2013-10-01

1

NIEDOKRWISTOŚCI

SEMINARIUM V ROK

PROF. DR HAB. MED. JAN STYCZYŃSKI

KATEDRA PEDIATRII,

HEMATOLOGII I ONKOLOGII

COLLEGIUM MEDICUM UMK

BYDGOSZCZ

DF: Stan chorobowy, który cechuje obniżenie
stężenia hemoglobiny lub/i krwinek
czerwonych w porównaniu z normami
przyjętymi dla określonego wieku rozwojowego

PODZIA

Ł NIEDOKRWISTOŚCI

(PATOGENETYCZNY)

1.

Spowodowane utratą krwi (pokrwotoczne)

2. Zaburzenia w wytwarzaniu krwinek czerwonych i

hemoglobiny (niedoborowe, hipo- i aplastyczne)

3.

Zwiększony rozpad erytrocytów (hemolityczne)

PODZIA

Ł NIEDOKRWISTOŚCI MORFOLOGICZNY

1.

Mikrocytarne

(niedobór Fe, zatrucie Pb, talasemia, syderoblastyczna,

przewlekłe stany zapalne)

2.

Makrocytarne

(niedobór wit.B12, kwasu foliowego, wit. B6 ORAZ inne

wtórne stany chorobowe)

3.

Normocytarne (hemolityczne wrodzone i nabyte)

NIEDOKRWISTOŚĆI SPOWODOWANE UTRATĄ KRWI
I. Ostra

niedokrwistość pokrwotoczna

1. W okresie noworodkowym:

A. Urazy porodowe,

nieprawidłowa budowa łożyska i naczyń

pępowinowych

B. Krwawienia (utajone) w okresie

życia wewnątrzłonowego

C. Krwawienia

wewnętrzne

D. Choroba krwotoczna

noworodków (melaena neonatorum)

E. Koagulopatie

2. U

niemowląt i dzieci powyżej pierwszego roku życia:

A. Krwawienia pourazowe

B. Skazy krwotoczne

C. Krwawienia z nosa (epistaxis)

D. Krwawienia z przewodu pokarmowego (HETD)

E. Krwawienia z

układu moczowego

II.

Niedokrwistość z powodu przewlekłej utraty krwi

LECZENIE

NIEDOKRWISTOŚCI POKRWOTOCZNEJ:

Ostra n.p.:

uzupełnić objętość krążącej krwi

10-15 ml/kg c.c. KKCZ

Przewlekła u noworodków:

2 mg Fe / kg c.c.

/dobę

w 3 dawkach przez 3 mies

iące

2013-10-01

2

PRZYCZYNY

NIEDOKRWISTOŚCI NIEDOBOROWYCH:

I.

Niedobór żelaza

IA.

Niedokrwistości syderoblastyczne

II.

Niedobór kwasu foliowego

III.

Niedobór witaminy B12

IV.

Niedobór witamin B2, B6, PP i C

V.

Niedobór pierwiastków śladowych (Cu, Co, Mg, Zn)

VI.

Niedobór białek i niektórych aminokwasów

PRZYCZYNY

NIEDOKRWISTOŚCI Z NIEDOBORU ŻELAZA

I. Niedostateczne zaopatrzenie w Fe:

A. Mniejsze zapasy Fe z okresu

życia płodowego

1. u

wcześniaków, bliźniąt, noworodków z ciąży mnogiej

2. u dzieci matek,

które w czasie ciąży miały niedokrwistość

3. u dzieci,

które w okresie porodowym narażone były na straty krwi

B. Niedostateczna

podaż Fe w diecie

C. Zaburzenia

wchłaniania:

1.

nawracające lub przewlekłe biegunki (celiakia, zespoły trzewne)

2.

nieprawidłowości anatomiczne jelit

II. Nadmierne straty Fe:

1. ostre lub

przewlekłe krwawienia

2.

zakażenia pasożytami

III.

Zwiększone zapotrzebowanie na Fe:

1. okres szybkiego wzrostu u

wcześniaków

2. okres szybkiego wzrostu w okresie dojrzewania

OBJAWY KLINICZNE

NIEDOKRWISTOŚCI Z NIEDOBORU ŻELAZA

Wstępne: brak łaknienia, zahamowanie przyrostu wagi ciała i wzrostu, złe
samopoczucie, zmniejszenie

ruchliwości, senność, depresja, apatia lub

rozdrażnienie, upośledzona koncentracja, bóle i zawroty głowy, męczenie się,
pocenie, apetyt spaczony - "pica", polidypsja.
Bladość: skóry, śluzówek i spojówek.
Zmiany troficzne:

nabłonków, nadżerki w kącikach ust, zmiany w wyglądzie

włosów, łamliwość włosów i paznokci, zmiany troficzne przewodu
pokarmowego.

Objawy z przewodu pokarmowego: zanik brodawek

językowych, stany zapalne

jamy ustnej,

bóle przy połykaniu, zaburzenia wchłaniania, nawracające

biegunki, objawy hipoproteinemii, w stolcu krew utajona, niestawione resztki
pokarmu,

skłonność do zaparć.

Objawy z

układu oddechowego: nawracające zakażenia.

Zmiany w sercu: zaburzenia rytmu - tachykardia, szmery skurczowe, w
cięższych przypadkach kardiomegalia, dolegliwości sercowe.
Powiększenie wątroby i śledziony (w 10%).

BADANIA LABORATORYJNE:

1.

Morfologia krwi

(HGB, RBC, HTK, MCV, MCHC, MCH, mikrocytoza, hipochromia,
anizocytoza -

różnice w wielkości, poikilocytoza - różnice w

kształcie).

2.

Stężenie żelaza i FERRYTYNY w surowicy krwi.

3.

Zdolność wiązania Fe przez transferynę.

INNE BADANIA

– w zależności od sytuacji

PROFILAKTYKA

NIEDOKRWISTOŚCI Z NIEDOBORU ŻELAZA:

Wskazania b

ezwzględne:

1.

wcześniaki

2. dzieci z

ciąży mnogiej

3.

obniżony poziom HGB w okresie porodowym

4. straty krwi w okresie porodowym

5. dzieci matek,

które miały niedokrwistość w ciąży

Wskazania

względne:

1.

nawracające zakażenia układu oddechowego i pokarmowego

2. okres szybkiego wzrostu,

zwłaszcza dziewczęta w okresie

pokwitania, obficie i nieregularnie

miesiączkujące

3.

upośledzone łaknienie (mięso, jarzyny, owoce)

4. dzieci ze

skłonnościami do krwawień

PREPARATY DOUSTNE

ŻELAZA (przykłady):

Preparaty szybko

wchłaniające się:

Hemofer krople 44 mg Fe w 1 ml tj. 30 kroplach

Ascofer tabletki 22 mg Fe w 1 tabl

Preparaty wolno

wchłaniające się:

Hemofer prolongatum 105 mg Fe w 1 tabletce

Tardyferon 80 mg Fe w 1 tabletce

2013-10-01

3

ZASADY LECZENIA

NIEDOKRWISTOŚCI SYDEROPENICZNEJ:

* Leczenie przyczynowe.

*

Podaż preparatów Fe drogą doustną.

* Dawka lecznicza:

4.5-6 mg Fe / kg c.c. /

dobę w 3 dawkach

- dobowa dawka maksymalna:

50 mg u

niemowląt,

200 mg u dzieci starszych

* Dawka profilaktyczna:

1-2 mg Fe / kg c.c. /

dobę

- u

wcześniaków

*

Wchłanianiu Fe sprzyja: kwas askorbinowy, witamina B6.

* Zalecana dieta:

mięso, jarzyny, owoce, żółtko. Właściwa dieta niemowląt.

*

Pogarsza wchłanianie: duża ilość masy pokarmowej, duża zawartość

fitynianów i fosforanów (mleko i jego przetwory, mąki, kasze, węglowodany),
preparaty trzustkowe, częste przetaczanie KKCZ, pozajelitowa podaż Fe,
schorzenia przewodu pokarmowego, szybka perystaltyka, antybiotykoterapia.

ZASADY LECZENIA

NIEDOKRWISTOŚCI SYDEROPENICZNEJ:

*

Wskaźnik skuteczności leczenia:

- retikulocytoza

powyżej 20 promili między 5-10 dniem

- wzrost HGB w tempie 10-20 g/l w

ciągu 10 dni

*

Długość terapii: Po uzyskaniu HGB 110-120 g/l kontynuować terapię

przez okres 4-6 tygodni, u

wcześniaków do 3 mies.

* Objawy terapii Fe:

- czarne stolce,

-

ściemnienie zębów (płukać jamę ustną, pić płyny).

* Brak wzrostu HGB po 2-3 tyg -

błędne rozpoznanie:

-

niedokrwistość syderoblastyczna

-

niedokrwistość bimorficzna

- p

rzewlekłe straty krwi (przewód pokarmowy!)

ZASADY LECZENIA

NIEDOKRWISTOŚCI SYDEROPENICZNEJ:

* Nietolerancja

preparatów żelaza: brak łaknienia, wymioty, luźne stolce,

nudności, bóle brzucha, zaparcia

-

odstawić lek, a potem podać inny preparat

- preparaty pozajelitowe

* Wskazania do

podaży pozajelitowej Fe:

-

zespoły złego wchłaniania

-

nawracające biegunki

- stany po ostrych

zespołach biegunkowych

-

ciężkie niedokrwistości z niedoboru żelaza

(możliwość upośledzonego wchłaniania)

* Technika podania:

głęboko domięśniowo, nie podawać dożylnie,

niebezpieczeństwo wstrząsu anafilaktycznego

ZASADY LECZENIA

NIEDOKRWISTOŚCI SYDEROPENICZNEJ:

Przetoczenie KKCZ w

niedokrwistości z niedoboru żelaza:

-

ciężka niedokrwistość (HGB poniżej 30-50 g/l)

- objawy

mózgowe w przebiegu niedokrwistości

-

niewydolność krążenia w przebiegu niedokrwistości

-

współistniejące ciężkie lub przewlekłe zakażenie

- przygotowanie do zabiegu operacyjnego

NIEDOKRWISTOŚCI SYDEROBLASTYCZNE:

DF:

Niedokrwistości niedobarwliwe i mikrocytarne spowodowane

upośledzeniem syntezy hemu i związaną z tym niemożnością
wykorzystania żelaza do budowy hemoglobiny.

Podział:

1. wrodzone - uwarunkowane genetycznie

(zaburzenia w przemianie pirydoksyny)

2. nabyte - samoistne lub

wtórne (zatrucie Pb)

Leczenie:

wrodzone

- pirydoksyna (wit. B6)

nabyte

- zw.

chelatujące, wit. B6

NIEDOKRWISTOŚCI Z NIEDOBORU KWASU FOLIOWEGO:

Cechy: makrocyty i megalocyty w krwi obwodowej

odnowa megaloblastyczna w szpiku

Przyczyny:

1.

zwiększone zapotrzebowanie

2. niedostateczna

podaż w pokarmach: karmienie wyłącznie mlekiem

3. zaburzone

wchłanianie z przewodu pokarmowego

4.

zwiększona utrata

-

upośledzenie reabsorpcji cewkowej, uszkodzenie wątroby

5. wrodzone zaburzenia metabolizmu kwasu foliowego

6. inne:

- leki przeciwdrgawkowe

-

pasożyty w przewodzie pokarmowym

-

obecność inhibitorów i antagonistów

2013-10-01

4

NIEDOKRWISTOŚCI Z NIEDOBORU KWASU FOLIOWEGO:

Rozpoznanie:

I.

Objawy kliniczne:

bladość, powiększenie wątroby i śledziony,

skaza krwotoczna,

obrzęki, objawy neurologiczne.

II. Objawy laboratoryjne:

niedokrwistość, małopłytkowość, obniżenie

poziomu kwasu foliowego.

Leczenie: Acidum folicum 5-15 mg przez kilka tygodni

NIEDOKRWISTOŚĆ FIZJOLOGICZNA

W 2-3

mż prawidłowe stężenie HGB osiąga najniższą wartość.

U dzieci donoszonych: do 105 g/l

U

wcześniaków: do 80 g/l

Zjawisko to jest

wtórne do przejściowego spadku stężenia erytropoetyny

NIEDOKRWISTOŚĆ ŚRÓDINFEKCYJNA:

Mechanizm: przesunięcie Fe do magazynów tkankowych - naturalna sytuacja
cytostatyczna. Pozajelitowe wyrównywanie niedoborów żelaza u małych
niemowląt zwiększa częstość występowania posocznic (G-).

NIEDOKRWISTOŚCI HIPO- I APLASTYCZNE (SAA):
(NIEWYDOLNOŚĆ SZPIKU KOSTNEGO [BMF])
DF: Niedokrwistość aplastyczna (pancytopenia aplastyczna): zespół
hematologiczny, w którym pancytopenia w krwi obwodowej zależy od
zmniejszonej produkcji krwinek czerwonych, granulocytów i krwinek
płytkowych przez niewydolny, ulegający zanikowi tłuszczowemu szpik.

Niedokrwistość hipoplastyczna: dotyczy przede wszystkim układu
czerwonokrwinkowego bez lub tylko z niewielkim uszkodzeniem układu
granulocytów i płytkotwórczego.

Podział niedokrwistości hipo- i aplastycznych:
1.

Niedokrwistość hipoplastyczna

A. wrodzona -

zespół Blackfana-Diamonda

B. nabyta

2.

Niedokrwistość aplastyczna

A. wrodzona -

zespół Fanconiego,

zespół Estrena-Damesheka

B. nabyta

Kryteria rozpoznania ciężkiej anemii aplastycznej:

1.

Liczba granulocytów poniżej 500/mm

3

2.

Liczba płytek poniżej 20.000/mm

3

3. Skorygowana liczba

retikulocytów poniżej 1% lub

ARC< 20.000/mm

3

.

4.

Mniej niż 20% komórek krwiotwórczych w szpiku
kostnym.

Leczenie

ciężkiej anemii aplastycznej:

1. Przeszczepienie szpiku kostnego

2. Terapia immuno-ablacyjna

- cyklosporyna A

- globulina anty-tymocytarna (ATG)

- sterydy (prednizolon)

- czynnik wzrostu

granulocytów G-CSF

3. Leczenie objawowe (w postaci umiarkowanej: strategia
„watch and wait”)

NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE:

Wspólna cecha: skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych.

Podział zespołów hemolitycznych:

I. Zależne od defektów wewnątrzkrwinkowych:

A. Wrodzone: sferocytoza, owalocytoza (eliptocytoza), stomatocytoza, akantocytoza,

niedokrwistości na tle wrodzonego niedoboru enzymów krwinkowych, niedokrwistości

związane z zaburzeniami w syntezie globiny - talasemie, hemoglobinopatie.

B. Nabyte: napadowa nocna hemoglobinuria i inne.

II. Zależne od defektów zewnątrzkrwinkowych:
A. Immunohemolityczne (konflikt matczyno-

płodowy, niedokrwistości autoimmunohemolit.)

B. Wywołane przez środki chemiczne i leki

C. Związane z mikroangiopatią

D. Hipersplenizm.

2013-10-01

5

SFEROCYTOZA WRODZONA

Patomechanizm: zmniejszenie stosunku między powierzchnią błony
komórkowej a objętością krwinki (niedobór spektryny lub ankyryny).

Kryteria rozpoznania:

1. Wywiad rodzinny

2.

Zółtaczka o charakterze hemolitycznym lub hemolityczno-zastoinowym

3. Splenomegalia

4.

Niedokrwistość z wysoką retikulocytozą

5. Mikrosferocyty

6.

Obniżenie oporności osmotycznej

7.

Przełomy hemolityczne, aplastyczne i megaloblastyczne

8. BTA ujemny

SFEROCYTOZA WRODZONA - Leczenie:

1.

Doraźne (preparaty KKCZ, kroplówki z glukozą, kwas foliowy, witaminy)

2.

Z wyboru: splenektomia

- wskazania

- przygotowanie

-

możliwości niepowodzeń

3.

Postępowanie z pacjentem po splenektomii