Prosimy wypełnia

ć

czytelnie drukowanymi literami

.......................................................

Imi

ę

i Nazwisko / nazwa firmy* (podmiotu/odbiorcy)

.......................................................

.......................................................

.......................................................

Adres korespondencyjny

.......................................................

PESEL (osoby fizyczne)* / NIP (firmy)*

.......................................................

Tel. kontaktowy

.......................................................

Nr umowy o przył

ą

czenie* / umowy o

ś

wiadczenie

usług dystrybucji* / umowy kompleksowej*:

Zgłoszenie gotowo

ś

ci instalacji do przył

ą

czenia

Niniejszym zgłaszam gotowo

ść

do przył

ą

czenia do sieci dystrybucyjnej

ENION S.A.

instalacji

elektrycznej

(od

miejsca

rozgraniczenia

własno

ś

ci)

w poni

ż

szym obiekcie:

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

nazwa, adres lub lokalizacja obiektu

**Jednocze

ś

nie o

ś

wiadczam,

ż

e dokument potwierdzaj

ą

cy zako

ń

czenie

realizacji przedmiotu umowy o przył

ą

czenie tj. „Informacj

ę

o mo

ż

liwo

ś

ci zawarcia

Umowy o

ś

wiadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej lub Umowy

kompleksowej”:

- odbior

ę

osobi

ś

cie,

- prosz

ę

przekaza

ć

pod wskazany powy

ż

ej adres korespondencyjny.

Zał

ą

czniki:

1. O

ś

wiadczenie o stanie technicznym instalacji elektrycznej przył

ą

czanej

do sieci dystrybucyjnej,

2. powykonawczy schemat ideowy przył

ą

czanej instalacji,

3.

- dokument reguluj

ą

cy zasady współpracy ruchowej mi

ę

dzy ENION S.A.

a odbiorc

ą

(je

ż

eli wymagany),

4.

- inne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

........................................

...............................................................

miejscowo

ść

, data

czytelny podpis przył

ą

czanego podmiotu/odbiorcy

- wła

ś

ciwe zaznaczy

ć

krzy

ż

ykiem

* - niepotrzebne skre

ś

li

ć

** - obowi

ą

zkowo uzupełni

ć

w przypadku realizacji umowy o przył

ą

czenie, w pozostałych przypadkach pomin

ąć

ENION S.A.

Oddział w ................................

Rejon Dystrybucji* ................... /

Wydział Rozwoju*

Prosimy wypełnia

ć

czytelnie drukowanymi literami

O

ś

wiadczenie

o stanie technicznym instalacji elektrycznej przył

ą

czanej do sieci dystrybucyjnej

Dane przył

ą

czanego podmiotu/odbiorcy*:

.....................................................................................................................................

Imi

ę

i Nazwisko / nazwa firmy* (przył

ą

czanego podmiotu/odbiorcy)

.....................................................................................................................................

Adres (miejscowo

ść

, ulica, numer budynku, nr lokalu)

..................................................................

PESEL (osoby fizyczne)* / NIP*

..................................................................

Tel. kontaktowy

Obiekt:

..................................................................................................................

Nazwa (np. budynek/lokal mieszkalny/socjalno-bytowy, plac budowy, zakład produkcyjny, hala magazynowa itp.)

Lokalizacja: .................................................................................................................

(miejscowo

ść

, ulica, numer budynku, numer działki(ek), nr lokalu)

Dane składaj

ą

cego o

ś

wiadczenie:

.....................................................................................................................................

Imi

ę

i Nazwisko

.....................................................................................................................................

Adres zamieszkania

..................................................................

PESEL

..................................................................

Nr uprawnie

ń

budowlanych

..................................................................

Tel. kontaktowy

O

ś

wiadczam,

ż

e:

•

posiadam stosowne uprawnienia budowlane do sprawdzenia stanu

technicznego instalacji elektrycznych,

•

instalacja elektryczna w powy

ż

szym obiekcie (od miejsca rozgraniczenia

własno

ś

ci) została wykonana i sprawdzona zgodnie z obowi

ą

zuj

ą

cymi

przepisami prawa, zasadami wiedzy technicznej oraz ** . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i nadaje si

ę

do zał

ą

czenia pod napi

ę

cie, za co przyjmuj

ę

całkowit

ą

odpowiedzialno

ść

.

........................................

...............................................................

miejscowo

ść

, data

piecz

ęć

i czytelny podpis składaj

ą

cego o

ś

wiadczenie

* - niepotrzebne skre

ś

li

ć

** - wpisa

ć

dokument (np.: warunki przył

ą

czenia, zalecenia, pismo uzgadniaj

ą

ce itp.), numer oraz dat

ę

tego dokumentu