Tępe urazy brzucha u

dzieci

Dr n. med. Ewa Dzienis-

Koronkiewicz

Klinika Chirurgii Dziecięcej

Akademia Medyczna w Białymstoku

Urazy brzucha



3 miejsce w częstości (2-8%) po

uszkodzeniach kośćca i OUN



urazy tępe (ponad 90%) i przenikające

powłoki (10%)



sezonowość (V-VIII)



trudności diagnostyczne związane z

uszkodzeniem innych okolic ciała i narządów,

wstrząsem urazowym, zmienioną odpowiedzią

na ból (używki, stan nieprzytomności)

Główne mechanizmy

urazu:



Bezpośrednie

uszkodzenie narządu np.

przygniecenie do kręgosłupa lub ściany klatki

piersiowej



Gwałtowne wytracenie energii

np. pasażer w

pasach bezpieczeństwa - uraz narządu w miejscu

umocowania (np.urazy krezki jelita) lub zranienie

narządu miąższowego przez uszkodzenie

więzadeł mocujących



Uraz przenikający

- jednego lub kilku narządów

Urazy brzucha



Zgon w ciągu kilku minut -

zranienie aorty i dużych naczyń



Zgon w ciągu kilku minut do kilku

godzin - pęknięcie śledziony, rany

wątroby, złamanie miednicy

Wskazania do leczenia operacyjnego

w trybie pilnym:

(

bez szczegółówego ustalenia charakteru

uszkodzeń)



Wstrząs lub niestabilność hemodynamiczna z

postępującą utratą krwi



objawy otrzewnowe



obecność ciał obcych



wytrzewienie



rany postrzałowe przezbrzuszne



obecność wolnego gazu w jamie brzusznej



duża ilość krwi w zgłębniku żołądkowym lub

badaniu przez odbyt

Wywiad

siła i mechanizm urazu,

zdarzenia towarzyszące urazowi,

choroby przewlekłe



Wypadek komunikacyjny

- potrącony

czy pasażer, pasy bezpieczeństwa, czy

wypadło z auta, rowerzysta



uderzenie

- przez dorosłego czy

dziecko



kopnięcie

- przez osobę czy zwierzę



upadek

- wysokośc, podłoże



przemoc, nadużycie seksualne

Podstawowe oględziny i

postępowanie



Określenie czynników zagrażających życiu -

standardowe postępowanie resuscytacyjne (płyno- i

tlenoterapia)



kontrola krwawienia - ocenić wypełnienie włośniczek,

tętno, kolor skóry, ucisk wszystkich krwawiących miejsc



założyć 2 kaniule dożylne i rozpocząć przetaczanie od

ogrzanego mleczanu Ringera



monitor EKG



cewnik do pęcherza moczowego



zgłębnik nosowo-żołądkowy

Badanie przedmiotowe



wstrząs - wykluczyć krwotok zewnętrzny, odmę prężną,

masywne krwawienie do klatki piersiowej i uraz serca z

tamponadą osierdzia



szybko narastające wzdęcie brzucha, szczególnie mimo

odbarczenia sondą żołądkową - krwotok do otrzewnej lub

perforacja przewodu pokarmowego



obserwacja toru oddechowego (wstrząs, nieprzytomni)



oględziny zewnętrznych obrażeń powłok - dziecko całkowicie

rozebrane



opukowe, osłuchowe, palpacyjne - bolesność, napięcie powłok,

objawy otrzewnowe, opory patologiczne, per rectum ( w

złamaniach miednicy - obecność krwi, położenie prostaty i

odłamów kostnych)

Anatomia - regiony

brzucha



Obszar przedni

- od łuków żebrowych do

więzadeł pachwinowych pomiędzy liniami

pachowymi środkowymi



obszar piersiowo-brzuszny

- powyżej

łuków żebrowych, poniżej linii brodawek

sutkowych i kątów dolnych łopatek



boki i grzbiet

- do tyłu od linii pachowych

środkowych pomiędzy kątami dolnymi

łopatek a grzebieniami kości biodrowych

Przestrzeń

zaotrzewnowa



Aorta



żyła czcza



trzustka



nerki



moczowody



część dwunastnicy



część okrężnicy

Badania laboratoryjne

diagnostyka i monitorowanie



Grupa krwi, skrzyżowana rezerwa KKCz



Morfologia krwi (Ht, Hb, płytki)



Badanie ogólne moczu



Transaminazy (wzrost nawet do 10x w

obrażeniach wątroby)



Amylaza w surowicy i moczu (znamienny dla

trzustki wzrost 3-5x, niewielki - w urazie

ślinianek lub perforacji jelita cienkiego)



Elektrolity w surowicy



Badania układu krzepnięcia

Badania obrazowe

diagnostyka i monitorowanie



USG

- nieinwazyjne, szybkie, przyłóżkowe,

powtarzalne, wykrywanie wolnego płynu w otrzewnej



Przeglądowe zdjęcie rtg

jamy brzusznej (w

pozycji pionowej lub zbliżonej, ew. na leżąco

promieniem poziomym), klatki piersiowej i miednicy



Rtg kontrastowe

z wodnym roztworem środka

cieniującego (uraz zaotrzewnowej części dwunastnicy)



- dokładność i specyficzność narządowa,

kontrastem

- ocena rozległości (skale), aktywności

krwawienia i przepływu narządowego

Badania obrazowe



Badanie scyntyraficzne

- dokładna

ocena przepływu narządowego, przebieg

gojenia narządów miąższowych



arteriografia

aorty i pnia trzewnego -

hemobilia, tętniaki, przetoki t-ż



ERCP

- uszkodzenia głównego przewodu

trzustkowego i PŻW oraz następstw



laparoskopia

- diagnostyka i leczenie

Nakłucie diagnostyczne jamy otrzewnej



obecność krwi, treści jelitowej lub żółci



czułość 95-98%



mała swoistość narządowa



inwazyjność



nadal przydatna w obrażeniach

mnogich - u nieprzytomnych (min. w

urazach OUN), w zatruciach

(min.alkohol, środki odurzające)

Płukanie diagnostyczne jamy

otrzewnej



Po założeniu zgłębnika nosowo-

żołądkowego i cewnika do pęcherza

moczowego



podanie przez cewnik 15ml/kg masy

ciała płynu Ringera lub soli

fizjologicznej



wynik (+) jeżeli: erytrocyty>100tys/ml,

leukocyty>500/ml, obecność żółci,

bakterii, cząstek kału

Wskazania do nakłucia z

płukaniem otrzewnej



Podejrzenie krwawienia do

otrzewnej



niejednoznaczny wynik badania

przedmiotowego



utrzymujaca się hipowolemia

pomimo przetaczania płynów

Leczenie zachowawcze

tępych urazów brzucha u

dzieci



Stabilność hemodynamiczna



najlepiej - izolowane obrażenia narządów miąższowych



monitorowanie podstawowych funkcji życiowych (OIT)



dobre i stale dostępne rtg, USG, KT oraz doświadczony

radiolog



stała dostępność badań laboratoryjnych oraz krwi i

preparatów krwiozastępczych



stała gotowość bloku operacyjnego i doświadczony

zespół chirurgiczny

Urazy przepony



Nagły ucisk brzucha



najczęściej w tylno-bocznej części

lewej kopuły



niezdiagnozowane, gdy trudności

oddechowe w towarzyszącym

urazie klatki piersiowej

Urazy śledziony



Najczęstsze obrażenia w tępych urazach

brzucha - do 80% leczone zachowawczo z

dobrym wynikiem



przy złamaniach dolnych lewych żeber



utrata krwi - nudności i wymioty (podrażnienie

otrzewnej), wstrząs hipowolemiczny (niepokój,

bladość, pocenie się, oziębienie powłok)



ból w lewym górnym kwadrancie brzucha



objaw Kehra

- ból przeniesiony do lewego barku

Klasyfikacja obrażeń

śledziony



Krwiak podtorebkowy, bez uszkodzeń

miąższu, miejscowe pękniecie torebki



Pęknięcie torebki niedochodzące do

wnęki, bez uszkodzeń dużych naczyń, z

lub bez uszkodzenia miąższu



Pęknięcie dochodzące do wnęki z

uszkodzeniem dużych naczyń



Rozkawałkowanie narządu lub

oderwanie szypuły śledziony

Zabiegi operacyjne

oszczędzające śledzionę



Zszycie miąższu lub częściowe

klinowe jego wycięcie (nóż

ultradźwiękowy, koagulacja

argonowa, klej tkankowy)



Wchłanialne siatki do zbliżania

brzegów uszkodzonego miąższu

Wskazania do splenektomii



Oderwanie od szypuły naczyniowej



rozkawałkowanie



zły stan chorego



uraz wielonarządowy



brak odpowiedniego zapasu krwi

Powikłania po

splenektomii



Brak prawidłowych funkcji

odpornościowych - infekcje

Streptococcus pneumoniae, Neisseria

meningitidis, Haemophilus influenzae



największe narażenie do 2 lat po zabiegu



zespół OPSI - posocznica o gwałtownym

przebiegu (0,5-2% dzieci, ale

śmiertelność 50-80%)

Urazy wątroby



Druga przyczyna zgonów po urazach OUN,

najczęściej pieszy potrącony w wypadku

komunikacyjnym - największy narząd miąższowy,

bogaty układ naczyniowy



groźne krwotoki z żyły wrotnej lub wątrobowej

prawej (śródmiąższowe lub w ujściu do żyły

głównej dolnej)



głębokie zranienia dają martwicę z uszkodzeniem

dróg żółciowych - ropnie, torbiele, hemobilia

(przetoki tętniczo-żółciowe)

Urazy wątroby

Rodzaje uszkodzeń:



miąższu



żyły głównej dolnj, żyły wrotnej, żył

wątrobowych



dró żółciowych



pęcherzyka żółciowego



PŻW

Urazy wątroby



Bóle brzucha promieniujące do prawego

barku



narastanie wzdęcia i nasilanie objawów

otrzewnowych



rtg

- złamania żeber, nierówność obrysu

przepony, zacienienie prawej opłucnej,

powietrze w wolnej jamie otrzewnowej



USG

- obecność krwiaków, uszkodzenie

ciągłości wątroby, płyn w otrzewnej

Urazy wątroby

Badanie

lub

NMR

- skala

obrażeń



I - Krwiak podtorebkowy, nie narastający poniżej 10%

powierzchni, nie krwawiące rozdarcie torebki o

głęgokości poniżej 1cm



II - Krwiak podtorebkowy, nie narastający obejmuje

10-50% powierzchni lub występuje śródmiąższowo,

krwawiące rozerwanie torebki na 1-3cm wgłąb i

długości poniżej 10cm



III - Krwiak powyżej 50% powierzchni podtorebkowy

lub narastający śródmiąższowo o średnicy ponad

2cm, rozerwanie o głębokości powyżej 3cm

Urazy wątroby

Badanie

lub

NMR

- skala

obrażeń



IV - Pęknięty krwiak śródmiąższowy,

rozerwanie śródmiąższowe zajmujące

25-50% płata



V - Śródmiąższowe pękniecie powyżej

50% płata, uszkodzenie naczyń

żylnych wątroby (żgd, żż wątrobowe)



VI - Oderwanie wątroby

Leczenie zachowawcze urazów wątroby



Pacjenci wyrównani krążeniowo



z niewielkim krwiakiem

podtorebkowym, śródmiąższowym

(I,II) lub z pęknięciem jednego

płata



z minimalnym krwawieniem do

otrzewnej

Urazy trzustki



Uraz bezpośredni - uderzenie kierownicą roweru -

okolica trzonu do przodu od kręgosłupa



trudne do rozpoznania



współistnieją z obrażeniami innych narządów



u ok.20%

ostre pourazowe zapalenie trzustki

zmniejszenie inhibitorów trypsyny (martwica

Balcerowska) - wzrost przepuszczalności naczyń i

utrata dużej ilości płynów w postaci przesięku, faza

wczesna (toksemiczna, zapalna) i póżna

(nekrotyczna)

Urazy trzustki -

podział

obrażeń



I - krwiak lub powierzchowne uszkodzenie miąższu



II - rozerwanie miąższu z krwiakiem bez przerwania

przewodu trzustkowego lub oderwania części

trzustki



III - rozerwanie miąższu z przerwaniem przewodu

trzustkowego lub oderwaniem części trzustki



IV - rozerwanie proksymalnej części trzustki lub

rozerwanie miąższu w bańce wątrobowo-trzustkowej



V - rozkawałkowanie głowy lub całej trzustki

Urazy trzustki I-II



objawy początkowo mało

charakterystyczne, zmienne i słabo

nasilone



ból w nadbrzuszu z nudnościami,

wymiotami i czkawką



leczenie zachowawcze

tylko w

izolowanym uszkodzeniu trzustki I i

ewntualnie II

Urazy trzustki III-V



‘

ostry brzuch’



bardzo silne bóle brzucha



nudności, wymioty i wzdęcia



objawy niedrożności porażennej



objawy otrzewnowe



objawy wstrząsu hipowolemicznego



konieczne

leczenie operacyjne

, żywienie

pozajelitowe, odżywcza jejunostomia

Diagnostyka urazów

trzustki



Podwyższenie poziomu diastazy w 70% urazów trzustki



rtg - przesunięcie żołądka przez krew lub płyn w torbie

sieciowej, powietrze w przestrzeni zaotrzewnowej,

złamanie kregosłupa



USG - obecność zbiornika płynu w sąsiedztwie trzustki



KT - najcenniejsze badanie, także ocena innych narządów



ERCP (jeżeli pozwala stan chorego)- ocena przewodu

trzustkowego i przewodów żółciowych



płukanie otrzewnej - brunatny płyn, wzrost stężenia

enzymów

Następstwa pourazowego

ostrego zapalenia trzustki



Pseudotorbiele:



niewielkie (do 5cm) - bez

dolegliwości, często cofają się;



przy dużych rozmiarach - bóle,

wymioty, stany gorączkowe -

drenaż zewnętrzny lub wewnętrzny

Uraz żołądka



Nagły silny bezpośredni uraz na

pełny (rozciągnięty) żołądek



pierwsza pomoc - założenie zgłębnika

do żołądka i odbarczenie jego

zawartości



rtg - perforacja, podanie wodnego

kontrastu do zgłębnika



leczenie operacyjne w trybie pilnym

Uraz dwunastnicy



Przy złamaniach kręgów lędźwiowych i

niedostosowanych pasach bezpieczeństwa



pęknięcie położonej wewnątrzotrzewnowo

opuszki dwunastnicy - objawy wcześnie



pęknięcia w odcinku zaotrzewnowym -

skapoobjawowe, trudne diagnostycznie,

podrażnienie zapalne treścią jelitową

przestrzeni zaotrzewnowej, powikłania

infekcyjne i septyczne

Krwiak śródścienny

dwunastnicy



Typowo dziecięce obrażenie



bóle nadbrzusza, okolicy lędźwiowej i pleców, promieniujace

do podbrzusza (szczególnie prawego) i moszny



rtg - obecność powietrza wokół prawej nerki, odma

zaotrzewnowa, odczynowe skrzywienie kregosłupa w

odcinku lęźwiowym



rtg kontrastowe - zatrzymanie lub utrudnione przechodzenie

kontrastu z żołądka do dwunastnicy lub modelowanie się

kontrastu na fałdach błony śluzowej



odbarczenie żołądka i TPN przez 2-3 tygodnie



kontrolne badanie kontrastowe

Urazy jelita cienkiego



Stanowią 70% urazów przewodu

pokarmowego



najczęściej pierwszy odcinek jelita czczego,

okolica więzadła Treitza i zastawki Bauchina



postacie: krwiak krezki, rozerwanie z

przerwaniem ciągłości, oderwanie krezki od

jelita (kopnięcie)



objawy zapalenia otrzewnej, wolny płyn i

powietrze w otrzewnej

Uszkodzenia urazowe jelita

grubego



Mechanizm i objawy tj. w jelicie cienkim



wewnątrz-

(do załamka esiczo-odbytniczego) i

zewnątrzotrzewnowe

(odbytnica i odbyt)



katnica, zstępnica i esica podatne na tępe urazy

kompresyjne (mała ruchomość)



objawy początkowo nieostre, nasilają się, szybko

zapalenie otrzewnej



ostry ból z uczuciem parcia na stolec



rtg - bardzo duża ilość wolnego gazu w otrzewnej



leczenie operacyjne - czasowy odbyt sztuczny

Materiał i metoda

Analizie poddano dokumentację

medyczną dzieci hospitalizowanych na

Klinice

Chirurgii Dziecięcej SP DSK w

Białymstoku z okresu 2 lat

sierpnia 2000 do lipca 2002



hospitalizowano 3250 dzieci,



725 ( 23%)

pacjenci po urazach.



70 dzieci

obraże

nia

okolicy brzucha

Zależność pomiędzy płcią a ilością

urazów

29,5

70,5

100

dziewczęta

chłopcy

Zależność liczby urazów

od wieku

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

wiek dziecka

lic

ów

Udział poszczególnych

narządów w urazach brzucha

53%

11%

16%

Powierzchowny uraz
rana drążąca powłok
śledziona
trzustka
wątroba
nerka
inne

Przyczyny urazów brzucha

Przyczyny krwotoków do

jamy otrzewnej

Uraz trzustki

Uraz nerki

Urazy krezki

Rana przepony

Uraz śledziony

Rozerwanie więzadła
wątrobowo-
dwunastniczego

Obrazowe badania

diagnostyczne

USG

RTG jamy

brzusznej

Tomografia

komputerowa

Leczenie dzieci z

uszkodzeniem narządów

jamy brzusznej

leczenie operacyjne
leczenie zachowawcze

Podsumowanie



Coraz większe znaczenie badań

obrazowych



Wzrost ilości pacjentów leczonych

zachowawczo



Próby tworzenia standardów i

schematów postępowań



Decydujące znaczenie ma stan

kliniczny pacjenta i doświadczenie

lekarza

U r a z b r z u c h a

P O D R A Ż N I E N I E O T R Z E W N E J B R A K P O D R A Ż N I E N I A O T R Z E W N E J

B R A K W S T R Z Ą S U

W S T R Z Ą S

N ie w y r ó w n a n y

W y r ó w n a n y

L E C Z E I E O P E R A C Y J N E

P O D S T A W O W E B A D A N I A
D I A G N O S T Y C Z N E

B A D A N I A L A B O R A T O R Y J N E
* M o r fo lo g ia
* G a z o m e t r ia
* E le k tr o lit y
* E n z y m y ( t r a n s a m in a z y , a m y la z a
w s u r o w ic y , m o c z u )
B A D A N I A O B R A Z O W E
- U S G
D ia g n o s t y c z n e n a k łu c ie o t r z e w n e j

D A L S Z A D I A G N O S T Y K A
K T
R T G ja m y b r z u s z n e j
s c y n t y g r a fi a

L E C Z E N I E
Z A C H O W A W C Z E

O B S E R W A C J A

C H O R Y P R Z Y T O M N Y

- b ó l b r z u c h a

- b o le s n o ś ć u c is k o w a

C H O R Y N IE P R Z Y T O M N Y / M A Ł E D Z IE C K O

- o b ja w y o s tr e g o b r z u c h a

- w id o c z n e o b r a ż e n ia p o w ło k

B A D A N IE P O D M I O T O W E

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
KURS ETYKI
Choroba hemolityczna p odu na kurs
zapotrzebowanie ustroju na skladniki odzywcze 12 01 2009 kurs dla pielegniarek (2)
wady postawy kurs
ostre białaczki 24 11 2008 (kurs)
AT kurs analityka giełdowego 3
Pielęgniarki kurs wersja 6 V 01
Kurs 03 Dynamika
Kurs anemia2012
Stany zagroĹĽenia ĹĽycia pielÄ™gniarki kurs[1]
DOKUMENTOWANIE GEOTECHNICZNE kurs
kurs html rozdział II
Kurs usability
Kurs rysunku Manga NR 12
Praktyczny kurs elektroniki cz07
Kurs walutowy rynek

więcej podobnych podstron