Ziarenkowce Gram-dodatnie, środowisko naturalne, skóra, ucho, jama ustna, kał, mocz, katalazo-dodatnie (+), katalazo-ujemne (-)

ważne – często są chorobotwórcze

•

Staphylococcus (+) gronkowce

•

Streptococcus (-) paciorkowce

•

Enterococcus (-) enterokoki, paciorkowce kałowe

mniej ważne –gł. saprofity, zakażenia oportunistyczne

•

Micrococcus (+),Stomatococcus (+),Alloilococcus (+),Aerococcus (-),Gemella (-),Pediococcus (-),Leuconostoc (-),Lactococcus( -)

Staphylococcus – gronkowce, różne gatunki różnie kolonizują człowieka ,

*koagulazo-dodatnie
S. aureus –złocisty, nosicielstwo 20-40-60% !!!

•

S. intermedius – zwierzęta S. hyicus S. schleiferi ssp. coagulans

*koagulazo-ujemne – CNS
wrażliwe na nowobiocynę

•

S. epidermidis – skórny S. haemolyticus, S. capitis S. hominis, S. warnei S. saccharolyticus, S. hyicus S. auricularis, S. simulans..

oporne na nowobiocynę

•

S. saprophyticus S. xylosus, S. cohnii S. sciuri, S. lentus..

S. aureus – chorobotwórczość, zakażenia praktycznie w każdym miejscu

•

skórne – mieszków włosowych (czyrak, jęczmień, ropnie mnogie), liszajec, zanokcica, zastrzał, ropnie, ropowica, rana pooeracyjna

•

głębokie – szpiku, kości, stawów, zatok, ucha środk. i zewn., płuc (po grypie), opon mózgowo-rdzeniowych, bakteriemia,
posocznica, zapalenie wsierdzia, ropnie w narządach wewnętrznych (płuca, nerki, mózg)

•

SSSS – staphylococcal scalded skin syndrom (zespół skóry oparzonej, złuszczające zapalenie skóry), lżejsza postać - liszajec
pęcherzowy, płonica gronkowcowa

•

TSS – toxic shock syndrom (zespół wstrząsu toksycznego, choroba tamponów)

•

zatrucia pokarmowe – tzw. wczesne

S. aureus – czynniki zjadliwości , różnie w poszczególnych szczepach

•

egzotoksyny

* TSST-1 (pyrogenna, niewydolność wielonarządowa, wstrząs)
* enterotoksyny A – F (pyrogenne, odruch wymiotny, superantygen)
* eksfoliatyna - t. epidermolityczna (pęcherze, łuszczenie skóry)
* leukocydyna (niszczy neutrofile i makrofagi)
* hemolizyny: (t. dermonekrotyczna), , ,

•

enzymy – koagulaza, fibrynolizyny (staphylokinaza), nukleazy (DNA-aza), hialuronidazy, fospolipazy, lipazy, proteazy...

•

inne – clamping factor, białko A, otoczka, glikokaliks, slime, białka wiążące fibrynę, kolagen, fibrynogen, witronektynę..

Gronkowce – czynniki ryzyka

• niedobory odpornościowe – neutropenia, defekt chemotaksji, opsonizacji, zabijania wewnątrzkomórkowego
• wcześniactwo, cukrzyca, urazy, oparzenia, przeszczepy
• hypergammaglobulinemia IgE (atopowe zapalenie skóry)
• choroby nowotworowe (krwi)
• choroby serca – operacje sercowo-naczyniowe
• ciało obce – protezy naczyniowe, kostne, stawowe, zastawki, cewniki naczyniowe, otrzewnowe !!! – zakażenia odcewnikowe gł. CNS
• zakażenie wirusem grypy
• terapia antybiotykami (szczepy MRSA)

Gronkowce – diagnostyka

•

typowe zakażenie – wydzielina ropna !!! odporność: fagocytoza przez granulocyty

•

bad. mikroskopowe – Gram(+), ułożone w grona !!

•

hodowla - podłoża: agar zwykły, a. z krwią, a. Chapmana (z solą i mannitolem) kolonie: białe, żółtawe, wzrost po 18-24godz.

•

identyfikacja - koagulaza, CF (clamping factor), rozkład mannitolu, dezoksyrybonukleaza, katalaza(+)

Gronkowce - oporność

• PSSA (Penicillin Sensitive S. aureus) - ok. 5 - 10% lek z wyboru: penicylina
•MSSA (Meticillin Sensitive S. aureus) - większość, ok. 80-90% lek z wyboru: kloksacylina (Syntarpen)
•MRSA (Meticillin Resistant S. aureus) - w szpitalach 5 – 20 – 50 – 80% często oporne na inne grupy, np. fenotyp MLS

B

•MRCNS, MRSE – oporne na metycylinę gronkowce koagulazo-ujemne praktycznie większość izolowanych szczepów – 60 – 80 - 90%
lek z wyboru: wankomycyna, w Polsce nie ma szczepów opornych, w świecie są: VISA, VRSA , z wyboru: linezolid,
daflopristyna/chinupristyna (Synercid)
Oporność na penicylinę – plazmidowa przenoszona przez bakteriofagi (transdukcja) – produkcja penicylinazy
Oporność na metycylinę – chromosomalna, gen mecA – nowe białko PBP 2a (szczepy heterogenne i homogenne), kładziemy krążek z

oksacyliną lub cefoksytyną, klinicznie oporność na wszystkie antybiotyki -laktamowe

Leki alternatywne, o ile jest wrażliwość: makrolidy, klindamycyna (TSSS), cef.I -IV gen., fluorochinolony, kotrimoksazol, kwas

fusydowy, mupirocyna (nosicielstwo)

Streptococcus – paciorkowce bardzo liczne gatunki, kolonizują gł. j. ustną i gardło ludzi i zwierząt

podstawa różnicowania – typ hemolizy !!!
•ß-hemolizujące S. pyogenes (gr. A), S. agalactiae (B), gr. C, F, G
• -hemolizujące –„zieleniące” -„viridans” większość komensale j. ustnej
S. pneumoniae – znaczna chorobotwórczość (otoczka) S. mitis, S. oralis, S. sanquis,
• -hemolizujące – zwykle komensale S. salivarius, S. mutans (próchnica)

S. pyogenes – zjadliwość, zróżnicowana od szczepu

• toksyny pyrogenne: SPEA, SPEB, SPEC.. - superantygeny, wysypka płonicza (toksyna erytrogenna), wstrząs toksyczny,
martwicze zapalenie powięzi
• hemolizyny – streptolizyna O (test ASO), streptolizyna S
• enzymy, czynniki rozprzestrzeniania - hialuronidaza, proteinazy, streptokinaza, nukleazy...
• białka - białko M (antyfagocytarne, > 90 typów serologicznych, >150 emm ), białko F (Sfb - adhezyjne, wiąże fibronektynę),
białko G (wiąże Fc IgG)
• otoczka hialuronowa - antyfagocytarna, przyleganie do CD44 (receptor adhezyjny)
• wielocukier C i antygeny błony cytoplazmatycznej -podobne do ludzkich antygenów serca, stawów, nerek – autoagresja

S. pyogenes – chorobotwórczość zakażenia ropne, mniej nasilone niż gronkowcowe

• zapalenie gardła i migdałków - angina paciorkowcowa
• płonica – angina z wysypką, malinowy język, łuszczenie skóry
• zap. ucha środkowego, zatok, płuc – częściej jako przewlekłe
Powikłania nieropne – gorączka reumatyczna (zap. serca, stawów, pląsawica), kłębuszkowe zapalenie nerek, rumień guzowaty
• skórne – róża, liszajec, niesztowice, ropnie, zakażenia przyranne różnego typu, cellulitis (zap. skóry i tkanki łącznej)
• martwicze zap. powięzi (często z beztlenowcami)
• bakteriemia, posocznica
• zapalenia kości, stawów
• gorączka połogowa – obecnie b. rzadko
• zespół wstrząsu toksycznego

Paciorkowce - chorobotwórczość

•

S. agalactiae (gr.B) – kolonizują pochwę u 5-20-40% kobiet, bakteriemia, zap. płuc, opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków

zap. dróg moczowo-płciowych, zakażenia przyranne – rzadziej, mastitis u bydła

•

S. pneumoniae – otoczka polisach. – ponad 80 serotypów, proteazaIgA, nie ma rezerwuarów zwierzęcych płatowe zap. płuc, zap.

ucha środk., zatok, oskrzeli, opon mózg.-rdz. bakteriemia, posocznica, zap. otrzewnej – predyspozycja po utracie śledziony

Paciorkowce - diagnostyka

•

bad. mikroskopowe – Gram(+), łańcuszki, dwoinki

•

hodowla – agar z krwią, kolonie drobne, lśniące po 24 godz., różne typy hemolizy, katalazo-ujemne

•

identyfikacja:

* -hemoliza - S. pneumoniae – wrażliwe na optochinę, rozpuszczalne w żółci, test pęcznienia otoczek – typ serologiczny
* -hemoliza – oznaczenie serotypu wielocukru C - Streptokit
* testy biochemiczne - API Strept
* poziom ASO - miano >1:200 świadczy o przebytym zakażeniu S.pyogenes

Paciorkowce - wrażliwość

•

S. pyogenes – powszechnie wrażliwy na penicylinę !!! alternatywnie: makrolidy (krążek z erytromycyną)

w zespole toksycznym: klindamycyna - hamuje syntezę toksyny

•

S. agalactiae – ampicylina, cef. III gen.

•

S. pneumoniae – penicylina, ok. 10-20% szczepów o zmniejszonej oporności – PISP, PRSP (zmiany w PBP), w zakażeniach
inwazyjnych cef. III gen.

•

Paciorkowce jamy ustnej – mogą mieć zmniejszoną oporność na penicylinę, oznacza się MIC, w zakażeniach uogólnionych
kojarzenie z aminoglikozydami

Enterokoki – paciorkowce kałowe naturalnie kolonizują przewód pokarmowy

•

Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium – zakażenia oportunistyczne, szpitalne, po cefalosporynach i aminoglikozydach
(naturalna oporność)

•zakażenia dróg moczowych, bakteriemie, zap. wsierdzia.. często jest to tylko kolonizacja a nie zakażenie
• rosną na zwykłych podłożach, szare, nieduże kolonie po 18 godz., hemoliza typu (gr. D) , częściej (brak)
• w różnicowaniu test PYR(+), agar D-coccosel
• lek z wyboru: ampicylina, w zakażeniach uogólnionych: ampicylina+aminoglikozyd -jeżeli szczep nie jest HLAR (High Level

Aminoglycosides Resistance – wysoka oporność na aminoglikozydy),

• szczepy oporne: wankomycyna, teikoplanina - w Polsce pojawiły się szczepy VRE (Vancomycin Resistant Enterococci - oporne na

wankomycynę enterokoki)

Ziarniaki Gram-ujemne tlenowe zawsze dwoinki ułożone jak dwa ziarenka kawy

•

Rodzaje: Neisseria, Moraxella chorobotwórcze – ropne zakażenia, tylko u człowieka

* N. meningitidis – meningokoki, dwoinki zap.opon mózg.-rdz. 2-5-20% nosicielstwo w jamie nosowo-gardłowej
* N. gonorrhoeae – gonokoki, dwoinki rzeżączki

* M. catarrhalis (dawniej: Branhamella catarrhalis, Neisseria catharralis) – kolonizują drogi oddechowe, zap. ucha środk. zatok,

oskrzeli

niechorobotwórcze – komensale dróg oddechowych i moczowo-płciowych
* N. sicca, N. subflava, N. flavescens, N.mucosa, N.lactamica, N.polysaccharea, N.elongata

Neisseria meningitidis

•

nie znane są rezerwuary zwierzęce

•

człowiek jest nosicielem – swoistość receptorów zdolnych do przyłączania ludzkiej transferyny, latoferyny i korzystania z żelaza
związanego z tymi białkami

•

bezobjawowy nosiciel jest źródłem zakażenia

•

grupy serologiczne na podstawie budowy antygenów otoczkowych:

A B C D X Y Z 29E W135 - wcześniej opisane
• H I K L - nowsze

• A B C Y W135 – najbardziej rozpowszechnione , C – 2600/rok śmiertelność 10% (USA),
• B – szczepy słabo immunogenne, antygenowo podobne do N.lactamica

• epidemie: A C - USA, B – Norwegia, Anglia
• sporadyczne zakażenia: B W135 Y
• D Z E - nie wykazywane w zakażeniach
• typ C
1998/9 - 35-45% C:2a Anglia
2001 - 22% 2002 - 32% Niemcy
1995 13% 2002 22% Austria (B - 83%, 66%)
<2001 23% 2002 42% Włochy

Meningokoki – czynniki zjadliwości zróżnicowane antygenowo u różnych serotypów

• fimbrie I i II klasy – ułatwiają przyleganie do śluzówki j.ustnej i prawdopodobnie do opon m-r
• otoczka polisacharydowa – właściwości antyfagocytarne, przedłużone przeżycie w fagocycie
• LPS (endotoksyna) – LOS - 10x bardziej aktywna niż innych Gram(-), uwalnia prozapalne cytokiny, uszkadza śródbłonek, tkanki
• proteazy IgA 1– unieczynniają sIgA
•białka błony zewnętrznej – Omp – różne funkcje: poryny anion-, kation-selektywne (PorA, PorB), adherencja (PilC), wiązanie
przeciwciał blokujących (Opa), receptory dla transferyny, laktoferyny, hemoglobiny...
• mimikra antygenowa – nie są rozpoznawane jako obce

Meningokoki – odporność

• swoiste przeciwciała IgM, IgG, IgA – anty-otoczkowe, anty-Omp, anty-LSP?, * aktywacja dopełniacza (także IgA)

kompleks MAC

liza komórek, * opsonizacja

ułatwienie fagocytozy

• serogrupy różnią się wrażliwością na lizę i fagocytozę, * B > wrażliwe na fagocytozę, < lizę * Y – odwrotnie

• osoby z niedoborem C5, C6, C8 – bardziej wrażliwe na zakażenie, ale słabiej ono może przebiegać – brak lizy i uwolnienia toksyny

Meningokoki - nabywanie nosicielstwa

• po ekspozycji bakterie przylegają do nabłonka nosa i gardła
• białka odpowiedzialne za przyleganie podlegają okresowej ekspresji lub jej braku – czynniki odżywcze, rodzaj nabłonka.. geny

regulujące mogą zmienić stopień przylegania

•Opa A – wysoki stopień przylegania, Opa D – słaby Opa B – przyleganie+inwazja, Opc – częściej u nosicieli
• u nieodpornych, wrażliwych osób, przy spadku odporności może dojść do uaktywnienia się i uogólnienia początkowo

bezobjawowego zakażenia (kolonizacji)

• początkowe nosicielstwo – wystąpienie objawów choroby: od 2 dni do 7 tygodni

Meningokoki - nabywanie nosicielstwa

•

związane z wiekiem

* niemowlęta, małe dzieci 2-7% - większość skolonizowana przez N. lactamica – 50% - wspólne antygeny z N.meningitidis

A,B,C (epitopy LPS), rzadziej choruje

* wzrasta > 4 roku – mogą być 2 i więcej serotypów
* 15-24 lata - 25-35%
* starsi - 10%
> w rodzinach, gdzie choruje dziecko
> w środowisku zamkniętym (internaty, koszary, przedszkola)
* 50-95% podczas epidemii – 1% zachorował (USA)
* wyższe w zimie, u mężczyzn,
* palących, po usunięciu migdałków - mniej sIgA
• bezobjawowe w nosogardzieli – może trwać tygodnie-miesiące, średnio 10 miesięcy
* A – krótkotrwałe
* B – krótki okres, łatwo nabywane
* C – krótkotrwale , duże środowiska: szkoła
• szczepy od nosicieli – 90% bez otoczki
* utrata otoczki powoduje odsłonięcie adhezyn i białek zewnętrznych

lepsze przyleganie

• wzajemne oddziaływania: pneumokoki , zakażenia wirusowe , recesywny fenotyp wydzielania do śliny glikoprotein antygenów

ABO (Islandia, Nigeria) – glikoproteiny hamują przyleganie

• szczepy od nosicieli zróżnicowane genetycznie
* Norwegia: 109 szczepów – 78 typów elektroforetycznych, w tym 19 wspólnych z izolowanymi od chorych

Meningokoki – zachorowania

• najczęściej:
* dzieci > 6 miesiąca < 5 roku * nastolatki, młodzi dorośli * sporadyczne * także u osób z kontaktu z chorym w domu,

szkole, rekruci

• częste i bliskie kontakty (całowanie) są niezbędne do zakażenia

• chory jest wysoce zakaźny – najbardziej w 1. tygodniu do 60 dnia

• nosicielstwo N. lactamica u niemowląt zmniejsza zapadalność
• szczepienia zmniejszają nosicielstwo

Meningokoki – stany kliniczne

•

choroba gorączkowa samoistnie ustępująca

•

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych często z zap. gardła, ucha, zatok

•

ostra posocznica – różne typy: A B C W135 Y

wysypka, wybroczyny krwotoczne na skórze, martwica.. uszkodzenie wielonarządowe, DIC, wstrząs septyczny..
śmierć po 8-12 godzinach od początkowych objawów

•

piorunująca posocznica – zespół Waterhouse-Fridrichsena zapalenie mięśnia sercowego obustronne krwotoczne zniszczenie

nadnerczy

•

rzadko: zap. stawów, kości, osierdzia, płuc, cewki moczowej, odbytu, pochwy, szyjki macicy

Meningokoki – diagnostyka

•

„przy łóżku chorego” – wrażliwe na wysychanie, po pobraniu niezwłocznie wysiać na podłóża wzbogacone

•

materiały - krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, wydzielina z jamy nosowo-gardłowej

•

preparat bepośredni: Gram-ujemne dwoinki wewnątrz leukocytów

•

posiewy

* podłoża wzbogacone płynne: Meningomedium, Hemomedium...
* stałe: agar krwawy, agar czekoladowy + PolyVitex +VCN – podłoże Thayera Martina
* atmosfera: 5-10% CO

2

•

identyfikacja – Gram-ujemne dwoinki, oksydazo-dodatnie API-NH

•

szybka diagnostyka – testy lateksowe: wykrycie antygenów rozpuszczalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym, krwi

Meningokoki – profilaktyka

• krótkotrwała - chemioprofilaktyka
* u osób mających bezpośredni kontakt z chorym – rodzina, szkoła..
* pracownicy placówek medycznych
• długotrwała - immunoprofilaktyka
* A + C
* A + C + Y + W135
* C + anatoksyna błonicza – większa skuteczność u dzieci

Rzeżączka –Neisseria gonorrhoeae

• zawsze patogenne
• powinowactwo do nabłonka walcowatego (fimbrie adhezyjne)
• wydzielina ropna w 1-4 dni po kontakcie
• zapalenie szyjki, cewki, gruczołów przedsionkowych, spojówek (noworodki), pochwy (dziewczynki), odbytu, gardła
• powikłania: zap.przydatków, najądrzy (niepłodność), bakteriemia (zap.stawów, meningitis)

Diagnostyka

•

Preparat bezpośredni – metoda Grama, Löfflera (mężczyźni – pewne rozpoznanie)

•

Wykrycie antygenu w rozmazie – PCR, IF, Elisa

•

bakterie wrażliwe na czynniki zewnętrzne, posiew „przy łóżku chorego” na podłoża wzbogacone, selektywne – agar czekoladowy,
podłoże Roiron

•

Hodowla 24-48h w 5-10% CO

2

(u kobiety – częściej skąpoobjawowe)

•

Identyfikacja: oksydaza(+), testy biochemiczne, serologiczne, PCR

•

Odczyny serologiczne – poziom przeciwciał w surowicy (zakażenie przewlekłe)

•

Leczenie: penicylina, doksycyklina, ceftriakson, fluorochinolony

Dwoinki Gram-ujemne – różnice diagnostyczne

Gonokoki i meningokoki Moraxella
w preparacie bezpośrednim ułożone
wewnątrz leukocytów !!! nie
wrażliwe na wysychanie nie
podłoża wzbogacone zwykłe
5-10% CO 2 nie
oksydazo i katalazo (+) (+)
fimbrie, otoczka, proteazy IgA nie ?
kilka serotypów ?