PL 3-2003.qxd

p s y c h i a t r i a

przewodnik
l e k a r z a

134

Terapia poznawcza, terapia po-
znawczo-behawioralna, terapia
poznawcza  i behawioralna  to
nazwy metod psychoterapeu-
tycznych, mających największe
i szybko  rosnące  empiryczne
uzasadnienie ich skuteczności.
Celem niniejszego artykułu jest
zwięzłe omówienie aktualnego
stanu podejścia terapeutyczne-
go,  obejmującego  omawiane
metody  terapii.  W pierwszej,
teoretycznej części, przedsta-
wiona jest historia, aktualne ra-
my  teoretyczne  oraz  zakres
udokumentowanej skuteczno-
ści  leczniczej  terapii  poznaw-
czo-behawioralnej.  W drugiej,
praktycznej  części  omówione
są najistotniejsze cechy współ-
czesnej terapii poznawczo-be-
hawioralnej,  zilustrowane  opi-
sem  terapii.  Na  zakończenie
przekazane zostały najważniej-
sze  informacje  dotyczące  za-
gadnień organizacyjnych i szko-
leniowych.

zę

ęś

ść

ć II

Głłó

ów

e z

niie

niia

tte

orre

etty

Nie ma obecnie precyzyjnych,

ogólnie akceptowanych rozstrzy-
gniêæ terminologicznych w zakre-
sie omawianego podejœcia tera-
peutycznego. Wynika to najpraw-
dopodobniej

odmiennych

tradycji ró¿nych grup terapeutów
w nim skupionych.

Pocz¹tki wyodrêbniania siê te-

rapii poznawczo-behawioralnej
zwi¹zane s¹ z:

Zpropozycj¹ terapii poznawczej

depresji zaproponowanej przez
Becka w opozycji do psycho-
analizy (w której otrzyma³
wczeœniej pe³ne wykszta³cenie),

Zterapi¹ racjonalno-emotywn¹

Elisa wyodrêbnion¹ z terapii be-
hawioralnej,

Zpodejœciem

behawioralnym

ukszta³towanym przez Meichen-
bauma,

który

wykorzysta³

w opracowanej przez siebie te-
rapii mowê wewnêtrzn¹ oraz
z teori¹ uczenia spo³ecznego
Bandury.

Historia tego ruchu kszta³to-

wana  jest  przez  zmiany  pogl¹-
dów ww. prekursorów oraz w³¹-
czanie siê w ten ruch terapeutów
pierwotnie wyszkolonych w tera-
pii behawioralnej i psychoterapii
psychodynamicznej,  w obrêbie
których istniej¹ te¿ ró¿ne podej-
œcia. Istniej¹ nadal trudnoœci ze
sformu³owaniem ogólnie akcep-
towanej definicji terapii poznaw-
czo-behawioralnej. Pomimo tych
problemów istotne znaczenie ma
uwzglêdnianie ró¿nic pomiêdzy
terapi¹ poznawczo-behawioral-
n¹, a terapi¹ behawioraln¹, z któ-
rej siê ona wyodrêbnia. Proble-
my  terminologiczne  pog³êbia
czêsto spotykane zamienne u¿y-
wanie  terminów:  terapia  po-
znawcza i terapia poznawczo-be-
hawioralna, podczas gdy drugi
z nich podkreœla jedynie fakt, ¿e
w ramach  terapii  poznawczej
wykorzystywane s¹ techniki za-
czerpniête z terapii behawioral-
nej. Terapia behawioralna polega

na zmienianiu tego, co robi pa-
cjent w celu poprawy jego stanu
zdrowia. Obejmuje ona metodo-
logiê okreœlan¹ jako analiza be-
hawioralna w celu strategicznej
selekcji  zachowañ  maj¹cych
podlegaæ zmianom i technologii
wprowadzania  takich  zmian,
osi¹ganych za pomoc¹ modyfi-
kowania  sytuacji  poprzedzaj¹-
cych okreœlone zachowanie lub
jego  konsekwencji  b¹dŸ  te¿  za
pomoc¹ podawanych instrukcji.
Z wielu prób zdefiniowania po-
znawczo-behawioralnej  terapii
najbardziej dok³adna wydaje siê
propozycja Hawtona i wsp. Ich
zdaniem charakteryzuje j¹:

Zstosowanie pojêæ mo¿liwych do

zoperacjonalizowania,

Zstosowanie metod leczenia o po-

twierdzonej empirycznie sku-
tecznoœci,

Zopisywanie terapii w zoperacjo-

nalizowany sposób,

Zocena wyników terapii za pomo-

c¹ rzetelnych i obiektywnych
narzêdzi pomiarowych

Znacisk na tu i teraz,

Zprzyjmowanie za cel terapii po-

mocy pacjentowi w uzyskaniu
po¿¹danych przez niego zmian
w jego ¿yciu,

Zskupienie na nauce nowych za-

chowañ i dokonywaniu zmian
w funkcjonowaniu poza gabine-
tem terapeutycznym,

Zopisywanie pacjentowi wprost

stosowanych procedur terapeu-
tycznych,

Zwspó³praca pacjenta i terapeuty

w rozwi¹zywaniu zidentyfiko-
wanych problemów,

Zstosowanie ograniczeñ czaso-

wych i jasno uzgodnionych ce-
lów.

syyc

otte

erra

piia

a p

ozzn

czza

ii b

wiio

orra

alln

w lle

czze

niiu

u zza

urrzze

eń

ń p

syyc

hiic

czzn

nyyc

h o

só

ób

b d

orro

słłyyc

Andrzej Kokoszka

p s y c h i a t r i a

przewodnik
l e k a r z a

135

Terapia poznawcza jest opar-

ta na teorii psychopatologii, któ-
ra siêga do pojêæ z psychologii
poznawczej i spo³ecznej oraz
z teorii przetwarzania informacji
i psychoanalizy.

Głłó

ów

e zza

ałło

ożże

niia

pó

ółłc

czze

ejj

tte

erra

piiii p

ozzn

czze

ejj

Znaczenie odgrywa centraln¹

rolê w terapii poznawczej. Stano-
wi ono kluczowe pojêcie metate-
orii tego podejœcia sformu³owa-
nej przez Aarona Becka w jednej
z jego ostatnich ksi¹¿ek. Przed-
stawi³ w niej 10 aksjomatów te-
rapii poznawczej. S¹ one warte
przytoczenia, poniewa¿ ró¿ni¹ siê
znacznie od wczeœniejszych opi-
sów tej orientacji teoretycznej
i pokazuj¹ ró¿norodne uwarunko-
wania znaczeñ, które nale¿y
uwzglêdniaæ w trakcie terapii.

10 aksjomatów terapii po-

znawczej
1. Psychologiczne funkcjonowa-

nie opiera siê na schematach,
czyli strukturach podejmowa-
nia decyzji w oparciu o znacze-
nie, które odnosi siê do osobi-
stych interpretacji okreœlonego
kontekstu oraz interpretacji
zwi¹zków tego kontekstu
z w³asnym ja (self).

2. Funkcj¹ nadawania znaczenia

(zarówno na automatycznym,
jak i przemyœlanym poziomie)
jest kontrolowanie rozmaitych
psychologicznych systemów
(np. behawioralnego, emocjo-
nalnego, uwagi i pamiêci). Tak
wiêc znaczenie aktywizuje
strategie adaptacji.

3. Oddzia³ywania pomiêdzy sys-

temami poznawczymi i innymi
systemami s¹ interakcyjne.

4. Ka¿da kategoria znaczenia ma

implikacje, które s¹ przek³adal-
ne na specyficzne wzorce emo-
cji, uwagi, pamiêci i zachowa-
nia. Tê w³aœciwoœæ okreœla siê
mianem specyficznoœci po-
znawczych zawartoœci.

5. Chocia¿ znaczenia s¹ raczej

konstruowane przez osobê, ni¿
s¹  sk³adnikami  istniej¹cych
wczeœniej (preegzystuj¹cych)
sk³adników rzeczywistoœci, s¹
w³aœciwe  lub  niew³aœciwe
w relacji do danego kontekstu
lub celu. Kiedy wystêpuj¹ po-
znawcze  zniekszta³cenia  lub
uprzedzenia,  to  znaczenia  s¹
dysfunkcjonalne lub dezadap-
tacyjne (z punktu widzenia ak-
tywizowanych

systemów).

Zniekszta³cenia  poznawcze
obejmuj¹ b³êdy w poznawczej
treœci  (znaczeniu),  poznaw-
czym przetwarzaniu informa-
cji  (opracowaniu  znaczenia)
lub oba rodzaje b³êdów.

6. Jednostki s¹ predysponowane

do specyficznych b³êdnych po-
znawczych  konstrukcji  (po-
znawczych zniekszta³ceñ). Te
predyspozycje  do  specyficz-
nych zniekszta³ceñ s¹ okreœla-
ne mianem poznawczych po-
datnoœci. Specyficzne poznaw-
cze  podatnoœci  predysponuj¹
jednostkê do specyficznych ze-
spo³ów. Poznawcza specyficz-
noœæ i poznawcza podatnoœæ s¹
ze sob¹ wzajemnie powi¹zane.

7. Psychopatologia jest wynikiem

dezadaptacyjnych

znaczeñ

skonstruowanych w stosunku
do w³asnego ja (self), œrodowi-
skowego kontekstu (doœwiad-
czenia) i przysz³oœci (celów),
które razem okreœlane s¹ mia-
nem triady poznawczej. Ka¿dy
kliniczny zespó³ ma charaktery-
styczne, dezadaptacyjne znacze-
nia,  zwi¹zane  ze  sk³adnikami
triady  poznawczej.  Wszystkie
trzy sk³adniki s¹ interpretowane
negatywnie w depresji. Wlêku,
ja (self) jest rozumiane nieade-
kwatnie (z powodu niewystar-
czaj¹cych zasobów), kontekst
jest  rozumiany  jako  niebez-
pieczny i przysz³oœæ jawi siê
jako  niepewna.  Wgniewie
i zaburzeniach paranoicznych,
w³asne ja (self) s¹ interpreto-
wane jako Ÿle traktowane lub
wykorzystywane przez innych,

œwiat jest widziany jako nie-
sprawiedliwy i przeciwstawny
wobec interesów jednostki.
Specyficznoœæ poznawczej tre-
œci jest zwi¹zana w ten sposób
z triad¹ poznawcz¹.

8. Istniej¹ 2 poziomy znaczenia:

a) obiektywne lub publiczne

znaczenie wydarzenia, które
mo¿e mieæ kilka wa¿nych
implikacji dla jednostki,

b) osobistych lub prywatnych

znaczeñ.

9. S¹ 3 poziomy poznania:

a) przedœwiadomy, nieinten-

cjonalny, automatyczny (au-
tomatycznych myœli);

b) œwiadomy;
c) metapoznawczy (metaco-

gnitive), który obejmuje re-
alistyczne lub  racjonalne
(adaptacyjne)  odpowiedzi.
Te poziomy poznania s³u¿¹
korzystnym  funkcjom,  ale
poziom œwiadomy jest pod-
stawowym obszarem zainte-
resowania dotycz¹cego kli-
nicznej poprawy w psycho-
terapii.

10. Schematy rozwija³y siê w ce-

lu u³atwienia adaptacji do œro-
dowiska, i w tym sensie s¹
strukturami teleonomicznymi.
Tak wiêc okreœlony, psycholo-
giczny stan (tworzony przez
aktywacjê systemów) nie jest
sam w sobie ani adaptacyjny,
ani dezadaptacyjny, ale jedy-
nie w relacji do lub w kontek-
œcie wiêkszego spo³ecznego
i

fizycznego œrodowiska,

w którym osoba siê znajduje.

Znaczenie jawi siê w kontek-

œcie omawianych pogl¹dów jako
³¹cznik pomiêdzy procesami psy-
chologicznymi a neurobiologicz-
nymi. Na znaczenie ma zarówno
wp³yw kontekst spo³eczny i psy-
chologiczny, jak i procesy fizjo-
logiczne. Pogl¹d ten zbie¿ny jest
z naturalnymi obserwacjami inte-
rakcji psychologicznych czynni-
ków z biologicznymi, np. sytu-
acja spo³eczna mo¿e motywowaæ
do zachowañ zgodnych z moral-

p s y c h i a t r i a

przewodnik
l e k a r z a

136

nie preferowanymi wartoœciami,
a zmniejszenie kontroli wystêpu-
j¹ce na skutek spo¿ycia wiêkszej
iloœci alkoholu sprzyja realizacji
nieakceptowanych spo³ecznie im-
pulsów.  Nadawanie  znaczenia
okreœlonym sposobom reagowa-
nia sprzyja kontrolowaniu nieak-
ceptowanych œwiadomie impul-
sów  agresywnej  lub  seksualnej
natury. Wten sposób kontrolowa-
ne s¹ naturalne reakcje seksual-
nego po¿¹dania obiektów, które
ze wzglêdów spo³ecznych s¹ nie-
dostêpne. Farmakoterapia mo¿e
wp³ywaæ w znacznym stopniu na
prze¿ywane emocje, jednak zna-
czenie, jakie maj¹ dla jednostki
ró¿ne informacje, nie zale¿y tyl-
ko od emocjonalnych reakcji, ale
równie¿  od  psychologicznych
i spo³ecznych czynników, które
pozostaj¹  domen¹  oddzia³ywañ
psychoterapeutycznych.

krre

s s

utte

czzn

oś

śc

cii

ntto

ejj

piirryyc

czzn

niie

Zastosowanie terapii poznaw-

czej i behawioralnej ulega stop-
niowemu  rozszerzeniu.  Istniej¹
doniesienia  o ich  u¿ytecznoœci
w leczeniu:  epizodów  depresji,
zaburzeñ dwubiegunowych, za-
burzeñ lêkowych z napadami lê-
ków, zaburzeñ lêkowych uogól-
nionych,  zaburzeñ  obsesyjno-
-kompulsyjnych, fobii, zaburzeñ
pod postaci¹ somatyczn¹, zabu-
rzeñ  stresowych  pourazowych,
zaburzeñ dysocjacyjnych, zabu-
rzeñ jedzenia, schizofrenii, zabu-
rzeñ osobowoœci, dysfunkcji sek-
sualnych, uzale¿nieñ od alkoholu
i innych substancji psychoaktyw-
nych. Szeroko akceptowana jest
równie¿  prawid³owoœæ  –  im
wiêksza dezorganizacja i upoœle-
dzenia sprawnoœci dzia³ania tym
wiêksze zastosowanie maj¹ tech-
niki  behawioralne,  a mniejsze
techniki poznawcze.

Szczegó³owa analiza piœmien-

nictwa dotycz¹cego efektywnoœci
przekracza cele niniejszego opra-

cowania. Mo¿na siê ograniczyæ
do  danych  przedstawionych
w ostatnim wydaniu renomowa-
nego podrêcznika psychiatrii Ka-
plana  i Saddocka  z 2000  r.  Wg
niego  nastêpuj¹ce  interwencje
okaza³y siê skuteczne i specyficz-
ne:

Zterapia ekspozycyjna w agora-

fobii,

Zekspozycyjna terapia i zapobie-

ganie nawrotom w zaburzeniach
obsesyjno-kompulsyjnych,

Zpoznawczo-behawioralna tera-

pia zaburzeñ lêkowych z napa-
dami lêku, depresji i bulimii.

Skuteczne, ale niespecyficzne

oddzia³ywania to:

Zekspozycyjna terapia zaburzeñ

lêkowych z napadami lêku, fo-
bii spo³ecznej, zaburzeñ streso-
wych pourazowych,

Zstosowanie relaksacji zaburzeñ

lêkowych z napadami lêku i za-
burzeñ lêkowych uogólnionych,

Zbehawioralna terapia depresji,

Zpoznawczo-behawioralna tera-

pia fobii spo³ecznej.

Do terapii, które s¹ prawdopo-

dobnie skuteczne zaliczone zo-
sta³y:

Zpoznawcza terapia zaburzeñ ob-

sesyjno-kompulsyjnych,

Zpoznawczo-behawioralna tera-

pia zaburzeñ stresowych poura-
zowych,

Zodwra¿liwienie za pomoc¹ ru-

chu ga³ek ocznych i terapii
przeprogramowuj¹cej w zabu-
rzeniach stresowych pourazo-
wych,

Zszkolenie w zakresie technik roz-

wi¹zywania problemów w de-
presji,

Ztrening umiejêtnoœci spo³ecz-

nych i ekspozycja w leczeniu
uzale¿nienia od alkoholu,

Zpsychoedukacja w zakresie za-

pobiegania nawrotom w uzale¿-
nieniu od opiatów i kokainy.

Analiza wyników badañ tera-

pii poznawczej przeprowadzo-
nych w kontrolowanych warun-

kach prowadzi³a do nastêpuj¹-
cych wniosków:

Zepizody du¿ej depresji leczonej

ambulatoryjnie (wyniki meta-
analiz) – terapia poznawcza –
bardziej skuteczna od innych
psychoterapii oraz od farmako-
terapii,

Zdepresja leczona w warunkach

szpitalnych – poznawcza terapia
+ standardowe leczenie skutecz-
niejsza od samego standardowe-
go leczenia,

Zzaburzenia lêkowe uogólnione

– poznawcza terapia skutecz-
niejsza od terapii behawioralnej,

Zzaburzenia paniczne – poznaw-

cza terapia skuteczniejsza od te-
rapii behawioralnej oraz od te-
rapii wspieraj¹cej,

Zzaburzenia hipochondryczne –

poznawcza terapia skuteczniej-
sza od standardowego leczenia,

Zbulimia – poznawcza terapia

skuteczniejsza od terapii inter-
personalnej,

Zschizofrenia – terapia poznaw-

cza skuteczniejsza od zwyczaj-
nej terapii behawioralnej oraz
od przyjaznego postêpowania.

zę

ęś

ść

ć IIII

stta

e z

niie

niia

prra

ktty

cyyffiic

czzn

e c

hyy tte

erra

piiii

ozzn

czzo

o--b

wiio

orra

alln

ejj

Terapia poznawczo-behawio-

ralna po ogólnym przedstawieniu
jej za³o¿eñ teoretycznych mo¿e
wydawaæ siê tak prosta, ¿e da siê
j¹ sprowadziæ do zdroworozs¹d-
kowego,  codziennego  sposobu
myœlenia. Jednak skuteczne sto-
sowanie tej formy terapii nie jest
wcale proste. Wymaga bowiem
zachowania pe³nej konsekwencji
w formu³owaniu  konkretnych,
mo¿liwych  do  jednoznacznego
zweryfikowania celów terapii, se-
sji i zadañ domowych, utrzyma-
niu  aktywnej  postawy  pacjenta
wobec tych celów i takiego struk-
turowania terapii na poszczegól-
ne etapy, aby ich realizacja powo-

p s y c h i a t r i a

przewodnik
l e k a r z a

137

dowa³a  wzmocnienie.  Powinna
siê koñczyæ doœwiadczaniem suk-
cesu wzmacniaj¹cego i powinna
byæ zorientowana na rozwi¹zy-
wanie celów, strategie postêpo-
wania. Doœwiadczenie takie nie
zachodzi, gdy cele s¹ zbyt ³atwe
b¹dŸ zbyt trudne. Wa¿ne wydaje
siê w tym miejscu podkreœlenie,
¿e terapia poznawczo-behawio-
ralna nie musi, i czêsto nie jest
krótkoterminowa, ale jest dzielo-
na na etapy z precyzyjnie sprecy-
zowanymi celami. Wymóg precy-
zyjnego sformu³owania celów te-
rapii nie jest ³atwy w przypadku
wielu pacjentów, którzy oczeku-
j¹,  aby  terapeuta  ich  po  prostu
wyleczy³ – da³ odpowiednie leki
i zaleci³ postêpowanie, które do-
prowadzi do wyleczenia – trwa-
³ego ust¹pienia objawów. Takie
oczekiwanie w wiêkszoœci zabu-
rzeñ  psychicznych  jest  nieade-
kwatne wg aktualnego stanu wie-
dzy.  Jednak  doœæ  powszechny
wydaje  siê  mit,  ¿e  terapia  po-
znawczo-behawioralna jest mniej
ambitna od psychodynamicznej,
która ma na celu usuniêcie przy-
czyn choroby. Celem terapii po-
znawczo-behawioralnej jest osi¹-
gniêcie  kontroli  nad  objawami
lub zwiêkszenie zdolnoœci radze-
nia sobie z nimi. Strategia taka
wymaga

edukacji

pacjenta

o przyczynach, przebiegu i mo¿-
liwoœciach leczenia zaburzenia,
na które cierpi. Mo¿liwe do zaak-
ceptowania przez pacjenta ureal-
nienie oczekiwañ od terapii wy-
maga te¿ odpowiednich umiejêt-
noœci terapeuty.

Terapia poznawczo-behawio-

ralna  jest  podejœciem  pragma-
tycznym,  zakres  stosowanych
technik jest szeroki i poza ca³ym
zakresem  technik  behawioral-
nych  obejmuje  równie¿,  m  in.
techniki wyobra¿eniowe, hipno-
zê, medytacjê.

Pracuj¹c w obrêbie modelu

poznawczego, terapeuta formu³u-
je swoje podejœcie zgodnie ze
specyficznymi potrzebami okre-
œlonego pacjenta, w okreœlonym

czasie. Tak wiêc terapeuta mo¿e
prowadziæ terapiê poznawcz¹, na-
wet jeœli wykorzystuje g³ównie
behawioralne lub odreagowuj¹ce
(zmniejszaj¹ce napiêcie) techni-
ki. Mog¹ byæ one wybrane z in-
nych psychoterapeutycznych po-
dejœæ, jeœli spe³niaj¹ nastêpuj¹ce
kryteria:

Zmetody s¹ spójne z zasadami te-

rapii poznawczej i logicznie
zwi¹zane z teori¹ zmian zacho-
dz¹cych w trakcie psychoterapii,

Zwybór techniki jest oparty na

wszechstronnej analizie przy-
padku, która bierze pod uwagê
cechy pacjenta (zdolnoœci do in-
trospekcji, zdolnoœci do stoso-
wania strategii ukierunkowa-
nych na rozwi¹zywanie proble-
mów),

Zwspó³praca oparta na podejœciu

empirycznym (collaborative
empiricism) i wspomaganym
odkrywaniu,

Zstandardowa struktura sesji jest

zachowana, jeœli nie ma powa¿-
nych argumentów przeciwko ta-
kiemu postêpowaniu.

Wa¿n¹ cech¹ wyró¿niaj¹c¹

terapiê behawioralno-poznaw-
cz¹ jest struktura sesji, która
obejmuje:

Zprogram,

Zinformacje zwrotne,

Zustalanie zadañ domowych.

IIllu

sttrra

cjja

a p

prra

ktty

Mê¿czyzna, l. 40, ¿onaty, dwoje

dzieci, wykszta³cenie wy¿sze ekono-
miczne, zg³osi³ siê do leczenia z po-
wodu objawów depresyjnych.

1. Postawa na pocz¹tku terapii.

A. Pacjent: by³ bardzo zawie-

dziony swoim zachowaniem, od-
czuwa³ silne poczucie winy, po-
niewa¿ nie by³ w stanie poradziæ
sobie z zadaniami zawodowymi.

B. Terapeuta: nastawiony

optymistycznie ze wzglêdu na
du¿¹ motywacjê chorego do le-
czenia oraz jego zdolnoœæ do kry-
tycznych refleksji na swój temat.

2. Konceptualizacja problemów

pacjenta.

Pacjent z perfekcyjnymi ten-

dencjami nie by³ w stanie pora-
dziæ sobie ze znacznie zwiêkszo-
nymi, nowymi obowi¹zkami za-
wodowymi. Uwa¿a³, ¿e zgodnie
z w³asnymi standardami nie jest
doœæ dobry.

3. Diagnoza.

Pocz¹tkowe objawy: od wio-

sny  odczuwa³  silne  zmêczenie,
a od  czerwca  obni¿ony  nastrój.
Dolegliwoœci  te  pojawi³y  siê
w okresie natê¿onej pracy zwi¹-
zanej  z restrukturyzacj¹  banku,
w którym pracowa³. Mia³ znacz-
nie zwiêkszony zakres obowi¹z-
ków.  Pocz¹tkowo  zmiana  ta  go
ucieszy³a, z przyjemnoœci¹ naby-
wa³  nowych  umiejêtnoœci.  Pro-
blemy  zacz¹³  dostrzegaæ,  gdy
w czerwcu zwolni³a siê z pracy
ksiêgowa, która by³a jego praw¹
rêk¹. Wyst¹pi³y wówczas obawy,
¿e doprowadzi do kryzysu kiero-
wanego  przez  niego  oddzia³u
i zostanie zwolniony z pracy. Na-
rasta³o w nim poczucie bezsilno-
œci, utraci³ zdolnoœæ odczuwania
satysfakcji oraz nadziejê, ¿e spro-
sta nowym wyzwaniom, chocia¿
pracowa³ ponad 15 godz. na do-
bê. Zmartwienia nie ust¹pi³y na-
wet w trakcie urlopu, który spê-
dzi³ za granic¹, nie potrafi³ wypo-
cz¹æ,  po  powrocie  do  domu
zaczê³y  siê  powa¿ne  problemy
z zasypianiem. Jego z³e samopo-
czucie zaczêli dostrzegaæ wspó³-
pracownicy i z tego wzglêdu zde-
cydowa³ siê rozpocz¹æ leczenie.

Rozpoznanie kliniczne (wg

DSM-IV):

Oœ I. Rozpoznanie g³ówne:

Epizod depresji o umiarkowanym
nasileniu.

Oœ II. Osobowoœæ: Nie spe³-

nia³  kryteriów  ¿adnego  z zabu-
rzeñ osobowoœci, ale mia³ pewne
cechy  osobowoœci  obsesyjno-
-kompulsyjnej  (perfekcjonizm
oraz tendencja do nadmiernej sa-
mokontroli).

p s y c h i a t r i a

przewodnik
l e k a r z a

138

Oœ III. Stan somatyczny: bez

zmian.

Oœ IV. Problemy psychospo-

³eczne i œrodowiskowe: nowe
obowi¹zki w pracy.

Oœ V. Funkcjonowanie ogólne

(0–100). Wynik wg Ca³oœciowej
oceny funkcjonowania w momen-
cie rozpoczynania terapii – 70.
Przed pocz¹tkiem choroby – 100.

4. Stwierdzone problemy:

Zw czasie wstêpnego badania -

triada depresyjna (negatywna
ocena siebie, sytuacji i przysz³o-
œci),

Zw czasie sesji diagnostycznych

– nadmiernie nasilona tendencja
do samokontroli oraz potrzeba
samowystarczalnoœci – uzna-
wa³, ¿e jest mu trudno poradziæ
sobie z now¹ prac¹, poniewa¿
nie ma doœæ umiejêtnoœci, aby
móc skutecznie zast¹piæ ka¿de-
go ze swoich podw³adnych, co
by³o mo¿liwe na poprzednim
stanowisku,

Zw trakcie terapii stwierdzono

dodatkowo perfekcjonizm.

5. Miejsce terapii – prywatny

gabinet.

6. Zwi¹zek terapeutyczny oraz

wype³nianie zaleceñ.

Pacjent mia³ realistyczne ocze-

kiwania zwi¹zane z terapi¹, ufa³
terapeucie, wype³nia³ jego zale-
cenia, chocia¿ po z³agodzeniu ob-
jawów odwo³a³ kilka sesji.

7. Ocena objawów.

Skala depresji Becka (skala sa-

mooceny):

– 1 wizyta – 43 punkty,
– po 3 tyg. – 29 punktów,
– po 14 tyg. – 15 punktów,
– po 5 tyg. – 5 punktów.

8. Kontrakt terapeutyczny.

Pacjent zg³osi³ siê do psychia-

try, oczekuj¹c jakiejkolwiek sku-
tecznej formy terapii. Terapeuta
zaproponowa³ 1–3 wizyty dia-
gnostyczne, a nastêpnie krótko-
terminow¹ terapiê poznawczo-be-

hawioraln¹, skupion¹ na uzyska-
niu kontroli nad objawami depre-
syjnymi oraz okresow¹ farmako-
terapiê.

9. Taktyczne interwencje.

Terapiê rozpoczêto od wstêp-

nej diagnozy (pierwsza wizyta)
i farmakoterapii (paroksetyna
i klorazepat – na 2 tyg.), psycho-
edukacji – 1 zadanie domowe –
przeczytanie ksi¹¿ki o depresji
i porównanie w³asnych objawów
z opisami poszczególnych zabu-
rzeñ nastroju.

Zadania domowe: w trakcie

pierwszego miesi¹ca – zapis my-
œli automatycznych wg odpo-
wiedniego schematu. Stwierdzo-
no nastêpuj¹ce myœli: jestem bez-
nadziejny, nie jestem tak dobry
jak myœla³em, za³ama³em siê bez
powa¿nego powodu, jestem s³a-
by, jestem s³abeuszem.

Dalsze zadania domowe: po-

szukiwanie sposobów doœwiad-
czenia przyjemnoœci, analiza roz-
woju objawów chorobowych,
analiza historii relacji z rodzin¹.

10. Strategiczna faza.
Rekonstrukcja z pacjentem hi-

storii jego ¿ycia i rozwoju. Wba-
daniach za pomoc¹ polskiej wer-
sji Skali Wiêzi Rodzinnych (Pa-
rental

Bonding

Instrument,

Parkera,  Turpina  i Browna)
stwierdzono  pozytywne  relacje
zarówno z matk¹, jak i z ojcem.
Pacjent  osi¹gn¹³  bardzo  niskie
wyniki  w wymiarze  kontroli
w relacji  do  obojga  rodziców.
Ujawni³,  ¿e  by³  bardzo  powa¿-
nym dzieckiem i przezywano do
mêdrzec.  Pamiêta,  ¿e  mówi³
o dzieciñstwie jako o koniecznym
stadium do doros³oœci, na któr¹
niecierpliwie oczekiwa³. By³ bar-
dzo  ambitnym  i kontroluj¹cym
siê dzieckiem. Jego dziadek by³
oficerem wojska, a rodzice na-
uczycielami  i przywi¹zywali
wielk¹ wagê do odpowiedzialno-
œci.  Naukê  w szkole  rozpocz¹³

2 lata wczeœniej, by³ wyró¿niaj¹-
cym  siê  uczniem  i bra³  udzia³
w wielu zajêciach dodatkowych,
w³¹cznie  ze  szko³¹  muzyczn¹,
w której odnosi³ znaczne sukce-
sy jako œpiewak operowy. Sam
jednak nie by³ z siebie zadowo-
lony  i zrezygnowa³  z kontynu-
owania  nauki  œpiewu  w szkole
œredniej. Wszkole podstawowej
w klasie  traktowany  by³  jako
ofiara, g³ównie z powodu warun-
ków fizycznych (do okresu doj-
rzewania by³ bardzo niski, gruby
i s³aby). Nigdy jednak nie powie-
dzia³ o tych problemach swoim
rodzicom. Twierdzi, ¿e nigdy nie
lubi³ wra¿liwych mê¿czyzn, ceni³
niezale¿noœæ i samowystarczal-
noœæ. Okres szko³y œredniej by³
dla niego satysfakcjonuj¹cy. Za-
³o¿y³ zespó³ m³odzie¿owy, z któ-
rym  odnosi³  sukcesy  na  skalê
krajow¹. Obecnie nadal kompo-
nuje piosenki œpiewane przez za-
wodowe zespo³y muzyczne. Re-
lacjê  z rodzicami  ocenia  jako
bardzo dobr¹ i pe³n¹ mi³oœci, nie
przypomina sobie ¿adnych kon-
fliktów. Wobec m³odszych braci
by³ bardzo opiekuñczy i równie¿
z nimi nie mia³ konfliktów. Ro-
dzice byli zawsze dumni z niego
i jego osi¹gniêæ.

Wtrakcie terapii pacjent roz-

pozna³ nastêpuj¹ce schematy i le-
¿¹ce u ich podstaw przekonania
kszta³tuj¹ce jego objawy depre-
syjne:

Znadmierna samokontrola,

Zbrak umiejêtnoœci dzielenia siê

problemami z innymi ludŸmi,

Zperfekcjonizm,

Zbrak umiejêtnoœci oceniania

znaczenia problemów o ró¿nej
wadze i dokonywania ich se-
lekcji.

Wyniki.
Wymienione problemy by³y

przedmiotem zadañ domowych,
realizacja których doprowadzi³a
do poprawy objawowej i stopnio-
wego odstawienia leków po
3 mies. Terapiê zakoñczono po

p s y c h i a t r i a

przewodnik
l e k a r z a

139

6 mies., po utrzymuj¹cej siê przez
2 mies. pe³nej remisji.

Orrg

niiz

cjje

e tte

erra

uttó

ów

o--b

wiio

orra

alln

a ś

św

wiie

ciie

e ii w

w P

olls

Europejskie Towarzystwo Te-

rapii Behawioralnej i Poznawczej
(European Association of Beha-
vioral and Cognitive Therapies)
jest najwiêksz¹ w Europie orga-
nizacj¹,  zrzeszaj¹c¹  dzia³aj¹ce
w europejskich krajach stowarzy-
szenia terapeutów tych orientacji.
Nale¿y do niego równie¿ za³o¿o-
ne  w 1998  r.  Polskie  Towarzy-
stwo Terapii Poznawczej i Beha-
wioralnej, które organizuje i ate-
stuje  szkolenia  zgodnie  ze
standardami europejskiego towa-
rzystwa. Na terenie Stanów Zjed-
noczonych najwiêkszy zasiêg ma-
j¹ Miêdzynarodowe Towarzystwo
Terapii Poznawczej (International
Association for Cognitive Psycho-
therapy) oraz Towarzystwa Roz-
woju Terapii Behawioralnej (As-
sociation for the Advancement of
Behavior  Therapy),  do  którego
nale¿y znaczna czêœæ amerykañ-
skich terapeutów poznawczych.
Szkolenie w zakresie terapii po-
znawczej i behawioralnej stano-
wi  wymagany  element  progra-
mów szkoleniowych prowadz¹-
cych do europejskiego certyfikatu
psychoterapeuty oraz zgodnego
z jego wymaganiami certyfikatu
psychoterapeuty Polskiego Towa-
rzystwa Psychoterapeutycznego.
Znaczna czêœæ polskich terapeu-
tów poznawczych i behawioral-
nych nie nale¿y do Polskiego To-
warzystwa Terapii Behawioralnej
i Poznawczej. Kontrowersyjnym
zagadnieniem jest pos³ugiwanie
siê  technikami  poznawczymi
i behawioralnym przez osoby nie-
maj¹ce ogólnego wykszta³cenia
psychoterapeutycznego. Z jednej
strony wyra¿any jest pogl¹d, ¿e
do skutecznego pos³ugiwania siê
terapi¹ poznawczo-behawioraln¹
wymagane s¹ odpowiednie umie-
jêtnoœci, których nabycie wyma-
ga usystematyzowanego kszta³ce-

nia. Z drugiej strony formu³owa-
ne jest stanowisko, ¿e procedury
poznawcze stosowane w terapii
okreœlonych  zaburzeñ  powinny
byæ  opisane  w tak  precyzyjny
sposób, ¿e umo¿liwia on ich po-
wtórzenie przez inne osoby. Co
wiêcej, w ramach terapii poznaw-
czo-behawioralnej po odpowied-
nim przeszkoleniu w³¹cza siê do
terapii bliskich pacjenta. Wmo-
im  przekonaniu  merytorycznie
uzasadnione  jest  stosowanie
okreœlonych  procedur  poznaw-
czo-behawioralnych przez tera-
peutów bez formalnego wyszko-
lenia psychoterapeutycznego, jed-
nak takie dzia³ania powinny byæ
ustalone i konsultowane z odpo-
wiednio wyszkolonym terapeut¹.

prof. dr hab. med. Andrzej Kokoszka

kierownik II Kliniki Psychiatr ycznej

Akademii Medycznej

w Warszawie