1

nadciśnienie tętnicze

Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz

naczynia krwionośne

endothelium – aktywny metabolicznie organ

zapewnienie równowagi pomiędzy układem
krzepnięcia i fibrynolizy:

wytwarza antykoagulanty i aktywatory fibrynolizy:

prostacyklina
trombomodulina
związki heparynopodobne
aktywator plazminogenu

wytwarza związki o właściwościach prozakrzepowych:

czynnik Von Willebranda
czynnik tkankowy
inhibitor aktywatora plazminogenu (PAI)

endothelium – aktywny metabolicznie organ

regulacja przepływu krwi / oporów naczyniowych:

skurcz naczyń: endotelina, angiotensyna
rozkurcz naczyń: prostacyklina, NO

regulacja oczynu zapalnego i reakcji odpornościowych:

IL- 1, IL-6, chemokiny
cząsteczki adhezyjne: VCAM-1, ICAM, E- i P- selektyny
antygeny zgodności tkankowej

czynniki regulujące wzrost:

stymulatory wzrostu: PGDF, CSF, FGF
inhibitory wzrostu: heparyna, TGF-β

komórki mięśni gładkich

regulują średnicę tętnic i żył (receptory α i β
adrenergiczne)

zdolność do proliferacji i migracji
aktywne metabolicznie - produkują:
kollagen, elastynę, proteoglikany (składniki macierzy
zewnątrzkomórkowej – ECM)
czynniki wzrostu i cytokiny

substancje pobudzające proliferację i migrację ~:

PDGF, INF-γ, endotelina-1, FGF, trombina,
angiotensyna II

substancje hamujące ~ :

siarczan heparanu, TGFβ, NO

2

stereotypowa odpowiedź na uszkodzenie

pogrubienie blaszki wewnętrznej – także fizjologiczne, związane z procesem starzenia

AP*

hyaline arteriosclerosis

hyperplastic arteriosclerosis

„onion skin lesion”

trochę fizjologii

opór naczyniowy zależy od średnicy małych tętnic
mięśniowych (100-400 µm) i tętniczek (20-100 µm)

P ≈ CO x R

CO = HR x EV

R ≈ średnicy (przekroju) łożyska naczyniowego –
odwrotnie proporcjonalny do czwartej potęgi promienia
a proporcjonalny do lepkości krwi

fizjologiczna regulacja

definicja nadciśnienia tętniczego (HA)

ciśnienie skurczowe > 139 mmHg

ciśnienie rozkurczowe > 89 mmHg

wg NHANES ≈ 30% dorosłych w USA choruje na ~

ale >60 r.ż. ≈ 65%

za niskie ciśnienie – hipoperfuzja i uszkodzenie

narządów (wstrząs)

za wysokie ciśnienie – uszkodzenie naczyń

(miażdżyca, remodeling, przerwanie ciągłości ściany -

tętniak, krwotok), w efekcie niedokrwienne uszkodzenie

narządów

OR≈2

dla IHD, CHF, udar krwotoczny i niedokrwienny,

niewydolność nerek, choroby tętnic obwodowych

3

jak mierzyć ?

ś

rednia z co najmniej 2 pomiarów podczas co

najmniej 2 wizyt (na siedząco, po odpoczynku)

24 godzinne monitorowanie
HA jeśli średnia z czuwania ≥ 135/85
HA jeśli średnia ze snu ≥ 120/75

„dippers” vs „non-dippers”

objaw białego fartucha – podwyższone tylko
podczas wizyty u lekarza

white coat hypertension

izolowane nadciśnienie skurczowe

skurczowe ≥ 140, rozkurczowe <90

głównie ludzie w podeszłym wieku – związane
z arteriosklerozą – po 55 r.ż. ciśnienie
rozkurczowe zaczyna się obniżać

czynnik ryzyka ch. naczyniowych

inne przyczyny: gorączka, przetoka tętniczo-żylna,
nadczynność tarczycy, niedomykalność zastawki
aortalnej, anemia – krążenie hiperdynamiczne

objawy

przebieg bezobjawowy !!!

bóle głowy

niewydolność krążenia – przerost lewej komory

objawy wynikające z powikłań naczyniowych:

angina pectoris
chromanie przestankowe – miażdżyca tętnic kk dolnych
TIA – przejściowe niedokrwienie mózgu / udar mózgu
udar krwotoczny mózgu
niewydolność nerek
tętniak rozwarstwiający aorty
zaburzenia erekcji

nadciśnienie pierwotne

90-95% chorych

czynniki ryzyka:

niemodyfikowalne: wiek, płeć, obciążenie genetyczne
jeśli rodzic choruje na HA to OR ≈ 4 dla ~ poniżej 55 r.ż.
modyfikowalne:
nikotynizm / alkoholizm
otyłość
niska aktywność ruchowa
spożycie dużych ilości NaCl, a małych wapnia i potasu
obturacyjny bezdech senny
oporność na insulinę i DM
dyslipidemia
stres

nadciśnienie pierwotne

podłoże genetyczne - polimorfizmy:

angiotensynogen

ACE
receptor AT1
syntaza aldosteronu

β

2

receptor adrenergiczny

klasyfikacja kliniczna

norma: < 120 i < 80 mmHg

graniczne: 120 – 139 / 80 - 89 mmHg

stopień I: 140 – 159 / 90 – 99 mmHg

stopień II: ≥ 160 i ≥ 100 mmHg

izolowane skurczowe: ≥ 140 i < 90 mmHg

4

złośliwe nadciśnienie

ciśnienie skurczowe > 200 mmHg

ciśnienie rozkurczowe > 120 mmHg

może być pierwszym objawem HA, lub rozwinąć się u
osoby z długoletnim ~

główne powikłanie – niewydolność nerek (AP – włóknikowa
martwica tętniczek aferentnych kłębuszka)

zmiany na dnie oka: stwardnienie tętnic, ogniska wysięku i
krwotoczne, papilledema – obrzęk tarczy n. wzrokowego

atoregulacja krążenia mózgowego skuteczna w zakresie 50 – 150
mmHg;
encefalopatia nadciśnieniowa: nudności / wymioty, zaburzenia
ś

wiadomości, drgawki, śpiączka

nieleczone prowadzi do zgonu w przeciągu 1-2 lat

AP* - fibrinoid necrosis

papilledema

NaCl determinuje objetość płynu
zewnątrzkomórkowego

masa mol – 58 g

nerki filtrują 170 l osocza z 140mEq Na

+

(24

mole)

równowaga: spożywamy i wydalamy ok.
100mEq (5-6g)

reabsorpcja 98% NaCl nie podlega regulacji
(kanały jonowe i wymienniki konstytutywne)

tylko ok. 2% podlega działaniu RAA / ANP –
kanał sodowy w kanaliku zbiorczym

patogeneza ? - ↓wydzielanie sodu przez nerki
gen alpha-adducyny – wzrost kanalikowej
reabsorpcji Na

+

↓

wydzielania NaCl

przez nerki

HA

↑

objętość krwi krążącej

↑

rzutu serca

skurcz tętniczek – autoregulacja

↑

oporów naczyniowych

↑

filtracji kłębuszkowej

↑

wydzielania NaCl

przez nerki

czynniki środowiskowe:

otyłość

↑

spożycia soli

siedzący tryb życia

palenie

czynniki genetyczne:
polimorfizmy genów

angiotensyny

i receptora AT

patogeneza ? - ↓wydzielanie sodu przez nerki
błędne koło

↓

wydzielania NaCl

przez nerki

HA

↑

objętość krwi krążącej

↑

rzutu serca

↑

oporów naczyniowych

uszkodzenie kłębuszków nerkowych

↓

liczba czynnych kłębuszków nerkowych

↑

filtracji kłębuszkowej

↑

wydzielania NaCl

ciśnieniowa natriureza

5

patogeneza ? – układ autonomiczny

↑

aktywność układu współczulnego

α

2 presynaptyczne
↓

uwalniania NA

α

1 mieśnie gładkie naczyń

↑

oporów

β

1 serce

inotropowo i chronotropowo +

nerki - ↑ reniny

α

1 nerki

↑

reabsorpcji NaCl

NA /

A

NA

/ A

NA /

A

NA /

A

β

2 naczynia

↓

oporów

NA

/ A

feochromocytoma (nadciśnienie wtórne)

≈

0.1% chorych na HA

ortostatyczna hipotonia – zmniejszenie liczby
receptorów α1 i upośledzona odpowiedź na
sygnał z ośrodka naczynioruchowego

- downregulation

20% dziedziczone autosomalnie, dominująco

przykład nadciśnienia labilnego – „skoki”
ciśnienia

patogeneza ? – RAA

↑

wydzielania reniny

↓

ciśnienia krwi

w tętniczce doprowadzającej

β

1 aparat przykłębuszkowy

tętniczki doprowadzającej

↓

NaCl w kanaliku dalszym

macula densa

NA

/ A

układ współczulny

patogeneza ? – RAA

renina

angiotensyna II

ACE

aldosteron

angiotensynogen

angiotensyna I

↑

oporów naczyniowych

↑

objętości krwi

nadciśnienie renino-zależne

guzy produkujące reninę:

hemangiopericytoma aparatu przykłebuszkowego

nowotwory płuc, wątroby, nerek, trzustki, nadnerczy

zwężenie tętnicy nerkowej

nadciśnienie pierwotne

reninowa aktywność osocza:
niska ≈ 25% pacjentów
prawidłowa ≈ 60-65% pacjentów
wysoka ≈ 10-15% pacjentów

6

patogeneza ? – wzrost oporów naczyniowych

↑

aktywności

błonowego wymiennika Na

+

/ H

+

w miocytach

↑

aktywności wymiennika Na

+

/ Ca

2+

↑

Ca

2+

arterioscleroza, remodeling

(utrata elastyczności dużych tętnic)

HA skurczowe

(duża amplituda ciśnienia)

↑

pH

↑

czułość aparatu kurczącego na Ca

2+

defekt zależnej od śródbłonka

relaksacji miocytów

jajko czy kura ?

HA

uszkodzenie nerek

retencja sodu

uszkodzenie naczyń:

dysfunkcja śródbłonka

remodeling

miażdżyca

aktywność ukł. współczulnego

RAA

terapeutyczne implikacje patogenetyczne
lub
patogenetyczne implikacje terapeutyczne

diuretyki

↑

aktywności ukł. współczulnego

hiperwolemia

blokery α1 i β1

↑

RAA

inhibitory ACE

blokery AT1

antagoniści aldosteronu

↑

oporów naczyniowych

leki rozszerzające

naczynia krwionośne

dysfunkcja śródbłonka

statyny

NO

nadciśnienie wtórne

w przebiegu chorób nerek:

zapalenie kłębuszków nerkowych, torbielowatość

nerek, guzy produkujące reninę

endokrynne:

nadczynność kory nadnerczy (zespół Cushinga,

pierwotny hiperaldosteronizm), feochromocytoma,

niedo- i nad-czynność tarczycy, akromegalia

sercowo-naczyniowe:

zwężenie tętnicy nerkowej,

koarktacja aorty, zespoły zapalenia naczyń (np.

polyarteritis nodosa), zwiększony rzut serca lub

objętość krwi krążącej

neurologiczne:

psychogenne, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, OBS,

silny stres

nadciśnienie wtórne – jak diagnozować ?

objawy podmiotowe i przedmiotowe

testy diagnostyczne

nerki:

mocznik i kreatynina, morfologia krwi (anemia), badanie
ogólne moczu, białko (albumina) w moczu

endokrynne:

glukoza na czczo, lipidogram, TSH, elektrolity ( w tym
wapń) i RKZ (zasadowica metaboliczna)

sercowo-naczyniowe:

EKG, USG naczyń, morfologia krwi (poliglobulia)

neurologiczne:

OBS - polisomnografia

nadciśnienie wtórne –
mutacje genowe (rzadkie)

enzymy przemian hormonów steroidowych:

11β-hydroksylaza, 17α-hydroksylaza

↑

aldosteronu

zespół Liddla – mutacja białka kanału sodowego
regulowanego przez aldosteron w kanaliku zbiorczym

↑

aktywności

większość powoduje zwiększone wchłanianie sodu
w cewkach zbiorczych – sugerują istotną rolę NaCl
w patogenezie

7

nadciśnienie wtórne – leki

uwaga na leki OTC – preparaty zawierające α mimetyki
(pseudoefedryna) – objawowe leczenie przeziębienia
(kataru)

powikłania narządowe

nasilenie miażdżycy, remodeling

- uszkodzenie tętnic

ciśnieniowe przeciążenie LV

AFTERLOAD

przerost koncentryczny LV – kompensacja

rozkurczowa HF

roztrzeń LV – dekompensacja

skurczowa HF

IHD

TIA / udar / demencja

niedokrwienie kończyn

tętniak aorty

niewydolność nerek

zaburzenia erekcji

na pewno

etiologia wieloczynnikowa

pomiar ciśnienia – proste badanie przesiewowe

czynniki ryzyka – modyfikowalne

farmakologiczna kontrola ciśnienia (nawet gdy przebieg
bezobjawowy)

HA

czynniki genetyczne

czynniki środowiskowe