Ziarenkowce

Najważniejsze ziarenkowce chorobotwórcze dla człowieka obejmują:

1. GRAM DODATNIE

a. Staphylococcus – katalazododatnie

b. Streptococcus – katalazoujemne

2. GRAM UJEMNE

a. Neisseria

Staphylococcus

Trzy ważne gatunki:

o S. aureus – większość zakażeń gronkowcowych, jedyny koagulazododatni!

o S. epidermidis – zakażenia oportunistyczne

o S. saprophyticus – j.w. + ZUM u kobiet

ziarenkowce Gram dodatnie

tlenowe, mogą być względnie beztlenowe

jedne z najbardziej rozpowszechnionych drobnoustrojów w przyrodzie (występują u 30% zdrowych ludzi)

posiadają liczne antygeny komórkowe i pozakomórkowe

o egzotoksyny pirogenne – superantygeny wywołujące bezpośrednią lub pośrednią aktywację

limfocytów T oraz makrofagów z uwalnianiem znacznej ilości cytokin. Wyróżniamy:

 enterotoksyny

A do F – A jest najważniejsza

termostabilne

 TSST-1 (toksyna 1 zespołu wstrząsu toksycznego) – wywołuje wstrząs i gorączkę

o leukocydyna – niszczy leukocyty

o toksyny eksfoliatywne – powodują złuszczanie naskórka, dotychczas wykryto dwie

o hemolizyny (alfa, beta, gamma, delta) – wywołują hemolizę erytrocytów

o liczne enzymy, np. penicylinazy, koagulaza, katalaza

o składniki ściany

 kwas tejchojowy

 peptydoglikan – S. aureus ma w nim mostki pentaglicynowe przyłączone do tetrapeptydów

 białko A – białko powierzchniowe wiążące FcG i blokujące opsonizację – wywołuje silną

aktywację dopełniacza i reakcję zapalną

 clumping factor (CF) – działa jak koagulaza, ale jest związany z błoną

o antygeny otoczkowe (u szczepów wytwarzających otoczki)

inny podział antygenów:

o grupowe – wspólne dla S. aureus i epidermidis

o gatunkowe – u S. aureus

o typowe – podstawa podziału S. aureus na typy serologiczne

wytwarzają kolonie na podłożach zwykłych

wytrzymują 15% NaCl i 40% żółci, a także inne niekorzystne warunki, dlatego można je izolować

na podłożach wybiórczych (patrz niżej)

wyjątkowo szybko tworzą oporność na antybiotyki

wrota zakażenia: głównie skóra i śluzówki (zwłaszcza uszkodzone), przenoszą się z człowieka na człowieka

(zakażenia szpitalne!)

wywołują przede wszystkim ropne, zlokalizowane zakażenia – wiele różnych chorób

o ZAKAŻENIA SKÓRNE

 liszajec (S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus) – wypełnione płynem pęcherze na skórze,

które pokrywają się strupami – na kończynach górnych albo w miejscach uszkodzeń

 zapalenie mieszków włosowych (S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa)

 czyrak – bardziej rozległe zakażenie ropne, wymaga nacięcia

 jęczmień – mały czyrak na brzegu powieki

 czyrak mnogi – mnogie, połączone ropnie, najczęściej na szyi i karku, wymagają intensywnej

antybiotykoterapii i opracowania chirurgicznego (mogą przejść w bakteriemię)

 ropnie

o ZAKAŻENIA GŁĘBOKIE

 zapalenie szpiku i kości – zwłaszcza u dzieci, przez rozsiew drogą krwi

 zapalenie płuc – często ropne, u osłabionych pacjentów, po grypie albo aspiracji ciała obcego

 ostre zapalenie wsierdzia – wzrost bakterii na zastawkach, często u narkomanów albo

po przeszczepach zastawek (wczesne zapalenia pooperacyjne – S. epidermidis, późne –
paciorkowce zieleniejące)

 ropnie narządów wewnętrznych

 sepsa

 zapalenie stawów

o CHOROBY WYWOŁANE TOKSYNAMI

 SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome) – najczęściej u dzieci <5 lat, wywołane przez

toksynę eksfoliatywną – powstawanie licznych dużych pęcherzy, które w końcu pękają
i odsłaniają skórę właściwą

 liszajec pęcherzowy – kilka miejscowych pęcherzy, też z powodu toksyny eksfoliatywnej

 płonica gronkowcowa – nie złuszczająca się rumieniowa wysypka podobna do płonicy

paciorkowcowej (różnica: w gronkowcowej rzadko zajęty jest język i podniebienie)

 gronkowcowe zatrucia pokarmowe – po zjedzeniu np. mięsa, ciastek z kremem albo

majonezu skażonych enterotoksyną – silne wymioty i biegunka, ustępuje samoistnie
po 1-2 dniach (trzeba tylko nawadniać)

 TSS (toxic shock syndrome) – hipotonia, gorączka, wymioty, biegunka, wysypka i bóle mięśni

– wywoływana przede wszystkim przez TSST-1, ale może wyniknąć z inwazji dowolnej
egzotoksyny do krwi

DIAGNOSTYKA:

o badanie mikroskopowe z barwieniem Grama

o hodowla:

 agar z krwią – jeżeli materiał mamy w miarę nieskażony

 podłoża wybiórcze:

pożywka Chapmana (dużo NaCl)

pożywka Bairda-Parkera (telluryn potasu)

pożywka Zebovitza (j.w. + chlorek litu)

 agar z solą i mannitolem – wybiórczy (bo sól) i różnicujący (bo S. epidermidis nie fermentuje

mannitolu, a S. aureus tak)

o test na koagulazę – odróżnienie S. aureus: dodanie osocza do zawiesiny bakterii wywołuje skrzep

o test na CF – analogicznie, robi się go na szkiełku, ew. potwierdza później testem na koagulazę

LECZENIE: intensywna antybiotykoterapia

Streptococcus

względnie tlenowe albo bezwzględnie beztlenowe

można je podzielić:

o ze względu na typ hemolizy:

 paciorkowce alfa-hemolizujące – inaczej zieleniejące (S. viridans), wywołują niepełną

hemolizę i zielone zabarwienie, pozbawione otoczki (poza S. pneumoniae)

 paciorkowce beta-hemolizujące – większość, wywołują pełną hemolizę z odbarwieniem

strefy na agarze z krwią

 paciorkowce gamma-hemolizujące – czyli niehemolizujące, zazwyczaj nie wywołują chorób

o ze względu na typ antygenowy składnika ściany komórkowej – wielocukru C, lub obecność

glicerolowego kwasu tejchojowego (grupa D) – wyróżniamy grupy od A do R – są to
tzw. grupy Lancefield

dużo chorobotwórczych paciorkowców tworzy otoczki z kwasu hialuronowego i białka M (grupy A i C)

wiele białek powierzchniowych, warunkujących chorobotwórczość i swoistość antygenową

Paciorkowce grupy A (S. pyogenes)

CZYNNIKI DETERMINUJĄCE CHOROBOTWÓRCZOŚĆ:

o białko M – składnik ściany, ma właściwości antyfagocytarne, antykomplementarne i cytotoksyczne

o białko F (wiążące fibronektynę) – czynnik adhezyjny

o białko G – analog białka A obecnego u gronkowców – wiąże FcG i hamuje opsonizację

o otoczka hialuronowa

o wielocukier C – podobny do endogennych antygenów, dlatego przeciwciała przeciwko niemu

powodują nieropne następstwa zakażeń paciorkowcowych (autoagresja)

o egzotoksyny

 erytrogenne – wywołują gorączkę i rumień, powodują płonicę – wytwarzane tylko przez

szczepy zakażone bakteriofagiem

 egzotoksyna A – podobna do TSST-1 i powyższych – wywołuje paciorkowcowy TSS

 egzotoksyna B – odpowiedzialna za martwicze zapalenie powięzi

 toksyna sercowo-wątrobowa

o streptolizyna O – hemolizyna o silnej immunogenności (test antystreptolizynowy ASO – normalne

miano wynosi <200 j./ml)

o streptolizyna S – też hemolizyna, ale nie jest immunogenna

o czynniki rozprzestrzeniania się – enzymy, które umożliwiają rozsiew zakażenia przez rozpuszczanie

skrzepów i tkanek (np. hialuronidaza, streptokinaza)

CHOROBY:

o angina i zapalenie gardła – złe samopoczucie, gorączka, ból głowy i gardła, wysięk oraz powiększenie

migałków/węzłów chłonnych

o ropne zapalenie skóry i liszajec – mogą być powikłane cellulitis albo zapaleniem węzłów chłonnych

o róża – rozlane zakażenie błon śluzowych albo skóry, głównie kończyn i twarzy

o gorączka połogowa – poporodowe zakażenie macicy

o martwicze zapalenie powięzi – bardzo groźna choroba, rozległa martwica powięzi i tkanki

podskórnej wywołana szczepami wytwarzającymi egzotoksynę B

o płonica – drobna grudkowa wysypka na całym ciele, blednąca przy ucisku („papier ścierny”),

„malinowy język” – wywołana przez toksyny erytrogenne

o paciorkowcowy TSS – podobny do gronkowcowego, wywoływany przez egzotoksynę A

LECZENIE: penicylina, erytromycyna albo cefalosporyny

NIEROPNE NASTĘPSTWA ZAKAŻEŃ PACIORKOWCOWYCH – wynikają z autoimmunizacji antygenami

paciorkowców, które są strukturalnie podobne do niektórych ludzkich:

o gorączka reumatyczna – zapalenie serca (zwłaszcza zastawek), stawów i objawy neurologiczne

(pląsawica), głównie u dzieci z źle wyleczonym zapaleniem gardła.

Leczenie NLPZ lub supresją penicylinową. Rozpoznaje się na podstawie odczynu
antystreptolizynowego, spełnienia 2 dużych albo jednego dużego i 2 małych kryteriów Jonesa.

KRYTERIA JONESA:

 DUŻE

zapalenie serca

zapalenie wielostawowe

pląsawica

guzki podskórne

rumień brzeżny

 MAŁE:

gorączka

gorączka reumatyczna w wywiadzie

bóle stawów

wydłużenie odstępu PR w EKG

wzrost OB

o ostre paciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek – wywołane przez autoagresję wobec

antygenów blaszki podstawnej kłębuszków, obrzęk twarzy z hematurią i nadciśnieniem, diagnoza na
podstawie serologii oraz niskiego miana C3

o rumień guzowaty – małe czerwone guzki podskórne, nadwrażliwość na peptydoglikan

Paciorkowce grupy B (S. agalactiae)

beta-hemolizujące (tak samo jak A), ale niewrażliwe na bacytracynę (cecha różnicująca)

izolowane przede wszystkim z okolicy moczowo-płciowej kobiet w ciąży

czynnik etiologiczny zakażeń noworodków (podczas porodu)

o wysoka śmiertelność (do 80%)

o bakteriemia, zapalenie płuc lub opon mózgowo-rdzeniowych

o profilaktyczna antybiotykoterapia u kobiet w ciąży

o leczenie ampicyliną

Paciorkowce grupy D (Enterokoki: E. faecalis i faecium)

glicerolowy kwas tejchojowy (cecha różnicująca)

składnik flory przewodu pokarmowego

oportunistyczne ZUM albo zapalenie wsierdzia

Paciorkowce zieleniejące (S. viridans: S. mutans, mitis, sanguis, salivarius)

alfa-hemolizujące

mikroaerofilne i wymagają dużej ilości białka w podłożu

nie mogą być klasyfikowane poprzez Lancefield, bo nie mają grupowo swoistych antygenów

wywołuję próchnicę zębów oraz podostre zapalenie wsierdzia (zastawki!)

Streptococcus pneumoniae (dwoinka zapalenia płuc)

alfa-hemolizująca, względnie tlenowa dwoinka

rośnie dobrze na agarze z krwią

różnicowanie:

o test z optochiną – optochina hamuje wzrost S. pneumoniae, ale nie innych paciorkowców

o rozpuszczanie w żółci – z paciorkowców, tylko S. pneumoniae jest rozpuszczalna z żółci

o reakcja pęcznienia otoczek – otoczka zmienia właściwości optyczne pod wpływem przeciwciał

nie ma grupowo swoistych antygenów – nie podlega podziałowi Lancefield

rozprzestrzenia się drogą kropelkową

CZYNNIKI ZJADLIWOŚCI:

o otoczka polisacharydowa o właściwościach antyfagocytarnych i hamujących C3b – wyróżniono

ponad 90 serotypów

o proteaza rozkładająca IgA

o autolizyny – powodują uwolnienie DNA i umożliwiają transformację bakterii

o fimbrie

CHOROBY:

o mogą być mało inwazyjne (zatoki, oskrzela) albo ulegać rozsiewowi drogą krwi (np. ZOMR)

o bakteryjne zapalenie płuc – przede wszystkim, częstsze u osób z osłabioną odpornością

o ZOMR – wysoka śmiertelność, mogą być objawy późne po wyzdrowieniu (trudności w uczeniu się,

utrata słuchu, wzroku, niedowłady)

o brak nieropnych powikłań poinfekcyjnych

o rozpoznanie na podstawie badania mikroskopowego i posiewu plwociny + krwi

LECZENIE: penicylina (ale często oporne), cefalosporyny 3. generacji (też czasem oporne), wankomycyna

Istnieje szczepionka: poliwalentna z otoczek 23 serotypów oraz skoniugowana 7-walentna – umiarkowana

skuteczność, szczepienie zalecane u:

o osób >65 roku życia

o osób > 2 roku życia z grupy podwyższonego ryzyka (zaburzenia odporności, cukrzyca, przewlekłe

choroby układu sercowo-naczyniowego bądź płuc itd.)

o szczepionka 7-walentna nadaje się dla dzieci od 2 m-ca do 2 roku

Neisseria

dwoinki Gram ujemne przypominające ziarna kawy

tlenowe lub względnie beztlenowe

katalazododatnie

obejmują gatunki chorobotwórcze i niechorobotwórcze – te pierwsze mają wysokie wymagania

(pożywki specjalne)

Neisseria gonorrheae

wyglądają jak inne Neisserie, mogą być obserwowane wewnątrz leukocytów wielojądrzastych

w hodowli – zmieniają morfologię na bardziej okrągłą i występują pojedynczo albo po 4

nie wytwarzają otoczek i rzęsek

antygen białkowy i wielocukrowy – podstawa wyróżnienia 5 serotypów

rosną na podłożach wzbogaconych białkiem (podłoże Peizzera-Steffena)

wybitnie wrażliwe na czynniki środowiskowe, zwłaszcza temperaturę, wysychanie, dezynfekcję –

konieczność bardzo uważnego poboru i transportu materiału

wywołują rzeżączkę:

o przenoszenie drogą płciową, podczas porodu (zapalenie spojówek, dla jego uniknięcia stosuje się

zabieg Credégo) albo przez zakażone przedmioty

o U MĘŻCZYZN: ostre zapalenie końcowego odcinka cewki moczowej z bolesnym oddawaniem moczu

i wyciekiem ropnym. Może się rozprzestrzenić na prostatę, drogi nasienne, pęcherz albo
kielichy nerkowe

o U KOBIET: często bezobjawowe, lokalizuje się w cewce moczowej, szyjce macicy oraz gruczołach

przedsionkowych – ropne upławy. Może się przenieść na przydatki, macicę, nawet otrzewną.

o U DZIEWCZĄT przed pokwitaniem – może być dodatkowo zapalenie pochwy i sromu

o może występować rzeżączkowe zapalenie jamy ustnej i gardła u obu płci

o może się uogólnić i zrobić zapalenia w różnych narządach, od stawów po opony

mózgowo-rdzeniowe

o po zakażeniu nie powstaje odporność

DIAGNOSTYKA:

o materiał: wyciek lub materiał z cewki, u kobiet także z szyjki macicy i odbytu

o badanie mikroskopowe materiału (barwienie Grama)

o hodowla na podłożu Peizzera-Steffena w modyfikacji Roiron lub agarze czekoladowym

o jednocześnie hodowla na podłożu selektywnym Roiron – czyli j.w. + antybiotyk

 36-37 stopni, wilgotna atmosfera i 10% CO2 – inaczej zdechną

 podłoże transportowe: Stuarta albo transportowo-hodowlane

o po wyhodowaniu: próba na oksydazę indofenolową (musi być dodatnia)

o niepewność:

 odczyn immunofluorescencyjny

 test biochemiczny z cukrami (gonokoki utleniają tylko glukozę)

 badanie wzrostu na zwykłym podłożu i w 22 stopniach (na obu – nie urośnie)

 OWD – tzw. gonoreakcja (nie stosowany rutynowo, tylko w przewlekłej i bardzo wątpliwej)

LECZENIE: dawniej sulfonamidy, ale z powodu oporności stosuje się głównie penicylinę albo inne a-biotyki

nie ma profilaktyki swoistej, można zapobiegać poprzez higienę, leczenie partnerów seksualnych,

przerywanie dróg zakażenia, kontrolę prostytucji itd.

Neisseria meningitidis

podobne morfologicznie do innych Neisserii

niektóre szczepy wytwarzają otoczki

lokalizacja wewnątrz leukocytów

podobnie jak N. gonorrheae – w hodowli występuje polimorfizm

wyróżniamy 7 serotypów, od A do G – serotyp A jest najbardziej zjadliwy i wywołuje epidemie,

a B i C występują w infekcjach międzyepidemicznych (różnicuje się odczynem precypitacji albo aglutynacji)

wysokie wymagania, ale mniejsze niż N. gonorrheae – podłoże Löfflera, warunki jak u gonokoków

bardzo zróżnicowana chorobotwórczość: możliwe bezobjawowe nosicielstwo, jak i poważne infekcje

źródłem zakażenia są chorzy, nosiciele albo ozdrowieńcy (zakażają nawet do 6 tygodni po wyleczeniu)

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ:

o przede wszystkim: ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH – gorączka, objawy oponowe,

wymioty, ból głowy, dreszcze, wysypka.

Często poprzedzone infekcją nosogardla, które przenosi się na opony. Chorują głównie
dzieci od 3 miesiąca do 5 lat oraz młodzież – starsi raczej nie.

 zakażenie może się uogólniać i wywoływać zmiany w różnych narządach (sepsa)

o lżejsze lub cięższe zapalenie gardła

o transfer drogą kropelkową

DIAGNOSTYKA:

o materiał: płyn MR, krew lub wymaz z jamy nosowo-gardłowej

o wysianie od razu po pobraniu – albo transport w temperaturze 37 stopni

 podłoże płynne

wyciąg mózgowo-sercowy

bulion z surowicą

 podłoże stałe

agar czekoladowy

agar z krwią

zmodyfikowane podłoże Mullera-Hintona

podłoże selektywne Roiron (p. wyżej) – tylko przy nosicielstwie

o preparaty mikroskopowe barwione metodą Grama albo błękitem metylenowym

o immunofluorescencja

o odczyn pęcznienia otoczek (nie wszystkie N. meningitidis je wytwarzają!)

o wykrywanie antygenów polisacharydowych w supernatancie płynu MR – precypitacja (przydatne,

jeżeli nie umiemy nic znaleźć pod mikroskopem)

o inne serologie

LECZENIE: penicylina lub ampicylina, ew. sulfonamidy i inne antybiotyki