Choroba hemolityczna płodu

Choroba hemolityczna
płodu

Klinika Perinatologii

i Chorób Kobiecych AM w

Poznaniu



niezgodność serologiczna

– matka: Rh (-)
– płód: Rh (+)



„konflikt serologiczny” (immunizacja)
 choroba hemolityczna

– matka : Rh (-)
– płód : Rh (+)
– przeciwciała anty-D

Osobnicy Rh (-):



rasa biała: 15%



rasa czarna: 4-8%



Indianie: 1-2%



Mongołowie: ~ 0%



Baskowie: 30%

Inne przyczyny
immunizacji:



inne antygeny układu Rh (2%):

– E, C
– rzadko: e, c



antygen Kell (1%)



rzadko: Duffy, MNS, inne



AB0 - noworodek

Immunizacja:



poród, poronienie, zabiegi

wewnątrz-maciczne, urazy brzucha

w ciąży, krwawienie łożyskowe



transfuzja krwi niezgodnej grupowo



narkomanki (powtarzane

mikrodawki AgD)



przeciek płodowo-matczyny w ciąży

prawidłowej – głównie w III

trymestrze

Patofizjologia (1)



kontakt z obcymi antygenami (np.

erytrocyty D (+) w krążeniu matki)



produkcja przeciwciał anty-D : IgM 

IgG



przezłożyskowy transfer przeciwciał
klasy IgG do krążenia płodowego



wewnątrznaczyniowa hemoliza
erytrocytów płodu

NIEDOKRWISTOŚĆ

Patofizjologia (2)



mechanizmy kompensacyjne
-erytropoeza

w wątrobie i śledzionie
(

ERYTHROBLASTOSIS FETALIS

ERYTHROBLASTOSIS FETALIS)



hepatosplenomegalia



upośledzenie funkcji wątroby:

– hipoalbuminemia
  metabolizm bilirubiny



uszkodzenie śródbłonków

Patofizjologia (3)



obrzęk łożyska



 objętość płynu owodniowego



przesięki w jamach ciała



obrzęk tkanki podskórnej

OBRZĘK UOGÓLNIONY

Patofizjologia (4)



różnicowanie obrzęku uogólnionego:

– przyczyny kardiologiczne
– infekcja (parvowirus B19, CMV)
– zaburzenia metaboliczne
– wady chromosomalne (trisomia 13,

18, 21, zespół Turnera)

– TTTS
– guzy płodu

ŻÓŁTACZKA

HEMOLITYCZNA?

Patofizjologia (5)

Patofizjologia (6)

ŻÓŁTACZKA

- wyłącznie u noworodka



płód - nadmiar bilirubiny łatwo przechodzi

przez łożysko i jest metabolizowany przez

wątrobę matki



noworodek:

– obecność krążących

przeciwciał anty-D

– hepatomegalia

– upośledzenie funkcji wątroby

– często niedojrzałość

– żółtaczka fizjologiczna

żółtaczka

Rozpoznanie (1)



Grupa krwi matki



Identyfikacja i oznaczenie

miana przeciwciał



brak  kontrola raz w miesiącu lub min.3x

w czasie trwania ciąży (18-26-35 tc)



obecne:

– miano < 1:16 i brak immunizacji w

wywiadzie  tylko obserwacja (przeciwciała,

USG)

– miano > 1:16  diagnostyka inwazyjna

– immunizacja w poprzedniej ciąży 

diagnostyka inwazyjna, bez względu na

miano przeciwciał

Rozpoznanie (2)



amniopunkcja

dostęp z ominięciem łożyska,
igła punkcyjna 25G,
pobranie ok. 10 ml płynu

owodniowego

Rozpoznanie (3)



amniopunkcja

pomiar spektrofotometryczny gęstości

optycznej

•błędy (ilość płynu, NTD, zanieczyszczenie

krwią lub smółką, ekspozycja na światło)

 identyfikacja czynnika Rh techniką PCR

•szybka identyfikacja antygenu
•brak informacji o nasileniu choroby

Skala Liley’a

tydzień ciąży

ść

Rozpoznanie (4)



kordocenteza

– nakłucie naczynia żylnego w miejscu

przyczepu łożyskowego pępowiny lub
wolnej pętli.

– zabiegi wykonywane z tzw. „wolnej

ręki”,
lub z użyciem prowadnicy

– igła 25G do KC diagnostycznej, 22G

do transfuzji wewnątrzmacicznej.

Rozpoznanie (5)



kordocenteza

– grupa krwi
– morfologia krwi płodu
– leczenie: transfuzja

wewnątrzmaciczna, albuminy, leki

– inne wskazania: genetyka,

gazometria, diagnostyka
wirusologiczna

Rozpoznanie (6)



ultrasonografia

– powiększenie wątroby
– płyn w jamach ciała
– obrzęk tkanki podskórnej
– obrzęk łożyska, wielowodzie



kardiotokografia

– zapis sinusoidalny
– milcząca oscylacja
– tachykardia

Rozpoznanie (5)

metody nieinwazyjne:



badania dopplerowskie

– maksymalna skurczowa prędkość

przepływu w tętnicy środkowej mózgu
(middle cerebral artery peak systolic
velocity - MCA PSV)



erytrocyty płodowe lub płodowe DNA
obecne w krążeniu matki

MCA PSV



Kompensacja niedokrwistości u płodu

KRĄŻENIE HIPERKINETYCZNE

– zwiększenie przepływu ze względu na

obniżenie hematoktytu i lepkości krwi

– wzrost rzutu serca
– wzrost stężenia katecholamin

EFEKT: zwiększenie przepływu krwi przez

mózg, serce i nadnercza w celu zapewnienia

prawidłowego zaopatrzenia w tlen, bez

zmian perfuzji.

MCA PSV



Najlepsza predykcja niedokrwistości u płodu:

1) tętnica środkowa mózgu (MCA)
2) aorta piersiowa zstępująca



Pomiar „kąto-zależny”:

– łatwiej uzyskać poprawny wynik

z t.środkowej mózgu niż z aorty, ponieważ
kąt pomiędzy bramką dopplerowską
a kierunkiem przepływu powinien być bliski
0 stopni.

MCA PSV



Mari et al. jako pierwszy wykazał wyraźną
zależność pomiędzy MCA PSV a stopniem
niedokrwistości u płodu.



Grupa badana: 112 płodów, u których
wykonano kordocentezę z powodu choroby
hemolitycznej.



Grupa kontrolna: 265 zdrowych płodów u
których wykonano kordocentezę z innych
wskazań.

N Engl J Med. 2000:9-14

MCA PSV



Wynik pomiaru MCA PSV należy odnieść

do wielokrotności mediany w danym

tygodniu ciąży (multiples of median, MoM)



Wartość graniczna, przy której można

rozpoznać niedokrwistość płodu wynosi

1,5 MoM



www.

perinatology

.com

 calculator
 Systolic Blood Flow in the MCA

MCA PSV

PRZYKŁAD:

MCA PSV: 52

cm/s



25 tydzień
ciąży



1,61 MoM



35 tydzień
ciąży



1.01 MoM

MCA PSV



Wzrost wartości MCA PSV może być
wskazaniem do transfuzji
wewnątrzmacicznej

(Detti et al. 2001)



Na podstawie wartości MCA PSV
można próbować oszacować stężenie
hemoglobiny

(Mari et al. 2002)

Leczenie



płód:

– transfuzje wewnątrzmaciczne

uzupełniające



noworodek:

– transfuzja uzupełniająca
– transfuzja wymienna
– fototerapia

Leczenie

Kryterium podjęcia decyzji o

transfuzji wewnątrzmacicznej jest
stwierdzenie wartości hemoglobiny
lub hematokrytu płodu niższych o 2
odchylenia standardowe od wartości
średniej dla danego tygodnia ciąży.

Leczenie



transfuzja wewnątrzmaciczna

– nakłucie żyły pępowinowej pod kontrolą USG
– pobranie próbki krwi z żyły pępowinowej
– podanie leków zwiotczających (Norcuron w

dawce 0.08 mg/kg szacowanej masy płodu)

– transfuzja koncentratu krwinek czerwonych

przeznaczonego do transfuzji

wewnątrzmacicznej

– kontrola czynności serca płodu podczas

transfuzji

– podczas zabiegu – dożylna tokoliza ciążarnej

Leczenie



transfuzja wewnątrzmaciczna

– jednorazowo przetacza się 15 – 100 ml masy

erytrocytarnej, z prędkością około 3 – 4 ml/min.

Ilość uzależniona jest od wartości morfologii,

wieku ciążowego i szacowanej masy płodu

– transfuzje powtarza się co 2 – 17 dni w

zależności od stopnia nasilenia choroby

hemolitycznej i wieku ciążowego

– w przypadku obrzęku uogólnionego dodatkowo

należy przetoczyć albuminy w ilości 10 ml w

trakcie każdej transfuzji.

Profilaktyka (1)



dotyczy wyłącznie ryzyka
immunizacji Rh(D) (97%)



domięśniowe podanie
immunoglobuliny anty - D, w ciągu
72 godzin po porodzie, poronieniu,
zabiegu wewnątrzmacicznym



przy potwierdzonym braku
przeciwciał anty-D

Profilaktyka (2)



Dawki immunoglobuliny:

– 50 g

– przed 12tc, po poronieniu, AC, CVS

– 150 g

– poród lub AC, KC w drugim

lub trzecim trymestrze ciąży

– 300 g

– poród operacyjny, ciąża mnoga

– w masywnym przecieku płodowo-

matczynym:

300 g

na każde 20 ml

„przetoczonej” krwi płodu

– 300 g

- zalecane w 28 - 30 tc (profilaktyka

śródciążowa)

Opis przypadku:



Dnia 23 kwietnia 2002 r. do Kliniki

Perinatologii przyjęto ciężarną E.M., l. 34 (2-

0-2) w 31 tc.

z powodu immunizacji w zakresie układu Rh.



Grupa krwi matki: B Rh (-).



Miano przeciwciał anty-D 1:128



Wywiad położniczy:

–

I ciąża - PSN, dziecko zdrowe

–

II ciąża - PSN, nasilona żółtaczka u noworodka

–

III i IV ciąża - zakończone poronieniem

samoistnym

Leczenie
wewnątrzmaciczne



Od 24.04. do 8.05.02 wykonano cztery

kordocentezy połączone z transfuzjami

wewnątrzmacicznymi.



Łącznie przetoczono 290 ml ME grupy

0 Rh (-) oraz 40 ml albumin.



Grupa krwi płodu: O Rh (+).



Uzyskano poprawę wyników morfologii płodu:

– HTC z 0,17 na 0,46 l/l,
– HBG z 3,4 na 9,4 mmol/l.

Transfuzje
wewnątrzmaciczne

100

1 KC

2 KC

3 KC

4 KC

ME
Albuminy

Wyniki leczenia

1 KC

3 KC

PORÓD

HGB
HCT

Noworodek



W dniu 15.05.2002 r. w skończonym 34 tc.
na drodze cięcia cesarskiego urodzono syna
o masie 2240g, Ap 6,9, pH z naczyń
pępowinowych 7,27; 7,36, bez cech
obrzęku.



W pierwszej dobie życia ze względu na
narastanie poziomu bilirubiny u noworodka
przeprowadzono transfuzję wymienną.



W kolejnych dobach życia - fototerapia.

Document Outline