HISTORIA CHOROBY

Katedra i Klinika Neurologii

Szpital Uniwersytecki im. dr Antoniego

Jurasza w Bydgoszczy

Imię i nazwisko pacjenta: Eugeniusz Polok
Wiek: 51l
Płeć: męska
Stan cywilny: żonaty
Zawód: aktualnie renta
Ręczność: pacjent praworęczny

Student:

Wojciech Partyka

1

BADANIE PODMIOTOWE

Główne dolegliwości:
Silny ostry ból lewej połowy twarzy, lewego oka oraz lewego ucha. Podwójne widzenie przy
patrzeniu w stronę lewą.

Przebieg choroby:
Objawy pojawiły się dnia 3 maja 2008r. Towarzyszyły im problemy w mówieniu oraz
zawroty głowy i nudności, które ustąpiły podczas pobytu w szpitalu.

Choroby towarzyszące:

•

skóra: nie podaje

•

oczy: dalegowzroczność (+2,0 dioptrii)

•

uszy: osłabiony słuch po stronie lewej

•

nos, zatoki, jama ustna, gardło, zęby: uzębienie własne

•

układ ktrwionośny: hipercholesterolemia (cholesterol całkowity ok 300 mg/dl)

•

układ trawienny: nie podaje

•

układ moczowy: nie podaje

•

układ endokrynny: nie podaje

•

układ narządów płciowych: nie podaje

•

układ krwiotwórczy: nie podaje

•

układ kostno-mięśniowy i nerwowy: dyskopatia w odcinkach szyjnym, piersiowym i
lędźwiowym

Przebyte choroby i hospitalizacje:

●

w 1 roku życia – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie ucha

●

1985r. - zdiagnozowano 60% utratę słuchu po stronie lewej

●

1996r. - dwie operacje odcinka szyjnego kręgosłupa (dyskopatia)

●

1998r. - operacja odcinka piersiowego kręgosłupa (dyskopatia)

●

2001r. - operacja odcinka piersiowego kręgosłupa (dyskopatia)

●

2002r. - terapia laserowa (dyskopatia)

●

2008r. - operacja odcinka lędźwiowego kręgosłupa (dyskopatia)

●

2008r. - terapia laserowa (dyskopatia)

●

układ pokarmowy: zgaga, puste odbijanie, brak apetytu (1 miesiąc przed aktualną
hospitalizacją)

●

szum w uszach, który ustąpił wraz z pojawieniem się aktualnych dolegliwości

●

gruźlica (–)

●

cukrzyca (–)

●

WZW - nie podaje, lecz Hbs (+)

Używki:
papierosy – pali do 10 papierosów dziennie od 30 lat
alkohol – okazjonalnie

Przebieg pracy zawodowej:
Pacjent pracował w kopalni oraz w budownictwie. Aktualnie pacjent jest na rencie z powodu
dyskopatii od 1986r.

Warunki socjalne i mieszkaniowe:
Dobre, mieszka w domu jednorodzinnym.

2

Wywiad rodzinny

●

ojciec – udar mózgu w wieku 61 lat

●

matka – zawał mięśnia sercowego w wieku 60 lat

●

brat – dyskopatia

●

córka – bóle kręgosłupa (wiek 21 lat)

Dieta:
Normalna, zróżnicowana.

Przyjmowane leki:
Tramal – w razie bólu

BADANIE PRZEDMIOTOWE INTERNISTYCZNE

STAN OGÓLNY I ZACHOWANIE:
Stan ogólny dobry, chory przytomny, świadomy, zorientowany, co do miejsca i czasu, z

logicznym kontaktem słownym.

Położenie w łóżku i postawa: ułożenie ciała dowolne
Budowa ciała: normosteniczna
Mięśnie: prawidłowo rozwinięte
Skóra i tkanka podskórna: czysta, plamy barwy czerwono-pomarańczowej skupione w

okolicy lewego ramienia, prawidlowo ucieplona, elastyczna, sinicy nie stwierdza się, blizny:
po prawej stronie szyi (15 cm), w okolicy kolca biodrowego przedniego prawego (5cm), w
linii pośrodkowej ciała międzyłopatkowo (20cm) oraz świeża blizna w linii pośrodkowej ciała
w okolicy krzyżowej (7 cm)

Owłosienie: odpowiednie do płci
Paznokcie: prawidłowe
Węzły chłonne: wyczuwalny węzeł w dole pachowym lewym średnicy ok 1 cm,

niebolesny, przesuwalny względem podłoża i skóry, pozostałe węzły dostępne badaniu
palpacyjnemu, nie powiększone, niebolesne.

GŁOWA, SZYJA:
Głowa średniowymiarowa, na ucisk i opukiwanie niebolesna. Niesymetryczne ustawienie

brwi (prawa wyżej).

Gałki oczne prawidłowo osadzone, ruchome, odruchy oczne: Graffego, Kochera,

Moebiusa, Stelwaga - ujemne

Nos nieznacznie skrzywiony w stronę lewą, obustronnie drożny, małżowiny uszne

osadzone prawidłowo, płatki uszne na pociąganie niebolesne, skrawki na ucisk niebolesne,
wyrostki sutkowate na opukiwanie niebolesne.

Jama ustna – śluzówki prawidłowe, wilgotne, uzębienia prawidłowe, język, gardło,

migdałki bez zmian.

Szyja symetryczna z ograniczoną możliwością odginania głowy do tyłu, tarczyca nie

powiększona, bez wyczuwalnych palpacyjnie guzków.

KLATKA PIERSIOWA:

Prawidłowo wysklepiona, symetryczna, ruchomość oddechowa prawidłowa, na ucisk i

dotyk niebolesna, brak widocznych cech duszności wciągania przestrzeni międzyżebrowych i
dołków nadobojczykowych.

3

Układ oddechowy:

Oddech regularny o częstości 16/min.
Tor oddychania: brzuszny
Drżenie głosowe przewodzone prawidłowo.
Rozszerzalność oddechowa klatki piersiowej prawidłowa.
Nad płucami wypuk jawny. Granice płuc w normie.
Osłuchowo: nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny

Układ krwionośny:

Oglądanie: okolica przedsercowa prawidłowo wysklepiona, uderzenie koniuszkowe
niewidoczne, tętnień patologicznych nie stwierdza się.
Obmacywanie: uderzenie koniuszkowe i tętnienia nie wyczuwalne
Opukowo granice stłumienia względnego i bezwzględnego nie poszerzone
Osłuchiwanie: tony czyste, głuche, prawidłowo akcentowane, akcja serca miarowa o
częstości 80/min

TĘTNICE OBWODOWE:

Tętno wyczuwalne na obwodzie, zgodnie z akcją serca o częstości 80 na minutę,

wyczuwalne na kończynach górnych i dolnych.

Ciśnienie tętnicze krwi: 130/80 mmHg.

JAMA BRZUSZNA:

Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny
Osłuchowo: perystaltyka jelit żywa
Opukowo: odgłos bębenkowy
Obmacywanie: brzuch niebolesny

Wątroba: niewyczuwalna

Śledziona: niewyczuwalna

UKŁAD MOCZOWY I NARZĄDY PŁUCIOWE:

Narządy płciowe odpowiednie do płci i wieku.
Objaw Goldflama: obustronnie ujemny

STAN PSYCHICZNY:

Bez zaburzeń świadomości, zorientowany w miejscu i czasie.

BADANIE PRZEDMIOTOWE NEUROLOGICZNE

1. Wejrzenie ogólne

Pozycja dowolna
Chód – marynarski, utrata równowagi w stronę prawą po zamknięciu oczu

Kontakt słowno – logiczny prawidłowy
Mowa prawidłowa
2. Głowa i nerwy czaszkowe
Nerw I (n. olfactorius):
- węch obustronnie prawidłowy
Nerw II (n. opticus):

- ostrość wzroku prawidłowa
- pole widzenia nie zwężone

4

- próba paska obustronnie prawidłowa
- dno oka: nie badano

Nerw III (n. oculomotorius), nerw IV (n. trochlearis), nerw VI (n. abducens):

- szerokość szpar powiekowych prawidłowa
- oczopląs przy patrzeniu w stronę lewą (pacjent zgłasza jednocześnie

podwójne widzenie), zez nieobecny

- ruch skojarzonego spojrzenia w górę i w dół prawidłowy
- ruch skojarzonego patrzenia w bok prawidłowy
- źrenice symetryczne
- reakcja na światło prawidłowa
- reakcja konsensualna prawidłowa
- reakcja na nastawność (akomodację) prawidłowa
- reakcja na zbieżność prawidłowa

Nerw V (n. trigeminus):

- czucie na twarzy: typ cebulasty L - prawidłowo
P - prawidłowo
porównawczo L - prawidłowo
P - prawidłowo
- odruchy rogówkowe prawidłowe
- odruch żuchwowy prawidłowy
- odruch pyszczkowy nie występuje
- ruchy żuchwy w pełnym zakresie
- punkty wyjścia z czaszki na ucisk: V1 - niebolesne
V2 - niebolesne
V3 - niebolesne

Nerw VII (n. facialis):

- symetria twarzy w spoczynku prawidłowa
- marszczenie czoła prawidłowe symetryczne
- zaciskanie powiek symetryczne
- szczerzenie zębów symetryczne
- smak zachowany
- objaw Chwostka – ujemny

Nerw VIII (n. vestibulocochlearis):

- słuch prawidłowy symetryczny

Nerw IX (n. glossopharyngeus), nerw X (n. vagus), nerw XII (n. hypoglossus):

- ustawienie łuków podniebiennych prawidłowe
- odruch podniebienny prawidłowy
- odruch gardłowy prawidłowy
- języczek podczas fonacji nie zbacza
- objaw „firanki” nie występuje
- język w jamie ustnej położony prawidłowo, bez zaników i drżeń
- język po wysunięciu z jamy ustnej nie zbacza.

Nerw XI (n. accesorius):

- unoszenie barków symetryczne
- rotacja głowy prawidłowa

5

1. Kończyny górne:

- ułożenie dowolne
- ukształtowanie prawidłowe
- ruchy czynne w pełnym zakres
- ruchy bierne

•

L - prawidłowe

•

P – prawidłowe

- siła mięśniowa po obu stronach symetryczna
- odruchy ścięgniste:

•

m. trójgłowy symetryczny

•

m. dwugłowy symetryczny

•

m. ramienno-promieniowy symetryczny

•

odruch Mayera symetrycznie prawidłowy

- czucie powierzchniowe zachowane symetryczne
- próba palec-nos po stronie prawej prawidłowa, po stronie lewej

nieprawidłowa przy zamkniętych oczach z drżeniem pod koniec
wykonywania ruchu

- diadochokineza spowolniona po stronie lewej
- klawiatura spowolniona po stronie lewej
- czynność ręki:

•

chwytna prawidłowa

•

manipulacyjna prawidłowa

•

gestowa prawidłowa

- czucie głębokie zachowane

- objaw Romberga dodatnia, pacjent upada w stronę prawą (znaczne

nasilenie po zamknięciu oczu)

- próba Unterbergera nie wykonalna (pacjent traci równowagę)
- próba mijania-niewielkie zbaczanie kończyny lewej

2. Brzuch i klatka piersiowa:

- odruchy brzuszne skórne:

•

górny prawidłowy, symetryczny

•

środkowy prawidłowy, symetryczny

•

dolny prawidłowy, symetryczny

- niedoczulica na powierzchni tylnej ściany klatki piersiowej od poziomu

wyrostka kolczystego 4 kręgu piersiowego do poziomu wyrostka
kolczystego 12 kręgu piersiowego, poza tym obszarem czucie zachowane

5. Kończyny dolne:

- ułożenie prawidłowe
- ukształtowanie prawidłowe
- ruchy czynne w pełnym zakresie
- ruchy bierne:

•

L – prawidłowe

•

P – prawidłowe

- siła mięśniowa po obu stronach symetryczna
- odruch kolanowy prawidłowy po obu stronach symetryczny

6

- odruch skokowy prawidłowy po obu stronach symetryczny
- odruchy patologiczne:

•

Babińskiego ujemny obustronie

•

Rossolimo ujemny obustronnie

•

rzepkotrząs nieobecny

•

stopotrząs nieobecny

- czucie powierzchniowe

•

L – prawidłowe zachowane

•

P – prawidłowe zachowane

- objawy rozciągowe:

•

Laseque`a nieobecny

•

Mackiewicza nieobecny

- próba pięta-kolano po stronie prawej prawidłowa, po stronie lewej

nieprawidłowa przy zamkniętych oczach z drżeniem pod koniec
wykonywania ruchu

- objawy oponowe nieobecne

6. Stan świadomości

- prawidłowy

7. Funkcje wyższe

- sprawność intelektualna nie zaburzona

Rozpoznanie zespołowe

Zespół móżdżkowy.

Rozpoznanie lokalizacyjne

Robak móżdżku oraz lewa półkula móżdżku.

7