201

Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 3

PRACE POGL¥DOWE

Zastosowanie rezonansu magnetycznego

w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca

Use of magnetic resonance in the diagnostics

of ischemic heart disease

Oœrodek Diagnostyki, Prewencji

i Telemedycyny z Poddodzia³em Szybkiej

Diagnostyki, Krakowski Szpital Specjalistyczny

im. Jana Paw³a II

Kierownik Oœrodka:

Dr hab. n. med. Mieczys³aw Pasowicz

Dodatkowe s³owa kluczowe:

kardiologiczny rezonans magnetyczny

choroba niedokrwienna serca

funkcja komór serca

¿ywotnoœæ miêœnia sercowego

perfuzja miêœnia sercowego

Additional key words:

cardiac magnetic resonance

coronary artery disease

ventricular function

myocardial viability

myocardial perfusion

Adres do korespondencji:

Dr Maciej Krupiñski

Oœrodek Diagnostyki, Prewencji

i Telemedycyny z Poddodzia³em Szybkiej

Diagnostyki, Krakowski Szpital Specjalistyczny

im. Jana Paw³a II

31-202 Kraków, ul. Pr¹dnicka 80

Tel.: [phone] Fax: [phone]

e-mail: [e-mail]

Maciej KRUPIÑSKI

Tomasz MISZALSKI-JAMKA

Piotr KLIMECZEK

Robert Pawe³ BANYŒ

Mieczys³aw PASOWICZ

Wstêp

W ostatnim dziesiêcioleciu badanie re-

zonansu magnetycznego (CMR – cardiac

magnetic resonance) sta³o siê uznan¹ me-

tod¹ diagnostyczn¹ w chorobie niedokrwien-

nej serca. Przewaga rezonansu w obrazo-

waniu miêœnia sercowego nad innymi ba-

daniami obrazowymi wynika z nieinwazyj-

noœci badania i powtarzalnoœci oceny mie-

rzonych parametrów. Dodatkow¹ zalet¹

CMR jest brak ekspozycji pacjenta na szko-

dliwe promieniowanie jonizuj¹ce [33]. Ponad-

to w nowoczesnych aparatach zastosowano

rozwi¹zania pozwalaj¹ce na ograniczenie

powstawania artefaktów zwi¹zanych z rucha-

mi oddechowymi i czynnoœci¹ serca [14].

Obrazowanie metod¹ rezonansu pole-

ga na uzyskiwaniu obrazu powstaj¹cego w

oparciu o zjawisko magnetycznego rezonan-

su j¹drowego. Do podstawowych sekwen-

cji u¿ywanych w badaniu rezonansu magne-

tycznego serca nale¿¹: sekwencja echa

spinowego i sekwencja echa gradientowe-

go. Kinematograficzna sekwencja echa gra-

dientowego s³u¿y g³ównie do oceny funkcji

lewej komory i przep³ywu krwi, podczas gdy

w sekwencji echa spinowego mo¿na oce-

niæ zmiany morfologiczne [15]. Do najwa¿-

niejszych anatomicznych projekcji kinema-

tograficznych u¿ywanych do oceny lewej

komory nale¿¹ projekcje koniuszkowe dwu,

trzy- i czterojamowe oraz projekcje w osi

krótkiej serca. Obecnie stosowane aparaty

pozwalaj¹ na wykonanie badania rezonan-

su magnetycznego w dowolnej osi, z szyb-

koœci¹ umo¿liwiaj¹c¹ ogl¹danie ci¹g³ej se-

kwencji obrazów kinemtograficznych w cza-

sie rzeczywistym tzw. real-time MRI. Dziêki

zastosowaniu ultraszybkich sekwencji (typ

FLASH, FISP), pozwalaj¹cych na wykona-

nie sekwencji obrazów w trakcie pojedyn-

czego wstrzymania oddechu, d³ugoœæ ba-

dania uleg³a znacznemu skróceniu [2].

Aktualne kryteria wskazañ do wykona-

nia CMR porównuj¹ u¿ytecznoœæ tego ba-

dania [30] z innymi dostêpnymi metodami

obrazowymi serca. Podzia³ na odpowiednie

klasy jest stworzony wed³ug nastêpuj¹cych

W ostatnich latach wzros³a rola re-

zonansu magnetycznego w diagnosty-

ce choroby niedokrwiennej serca. Jest

on obecnie preferowany w ocenie

funkcji i masy komór, obecnoœci i roz-

miaru blizny pozawa³owej oraz wystê-

powania anomalii têtnic wieñcowych.

Rezonans magnetyczny serca (CMR-

cardiac magnetic resonance) staje siê

równie¿ coraz bardziej przydatny w

ocenie ¿ywotnoœci miêœnia sercowe-

go. Badanie z u¿yciem kontrastu ga-

dolinowego pozwala na ocenê perfu-

zji i ¿ywotnoœci miokardium. Ocena

rozleg³oœci strefy póŸnego wzmocnie-

nia po zawale jest wa¿nym czynnikiem

prognostycznym powrotu funkcji lewej

komory serca. U chorych z podejrze-

niem choroby niedokrwiennej serca

obiecuj¹cym nieinwazyjnym narzê-

dziem diagnostycznym do wykrywania

powysi³kowych zaburzeñ ukrwienia

miokardium jest próba obci¹¿eniowa

CMR z u¿yciem dobutaminy, adenozy-

ny lub dypirydamolu. Obecnie trwaj¹

prace nad udoskonalaniem nieinwazyj-

nych metod wizualizacji naczyñ wieñ-

cowych za pomoc¹ angiografii rezo-

nansu magnetycznego oraz rozwojem

spektroskopii rezonansu magnetycz-

nego serca.

The role of magnetic resonance

imaging (MRI) as a diagnostic tool of

coronary arteries disease has in-

creased over the last years. Cardiac

magnetic resonance (CMR) is a pref-

erable tool in assessment of ventricu-

lar mass and function, presence and

size of post infarct scaring and anoma-

lies of coronary arteries. CMR be-

comes also a useful method in evalu-

ation of myocardial viability. Examina-

tion with gadolinium dye allows for

evaluation of myocardial perfusion and

viability. The extent of the post infarct

late enhancement zone has an impor-

tant prognostic value in the recovery

of the left ventricle function.

Dobutamine, adenosine or dypiry-

damol stress CMR becomes a promis-

ing noninvasive diagnostic modality in

detection of coronary artery disease.

At present coronary arteries magnetic

resonance angiography is being devel-

oped as well as CMR spectroscopy.

202

Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 3

M. Krupiñski i wsp.

kryteriów.

Klasa I – badanie klinicznie wiarygod-

ne i odpowiednie, metoda obrazowania

pierwszego rzutu.

Klasa II – badanie klinicznie istotne, czê-

sto u¿ywane, inne metody obrazowe s¹ rów-

nie wiarygodne.

Klasa III – badanie klinicznie istotne,

rzadko u¿ywane z uwagi na adekwatnoœæ

innych metod obrazowych.

Klasa IV – badanie potencjalnie u¿y-

teczne, w fazie eksperymentalnej, wymaga

dalszego rozwoju.

W chorobie niedokrwiennej serca CMR

jest badaniem o najwiêkszej u¿ytecznoœci

(klasa I) w przypadku oceny funkcji i masy

komór, ¿ywotnoœci miêœnia sercowego,

obecnoœci i rozmiaru blizny pozawa³owej,

wystêpowania anomalii têtnic wieñcowych.

Rezonans magnetyczny jest technik¹ ob-

razowania klinicznie istotn¹, o porównywal-

nej wiarygodnoœci jak inne nieinwazyjne ba-

dania obrazowe (klasa II) w regionalnej oce-

nie funkcji lewej komory w spoczynku i w

próbie obci¹¿eniowej, w ocenie perfuzji mio-

kardium, w ocenie skrzeplin w jamach ser-

ca oraz w ocenie angiograficznej dro¿noœci

pomostów aortalno-wieñcowych. Z uwagi

na wysok¹ wartoœæ diagnostyczn¹ innych

badañ (klasa III) w mniejszym stopniu wy-

korzystuje siê CMR do oceny niedomykal-

noœci zastawki mitralnej, w przecieku w

przegrodzie miêdzykomorowej czy w angio-

grafii naczyñ wieñcowych. Obecnie w fazie

eksperymentalnej (klasa IV) znajduj¹ siê

prace nad zastosowaniem CMR jako me-

tody obrazowania w inwazyjnym leczeniu

ostrych zespó³ wieñcowych oraz ocenie

przep³ywu i œcian têtnic wieñcowych.

G³ównym przeciwwskazaniem do wyko-

nania CMR pozostaje obecnoϾ u pacjenta

wszczepionego rozrusznika serca, kardio-

wertera lub implantu stalowego. Obecnie

u¿ywane stenty naczyñ wieñcowych i

sztuczne zastawki serca pozwalaj¹ na bez-

pieczne wykonanie CMR [13]. Z kolei do

wzglêdnych kardiologicznych przeciwska-

zañ CMR zalicza siê nasilon¹ niewydolnoœæ

kr¹¿enia oraz niestabiln¹ dusznicê bolesn¹.

Wed³ug ostatnich doniesieñ CMR nie jest

badaniem w pe³ni bezpiecznym, gdy¿ we-

d³ug Buhaescu i wsp. kontrast gadolinowy

podany w trakcie badania spowodowa³ spa-

dek filtracji k³êbuszkowej i przejœcie w ostr¹

niewydolnoœæ nerek w 3,5-12% przypadków

chorych z zaawansowan¹ niewydolnoœci¹

nerek [11].

Ocena funkcji komór serca

Obecnie preferowan¹ technik¹, s³u¿¹-

c¹ do oceny funkcji lewej i prawej komory

serca jest ocena sekwencji echa gradien-

towego SSFP (steady-state free precession

technique). Sekwencje obrazów powstaj¹-

cych w d³ugiej i krótkiej osi serca pozwalaj¹

na ocenê globalnej i regionalnej funkcji ser-

ca [3].

Aby dokonaæ globalnej oceny iloœciowej

funkcji skurczowej serca (EDV – objêtoœæ

koñcoworozkurczowa, ESV – objêtoœæ koñ-

cowoskurczowa, SV – objêtoœæ wyrzutowa,

EF Рfrakcja wyrzutowa, CO РpojemnoϾ

minutowa, CI – indeks sercowy) nale¿y

okreœliæ granice endocardium w fazie koñ-

coworozkurczowej oraz koñcowoskurczo-

wej. Do parametrów jakoœciowych nale¿y

ocena regionalnej kurczliwoœci miêœnia ser-

cowego (normokineza, hipokineza, dyskine-

za, akineza). Obraz uzyskiwany w trakcie

badania po oznaczeniu granic epicardium

pozwala równie¿ obserwowaæ i dokonaæ ilo-

œciowej oceny masy, gruboœci w rozkurczu

oraz grubienia miêœnia sercowego [4].

Technik¹ s³u¿¹c¹ do oceny miejscowych

zaburzeñ kurczliwoœci miêœnia sercowego

jest tzw. myocardial tagging. Metoda ta po-

zwala na iloœciow¹ analizê ruchu œcian ser-

ca w trakcie cyklu sercowego. Na podsta-

wie wirtualnie stworzonej siatki prostopa-

d³ych linii nazywanych tag lines, komputer

dokonuje oceny ruchów miêœnia serca w

wybranym punkcie i przy jej pomocy precy-

zyjnie mo¿na zlokalizowaæ segmenty np. o

obni¿onej kurczliwoœci. Metoda ta jest bar-

dzo u¿yteczna w nieinwazyjnej ocenie re-

modellingu i zaburzeñ fazy rozkurczowej po

zawale oraz ocenie skutecznoœci leczenia

trombolitycznego w ostrych zespo³ach wieñ-

cowych [34]. Z uwagi na z³o¿onoœæ przetwa-

rzania uzyskiwanych danych oraz ograni-

czon¹ dostêpnoœæ metody, tagging nie jest

jeszcze szeroko stosowany w praktyce kli-

nicznej [5].

Detekcja niedokrwienia miokardium

Badanie rezonansu magnetycznego z

u¿yciem kontrastu pozwala na poœredni¹

ocenê perfuzji miokardium. W trakcie kilku

pierwszych sekund po do¿ylnym podaniu

kontrastu gadolinowego obserwuje siê efekt

pierwszego przejœcia z towarzysz¹cym

wczesnym wzmocnieniem, trwaj¹cym do

kilku minut. Czas od podania kontrastu do

pe³nego wysycenia miokardium, stopieñ in-

tensywnoœci sygna³u, œwiadcz¹ o perfuzji

wybranego segmentu. Na tej podstawie do-

konuje siê jakoœciowej oceny ukrwienia mio-

kardium. W warunkach spoczynkowych

spadek perfuzji obserwuje siê przede

wszystkim u pacjentów z krytycznymi zmia-

nami stenotycznymi naczyñ wieñcowych [6].

U chorych z podejrzeniem choroby niedo-

krwiennej serca preferowan¹ metod¹ detek-

cji niedokrwienia jest próba obci¹¿eniowa po

podaniu adenozyny [28]. Je¿eli w naczyniu

wieñcowym, zaopatruj¹cym dany segment,

wystêpuj¹ zmiany istotne hemodynamicznie

(zwê¿enie >50% œwiat³a naczynia [23]), to

w trakcie pierwszego przejœcia kontrastu, w

odpowiednim segmencie pojawi siê strefa

o s³abszym wysyceniu, œwiadcz¹ca o upo-

œledzeniu rezerwy przep³ywu wieñcowego.

W przypadku choroby jedno-, dwu- i trójna-

czyniowej czu³oœæ próby z adenozyn¹ w

wykrywaniu zmian >75% pola powierzchni

naczynia wynosi odpowiednio 84%, 90% i

93% [25]. Do iloœciowej oceny perfuzji u¿y-

wa siê parametru, porównuj¹cego przep³yw

wieñcowy w trakcie wysi³ku i spoczynku

(wskaŸnik rezerwy perfuzji miokardium [7]),

obliczany jako stosunek szybkoœci narasta-

nia sygna³u w trakcie pierwszego przejœcia

po podaniu adenozyny i w czasie spoczyn-

ku. W przebiegu próby obci¹¿eniowej z dy-

pirydamolem wartoœæ wskaŸnika rezerwy

perfuzji miokardium <1,5 charakteryzuje

wystêpowanie zmiany zajmuj¹cej >75%

œwiat³a naczynia, a czu³oœæ tego badania

wynosi 90%, swoistoœæ 83%, przy dok³ad-

noœci 87% [1]. Próba z dypirydamolem wy-

konana w badaniu pozytonowej emisyjnej

tomografii komputerowej (PET) (czu³oœæ

91%, swoistoœæ 94%) pozwala na porówny-

walny [19] pomiar indeksu rezerwy przep³y-

wu co CMR (czu³oœæ 87%, swoistoœæ 85%)

[35]. Równie¿ próba obci¹¿eniowa przy u¿y-

ciu dobutaminy s³u¿y do wykrywania niedo-

krwionego miokardium i cechuje siê wyso-

k¹ czu³oœci¹ (89%) u pacjentów ze zwê¿e-

niami têtnic wieñcowych >50% œwiat³a na-

czynia, swoistoœæ tej próby wynosi 80%, a

dok³adnoœæ 86% [29]. W porównaniu do

echokardiograficznej próby obci¹¿eniowej,

próba wykonywana w rezonansie magne-

tycznym cechuje siê wy¿sz¹ czu³oœci¹ i swo-

istoœci¹ u pacjentów ze zwê¿eniami naczyñ

wieñcowych >50% œwiat³a naczynia [8]. W

algorytmie postêpowania wed³ug Sicari i

wsp. [36] badaniem pierwszego rzutu po-

zostaje próba obci¹¿eniowa przy zastoso-

waniu echokardiografii, lecz w przypadku

trudnoœci z interpretacj¹ otrzymywanych wy-

ników stosuje siê próbê w rezonansie ma-

gnetycznym. Z powodu mo¿liwoœci wyst¹-

pienia zdarzeñ niepo¿¹danych, nale¿y œci-

Rycina 1

Badanie kardiologicznego rezonansu magnetycznego A- strefa póŸnego wzmocnienia (bia³a strza³ka po lewej)

oraz strefa „no reflow” (czerwona strza³ka po prawej) u pacjenta w 3 dobie po ostrym zawale miêœnia

sercowego B- strefa póŸnego wzmocnienia w bliŸnie pozawa³owej po kolejnych 6 miesi¹cach u tego samego

pacjenta.

Cardiac magnetic resonance imaging A- late enhancement (left white arrow) and "no reflow" zone (right red arrow) in

patient three days after AMI B- late enhancement in post infarct scaring after following 6 months in the same patient

203

Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 3

œle monitorowaæ parametry ¿yciowe pacjen-

ta w trakcie badania obci¹¿eniowego CMR.

Ich czêstoœæ w badaniu przeprowadzonym

przez Wahl i wsp. [38] wynios³a 6,1%. Do

zdarzeñ niepo¿¹danych g³ównie wystêpu-

j¹cych w powy¿szym badaniu zaliczono za-

burzenia rytmu serca i nudnoœci.

CMR u chorych ze œwie¿ym

i przebytym zawa³em miêœnia

sercowego

Po kilkunastu sekundach od podania

kontrastu dochodzi do jego wyp³ukiwania z

¿ywego miokardium, a strefa wzmocnienia

mo¿e siê utrzymywaæ do pó³ godziny w ob-

rêbie tkanki objêtej œwie¿ym zawa³em miê-

œnia sercowego i w zakresie blizny poza-

wa³owej. W ostrym zawale miêœnia serco-

wego (AMI – acute myocardial infarction) w

nastêpstwie niedokrwienia miokardium do-

chodzi do uszkodzenia b³on komórkowych

miocytów, co powoduje wnikanie i zalega-

nie kontrastu wewn¹trzkomórkowo. Ocena

rozleg³oœci strefy póŸnego wzmocnienia jest

wa¿nym czynnikiem prognostycznym po-

wrotu prawid³owej funkcji lewej komory ser-

ca [16]. W jednym z badañ w zawa³ach, w

których strefa uszkodzenia obejmowa³a nie-

wielk¹ czêœæ gruboœci miokardium (1-25%)

powrót prawid³owej kurczliwoœci lewej ko-

mory obserwowano w znacznej grupie ba-

danych (77%), odsetek ten spad³ (35%)

wraz ze wzrostem rozleg³oœci zawa³u (51-

75%), by³ bardzo niski (5%) w zawa³ach pe³-

noœciennych (76-100%) [12]. W œwie¿ym

zawale oceniaj¹c póŸne wzmocnienie i

kurczliwoœæ miokardium mo¿emy wyró¿niæ

trzy podstawowe strefy: strefa blizny (z póŸ-

nym wzmocnieniem i obni¿on¹ kurczliwo-

œci¹), strefa og³uszenia (bez cech póŸnego

wzmocnienia, o obni¿onej kurczliwoœci),

strefa prawid³owej miêœniówki (bez cech

póŸnego wzmocnienia, normokinetyczna).

W obszarze szerszym od strefy zawa³u gro-

madzi siê „obrzêkowy” p³yn miêdzykomór-

kowy, którego g³ównym sk³adnikiem jest

woda. Przy zastosowaniu odpowiedniej se-

kwencji (STIR) w obrazie T2-zale¿nym, bez

kontrastu, mo¿na uwidoczniæ powy¿sz¹

strefê wzmocnienia miokardium, zwan¹

„area at risk”. Jest to strefa odwracalnego

uszkodzenia miêœnia sercowego bez wystê-

puj¹cych zmian o charakterze martwiczym

[9], która powinna byæ interpretowana ³¹cz-

nie z obrazami uzyskanymi po podaniu kon-

trastu. U licznego odsetka chorych (do 30%)

[26] ze œwie¿o przebytym ostrym zawa³em

miêœnia sercowego, pomimo skutecznego

zabiegu udro¿nienia têtnicy wieñcowej ob-

serwuje siê podnasierdziowy ubytek sygna-

³u, otoczony stref¹ wzmocnienia. Zjawisko

to jest wynikiem okluzji drobnych naczyñ

przez materia³ odrywaj¹cy siê od blaszki

mia¿d¿ycowej w trakcie rewaskularyzacji

(microvascular obstruction – MVO) i jest

okreœlane jako efekt „no reflow” [25]. We-

d³ug ostatnich doniesieñ [27] „no reflow”,

stwierdzony w CMR w trakcie póŸnego

wzmocnienia jest wa¿nym czynnikiem pro-

gnostycznym odwracalnoœci uszkodzenia

miokardium po terapii rewaskularyzacyjnej,

bardziej dok³adnym ani¿eli jego stwierdze-

nie w trakcie oceny perfuzji miokardium.

U chorych z przebytym zawa³em miê-

œnia sercowego kontrast odk³ada siê pomiê-

dzy w³óknami kolagenowymi blizny pozawa-

³owej i charakteryzuje siê d³u¿szym zalega-

niem, ze wzglêdu na zwiêkszon¹ objêtoœæ

dystrybucji. CMR pozwala na wykrycie prze-

bytego zawa³u miêœnia sercowego, nieroz-

poznanego wczeœniej, u pacjentów bez cha-

rakterystycznych zmian w badaniu EKG lub

bez cech klinicznych przebytego zawa³u

[22]. Jest to wartoœciowa ocena, gdy¿ obec-

noœæ nierozpoznanego zawa³u miêœnia ser-

cowego jest niezale¿nym czynnikiem ryzy-

ka zgonu sercowego oraz niekorzystnego

incydentu sercowego [24]. Ponadto obec-

noœæ blizny zwiêksza ryzyko wystêpowania

zaburzeñ rytmu serca [37].

¯ywotnoœæ miêœnia sercowego

W obrazie przekroju przez œcianê nie-

dokrwionej miêœniówki, w fazie póŸnego

wzmocnienia oceniamy tzw. transmuralnoϾ

zawa³u, która opisuje skalê uszkodzenia

œciany komory. Prognoza powrotu prawid³o-

wej kurczliwoœci lewej komory zale¿y od roz-

leg³oœci stref póŸnego wzmocnienia miokar-

dium. Wed³ug dostêpnych badañ kurczli-

woœæ miêœniówki, w której wykazano istnie-

nie rozleg³ych stref póŸnego wzmocnienia

(>75%) wróci³a do normy u niewielu chorych

(2%), podczas gdy dysfunkcja miokardium,

wystêpuj¹ca bez cech póŸnego wzmocnie-

nia wraca do normy w szerokiej grupie ba-

danych (78%) [20]. W przypadku miêœnia

sercowego, o obni¿onej kurczliwoœci w trak-

cie spoczynku, podanie dobutaminy mo¿e

spowodowaæ wzrost kurczliwoœci wczeœniej

dysfunkcjonalnego segmentu. Z powodu

ograniczonej rezerwy skurczowej dalsze

zwiêkszanie dawki substancji, dzia³aj¹cej

inotropowo dodatnio, powoduje nastêpowe

obni¿enie kurczliwoœci miokardium (odpo-

wiedŸ dwufazowa) [10]. Zjawisko to wystê-

puje u pacjentów z przewlek³¹ chorob¹ nie-

dokrwienn¹ serca i pozwala na odró¿nienie

strefy martwicy od ¿ywego miêœnia serco-

wego. Dobrymi czynnikami prognostyczny-

mi odwracalnoœci uszkodzenia miokardium

s¹ grubienie œciany komory > 2 mm w skur-

czu (czu³oœæ 89%, swoistoœæ 94%) oraz roz-

kurczowa gruboœæ œciany komory > 5,5mm

(czu³oœæ 92%, swoistoœæ 56%) [17]. W trak-

cie rozwoju znajduje siê metoda spektrosko-

pii rezonansu magnetycznego serca, która

na podstawie dok³adnej analizy metabolizmu

(zw³aszcza fosfokreatyniny i ATP) wybra-

nych segmentów miokardium, mo¿e s³u¿yæ

jako Ÿród³o oceny niedokrwionego miêœnia

sercowego [32].

Obrazowanie têtnic wieñcowych

Obecnie najpowszechniej stosowan¹

metod¹ obrazowania têtnic wieñcowych jest

angiografia przy u¿yciu promieni rentgenow-

skich. Trwaj¹ prace nad udoskonalaniem

nieinwazyjnych metod, do których zalicza siê

angiografiê rezonansu magnetycznego

(CMRA – Cardiac magnetic resonance an-

giography). Problemem technicznym w wi-

zualizacji naczyñ wieñcowych w rezonansie

magnetycznym jest przede wszystkim ich

ma³y rozmiar i sta³y ruch z uwagi na czyn-

noϾ serca i ruchy oddechowe. W chorobie

niedokrwiennej serca CMRA mo¿e byæ u¿y-

teczn¹ metod¹ g³ównie w obrazowaniu prok-

symalnych czêœci têtnic wieñcowych. W

badaniach wielooœrodkowych wykazano, ¿e

w przypadku choroby trójnaczyniowej lub

choroby pnia lewej têtnicy wieñcowej, czu-

³oœæ, swoistoœæ i dok³adnoœæ tej metody wy-

nosz¹ odpowiednio 100%, 85% i 87% [21].

CMRA jest obecnie uznan¹ metod¹ obra-

zowania anomalii odejœcia têtnic wieñco-

wych [31]. W tym przypadku ³atwa wizuali-

zacja i ocena proksymalnych czêœci têtnic

wieñcowych bez nara¿enia pacjenta na

szkodliwe dzia³anie promieniowania jonizu-

j¹cego ma du¿e znaczenie w aspekcie dal-

szego postêpowania klinicznego. Jednak-

¿e u chorych z chorob¹ niedokrwienn¹ ser-

ca preferowan¹ metod¹ nieinwazyjnej oce-

ny têtnic wieñcowych pozostaje tomografia

komputerowa, stosowana równie¿ u pacjen-

tów po przebytych przezskórnych interwen-

cjach wieñcowych.

Trwaj¹ badania, zmierzaj¹ce do wyko-

rzystania rezonansu magnetycznego nie tyl-

ko w diagnostyce, ale tak¿e w terapii cho-

roby niedokrwiennej serca. Zabiegi z udzia-

³em techniki fluoroskopii wykonywane pod

kontrol¹ rezonansu magnetycznego mog¹

w przysz³oœci zast¹piæ stosowane obecnie

konwencjonalne metody [18]. W tym przy-

padku przewaga CMR wynika z trójwymia-

rowego obrazu uzyskiwanego w trakcie ba-

dania, wysokiej rozdzielczoœci obrazu i do-

brego kontrastowania tkanek miêkkich. Sto-

sowane obecnie aparaty, emituj¹ce pole

magnetyczne o sile 3T pozwalaj¹ na uzy-

skanie obrazu w wy¿szej rozdzielczoœci, lep-

szym kontrastowaniu, z mniejsz¹ iloœci¹ ar-

tefaktów. W efekcie tego wzrasta jakoœæ

oceny perfuzji, ¿ywotnoœci i funkcji miokar-

dium [39].

Podsumowanie

Badanie CMR w diagnostyce choroby

niedokrwiennej serca pozwala na wiarygod-

n¹ ocenê funkcji i masy komór, ¿ywotnoœci

miêœnia sercowego, obecnoœci i rozmiaru

blizny pozawa³owej oraz wystêpowania ano-

malii têtnic wieñcowych. Maj¹c na uwadze

stale dokonuj¹cy siê postep technologicz-

ny aparatury do wykonywania rezonansu

magnetycznego nie mo¿na wykluczyæ, i¿ w

ci¹gu najbli¿szych lat bêdzie on zastêpowaæ

inne obecnie u¿ywane metody diagnostyki

obrazowej serca. Przewaga CMR nad in-

nymi badaniami obrazowymi wynika m.in. z

nieinwazyjnoœci badania oraz braku ekspo-

zycji pacjenta na szkodliwe promieniowanie

jonizuj¹ce. Wydaje siê, ¿e aktualnie najwiêk-

szym ograniczeniem w masowym stosowa-

niu badania rezonansu magnetycznego w

diagnostyce chorób serca jest niska dostêp-

noϾ tych procedur.

Piœmiennictwo

1. Al-Saadi N., Nagel E., Gross M. et al.: Noninvasive

detection of myocardial ischemia from perfusion re-

serve based on cardiovascular magnetic resonance.

Circulation 2000, 101, 1380.

2. Bogaert J., Dymarkowski S., Taylor A.M. et al.:

Clinical Cardiac MRI. Springer, Berlin Heidelberg,

2005, 178.

3. Bogaert J., Dymarkowski S., Taylor A.M. et al.:

Clinical Cardiac MRI. Springer, Berlin Heidelberg,

2005, 178.

4. Bogaert J., Dymarkowski S., Taylor A.M. et al.:

Clinical Cardiac MRI. Springer, Berlin Heidelberg,

2005, 177.

5. Bogaert J., Dymarkowski S., Taylor A.M. et al.:

Clinical Cardiac MRI. Springer, Berlin Heidelberg,

2005, 181.

204

Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 3

M. Krupiñski i wsp.

6. Bogaert J., Dymarkowski S., Taylor A.M. et al.:

Clinical Cardiac MRI. Springer, Berlin Heidelberg,

2005, 185.

7. Bogaert J., Dymarkowski S., Taylor A.M. et al.:

Clinical Cardiac MRI. Springer, Berlin Heidelberg,

2005, 185.

8. Bogaert J., Dymarkowski S., Taylor A.M. et al.:

Clinical Cardiac MRI. Springer, Berlin Heidelberg,

2005, 184.

9. Bogaert J., Dymarkowski S., Taylor A.M. et al.:

Clinical Cardiac MRI. Springer, Berlin Heidelberg,

2005, 198.

10. Bogaert J., Dymarkowski S., Taylor A.M. et al.:

Clinical Cardiac MRI. Springer, Berlin Heidelberg,

2005, 182.

11. Buhaescu I., Izzedine H.: Gadolinium-induced ne-

phrotoxicity. Int. J. Clin. Pract. 2008, 62, 1115.

12. Choi K.M., Kim R.J., Gubernikoff G., et al.: Trans-

mural extent of acute myocardial infarction predicts

long-term improvement in contractile function. Cir-

culation 2001, 104, 1106.

13. Draud K.S.: Magnetic resonance imaging bioeffects

and safety. Appl. Radiol. 2002, 31, 15.

14. Godwin C., Kesavan S., Scott D. F., Mohan U.S.:

Role of MRI in clinical cardiology. Lancet 2004, 363,

2163.

15. Godwin C., Kesavan S., Scott D. F., Mohan U.S.:

Role of MRI in clinical cardiology. Lancet 2004, 363,

2163.

16. Godwin C., Kesavan S., Scott D. F., Mohan U.S.:

Role of MRI in clinical cardiology. Lancet 2004, 363,

2168.

17. Godwin C., Kesavan S., Scott D. F., Mohan U.S.:

Role of MRI in clinical cardiology. Lancet 2004, 363,

2168.

18. Godwin C., Kesavan S., Scott D. F., Mohan U.S.:

Role of MRI in clinical cardiology. Lancet 2004, 363,

2168.

19. Ibrahim T., Nekolla S.G., Schreiber K. et al.:

Assesment of coronary flow reserve: Comparison

between contrast enhanced magnetic resonance

imaging and positron emission tomography. J. Am.

Coll. Cardiol. 2002, 39, 866.

20. Kim R.J., Wu E., Rafael A. et al.: The use of con-

trast enhanced magnetic resonance imaging to iden-

tify reversible myocardial dysfunction. N. Engl. J.

Med. 2000, 343, 1452.

21. Kim W.Y., Danias P.G., Stuber M. et al.: Coronary

magnetic resonance angiography for the detection

of coronary stenoses. N. Engl. J. Med. 2001, 345,

1864.

22. Kwong R.Y., Chan A.K., Brown K.A. et al.: Impact

of unrecognized myocardial scar detected by cardiac

magnetic resonance imaging on event-free survival

in patients presenting with signs or symptoms of coro-

nary artery disease. Circulation 2006, 113, 2736.

23. Nagel E., Lehmkuhl H.B., Bocksch W. et al.:

Noninvasive diagnosis of ischemia-induced wall

motion abnormalities with the use of high-dose

dobutamine stress MRI: comparison with dobutamine

stress echocardiography. Circulation 1999, 99, 765.

24. Nagel E., Klein Ch., Paetsch I. et al.: Magnetic reso-

nance perfusion measurements for the noninvasive

detection of coronary artery disease. Circulation

2003, 108, 433.

25. Nagel E., Klein Ch., Paetsch I. et al.: Magnetic reso-

nance perfusion measurements for the noninvasive

detection of coronary artery disease. Circulation.

2003, 108, 434.

26. Nijveldt R., Beek A., Hirsch A. et al.: Functional

recovery after acute myocardial infarction. J. Am. Coll.

Cardiol. 2008, 52, 181.

27. Nijveldt R., Beek A., Hirsch A. et al.: Functional

recovery after acute myocardial infarction. J. Am. Coll.

Cardiol. 2008, 52, 184.

28. Paetsch I., Jahnke C., Wahl A.: Comparison of

Dobutamine Stress Magnetic Resonance, Adenos-

ine Stress Magnetic Resonance and Adenosine

Stress Magnetic Resonance Perfusion. Circulation.

2004, 110, 835.

29. Paetsch I., Jahnke C., Wahl A.: Comparison of

Dobutamine Stress Magnetic Resonance, Adenos-

ine Stress Magnetic Resonance and Adenosine

Stress Magnetic Resonance Perfusion. Circulation.

2004, 110, 836.

30. Pennel D.J., Sechtem U.P., Higgins C.B. et al.:

Clinical indications for cardiovascular magnetic reso-

nance (CMR): Consensus Panel Report. Eur. Heart

J. 2004, 25, 1940.

31. Pennel D.J., Sechtem U.P., Higgins C.B. et al.:

Clinical indications for cardiovascular magnetic reso-

nance (CMR): Consensus Panel Report. Eur. Heart.

J. 2004, 25, 1947.

32. Rajappan K., Bellenger N. G., Anderson L.: The

role of cardiovascular magnetic resonance in heart

failure. Eur. J. Heart. Fail. 2000, 2, 244.

33. Rajappan K., Bellenger N. G., Anderson L.: The

role of cardiovascular magnetic resonance in heart

failure. Eur. J. Heart. Fail. 2000, 2, 244.

34. Schaefer S.: Magnetic resonance spectroscopy in

human cardiomyopathies. J. Cardiovasc. Magn.

Reson. 2000, 2, 152.

35. Schwitter J., Nanz D., Kneifel S. et al.: Assesment

of myocardial perfusion in coronary artery disease

by magnetic resonance: a comparison with positron

emission tomography and coronary angiography.

Circulation 2001, 103, 2234.

36. Sicari R., Pingitore A., Aquaro G. et al.: Cardiac

functional stress imaging: A sequential approach with

stress echo and cardiovascular magnetic resonance.

Cardiovascular Ultrasound. 2007, 5, 47.

37. Suk T., Edwards C., Hart H. et al.: Myocardial Scar

Detected by Contrast-Enhanced Cardiac Magnetic

Resonance Imaging is Associated with Ventricular

Tachycardia in Hypertrophic Cardiomyopathy Pa-

tients. Heart Lung. Circ. 2008, 17, 373.

38. Wahl A., Paetsch I., Gollesch A. et al.: Safety and

feasibility of high-dose dobutamine-atropine stress

cardiovascular magnetic resonance for diagnosis of

myocardial ischemia: experience in 1000 consecu-

tive patients. Eur. Heart. J. 2004, 25, 1232.

39. Wieben O., Francois Ch., Reeder S.B. et al.: Car-

diac MRI of ischemic heart disease at 3T: Potential

and challenges. Eur. J. Radiol. 2008, 65, 15.