Ziarnica złośliwa

(lymphogranulomatosis maligna)

Ewa Wąsik-Szczepanek

Katedra i Klinika

Hematoonkologii i Transplantacji

Szpiku

Akademii Medycznej w Lublinie

DEFINICJA

•

Ziarnica złośliwa, choroba Hodgkina

(lymphogranulomatosis maligna, Hodgkin’s
lymphoma), jest chorobą nowotworową,
charakteryzującą się rozrostem swoistej,
polimorficznej tkanki ziarniczej, zajmującej
początkowo węzły chłonne i śledzionę, a
następnie również inne narządy
pozalimfatyczne.
Tkankę ziarniczą tworzą głównie prawidłowe
komórki z obecnością komórek olbrzymich Reed-
Sternberga i komórek Hodgkina. Najczęściej
chorują mężczyźni między 20 a 30 rokiem życia.

Komórka Reed-Sternberga

Komórki Reed-Sternberga

• Fenotyp immunologiczny: CD15+, CD30+, CD40+.

• Zaburzenia cytogenetyczne: 11q23; 14q32; 6q11-21;

8q22-24.

• Funkcje auto- i parakrynne.

• TGFβ1, TNFα i β, INFγ, IL-1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, Il-9,

G-CSF, M-CSF.

Komórka Reed-Sternberga

w węźle chłonnym

Patogeneza (1):

 Infekcje wirusowe
 Zaburzenia mechanizmów

reakcji immunologicznych

 Zaburzenia cytogenetyczne

Patogeneza (2)

• Infekcje wirusowe

• Wirus Epsteina-Barr (EBV).

 Obecność przeciwciał przeciw EBV
 Obecność w komórkach ziarniny ziarniczej

produktów genomu wirusa EBV (30-50%)

• (chorzy w krajach o niższym standardzie

życia, dzieci, szyjne węzły chłonne, wczesne
stadia zaawansowania klinicznego, typ
histopatologiczny MC)

• Retrowirus limfotropowy,

zakażający

limfocyty T.

Patogeneza (3):

• Zaburzenia mechanizmów

immunologicznych

 Obniżenie

odczynów

nadwrażliwości

skórnej

 Osłabienie oddziaływania limfocytów T

na mitogeny in vitro

Patogeneza (4):

• Zaburzenia cytogenetyczne

• Nieprawidłowości w zakresie:

11q23
14q32
6q11-21
8q22-24

Epidemiologia

 zachorowalność w Polsce:

850 przypadków rocznie (1993r)

 chorują ludzie w różnym wieku

dwa szczyty zachorowań przypadają w
młodym i starszym wieku (15-35 i
powyżej 50 lat)

 nieco częściej chorują mężczyźni

Klasyfikacja Rye (1966)

cztery podtypy chłoniaka

Hodgkina:

z przewagą limfocytów w

utkaniu

stwardnienie guzkowe
mieszanokomórkowy
ze zmniejszeniem limfocytów

Cechy histologiczne form

ziarnicy

wg podziału z Rye

Forma

ziarnicy

Limfocyty

Komórki

Sternberga

Włoknienie Histiocyty

Gran.

kwas.

Plazmocyty

LP

+++

+

-

+/+++

-

-

MC

+

+

niekolagen.

+

+

+

NS

+/++

+/++

kolagen.

+/++

+

+

LD

+

+++

niekolagen.

-/+

+

+

Klasyfikacja histopatologiczna

•

Nodular

lymphocyte

predominance

Hodgkin

Lymphoma

– Chłoniak Hodgkina guzkowy, z przewagą limfocytów

•

Classical Hodgkin Lymphoma

– Klasyczny chłoniak Hodgkina

• Hodgkin Lymphoma, nodular sclerosis (grades I and II)

(Chłoniak Hodgkina ze stwardnieniem guzkowym)

• Hodgkin Lymphoma, mixed cellularity

(Chłoniak Hodgkina mieszanokomórkowy)

• Classical Hodgkin Lymphoma, lymphocyte rich

(Klasyczny chłoniak Hodgkina, bogaty w limfocyty)

• Hodgkin Lymphoma, lymphocyte depletion

(Chłoniak Hodgkina z zanikiem limfocytów)

Różnice pomiędzy ziarnicą

LP guzkową i klasyczną

Ziarnica LP guzkowa

Klasyczna ziarnica złośliwa

Fenotyp B. Jest to swoista forma
chłoniaka B-komórkowego.

Brak markerów limfocytów T i B
(klasyczny fenotyp ziarniczy)

Szerzenie się do „przypadkowych”

grup węzłowych

Szerzenie się do sąsiednich grup

węzłów chłonnych

Jedno- lub różnoczasowe

współistnienie

z chłoniakiem B-komórkowym

Tendencje do progresji w kierunku

form ziarnicy o mniej pomyślnym

przebiegu

Cechy kliniczne

 Powiększenie węzłów chłonnych
 Hepato-splenomegalia
 Objawy ogólne (gorączka, spadek wagi

ciała, wzmożona potliwość, świąd skóry)

 Zajęcie narządów pozalimfatycznych
 Infekcje wirusowe, gruźlica

Powiększone węzły chłonne

u pacjenta z ziarnicą złośliwą

Zespół żyły głównej u pacjenta z ziarnicą

złośliwą

Nacieczenie ziarnicze osierdzia

Powiększenie wnękowych węzłów

chłonnych

Badania laboratoryjne

 Morfologia krwi: niedokrwistość

(normocytarna, mikrocytarna, hemolityczna)

układ czerwonokrwinkowy – bz
układ białokrwinkowy – bz
podwyższona leukocytoza, limfopenia, eozynofilia
płytki krwi – bz

 Hipergammaglobulinemia
 Podwyższone OB.
 Wzrost poziomu fosfatazy zasadowej
 Mielogram: biopsja aspiracyjna – często bz.

trepanobiopsja z obu talerzy biodrowych: ewentualne wykrycie kk.

S/H

Komórka Reed-Sternberga i

Hodgkina

w badaniu trepanobioptycznym

Rozpoznanie ziarnicy złośliwej

opiera się na badaniu

histopatologicznym węzła

chłonnego lub narządu

pozalimfatycznego.

Stadia zaawansowania klinicznego ziarnicy

złośliwej

W ustaleniu stopnia zaawansowania klinicznego ziarnicy

złośliwej stosuje się często klasyfikację Ann Arbor,

zmodyfikowaną na naradzie w Cotswolds w 1989r.

Stadium

Objawy kliniczne

I

Zajęcie węzłów chłonnych jednej okolicy lub tkanki chłonnej

(np. śledziony, grasicy, pierścienia Waldeyera).

II

Zajęcie węzłów chłonnych jednej lub więcej okolic po jednej stronie

przepony (należy podać liczbę anatomicznych lokalizacji,

np. w przypadku trzech – II3.

III

Zajęcie węzłów chłonnych po obu stronach przepony.

III-1

Z zajęciem lub bez zajęcia węzłów chłonnych zatok śledziony,

trzewnych lub wrotnych.

III-2

Z zajęciem węzłów chłonnych okołoaortalnych, biodrowych

i trzewnych.

IV

Zajęcie jednego lub więcej narządów pozawęzłowych.

Dodatkowe parametry

charakteryzujące stadia kliniczne

ziarnicy złośliwej

Parametr

Objawy kliniczne

A

Bez objawów ogólnych ( utrata wagi ciała > 10% w czasie 6 miesięcy

i/lub gorączka > 38 stC i/lub nocne poty

B

Obecność objawów ogólnych (przynajmniej jednego)

X

Guzowata postać choroby (śródpiersie poszerzone o ponad 1/3, pakiet

węzłów chłonnych o szerokości > 10cm – bulky disease

E

Zajęcie jednego narządu pozawęzłowego, sąsiedniego lub

znajdującego się w bliskiej odległości od znanej zmiany węzłowej

Niekorzystne czynniki

rokownicze

• masywne zmiany węzłowe w śródpiersiu
• wieloogniskowe zajęcie pozawęzłowe
• progresja podczas leczenia lub wciągu

pierwszego roku po chemioterapii

• występowanie objawów ogólnych
• zajęcie szpiku
• typ histopatologiczny z zanikiem limfocytów
• wiek powyżej 40 lat
• płeć męska
• wysoka

aktywność

dehydrogenazy

kwasu

mlekowego - LDH

LECZENIE

Radioterapia

Chemioterapia

Przeszczep

komórek

macierzystych