Poznań, 30 XI 2006

Terapia behawioralno – poznawcza w

leczeniu zaburzeń zachowania

dr med. Artur Kołakowski

Centrum CBT

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Czy zawsze agresja jest

zaburzeniem?

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Agresja może być zachowaniem całkowicie

adaptacyjnym.

agresja w obronie własnego życia
agresja w obronie bliskiej osoby
wojna
nastolatka, która uciekła z domu, by nie być ofiarą maltretowania.

Rozróżnienie pomiędzy agresją jako zachowaniem adaptacyjnym, a

jako zachowaniem dezadaptacyjnym jest związane z decyzją czy

wiąże się ona z indywidualną psychopatologią sprawcy, czy też

wynika z konieczności przystosowania się do warunków środowiska.

Rozpoznaniem pomiędzy tymi dwoma rodzajami agresji niesie ze sobą

konieczność zastosowania różnych strategii terapeutycznych,

społecznych i prawnych.

Connor 2002

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Agresja

Zaburzenia

zachowania

Konflikt

z prawem

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Kontinuum trudnych zachowań

Brak zasad

Agresja

impulsywna

CD

Celowe

przekraczanie

norm

ODD

Agresja

socjalizowana

z

Konflikt z

prawem

ODD = zachowania opozycyjno – buntownicze

CD = poważne zaburzenia zachowania

Skuteczność działań terapeutycznych maleje

wraz

z pojawianiem się nowych

zachowań

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Same zaburzenia zachowania stanowią

niejednorodną grupę zaburzeń

CD

ODD

ODD = zachowania opozycyjno – buntownicze

CD = poważne zaburzenia zachowania

•Przewlekłe irytowanie
innych
•Kłótliwość w relacjach z
dorosłymi
•Próby przekraczania granic

•Kradzieże
•Wyrządzanie krzywdy fizycznej
innym osobom
•Ucieczki z domu
•Celowe niszczenie przedmiotów

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Problemy z zachowaniem mają też

różną etiologię

Czynniki

biologiczne

Schematy

poznawcze

Relacje

rówieśnicze

Czynniki

społeczne

Kontekst

rodzinny

Problemy z

zachowaniem

Frick 1994; Lochman 2003

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Model leczenia problemów z

zachowaniem, agresji

Leczenie

farmakologiczne

agresji

impulsywnej

ATR

Wyspa

kompetencji

Leczenie

podstawowego

zaburzenia

Terapia

indywidualna

lub

grupowa

Warsztaty dla

rodziców

ODD

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

ART – Trening zastępowania

agresji

ART

Trening

kontroli

złości

Trening

umiejętności

prospołecznych

Trening

wnioskowania

moralnego

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Trening umiejętności

prospołecznych

Metoda ta składa się z serii procedur

instrukcji społecznego uczenia się

Młodzież w małych grupach

Ogląda przykłady wzorcowych zachowań

(modelowanie)

Ma możliwość ćwiczenia i próbowania takiego

zachowania

Otrzymuje pochwały i inforamcje zwrotne za

odgrywanie ról

Jest zachęcana do testowania tych

umiejętności w realnym życiu.

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Trening kontroli złości

Uczy młodzież co robić zamiast agresji
Jego celem jest podniesienie poziomu

kontroli i ograniczenie agresji.

W trakcie treningu młodzież jest

uczona alternatywnych sposobów

radzenia sobie ze złością.

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Trening wnioskowania moralnego

Agresywna młodzież często nie posiada w swoim

repertuarze zachowań faktycznych umiejętności

prospołecznego działania.

Z drugiej strony nie ma też możliwości skutecznego

powstrzymania się od zachowań antyspołecznych.

Dyskutowanie przez młodzież w grupie , składającej

się z osób o różnym poziomie wnioskowania

moralnego serii dylematów moralnych wywołuje

dysonans poznawczy, którego analiza podnosi

wnioskowanie moralne do najwyższego poziomu

rówieśników w grupie.

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Skuteczność leczenia?

Kazdin i Weisz (1998) zidentyfikowali trzy

grupy obiecujących podejść

terapeutycznych prowadzących do istotnej

redukcji zachowań agresywnych i

aspołecznych:

Treningi rodzicielskie (Patterson 1992)
Terapia wielosystemowa (Henggeler 1992)
Trening poznawczych umiejętności rozwiązywania

problemów (Brestan i Eyberg 1998)

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Terapia behawioralna

(modyfikacja zachowań)

Jej celem jest modyfikacja lub zmiana

określonych zachowań, a nie rozwiązywanie

ukrytych konfliktów lub reorganizacja

osobowości. Ponieważ większość zachowań

nieprzystosowawczych jest wyuczona

można się ich oduczyć lub w inny sposób je

zmienić dzięki zastosowaniu procedur

opartych na uczeniu.

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

B. F. Skinner (1904-1990)

Skinner oparł się na teorii Thorndike’a

E. L. Thorndike

B. F. Skinner

Na zachowanie ma wpływ

środowisko zewnętrzne,

natomiast nie mają wpływu

wewnętrzne myśli i uczucia

jednostki

Prawo efektu:

“Nagradzane zachowanie

będzie się powtarzało

częściej”

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Podstawowe, uproszczone wzory

kształtowania zachowań - modyfikacja

Zachowanie

pożądane

Pochwała lub

Nagroda
(wzmacnianie)

Zachowanie

pożądane

Brak uwagi
(wygaszanie)

Zachowanie

pożądane

Kara
Konsekwencja

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Podstawowe, uproszczone wzory

kształtowania zachowań - modyfikacja

Zachowanie

niepożądane

Pochwała lub

Nagroda
(wzmacnianie)

Zachowanie

niepożądane

Brak uwagi
(wygaszanie)

Zachowanie

niepożądane

Brak kary

Zachowanie

niepożądane

Kara,

Konsekwencja

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Trening behawioralny ułatwiający

radzenie sobie z trudnymi dziećmi (1)

Wierson i Forehand (1994)

twierdzą, że nieposłuszeństwo jest

zachowaniem wyuczonym i

wzmacnianym w interakcjach z

innymi osobami w otoczeniu.

Wierson, M., & Forehand, R. (1994). Parent behavioral training for child noncompliance: Rationale,
concepts, and effectiveness. Current Directions in Psychological Science, 5, 146-150.

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Trening behawioralny ułatwiający

radzenie sobie z trudnymi dziećmi (2)

Dorośli zwykle wzmacniają

pozytywnie trudne zachowania u

nieposłusznych dzieci, dając im

uwagą w trakcie tych zachowań.

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Trening behawioralny ułatwiający

radzenie sobie z trudnymi dziećmi (3)

Poza tym dziecko otrzymuje

negatywne wzmocnienie przez to, że

rodzice ustępują dziecku, aby

powstrzymać jego protesty. Tym

samym wzmacniają zachowanie,

którego starają się uniknąć.

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Trening behawioralny ułatwiający

radzenie sobie z trudnymi dziećmi (4)

Nieposłuszeństwo służy dziecku do

wyjścia ze stresującej sytuacji –

nauczyciele ustępują i wycofują

polecenie.

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Trening behawioralny ułatwiający

radzenie sobie z trudnymi dziećmi (5)

Dodatkowo, jeśli nauczyciele

zachowują się w sposób

niekonsekwentny

i zmienny, to kształtują silną reakcję

nieposłuszeństwa u dziecka, która jest

odporna na wygaszanie.

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Jeśli dziecko, które pragnie uwagi ze

strony matki (wartość docelowa)

wierzy, że wybuch emocjonalny

wywoła taką reakcję (wysokie

oczekiwania docelowe), wtedy będzie

wykorzystywało wybuchy

emocjonalne jako sposób realizacji

swoich oczekiwań.

Jessor, 1954

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

WIEK

7 lat

14 lat 18 lat

NASILENIE OBJAWÓW

Nawyk, trudne zachowanie

Mobilizujemy się by

zmienić sposób

zachowania, myślenia

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Problemy z zachowaniem o niskim poziomie agresji

są czynnikiem ryzyka pojawienia się zachowań

agresywnych i poważnych zaburzeń zachowania.

Problem ignorowania łamania zasad lub drobnych

wykroczeń np. przeciwko szkolnym zasadom

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

„Wahadłowe wychowanie”

Agresja u dziecka może mieć początek w

integracji z rodzicami nazwanej przez Pattersona

(1975) „wahadłowym wychowaniem”

Zachowanie rodziców cechuje wówczas skłonność

do irytacji i brak konsekwencji.

Rodzicielskie ciepło i czułość są rzadko okazywane.
Momentami nadzór rodziców nad dzieckiem jest

niewielki lub nie ma go wcale a czasem jest ścisły i

surowy.

Przymus przybiera formę gróźb, nagan i

regularnych kar cielesnych.

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Treningi rodzicielskie

W trakcie warsztatów rodzice uczą

się w odmienny sposób postępować

ze swoimi dziećmi.

Zastępują sposób wychowania

polegający na wymuszaniu

zachowań, uczeniem zachowań

prospołecznych.

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Treningi rodzicielskie

Rodzice mają za zadania

wprowadzać w domu metody, których

nauczyli się na sesji.

Rodzice uczą się skupiać na

zachowaniach pożądanych, zamiast

na niepożądanych.

Rodzice uczą się stosowania

konkretnych technik behawioralnych.

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Skuteczność interwencji opartych na treningach

umiejętności rodzicielskich zmniejsza się wraz z

wiekiem dziecka

0

10

20

30

40

50

60

70

przedszkolaki

dzieci (szkoła)

nastolatki

Barkley i i sp. 1993, Barkley 1997

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Model poznawczy zaburzeń psychicznych

(Beck; 1979)

SYTUACJA

MYŚL

AUTOMATYCZNA

EMOCJA

ZACHOWANIE

ODPOWIEDŹ

FIZJOLOGICZNA

PRZEKONANIA

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Zniekształcenie poznawcze

Zniekształcenia poznawcze to

irracjonalne interpretowanie wydarzeń

i sytuacji, zgodne ze schematem

klienta. Ich zmiana jest jednym z

podstawowych celów klasycznej

terapii poznawczej.

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Albert Bandura (1973)

Babo doll experiment

W tym eksperymencie dzieci

oglądały kasetę video z agresywnym

atakiem na lalkę Babo
Potem dzieci były zaprowadzone do

pomieszczenia z atrakcyjnymi

zabawkami, ale nie mogły się nimi

bawić.
Sfrustrowane dzieci były prowadzone

do pomieszczenia z lalką Babo
88% dzieci imitowało agresywne

zachowanie. 8 miesięcy później 40%

tych dzieci powtórzyło obserwowana

reakcje.

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Zachowania agresywne mogą utrwalać

sie jako rezultat uczenia

Po pierwsze obserwując innych człowiek może

wyuczyć się nowych, nieznanych mu dotąd

wzorców agresywnego zachowania.

Po drugie obserwowanie skutków cudzej agresji

(np. poniesienie konsekwencji przez inną osobę lub

ich brak) może nasilić lub osłabić zachowania

agresywne, których obserwator już się wyuczył.

Po trzecie uczenie się zachowań agresywnych jest

„wstępem” do tworzenia się zachowań na poziomie

poznawczym. Czyli agresywne sposoby

rozwiązywania problemów stają się stylem życia.

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Egocentrycznemu przekonaniu agresywnych osób

towarzyszy przekonanie, że inni ludzie mają wobec

nich wrogie zamiary, nawet wtedy kiedy tak nie jest.

Źle interpretują neutralne zachowania innych,

traktując je jako agresywne.

Dlatego tak wielu młodych ludzi uważa

przyglądanie się (zachowanie neutralne) za

wyzwanie, zagrożenie lub ubliżanie (zachowanie

wrogie).

Podobnie, jeśli przypadkowo zostaną potrąceni w

zatłoczonym korytarzu szkolnym uważają, że to było

celowe.

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Ponad 90 % rodziców stosuj kary

cielesne (Straus 1994)

Uderzone dziecko przestaje robić to, co było

powodem ukarania. Jednak na poziomie

uczenia się zachowań (i na poziomie

kształtowania się schematów poznawczych)

rozpoczyna się bardzo niekorzystny proces:

„Silniejszy ma rację, inni muszą go słuchać”
„Uderzenie jest dobrym argumentem w

dyskusji”

„Jeśli ty nie uderzysz, inni uderzą Ciebie”

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Schematy poznawcze pacjenta 14 lat,

leczonego z powodu zachowań agresywnych

Tylko osoby agresywne są silne i mogą

poradzić sobie w życiu.

Jeżeli spróbuję innej metody (z terapii), a

druga osoba nie ustąpi to i tak musze być

agresywny

Jeżeli ustąpię, to okaże się słabą osobą.

Nie warto się starać, bo i tak mi się nie uda.

Nie mam możliwości i zdolności by mi się

udało.

Jeżeli ustąpię, to okaże się słabą osobą.

Bez agresji jestem bezbronny

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Model przetwarzania inforamcji

społecznej Dogde 1993; 1996

Kodowanie

wskazówek

społecznych

Interpretacja

wskazówek

Generowanie

potencjalnych

rozwiązań

Ewaluacja

rozwiązań

Wprowadzanie

w życie

wybranego

rozwiązania

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Model przetwarzania inforamcji

społecznej Dogde 1993; 1996

Dzieci agresywne

pamiętają mniej wskazówek

na temat wydarzeń

(Lochman; Dogde 1994)

Wybiórczo zwracają uwagę

na raczej wrogie niż

neutralne wskazówki (Milich;

Dogde 1984)

Kodowanie

wskazówek

społecznych

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Model przetwarzania inforamcji

społecznej Dogde 1993; 1996

U dzieci agresywnych występuje

wrogie zniekształcenie stylu atrybucji,

ponieważ są przewrażliwione i

przekonane, że inni ludzie zachowują

się wobec nich wrogo i prowokacyjnie

(Katsurada, Sugawara 1998)
Agresywni chłopcy nie dostrzegają

własnych agresywnych zachowań, z

zarazem mają zniekształconą,

nadmierną percepcję zachowań

agresywnych u innych (Lochman,

Dogde 1994)
To inni, (nie ja) ponoszą

odpowiedzialność za pojawiające się

konflikty i problemy.

Interpretacja

wskazówek

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Model przetwarzania inforamcji

społecznej Dogde 1993; 1996

trzeci etap obejmuje proces

przywoływania z pamięci

potencjalnych rozwiązań postrzegania

danego problemu. Na tym etapie

agresywne dzieci cechuj deficyty pod

względem jakości i ilości rozwiązań

problemów (Lochman 1991)
Agresywne dzieci proponują znacznie

mniej niż ich rówieśnicy rozwiązań

opartych na działaniach werbalnych i

próbach osiągnięcia kompromisu

(Asarnow, Callan 1985) oraz więcej

rozwiązań nacechowanych agresją

fizyczną (Pepler i in. 1998)

Generowanie

potencjalnych

rozwiązań

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Model przetwarzania inforamcji

społecznej Dogde 1993; 1996

Agresywne dzieci oceniają

zachowania agresywne jako mniej

negatywne (deluty 1983) i bardziej

pozytywne (Crick, Werner 1998) niż

dzieci u których nie występują

problemy z zachowaniem.

Przekonania poznawcze dzieci

dotyczące przydatności agresji i ich

własnej umiejętności wprowadzenia w

życie udanej agresywnej reakcji może

zwiększyć prawdopodobieństwo

prezentowania agresji.

Ewaluacja

rozwiązań

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Model przetwarzania inforamcji

społecznej Dogde 1993; 1996

Agresywne dzieci mają większe

trudności z podjęciem pozytywnych

czy prospołecznych zachowań

(Dogde 1986).

Wprowadzanie

w życie

wybranego

rozwiązania

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Skuteczność terapii poznawczo –

behawioralnej wzrasta wraz z wiekiem dziecka

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

5 - 7 lat

7 - 11 lat

11-13 lat

Durlak i sp. 1991

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Poznawczo – behawioralny trening

umiejętności społecznych

Osoby z zachowania agresywnymi / aspołecznymi

mają deficyty umiejętności społecznych (np. Mają

gorsze relacje z innymi oraz nieprawidłowo

oceniają sytuację społeczną). Konsekwencją tego

jest odrzucenie przez rówieśników.

Badania wykazują, że przyczyną deficytów

społecznych są zniekształcenia i deficyty procesów

poznawczych,

Tak więc terapia poznawcza, nastawiona na

modyfikację schematów poznawczych może być

leczeniem przyczynowym tego problemu.

Kazdin 2000; Lachman 2005

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Trening w technikach rozwiązywania

problemów

Krok 1. Określ problem jak najdokładniej potrafisz.
Jeśli w czasie tego kroku znajdziesz kilka problemów
zajmij się na początek jednym z nich.
Krok 2. Jakie możesz znaleźć alternatywne do
dotychczasowego sposoby radzenia sobie z
problemem? Spróbuj wypisać ich tak dużo jak to
tylko możliwe. Jeśli przychodzi Ci do głowy
bezsensowne lub szalone rozwiązanie także umieść je
na liście.

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Trening w technikach rozwiązywania

problemów

Krok 3. Oceń praktyczną przydatność i efektywność
każdego z zapisanych potencjalnych rozwiązań.
Krok 4. Wybierz rozwiązanie – może to też być
kombinacja kilku wypisanych powyżej czynników.
Krok 5. Zastanów się i napisz, jakie musisz podjąć
kroki, by to rozwiązanie móc zastosować. Zapisz je.

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Trening w technikach rozwiązywania

problemów

Krok 6. Zastanów się czy akceptujesz tak
wymyślone rozwiązanie (Akceptujesz =
spróbujesz tak działać).
Krok 7. Oceń skuteczność swoich działań.
Zastanów się

nad ewentualnymi

modyfikacjami dalszych etapów planu.

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Interwencje poznawczo -

behawioralne

U podstawy wielu współczesnych

interwencji poznawczo –

behawioralnych przeznaczonych dla

agresywnych dzieci leży założenie, że

należy zmienić zarówno ogólne

(behawioralne) wzorce reakcji danej

osoby, jak i treści poznawcze

towarzyszące zachowaniom lub je

poprzedzające

Lochman, Magee,Pardini 2005

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Montrealski Program Prewencji

Przestępczości Młodocianych

Program składał się z dwóch

elementów:

Treningu umiejętności rodzicielskich

(Paterson 1982)

Szkolenie dla dzieci (trening umiejętności

społecznych + zastępowanie agresji)

Zapobieganie agresji w szkole

Poznań, 30 XI 2006

Montrealski Program Prewencji

Przestępczości Młodocianych

Okazało się, że w przypadku dwunastoletnich

chłopców:

malało prawdopodobieństwo wystąpienia

poważnych problemów z funkcjonowaniem w

szkole,

rzadziej przyjaźnili się z osobami aspołecznymi,

rzadziej pojawiały się próby naruszenia mienia i

kradzieży.

byli mniej narażeni przystąpieniem do gangu

Rzadziej sięgali po substancje psychoaktywny.

Temblay 1992, 1995, 1996, Vitaro 1994