napinanie wszystkich mięśni kończyny operowanej i nieoperowanej w seriach
po 10 napięć średnio co 2 godziny;
" ruchy czynne stopy - zginanie i prostowanie w pełnym zakresie;
" w biodrze i kolanie w zakresie 20°.
W pierwszej dobie (w zależności od sposobu znieczulenia) wprowadzamy ćwiczenia czynne, które
obejmują tułów i kończyny górne. Polegają one na:
" przyjęcie pozycji półsiadu z podciąganiem się na rękach za pomocą uchwytów;
" ćwiczenia biemo-czynne w stawach kolanowym, biodrowym z napinaniem mięśni
pośladkowych i łydki.
W trzeciej, czwartej dobie zalecamy ćwiczenia bloczkowe na podwieszkach. W dobrym stanie
ogólnym, chorzy wykonują ćwiczenia za pomocą układu bloczkowo-ciężarkowego. Również w tych
dniach rozpoczynamy układanie pacjenta w pozycji leżenia na brzuchu, w celu zapobiegania
wystÄ…pienia przykurczu w stawie.
Cały czas począwszy od pierwszego dnia chory wykonuje czynne ćwiczenia oddechowe
torem gómo-żebrowym i przeponowym przez okres 3 min. Wszystkie wymienione ćwiczenia
stosujemy z różnym nasileniem u chorych po protezie cementowej.
Po protezie bezcementowej zwracamy uwagÄ™ przede wszystkim na napinanie izometryczne
mięśni i ruchy stopą. Siadanie jest korzystne i stosuje się podobnie szybko, jak w protezie
cementowej. Unika się czynnych ruchów zgięcia w biodrze i w kolanie, natomiast ruchy bierne można
stosować od początku.
Zakres i częstość wykonywania ćwiczeń zależy w dużej mierze od wydolności krążeniowo-
oddechowej i od niepowikłanego przebiegu.
Niezmiernie ważnym czynnikiem u chorych jest motywacja, chęć wyleczenia się, do powrotu do domu,
do zajęć.
Pierwsze dni, dwa-trzy, przy niepowikłanym przebiegu pooperacyjnym, w kontroli lekarskiej
intemistycznej, traktujemy po alloplastyce cementowej, jak i bezcementowej, jako wstęp, rozruszanie
się konieczne do wyeliminowania innych zależnych od przebiegu operacji i stanu pooperacyjnego -
nieprawidłowości (utrzymanie drenażu powyżej 48 godz., nietrzymanie moczu, lęk, brak materacy
przeciw odleżynowych i inne).
Postępowanie przeciwzakrzepowo-zatorowe, ćwiczenia oddechowe, leczenie
przeciwodleżynowe, wyrównanie wodno-elektrolitowe ma na celu jak najszybsze, ale i
właściwe przygotowanie do pionizacji.
W kontroli tętna i ciśnienia tętniczego w grupie protez cementowych rozpoczynamy w drugiej-trzeciej
dobie po operacji pionizacjÄ™. Spionizowanie chorego kilkakrotne w ciÄ…gu dnia, oparcie siÄ™ na kulach
łokciowych jest ważnym wydarzeniem, etapem do rozpoczęcia chodzenia. Kontakt stopy z podłożem,
uczy korzystania z własnej, zdrowej części kończyny. Staramy się nauczyć chorego do korzystania z
kuł, odciążania chorej strony, przenoszenia ciężaru na stronę nieoperowaną. Pod koniec pierwszego
tygodnia od operacji rozpoczynamy stopniowe markowanie obciążania, zaczynając od 20-30% wagi
1
ciała. Zdjęcie szwów około 12-14 dnia jest granicą kiedy chory może zacząć w pełni obciążać
operowaną kończynę.
W niektórych ośrodkach zgięcie w biodrze przy wyprostowanym kolanie uważane jest za niezwykle
niebezpieczne; poprzez działanie długiego ramienia siły może wyważyć protezę. Czynne zgięcie w
stawie >70° w 2 tygodniu po operacji uważane jest za dobry wynik pooperacyjny.
Zupełnie inne leczenie pooperacyjne jest prowadzone u chorych po endoprotezoplastyce
bezcementowej. Wszystkie czynności ruchowe są generalnie opóz
niane. Pacjent dużo ćwiczy w
łóżku, na podwieszkach oraz wykonuje ruchy biemo-czynne. Sama pionizacja również jest opóz
niona.
W niektórych ośrodkach pionizuje się chorego po kilku dniach, w innych po 7-10 dniach, jeszcze w
innych po 14 dniach. Zamocowanie trzpienia endoprotezy w kanale szpikowym kości udowej zależy
od dopasowania tej części protezy do naturalnych warunków anatomicznych, zależy również od ilości
miazgi wiór kostnych tapetujących przestrzenie wewnętrzne. Czasem pacjent odczuwa bóle w
okolicy kolana, co może świadczyć o ruchomości trzpienia protezy. W takiej sytuacji należy jeszcze
opóz
niać usprawnianie.
Częściowe obciążanie kończyny można rozpocząć po 4-6 tygodniach, mając na uwadze
dotychczasowy stopień rozćwiczenia. Stopień obciążenia operowanej strony przebiega o wiele
wolniej, aniżeli w grupie chorych z protezą cementową. Cały czas pacjent ćwiczy wyuczony program i
konsultuje się w czasie kontroli z ortopedą i fizjoterapeutą. Pełne obciążanie można zacząć średnio po
3-4 miesiącach. W niektórych przypadkach termin ten może być oddalony do pół roku.
Cały czas pacjent powinien pamiętać przynajmniej przez pierwszy rok, że ma
wszczepioną protezę. Nie może dz
wigać ciężarów i ciężko pracować.
Kontrole kliniczne i radiologiczne w pierwszych dwu latach po operacji, należy wykonywać co 6
miesięcy. Póz
niej, kontakt z ortopedą może być odnawiany w razie potrzeby, natomiast z
fizjoterapeutą jest zalecany co 3-6 miesięcy.
Od samego początku chodzenia z obciążeniem należy zwrócić uwagę na długości
bezwzględne kończyn. Każde skrócenie operowanej strony powinno być natychmiast wyrównane
(najczęściej wkładką ortopedyczną). Przypadki z dużym skróceniem długości przed operacją (powyżej
3 cm) powinny być poddane szczególnie troskliwej opiece z uwzględnieniem właśnie wyrównania
skrócenia. Pozostawienie nierówności kończyn stwarza ruchy balansowania miednicy, jej pochylenie i
wyrównawcze boczne skrzywienie kręgosłupa w odcinku lędz
wiowym. Takie ustawienie powoduje
wyrównanie talii i przykurcz biodrowo-lędz
wiowy, niebezpieczny dla utrzymania pozycji wyprostnej i
prawidłowego obciążania operowanej kończyny. Chód w takich przypadkach może być lekko
utykający. Taki stan nie wpływa korzystnie na zwalczanie zaników mięśni i utrwala nieprawidłową
sylwetkÄ™.
W niektórych przypadkach, szczególnie u chorych reumatoidalnych, wpływ na operowane
biodro mają stawy sąsiednie, przede wszystkim kolano. Również stopa, często z poprzecznym
płaskostopiem i koślawością palucha nie wpływa korzystnie na biomechanikę stawu biodrowego i całej
kończyny. U tych pacjentów z zajęciem procesem reumatoidalnym biodra, kolana i stopy, należy
rozważyć kolejność operacji.
Reasumując, należy ostrożniej podchodzić do endoprotezy bezcemen-towej. Pełna
przebudowa w kości udowej wymaga czasu, średnio powyżej 6 miesięcy. Obciążanie zatem, powinno
być ostrożnie dawkowane, zawsze w kontakcie z ortopedą. Odległy, zadowalający wynik pooperacyjny
zależy między innymi od indywidualnego i opartego na rzetelnych informacjach postępowania
rehabilitacyjnego.
Porównanie póz
nych wyników po endoprotezoplastyce cementowej i bezce-mentowej
wykazuje przewagę wyników zadowalających w tej drugiej grupie chorych. Ewentualne przeklejenia
protezy są łatwiejsze w protezach bezcemen-towych; ewentualne zmiany destrukcyjne kostne, jeśli
występują to w znacznie mniejszym stopniu w przypadkach bez cementu. Rehabilitacja po endoprote-
zoplastykach bezcementowych jest dłuższa, bardziej kosztowna, ale przynosząca globalnie większe
korzyści choremu. Obserwacje pooperacyjne przynajmniej 10-letnie, lub lepiej dłuższe, jakie prowadził
Charnley, Wróblewski, Mittelmeier, potwierdzają wyższość protez bezcementowych.
2