Ziarenkowce Gram-dodatnie, środowisko naturalne, skóra, ucho, jama ustna, kał, mocz, katalazo-dodatnie (+), katalazo-ujemne (-)

ważne – często są chorobotwórcze

• Staphylococcus (+) gronkowce

• Streptococcus (-) paciorkowce

• Enterococcus (-) enterokoki, paciorkowce kałowe

mniej ważne –gł. saprofity, zakażenia oportunistyczne

• Micrococcus (+),Stomatococcus (+),Alloilococcus (+),Aerococcus (-),Gemella (-),Pediococcus (-),Leuconostoc (-),Lactococcus( -)

Staphylococcus – gronkowce, różne gatunki różnie kolonizują człowieka ,

*koagulazo-dodatnie

S. aureus –złocisty, nosicielstwo 20-40-60% !!!

• S. intermedius – zwierzęta S. hyicus S. schleiferi ssp. coagulans

*koagulazo-ujemne – CNS

wrażliwe na nowobiocynę

• S. epidermidis – skórny S. haemolyticus, S. capitis S. hominis, S. warnei S. saccharolyticus, S. hyicus S. auricularis, S. simulans..

oporne na nowobiocynę

• S. saprophyticus S. xylosus, S. cohnii S. sciuri, S. lentus..

S. aureus – chorobotwórczość, zakażenia praktycznie w każdym miejscu

• skórne – mieszków włosowych (czyrak, jęczmień, ropnie mnogie), liszajec, zanokcica, zastrzał, ropnie, ropowica, rana pooeracyjna

• głębokie – szpiku, kości, stawów, zatok, ucha środk. i zewn., płuc (po grypie), opon mózgowo-rdzeniowych, bakteriemia, posocznica, zapalenie wsierdzia, ropnie w narządach wewnętrznych (płuca, nerki, mózg)

• SSSS – staphylococcal scalded skin syndrom (zespół skóry oparzonej, złuszczające zapalenie skóry), lżejsza postać - liszajec pęcherzowy, płonica gronkowcowa

• TSS – toxic shock syndrom (zespół wstrząsu toksycznego, choroba tamponów)

• zatrucia pokarmowe – tzw. wczesne

S. aureus – czynniki zjadliwości , różnie w poszczególnych szczepach

• egzotoksyny

* TSST-1 (pyrogenna, niewydolność wielonarządowa, wstrząs)

* enterotoksyny A – F (pyrogenne, odruch wymiotny, superantygen)

* eksfoliatyna - t. epidermolityczna (pęcherze, łuszczenie skóry)

* leukocydyna (niszczy neutrofile i makrofagi)

* hemolizyny:  (t. dermonekrotyczna), , , 

• enzymy – koagulaza, fibrynolizyny (staphylokinaza), nukleazy (DNA-aza), hialuronidazy, fospolipazy, lipazy, proteazy...

• inne – clamping factor, białko A, otoczka, glikokaliks, slime, białka wiążące fibrynę, kolagen, fibrynogen, witronektynę..

Gronkowce – czynniki ryzyka

• niedobory odpornościowe – neutropenia, defekt chemotaksji, opsonizacji, zabijania wewnątrzkomórkowego

• wcześniactwo, cukrzyca, urazy, oparzenia, przeszczepy

• hypergammaglobulinemia IgE (atopowe zapalenie skóry)

• choroby nowotworowe (krwi)

• choroby serca – operacje sercowo-naczyniowe

• ciało obce – protezy naczyniowe, kostne, stawowe, zastawki, cewniki naczyniowe, otrzewnowe !!! – zakażenia odcewnikowe gł. CNS

• zakażenie wirusem grypy

• terapia antybiotykami (szczepy MRSA)

Gronkowce – diagnostyka

• typowe zakażenie – wydzielina ropna !!! odporność: fagocytoza przez granulocyty

• bad. mikroskopowe – Gram(+), ułożone w grona !!

• hodowla - podłoża: agar zwykły, a. z krwią, a. Chapmana (z solą i mannitolem) kolonie: białe, żółtawe, wzrost po 18-24godz.

• identyfikacja - koagulaza, CF (clamping factor), rozkład mannitolu, dezoksyrybonukleaza, katalaza(+)

Gronkowce - oporność

• PSSA (Penicillin Sensitive S. aureus) - ok. 5 - 10% lek z wyboru: penicylina

• MSSA (Meticillin Sensitive S. aureus) - większość, ok. 80-90% lek z wyboru: kloksacylina (Syntarpen)

• MRSA (Meticillin Resistant S. aureus) - w szpitalach 5 – 20 – 50 – 80% często oporne na inne grupy, np. fenotyp MLS_B

• MRCNS, MRSE – oporne na metycylinę gronkowce koagulazo-ujemne praktycznie większość izolowanych szczepów – 60 – 80 - 90% lek z wyboru: wankomycyna, w Polsce nie ma szczepów opornych, w świecie są: VISA, VRSA , z wyboru: linezolid, daflopristyna/chinupristyna (Synercid)

Oporność na penicylinę – plazmidowa przenoszona przez bakteriofagi (transdukcja) – produkcja penicylinazy

Oporność na metycylinę – chromosomalna, gen mecA – nowe białko PBP 2a (szczepy heterogenne i homogenne), kładziemy krążek z oksacyliną lub cefoksytyną, klinicznie oporność na wszystkie antybiotyki -laktamowe

Leki alternatywne, o ile jest wrażliwość: makrolidy, klindamycyna (TSSS), cef.I -IV gen., fluorochinolony, kotrimoksazol, kwas fusydowy, mupirocyna (nosicielstwo)

Streptococcus – paciorkowce bardzo liczne gatunki, kolonizują gł. j. ustną i gardło ludzi i zwierząt

podstawa różnicowania – typ hemolizy !!!

• ß-hemolizujące S. pyogenes (gr. A), S. agalactiae (B), gr. C, F, G

• -hemolizujące –„zieleniące” -„viridans” większość komensale j. ustnej

S. pneumoniae – znaczna chorobotwórczość (otoczka) S. mitis, S. oralis, S. sanquis,

• -hemolizujące – zwykle komensale S. salivarius, S. mutans (próchnica)

S. pyogenes – zjadliwość, zróżnicowana od szczepu

• toksyny pyrogenne: SPEA, SPEB, SPEC.. - superantygeny, wysypka płonicza (toksyna erytrogenna), wstrząs toksyczny, martwicze zapalenie powięzi

• hemolizyny – streptolizyna O (test ASO), streptolizyna S

• enzymy, czynniki rozprzestrzeniania - hialuronidaza, proteinazy, streptokinaza, nukleazy...

• białka - białko M (antyfagocytarne, > 90 typów serologicznych, >150 emm ), białko F (Sfb - adhezyjne, wiąże fibronektynę), białko G (wiąże Fc IgG)

• otoczka hialuronowa - antyfagocytarna, przyleganie do CD44 (receptor adhezyjny)

• wielocukier C i antygeny błony cytoplazmatycznej -podobne do ludzkich antygenów serca, stawów, nerek – autoagresja

S. pyogenes – chorobotwórczość zakażenia ropne, mniej nasilone niż gronkowcowe

• zapalenie gardła i migdałków - angina paciorkowcowa

• płonica – angina z wysypką, malinowy język, łuszczenie skóry

• zap. ucha środkowego, zatok, płuc – częściej jako przewlekłe

Powikłania nieropne – gorączka reumatyczna (zap. serca, stawów, pląsawica), kłębuszkowe zapalenie nerek, rumień guzowaty

• skórne – róża, liszajec, niesztowice, ropnie, zakażenia przyranne różnego typu, cellulitis (zap. skóry i tkanki łącznej)

• martwicze zap. powięzi (często z beztlenowcami)

• bakteriemia, posocznica

• zapalenia kości, stawów

• gorączka połogowa – obecnie b. rzadko

• zespół wstrząsu toksycznego

Paciorkowce - chorobotwórczość

• S. agalactiae (gr.B) – kolonizują pochwę u 5-20-40% kobiet, bakteriemia, zap. płuc, opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków zap. dróg moczowo-płciowych, zakażenia przyranne – rzadziej, mastitis u bydła

• S. pneumoniae – otoczka polisach. – ponad 80 serotypów, proteazaIgA, nie ma rezerwuarów zwierzęcych płatowe zap. płuc, zap. ucha środk., zatok, oskrzeli, opon mózg.-rdz. bakteriemia, posocznica, zap. otrzewnej – predyspozycja po utracie śledziony

Paciorkowce - diagnostyka

• bad. mikroskopowe – Gram(+), łańcuszki, dwoinki

• hodowla – agar z krwią, kolonie drobne, lśniące po 24 godz., różne typy hemolizy, katalazo-ujemne

• identyfikacja:

* -hemoliza - S. pneumoniae – wrażliwe na optochinę, rozpuszczalne w żółci, test pęcznienia otoczek – typ serologiczny

* -hemoliza – oznaczenie serotypu wielocukru C - Streptokit

* testy biochemiczne - API Strept

* poziom ASO - miano >1:200 świadczy o przebytym zakażeniu S.pyogenes

Paciorkowce - wrażliwość

• S. pyogenes – powszechnie wrażliwy na penicylinę !!! alternatywnie: makrolidy (krążek z erytromycyną)

w zespole toksycznym: klindamycyna - hamuje syntezę toksyny

• S. agalactiae – ampicylina, cef. III gen.

• S. pneumoniae – penicylina, ok. 10-20% szczepów o zmniejszonej oporności – PISP, PRSP (zmiany w PBP), w zakażeniach inwazyjnych cef. III gen.

• Paciorkowce jamy ustnej – mogą mieć zmniejszoną oporność na penicylinę, oznacza się MIC, w zakażeniach uogólnionych kojarzenie z aminoglikozydami

Enterokoki – paciorkowce kałowe naturalnie kolonizują przewód pokarmowy

• Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium – zakażenia oportunistyczne, szpitalne, po cefalosporynach i aminoglikozydach (naturalna oporność)

• zakażenia dróg moczowych, bakteriemie, zap. wsierdzia.. często jest to tylko kolonizacja a nie zakażenie

• rosną na zwykłych podłożach, szare, nieduże kolonie po 18 godz., hemoliza typu  (gr. D) , częściej  (brak)

• w różnicowaniu test PYR(+), agar D-coccosel

• lek z wyboru: ampicylina, w zakażeniach uogólnionych: ampicylina+aminoglikozyd -jeżeli szczep nie jest HLAR (High Level Aminoglycosides Resistance – wysoka oporność na aminoglikozydy),

• szczepy oporne: wankomycyna, teikoplanina - w Polsce pojawiły się szczepy VRE (Vancomycin Resistant Enterococci - oporne na wankomycynę enterokoki)

Ziarniaki Gram-ujemne tlenowe zawsze dwoinki ułożone jak dwa ziarenka kawy

• Rodzaje: Neisseria, Moraxella chorobotwórcze – ropne zakażenia, tylko u człowieka

* N. meningitidis – meningokoki, dwoinki zap.opon mózg.-rdz. 2-5-20% nosicielstwo w jamie nosowo-gardłowej

* N. gonorrhoeae – gonokoki, dwoinki rzeżączki

* M. catarrhalis (dawniej: Branhamella catarrhalis, Neisseria catharralis) – kolonizują drogi oddechowe, zap. ucha środk. zatok, oskrzeli

niechorobotwórcze – komensale dróg oddechowych i moczowo-płciowych

* N. sicca, N. subflava, N. flavescens, N.mucosa, N.lactamica, N.polysaccharea, N.elongata

Neisseria meningitidis

• nie znane są rezerwuary zwierzęce

• człowiek jest nosicielem – swoistość receptorów zdolnych do przyłączania ludzkiej transferyny, latoferyny i korzystania z żelaza związanego z tymi białkami

• bezobjawowy nosiciel jest źródłem zakażenia

• grupy serologiczne na podstawie budowy antygenów otoczkowych:
  A B C D X Y Z 29E W135 - wcześniej opisane

• H I K L - nowsze

• A B C Y W135 – najbardziej rozpowszechnione , C – 2600/rok śmiertelność 10% (USA),

• B – szczepy słabo immunogenne, antygenowo podobne do N.lactamica

• epidemie: A C - USA, B – Norwegia, Anglia

• sporadyczne zakażenia: B W135 Y

• D Z E - nie wykazywane w zakażeniach

• typ C

1998/9 - 35-45% C:2a Anglia

2001 - 22% 2002 - 32% Niemcy

1995 13% 2002 22% Austria (B - 83%, 66%)

<2001 23% 2002 42% Włochy

Meningokoki – czynniki zjadliwości zróżnicowane antygenowo u różnych serotypów

• fimbrie I i II klasy – ułatwiają przyleganie do śluzówki j.ustnej i prawdopodobnie do opon m-r

• otoczka polisacharydowa – właściwości antyfagocytarne, przedłużone przeżycie w fagocycie

• LPS (endotoksyna) – LOS - 10x bardziej aktywna niż innych Gram(-), uwalnia prozapalne cytokiny, uszkadza śródbłonek, tkanki

• proteazy IgA 1– unieczynniają sIgA

• białka błony zewnętrznej – Omp – różne funkcje: poryny anion-, kation-selektywne (PorA, PorB), adherencja (PilC), wiązanie przeciwciał blokujących (Opa), receptory dla transferyny, laktoferyny, hemoglobiny...

• mimikra antygenowa – nie są rozpoznawane jako obce

Meningokoki – odporność

• swoiste przeciwciała IgM, IgG, IgA – anty-otoczkowe, anty-Omp, anty-LSP?, * aktywacja dopełniacza (także IgA)  kompleks MAC  liza komórek, * opsonizacja  ułatwienie fagocytozy

• serogrupy różnią się wrażliwością na lizę i fagocytozę, * B > wrażliwe na fagocytozę, < lizę * Y – odwrotnie

• osoby z niedoborem C5, C6, C8 – bardziej wrażliwe na zakażenie, ale słabiej ono może przebiegać – brak lizy i uwolnienia toksyny

Meningokoki - nabywanie nosicielstwa

• po ekspozycji bakterie przylegają do nabłonka nosa i gardła

• białka odpowiedzialne za przyleganie podlegają okresowej ekspresji lub jej braku – czynniki odżywcze, rodzaj nabłonka.. geny regulujące mogą zmienić stopień przylegania

• Opa A – wysoki stopień przylegania, Opa D – słaby Opa B – przyleganie+inwazja, Opc – częściej u nosicieli

• u nieodpornych, wrażliwych osób, przy spadku odporności może dojść do uaktywnienia się i uogólnienia początkowo bezobjawowego zakażenia (kolonizacji)

• początkowe nosicielstwo – wystąpienie objawów choroby: od 2 dni do 7 tygodni

Meningokoki - nabywanie nosicielstwa

• związane z wiekiem

* niemowlęta, małe dzieci 2-7% - większość skolonizowana przez N. lactamica – 50% - wspólne antygeny z N.meningitidis A,B,C (epitopy LPS), rzadziej choruje

* wzrasta > 4 roku – mogą być 2 i więcej serotypów

* 15-24 lata - 25-35%

* starsi - 10%

> w rodzinach, gdzie choruje dziecko

> w środowisku zamkniętym (internaty, koszary, przedszkola)

* 50-95% podczas epidemii – 1% zachorował (USA)

* wyższe w zimie, u mężczyzn,

* palących, po usunięciu migdałków - mniej sIgA

• bezobjawowe w nosogardzieli – może trwać tygodnie-miesiące, średnio 10 miesięcy

* A – krótkotrwałe

* B – krótki okres, łatwo nabywane

* C – krótkotrwale , duże środowiska: szkoła

• szczepy od nosicieli – 90% bez otoczki

* utrata otoczki powoduje odsłonięcie adhezyn i białek zewnętrznych  lepsze przyleganie

• wzajemne oddziaływania: pneumokoki , zakażenia wirusowe , recesywny fenotyp wydzielania do śliny glikoprotein antygenów ABO  (Islandia, Nigeria) – glikoproteiny hamują przyleganie

• szczepy od nosicieli zróżnicowane genetycznie

* Norwegia: 109 szczepów – 78 typów elektroforetycznych, w tym 19 wspólnych z izolowanymi od chorych

Meningokoki – zachorowania

• najczęściej:

* dzieci > 6 miesiąca < 5 roku * nastolatki, młodzi dorośli * sporadyczne * także u osób z kontaktu z chorym w domu, szkole, rekruci

• częste i bliskie kontakty (całowanie) są niezbędne do zakażenia

• chory jest wysoce zakaźny – najbardziej w 1. tygodniu do 60 dnia

• nosicielstwo N. lactamica u niemowląt zmniejsza zapadalność

• szczepienia zmniejszają nosicielstwo

Meningokoki – stany kliniczne

• choroba gorączkowa samoistnie ustępująca

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych często z zap. gardła, ucha, zatok

• ostra posocznica – różne typy: A B C W135 Y

wysypka, wybroczyny krwotoczne na skórze, martwica.. uszkodzenie wielonarządowe, DIC, wstrząs septyczny..

śmierć po 8-12 godzinach od początkowych objawów

• piorunująca posocznica – zespół Waterhouse-Fridrichsena zapalenie mięśnia sercowego obustronne krwotoczne zniszczenie nadnerczy

• rzadko: zap. stawów, kości, osierdzia, płuc, cewki moczowej, odbytu, pochwy, szyjki macicy

Meningokoki – diagnostyka

• „przy łóżku chorego” – wrażliwe na wysychanie, po pobraniu niezwłocznie wysiać na podłóża wzbogacone

• materiały - krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, wydzielina z jamy nosowo-gardłowej

• preparat bepośredni: Gram-ujemne dwoinki wewnątrz leukocytów

• posiewy

* podłoża wzbogacone płynne: Meningomedium, Hemomedium...

* stałe: agar krwawy, agar czekoladowy + PolyVitex +VCN – podłoże Thayera Martina

* atmosfera: 5-10% CO₂

• identyfikacja – Gram-ujemne dwoinki, oksydazo-dodatnie API-NH

• szybka diagnostyka – testy lateksowe: wykrycie antygenów rozpuszczalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym, krwi

Meningokoki – profilaktyka

• krótkotrwała - chemioprofilaktyka

* u osób mających bezpośredni kontakt z chorym – rodzina, szkoła..

* pracownicy placówek medycznych

• długotrwała - immunoprofilaktyka

* A + C

* A + C + Y + W135

* C + anatoksyna błonicza – większa skuteczność u dzieci

Rzeżączka –Neisseria gonorrhoeae

• zawsze patogenne

• powinowactwo do nabłonka walcowatego (fimbrie adhezyjne)

• wydzielina ropna w 1-4 dni po kontakcie

• zapalenie szyjki, cewki, gruczołów przedsionkowych, spojówek (noworodki), pochwy (dziewczynki), odbytu, gardła

• powikłania: zap.przydatków, najądrzy (niepłodność), bakteriemia (zap.stawów, meningitis)

Diagnostyka

• Preparat bezpośredni – metoda Grama, Löfflera (mężczyźni – pewne rozpoznanie)

• Wykrycie antygenu w rozmazie – PCR, IF, Elisa

• bakterie wrażliwe na czynniki zewnętrzne, posiew „przy łóżku chorego” na podłoża wzbogacone, selektywne – agar czekoladowy, podłoże Roiron

• Hodowla 24-48h w 5-10% CO₂ (u kobiety – częściej skąpoobjawowe)

• Identyfikacja: oksydaza(+), testy biochemiczne, serologiczne, PCR

• Odczyny serologiczne – poziom przeciwciał w surowicy (zakażenie przewlekłe)

• Leczenie: penicylina, doksycyklina, ceftriakson, fluorochinolony

Dwoinki Gram-ujemne – różnice diagnostyczne

Gonokoki i meningokoki Moraxella

w preparacie bezpośrednim ułożone

wewnątrz leukocytów !!! nie

wrażliwe na wysychanie nie

podłoża wzbogacone zwykłe

5-10% CO 2 nie

oksydazo i katalazo (+) (+)

fimbrie, otoczka, proteazy IgA nie ?

kilka serotypów ?