chloniak ziarniczy

background image

CHŁONIAK ZIARNICZY

Piotr Boguradzki

Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii

i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej

w Warszawie

Warszawa 11.09.2004

background image

Malpighi-1665

Hodgkin-(1798-

1866),1832-’Enlargement of the lymph

nodes and spleen accompanied by

anemia’-England-Guy’s Hospital

Samuel Wilks-1865 ‘Enlargement of

the Lymphatic Glands and Spleen

(or Hodgink’s Disease)

Greenfield-1878-pierwszy opis komórek

Goldmann-1892 (barwnik Ehrlicha)

Sternberg-1898-dokładny opis komórek

i ich charakterystyka

Reed-1902-kwasochłonność jąderek

Seif i Spriggs-1967-

bad.cytogenetyczne

Historia

background image

Epidemiologia

Zachorowalność - 2-3 /100 000/ rok

- 2-3% wszystkich

nowotworów

Przewaga mężczyzn

Przewaga rasy białej

background image

Etiopatogeneza

Czynnik zakaźny – Wirus Epstein-Barr

Czynnik środowiskowy

Predyspozycja genetyczna-większe ryzyko u
osób z antygenami HLA:A1B5 i B18

Czynniki zawodowe

Narażenie na promieniowanie jonizujące

Pierwotne i wtórne niedobory immnulogiczne

background image

Hipoteza patogenezy wg Collinsa

Transformacja kom. limfoidalnej lub

histiocytarnej pod wpływem zakażenia

wirusowego wirus – limfocyt - limfocyt

aktywowany -transformacja blastyczna -

aktywowany klon - reakcja prawidłowych

limfocytów - aktywowany klon – chłoniak

ziarniczy

Zwiększona produkcja cytokin

Proliferacja komórek typowych dla tkanki
ziarniczej

background image

Hipoteza patogenezy

1/3 komórek Reed-Sternberga – ekspresja białek
transformujących virusa EBV – ochrona komórek
przed apoptozą (komórki B przestające
produkować przeciwciała ulegają spontanicznej
apoptozie)

Hipoteza „Hit and run” – 90% populacji
przechodzi zakażenie EBV – Przejściowa obecność
wirusa zapoczątkowuje lawinę zdarzeń
prowadzących do destabilizacji kontroli cyklu
komórkowego, ale nie jest konieczna dla
uzyskania końcowej transformacji.

background image

Definicja

„Rozrost swoistej, polimorficznej tkanki

ziarniczej w węzłach chłonnych,

śledzionie, oraz narządach

pozalimfatycznych”

background image

Komórki Reed - Sternberga

Duże, dwu lub wielojądrowe, czasem z

jądrem płatowym, z

charakterystycznymi, kwasochłonnymi

jąderkami, zajmującymi ok.1/3 części

jądra, czasem z jasnym halo wokół

jąderka - wyraz brzeżnego zagęszczenia

chromatyny z pozostawieniem pustej

przestrzeni wokół jąderka, cytoplazma
obfita, od kwaso- do obojętnochłonnej

background image

limfocytowo-histiocytowy-

kom.

”kukurydziana-popcorn”

kom.duża, śr.obfita, b.jasna
cytoplazma, poliploidalne
jądro o “ poskręcanym”
obrzeżu, b.małe, niewidoczne
jąderko

Komórka L-H

background image

Synteza cytokin

Komórki Reed – Sternberga

:

IL-1, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-9, IL-13

TNF-alfa, TNF-beta

Cz.wzrostowe - M-CSF, GM-CSF

background image

Klasyfikacja WHO/REAL

Klasyczny chłoniak ziarniczy:
- bogaty w limfocyty (LR),
- stwardnienie guzkowe (NS) stopnie I i II,
- postać mieszana (MC),
- zanik limfocytów (LD).

Chłoniak ziarniczy guzkowy:

- przewaga limfocytów (LP) +/- rozrost

rozlany,

background image

Klasyfikacja REAL

Klasyczny
chłoniak ziarniczy

CD1

5+

CD20-

CD3

0+

Guzkowy
chłoniak ziarniczy

CD15-

CD2

0+

CD30-

background image

Klasyfikacja wg Rye’a

Podtypy

Względna 5 letnie
częstość

przeżycie

Bogaty w limfocyty (LP),

5-10%

90%

Stwardnienie guzkowe (NS)

50-60% 80%

Postać mieszana (MC),

30%

50-60%

Zanik limfocytów (LD)

5%

20%

background image

Objawy kliniczne

Powiększenie węzłów chłonych (np.szyjnych)

Objawy ogólne

stany gorączkowe

wzmożona potliwość

ubytek masy ciała > 10%/6 miesięcy

Zakażenia (wtórne do komórkowych zaburzeń odporności)

Postacie kliniczne:

śródpiersiowa

płucna

brzuszna

background image

Wyniki badań - morfologia

Niedokrwistość :

normocytowa niedobarwliwa miernego stopnia

hemolityczna - w zaawansowanych przypadkach

ciężka niedokrwistość - w przypadkach

zaawansowanych z zajęciem szpiku

(odsetek retikulocytów w normie lub

zmniejszony)

Hyperleukocytoza z neutrofilią

-

limfopenia

i monocytoza

-eozynofilia jest częsta, ale nie jest typowa dla HL

Płytki krwi

- niewielkiego stopnia nadpłytkowość,

-małopłytkowość - w zaawansowanych przypadkach

OB - zwykle podwyższone, proporcjonalnie do

rozległości i aktywności procesu(często trzycyfrowe)

background image

Wyniki badań biochemicznych

nieprawidłowe próby wątrobowe i parametry

nerkowe (zmiany ziarnicze narządowe)

proteinogram-hipergammaglobulinemia-często,

hipogammaglobulinemia - w zaawansowanych

stadiach często z hipoalbuminemią (zajęcie

wątroby)

fosfataza alkaliczna w surowicy-wzrost (zajęcie

wątroby, zmiany kostne)

podwyższone LDH,B2-mikroglobulina-w aktywnej

postaci

wysoki poziom IL-6, rozpuszczalnych receptorów

CD25 i CD30-w aktywnej postaci

zwiększone stężenie fibrynogenu, ceruloplazminy,

oraz cynku i miedzi w surowicy

background image

Rozpoznanie

Tylko na podstawie badania hist-pat węzła

chłonnego lub innego zajętego narządu.

Do badania należy pobrać CAŁY węzeł

background image

Niezbędne badania

Pobranie i badanie hist-pat

powiększonego węzłą chłonnego

Wywiad (objawy ogólne)

Dokładne badanie przedmiotowe

Badania laboratoryjne

RTG klp (AP i bok)

CT klatki piersiowej

CT j. brzusznej

Badanie aspiracyjne i hist-pat szpiku

background image

Badania uzupełniające

PET – Pozytronowa tomografia emisyjna

Scyntygrafia z użyciem izototu Galu

Scyntygrafia kości

Laparotomia zwiadowcza; ze splenektomią, biopsją
wątroby, węzłów chłonnych

Mediastinoskopia lub mediastinotomia z pobraniem
wycinka do badania histopatologicznego

NMR-podejrzenie zmian w obrębie kanału
kręgowego,OUN

background image

Klasyfikacja stopnia zaawansowania

klinicznego

Stopień
zaawansowania
choroby

Charakterystyka kliniczna

Stopień I

Zajęcie jednej grupy węzłów
chłonnych lub narządu
pozalimfatycznego (IE) –

ogniskowe

Stopień II

Zajęcie dwu lub więcej grup

węzłów lub ograniczone zajęcie
narządu pozalimfatycznego z
zajęciem 1 lub więcej grup

węzłów-wszystko po jednej
stronie przepony.(liczba
regionów oznaczana liczbą
np.II2,II3)

background image

Klasyfikacja stopnia zaawansowania

klinicznego

Dodatkowe oznaczenia-A,B,X,E

ewent.skróty zajętych

narządów:H,M,P,L,O,D,N,S

CS,PS

Stopień

III

Zajęcie węzłów chł. po obu stronach
przepony,któremu może towarzyszyć

ograniczone zajęcie narządu pozalimfatycznego
(IIIE) lub śledziony (IIIS) lub obu (IIIES)

III1

Z lub bez zajęcia śledziony, wnęk płucnych,
węzłów krezkowych, węzłów dorzecza żyły
wrotnej

III2

Z zajęciem węzłów okołoaortalnych,biodrowych i
trzewnych

Stopień

IV

Rozlane lub rozsiane zajęcie 1 lub więcej
narządów pozalimfatycznych z lub bez zajęcia
węzłów

background image

Klasyfikacja stopnia zaawansowania

klinicznego

background image

Rozpoznanie różnicowe

Choroby nowotworowe

NHL (ALCL,chłoniak Lennerta ,AILD)

przerzuty nowotworowe do węzłów

Infekcje

zak.bakteryjne

- gruźlica, kiła, promienica

zak.wirusowe

- mononukleoza, ch.kociego pazura

zak.pierwotniakowe - toksoplazmoza

Odczynowy przerost węzłów

zapalny - miejscowe zak.ropne

odczyny alergiczne

kolagenozy

Inne

reakcja nadwrażliwości na niektóre leki, np. preparaty
hydantoinowe

background image

Niekorzystne czynniki rokownicze

Wiek > 40 lat

Histologiczne podtypy LD, MC

Zaawansowany nowotwór:
- Masywne zmiany w śródpiersiu
- Zajęcie węzłów wnęki
- Masywne zajęcie śledziony: rozlane, lub > 5 węzłów
- Otrzewnowe węzły > 5cm
- Rozlane zajęcie miąższu płucnego lub nasierdzia
- Objawy grupy B

Wyniki badań laboratoryjnych:
Wysokie OB, poziom LDH, limfocytopenia poniżej
0,6x 10

9

/l,

leukocytoza powyżej 15 tys, poziom hemoglobiny <

10,5 g%, poziom albumin poniżej 3,5g%,

podwyższona B2-mikroglobulina

background image

Czynniki Ryzyka

Międzynarodowy Indeks

Prognostyczny

Wiek powyżej 45 r.ż

Płeć męska

Stopień IV (wg Ann-Arbor )

Hb poniżej 10,5 g/dl

Albuminy poniżej 4g/dl

Limfocyty poniżej 600/ul. lub poniżej 8%

Leukocyty powyżej 15000/ul.

każdy czynnik zmniejsza pięcioletnie przeżycie

wolne od choroby o ok. 7%

Ale nawet chorzy z 5-7 czynnikami maja w

40-50% 5 letni okres wolny od choroby po
I linii chemioterapii.

background image

Metody leczenia

Chemioterapia

wielolekowa (jednolekowa-forma leczenia
paliatywnego)

niska wartość cht podtrzymującej

wysokodawkowa ch.t. poprzedzająca autologiczne
przeszczepienie komórek hematopoetycznych

Radioterapia

Leczenie chirurgiczne-sporadyczne

Immunoterapia

interferon-alfa

monoklonalne p/ciała anty CD25 i CD30

background image

Polichemiotrapia policykliczna

ABVD - „Złoty standard”

Adriamycyna-25
mg/m

2

iv 1 i 15 dnia

Bleomycyna-
10mg/m

2

iv 1 i 15

dnia

Winblastyna 6mg/m

2

iv 1 i 15 dnia

Dakarbazyna-
375mg/m

2

iv 1 i 15

dnia

MOPP

Nitrogranulogen-
6mg/m

2

iv 1 i 8 dnia

Winkrystyna-
1,4mg/m

2

iv 1 i 8

dnia

Prokarbazyna
100mg/m

2

p.o. 1-14

dzień

Prednizon-40mg/m

2

p.o. 1-14 dzień

background image

Rekomendacje leczenia pierwszorzutowego

chłoniaków ziarniczych

6-8:ABVD,

MOPP/ABV,

CHLVPP/EVA,

BEACOPP + IF RT

(20-36Gy/T)

CS IIB -obecność

niekorzystnych

czynników

rokowniczych

CSIII A/B ,CSIV

A/B

Późne stadium

Choroba

zaawansowana

4-6: ABVD,

MOPP/ABV, Stanford

V + IF RT (20-

36Gy/T)

CSI A/B, -IIA

obecność

niekorzystnych

czynników

rokowniczych

Wczesne

stadium

zaawansowania
Rokowanie

niekorzystne

4-6: EF,RT (30-36

Gy/T) ABVD,

EBVP,VBM + IF

RT (20-36Gy/T)

CS I-II A/B bez

niekorzystnych

czynników

rokowniczych

Wczesne

stadium

zaawansowania
Rokowanie

korzystne

Sposób

postępowania

Stopień

zaawansowania

Grupa chorych

background image

Tabela 44.6-8 Favorable Prognostic

Trial

Clinical

Stage

Patients Arm 1

Arm 2

EORTC H7F

I-II

332

STLI-splenic RT EBVP x 6 + IF

EORTC H8F

I-II

205

STLI-splenic RT MOPP/ABV x 3 +IF

GHSG HD-7

I-II

1

STLI-splenic RT ABVD x 2 + STLI – spleen

Rome trial

IIA

72

STLI-splenic RT ABVD x 1 + STLI – spleen

Stanford University G1 IA-IIA

78

STLI-splenic RT VBM x 6 + Reg

EORTC European Organization for The Research and Treatment of Cancer;

GHSG German Hodgkin’s Study Group;

EBVP epirubicin,bleomycin,vinblastine,predbisone;

IF

involved – field irradioation;

MOPP mechlorethamine(nitrogen mustard), vincristine, procarbazine, prednisone;

ABV

doxorubicin (Adriamycin), bleomycin, vinblastine;

ABVD doxorubicin, bleomycin, vinblastine,dacarbazine;

VBM

vinblastine, bleomycin, methotrexate;

Reg

regional irradiation (involved plus adjacent lymph node chain)

1

– includes pathologic stage I and II patients.

background image

Tablica 44.6-9 Poor Prognostic

Trial

Clinical

Stage

Arm 1

Arm 2

EORTC H7U I-II

EBVP x 6 + IF

MOPP/ABV x 6 +IF RT

EORTC H8U I-II

MOPP/ABV x 6 +IF

MOPP/ABV x 4 +IF RT

MOPP/ABVD x 4 + STLI

MSKCC

I-II

MOPP x 4 + mantle RT TBV x 4 + mantle RT

Milan group IA,IB,IIA

ABVD x 4 + IF

ABVD x 4 + STLI

GHSG HD-1 I-II

COPP/ABVD x 4 + STLI 40 Gy vs 20 Gy RT

EORTC European Organization for The Research and Treatment of Cancer;

MSKCC Memorial Sloan-Kettering Cancer Center;

GHSG German Hodgkin’s Study Group;

EBVP

epirubicin,bleomycin,vinblastine,predbisone;

IF

involved – field irradioation;

MOPP mechlorethamine(nitrogen mustard), vincristine, procarbazine, prednisone;

ABV

doxorubicin (Adriamycin), bleomycin, vinblastine;

ABVD

doxorubicin, bleomycin, vinblastine,dacarbazine;

VBM

vinblastine, bleomycin, methotrexate;

Reg

regional irradiation (involved plus adjacent lymph node chain)

RT

radiotherapy.

background image

Leczenie H.D.-st.zaawansowane

Survival Rates (%)

Study

Regimen

Complete

Response

Rate (%) Relapse – Free

Failure – Free

Overall

NCI, Milan

MOPP

vs
MOPP/ABVD

74

89

50

73*

45

65*

64

84

NCI,

Betheda

MOPP

vs
MOPP/CABS

91

92

65

72

68

54

80

72

ECOG

BCVPP

vs
BCVPP + RRx

vs

MOPP/ABVD

73

67

80

56

61

61

47

49

61

68

63

75

CALGB

MOPP

vs
ABVD

vs
MOPP/ABVD

62

82

83*

48

64

64

47

57

66

66

74

76

Intergroup

MOPP -> ABVD

vs
MOPP/ABV

73

82*

72

79*

65

77*

82

89*

Canadian

MOPP/ABV

vs
MOPP/ABVD

85

82

75

70

-

-

84

84

background image

Przeżycie chorych - st I - II

background image

Przeżycie-st. IA-IIIB

background image

Radioterapia

w warunkach terapii megawoltowej wiązką

promieni X z przyśpieszacza liniowego lub

wiązką promieni gamma 60 Co,przy

zachowanej odległości źródło-skóra >80cm

(maksymalna kumulacyjna dawka

promieniowania 44Gy (4400 radów)

powinna być zastosowana w ciągu

czterech tygodni)

background image

Techniki napromieniania

Radykalne napromienianie t.zw.pól płaszczowych

(mantle zone)

napromienianie płaszczowe górne -pole I
(w.chł.szyjne,nadodobojczykowe,pachowe,śródpiersie
)

płaszczowe dolne ,tzw „odwrócone Y”-pola III+II

napromienianie nadbrzusza i śledziony -pole II (region
ten+pole I-tzw rozszerzone pole płaszczowe-STNI

napromienianie całkowite węzłów ch.-TNI (Total nodal
irradiation)-pole I+II+III

napromienianie wyłącznie zmienionych węzłów-jako
uzupełnienie ch.t. w postaciach zaawansowanych -IF
(Involved Field)

background image

Postępowanie terapeutyczne

radioterapia

Napromienianie techniką wielkopolową-

STNI i TNI-w st.IA, IIA, III, IIISA

Napromienianie techniką wielkopolową
przy odpowiednim zmniejszeniu dawek
całkowitych (w skojarzeniu z cht)-w st.IB,
IIB

napromienianie z ograniczonych pól-IF
(utrwalenie remisji)-st.IIIB, IV

background image

Weryfikacja skuteczności leczenia

Po 3, 6, 9 miesiącach leczenia w celu

stwierdzenia cofnięcia się wszystkich

wykazanych uprzednio

nieprawidłowości

background image

Rekomendacje sposobu postępowania w

pierwotnej oporności na leczenie i w

nawrotach chłoniaka ziarniczego

HDCT + ASCT

Wznowa późna ziarnicy

HDCT + ASCT

Wznowa wczesna ziarnicy

HDCT + ASCT

Pierwotna progresja ziarnicy

Oporność na leczenie

pierwszego rzutu

Radioterapia ratunkowa

Nawrót miejscowy,

ograniczony, dotyczy

węzłów chłonnych; chorzy

CSI-II bez objawów ogólnych

i bez uprzednio stosowanej

radioterapii

Chemioterapia

konwencjonalna

Nawrót po radioterapii

radykalnej

Zalecany sposób

postępowania

Sytuacja kliniczna

background image

Polichemioterapia-inne

Stanford V

Dox-25mg/m2 i.v.

VBL-6mg/m2 i.v.

NTG-6mg/m2 i.v.

VCR-1.4mg/m2
i.v.

Bleo-5mg/m2 i.v.

Vep-60mg/m2 i.v.

PDN-40mg/m2
p.o.

BEACOPP

Bleo-10mg/m2 i.v.

Vep-100mg/m2 i.v.

Dox-25mg/m2 i.v.

CPA-650mg/m2 i.v.

VCR-1.4mg/m2 i.v.

Proc 100mg/m2 p.o.

PDN-40mg/m2 p.o.

background image

Kwalifikacja do autologicznego

przeszczepienia szpiku

Oporność na leczenie

Wznowa choroby

Wysokie ryzyko nawrotu po osiągnięciu remisji

background image

Nowe leki i immunoterapia

Winorelbina

Idarubicyna

Gemcytabina

Rituximab

Tc-anty CD30-Ber-H2

Przeciwciała antyferrytynowe

IL-2

background image

Powikłania leczenia

1)Objawy uboczne potencjalnie zagrażające życiu
2) Wyindukowane nowotwory wtórne:ostre

białaczki, chłoniaki nieziarnicze o wysokim
stopniu złośliwości, guzy lite (najczęściej raki
gruczołu piersiowego i płuc)

3) Posocznica bakteryjna po splenektomii lub

napromienianiu śledziony

background image

Powikłania leczenia

Objawy uboczne poważne:

Uszkodzenie mięśnia sercowego po radioterapii i
antracyklinach

Zwłóknienie płuc po radioterapii i bleomycynie

Sterylizacja zarówno mężczyzn jak i kobiet

Zaburzenia wzrostu u dzieci i młodzieży

Oportunistyczne infekcje

Problemy psychologiczne

background image

Powikłania leczenia

Objawy uboczne o mniejszym

znaczeniu:

Niedoczynność tarczycy

Przejściowe i odwracalne zaburzenia
neurologiczne po napromienianiu
techniką płaszczową

Przewlekłe zaburzenia czynności
limfocytów

background image

Czynniki wpływające na wynik

HDCT+ASCT

Stan choroby bezpośrednio przed

HDCT+ASCT

. -CR, PR, SD, PD.

Stwierdzenie oporności na więcej niż dwa
programy chemioterapii

Duża masa nowotworu

Występowanie zmian ziarniczych
pozawęzłowych

Obecność objawów ogólnych

Zły stan biologiczny chorego (>2 wg.ECOG)

background image

Leczenie


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Pielęgnowanie chorych z ziarnicą złośliwą i chłoniakami nieziarniczymi
CHŁONIAKI ZŁOŚLIWE
Chłoniaki nieziarnicze wykład 2007
chloniaki zlosliwe 2
ziarnica zlosliwa
Chłoniaki złośliwe tzw niehodgkinowskie
Kopia Chłoniak
Chloniaki Vrok
CHŁONIAKI, Patofizjologia
derma-ziarniniak grzybiasty, IV rok Lekarski CM UMK, Dermatologia, Historie choroby
Chłoniaki, MEDYCYNA i RATOWNICTWO, Pediatria
1 Chłoniak złośliwy limfatycznokomórkowy (lymphoma malignum lymphocyticum)
Mikrobiologia opracowanie na podstawie części II Skryptu WAM wersja ostateczna wreszcie kurna!!! , Z
Chłoniaki złośliwe - ściąga, - PIERWSZA POMOC - ZDROWIE, - Ratownictwo Medyczne, Semestr II, Mikrob
ziarnistosc

więcej podobnych podstron